دانلود پاورپوینت مننژيت

نحوه برخورد با بيمار مبتال به مننژيت تعاريف: -I مننژيت :التهاب پرده هاي مننژ التهاب آنسفال كه با اختالل هوشياري و تغييرات - IIآنسفاليت : مايع نخاع همراه است 8 > ( .ساعت ) - IIIمننگو آنسفاليت :التهاب پرده هاي مننژ +التهاب آنسفال التهاب آنسفال همراه با اختالل هوشياري با همان -IVآنسفالوپاتي : تظاهرات نورولوژيك آنسفاليت ؛ ولي مايع نخاع طبيعي است  - Vتفاوت آنسفاليت با مننژيت : محل رفلكسهاي اختالل هوشياري وتـري عمقي التهاب آنسفاليت مننژيت طوالني مدت افزايش يافته > 8ساعت گاهي پاتولوژيك وجود ندارد گذرا در اوج تب طبيعي آنسفال ‏CSF غير طبيعي پرده هاي غير مننژ طبيعي سؤاالت اساسي كه در بر خورد با هر بيمار مشكوك به مننژيت بايد بدان پاسخ داده شود: - 1آيا عالئم و نشانه ها با توجه به سن بيمار به نفع يك مننژيت يا مننگو آنسفاليت مي باشد؟ -2 از نظر زماني وضعيت مننژيت يا مننگوآنسفاليت بيمار چگونه است؟ (حاد ،تحت حاد يا مزمن) - 3اگر تابلوي بيمار با عفونت CNSمنطبق است ،آيا مجاز به LP هستيم يا نه ؟ - 4اگر بيمار مننژيت پيوژن دارد و مايع نخاع را گرفته ايم ،آيا بايد بالفاصله درمان شروع شود يا مي توانيم تا رسيدن جواب صبر كنيم ؟ - 5اگر بيماري بسيار شديد است و فرصتي براي دريافت جوا ب آزمايش نيست ،چگونه بايد Blind Thrapyكرد؟ سؤال اول: عالئـم مننژيت دارد: بيمار دارد: سن بيمار به سن بستگي به بستگي در نوزادان : * تب يا هيپوترمي * بي قراري و تحريك پذيري شديد يا بي حالي شديد * اسهال و استفراغ * امتناع از غذا خوردن * يرقان مي تواند وجود داشته باشد * 25%كودكاني كه Sepsisمي كنند دچار مننژيت مي شوند، پس بايد در Sepsisحتما LPرا انجام دهيم در شير خواران : • تب • بي قراري • استفراغ • فونتانل بر جسته (ديررس است) در سالمندان : • هيپوترمي يا تب مختصر • سردرد مختصر • اختالل خلق و خوي • عالئم تحريك مننژ ممكن است وجود نداشته باشد در بالغين : الف ) عالئم غير اختصاصي التهاب پرده هاي مننژ: تب -تهوع -استفراغ -سردرد -لتارژي كمر درد -ميالژي -آرترالژي -فتوفوبي ب ) عالئم اختصاصي : ردور گردن -كرنيك -برودزنسكي ( Chin To Chestمثبت) عالمت كرنيك عالمت برودزنسكي * هر بيماري كه عالئم عفونت دستگاه تنفس فوقاني در دو روز قبل داشته و هم اكنون با عالئم التهاب مننژ (تب ، تهوع )… ، بدون علـت مشخص مراجعه كرده است بايد LP شود تا به در مننژيت: تشخيص زودرس دست يابيم. استفراغ حالت جهنده و سردرد حالت كوبنده دارد سؤال دوم : از نظر زماني شروع عفونت ‏CNS چگونه است ؟ تقسيم بندي زماني ( اين تقسيم بندي اختياري است ) حاد :زماني كه از شروع عالئم التهاب مننژ 24ساعت يا كمتر گذشته باشد زماني كه از شروع عالئم باليني بين تحت حاد : 1تا 7روز گذشته است مزمن : دوره بيماري بيش از 7تا 24روز مي باشد اهميت تقسيم بندي زماني در فرم حاد : - 1سريعا بايد اقدامات تشخيصي و درماني انجام شود - 2براي انجام تمامي اين اقدامات 30دقيقه زمان داريم و بدون انتظار براي شروع عالئم بايد درمان آغاز - 3فرم حاد در %50موارد باعث مرگ ميگردد شود - 4بخش اعظم مننژيت هاي حاد عامل پيوژن دارند - 5حدود %10مننژيت هاي پيوژن به شكل حاد ظاهر مي شوند ولي اكثر به فرم تحت حاد هستند در فرم تحت حاد: - 1فرصت بيشتري براي شروع درمان داريم ( 2تا 3ساعت ) - 2پروگنوز اين فرم بهتر است %25 .باعث مرگ مي شود -3 اتيولوژي آن را نمي توان حدس زد . بخش اعظم مننژيت هاي سلي ،سيفليس ‌، لپتوسپيرايي و اكثر مننژيت هاي پيوژن به اين فرم ظاهر مي شوند سؤال سوم : اگر مشكوك به عفونت CNSهستيم آيا كنتراانديكاسيون LPوجود دارد يا نه ؟ كنترا انديكاسيونهاي LP كنترا انديكاسيونهاي مطلق كنترا انديكاسيونهاي نسبي الف ‌:كنترا انديكاسيونهاي مطلق - Iبيماراني كه با عالئم عدم ثبات هموديناميك مراجعه كرده اند (مثال شوك سپتيك ) .بايد اختالل هموديناميك اصالح شود - IIوقتي كه سوزن پونكسيون براي رسيدن به مايع نخاع بايد از كانون عفوني عبور كند مثل آبسه اپي دورال نخاعي، عفونت موضعي ،زخم بستر وسيع يا سلوليت - IIIادم پاپي .ادم پاپي به قدري در جريان مننژيت نادر است كه وجود آن بايد پزشك را به ضايعه فضاگير مشكوك نمايد. ) در مننژيت ،حد اكثر حدود ديسك محو مي شود ( ب :كنترا انديكاسيونهاي نسبي - 1بيمار با اغماي عميق بدون پاسخ به درد - 2دسربراسيون - 3ميدرياز دو طرفه بدون واكنش به نور - 4ترياد كوشينگ ( افزايش فشار سيستوليك ،برادي پنه ،برادي كاردي ) در اين موارد LPبه تاخير مي افتديا بايد بعد از دادن مانيتول با يك سوزن باريك LPنمائيم بايد قبل از LPته چشم بيمار را معاينه نمائيم . آبســه مغــز بايــد از منــنژيت پيــوژن تشــخيص داده شود. علل آبس ه مغز - 1عفونت گوش ( مهمترين علت) - 2عفونت سينوس و دندان - 3بيماريهاي كونژنيتال سيانوز دهنده قلب عالئم كمك كننده در تشخيص آبسه مغز - 1سردرد ،مقدم بر تب و عالئم تحريك مننژ است - 2ادم پاپي د ر % 25موارد ديده مي شود - 3عالئم عصبي فوكال (همي پارزي ،همي پليژي ،آتاكسي ،آفازي ) كه در %50موارد ديده مي شود در اين موارد اول آنتي بيوتيك شروع مي كنيم بعد CTاسكن مي كنيم اگر ضايعه در CTديده نشد LPانجام مي شود در آبسه اگر LPكنيم %20خطر هرنياسيون دارد كه طي 24ساعت باعث مرگ مي شود سؤال چهارم : آيا بايد درمان را بالفاصله شروع كنيم يا منتظر جواب LP شويم؟ در فرم حاد اول درمان مي كنيم و در موارد ديگر بايد بررسي CSFانجام شود خصوصيات مايع ‌ ‏CSF اول :رنگ : به طور طبيعي شفاف بوده بر حسب شدت عفونت از كدورت تا چركي كامل متغير است رنگ گزانتوكروم : - Iهموراژي در CNS ( بعد از 2 - 3ساعت از خونريزي رنگ گزانتوكروم مي شود ) - IIايكتر و لپتوسپيروزيس - IIIافزايش پروتئين مايع CSF افتراق خونريزي قبلي از خونريزي ناشي از تروماتيزه شدن ‏LP - 1سه لوله بايد گرفته شود در خونريزي قبلي: رنگ هر سه لوله يكسان است تعداد RBCدر هر سه لوله يكسان است اگر سانتريفوژ شود ،مايع باالي آن گزانتوكروم است  - 2وجود اريتروفاگوسيتوز بهترين نشانه خونريزي قبلي است - 3اگر بدانيم تروما ايجاد شده : الف : به ازاء هر 500تا RBC 700يك عدد از WBCها كم مي كنيم ب: به ازاء هر 1000عدد RBCيك ميليگرم از ميزان پروتئين كم مي كنيم دوم :بررسي قند بايد قند همزمان از خون بيمار گرفته شود چون استرس باعث افزايش قند مي شود قند خون در مننژيت هاي پيوژن كاهش دارد نسبت قند CSFبه قند سرم كمتر از %66خواهد بود سوم :بررسي ارگانيسم ها اگر قبال آنتي بيوتيك مصرف نكرده باشد %80 شانس ديدن ارگانيسم اگر قبال آنتي بيوتيك مصرف كرده باشد %50 چهارم :بررسي آگلوتيناسيون التكس براي ديدن آنتي ژن مننگوكوك استرپتوكوك گروه بتا پنوموكوك و آنفلوانزا اقدام بعدي : كشت خون در : هموفيلوس %90 مننگوكوك %90 پنوموكوك %80 مثبت است ساير اقدامات : راديو گرافي از سينوسها و ماستوئيد و جمجمه براي يافتن سؤال پنجم :چگونه Blind Thrapy نمائيم؟ علت مننژيت هاي باكتريال بر حسب سن و درمان آن سن - 1استرپ آگالكتيا - 4كلبسيال -5آنتروكوك - 2اكوالي - 6سالمونال - 3ليستريا 0تا 4 هفته آمپي سيلين +سفوتاكسيم درمان : يا آمپي سيلين +آمينوگليكوزيد سن 4تا 12 هفته - 1استرپ آگالكتيا - 2اكوالي - 3ليستريا - 4هموفيلوس آنفلوانزا - 5پنوموكوك - 6مننگوكوك درمان Ampi + C III : H.F - 1 سن 3ماه - 2 مننگوكوك - 3پنوموكوك تا 18سال درمان : سن 18سال تا 50سال C IIIيا آمپي سيلين +كلرامفنيكل - 1پنوموكوك - 2مننگوكوك درمان C III : سن > 50سال -1پنوموكوك - 2مننگوكوك - 3ليستريا - 4باسيل هاي گرم منفي و بي هوازي درمان Ampi + C III : در نقص ايمني -1پنوموكوك - 2مننگوكوك - 3ليستريا - 4باسيل هاي گرم منفي و بي هوازي درمانVanco + Ampi + Ceftazidim : در شكستگي قاعده جمجمه - 1پنوموكوك - 2هموفيلوس آنفلوانزا - 3استرپتوكوك بتا گروه A درمان C III : در تروماي سر - 1استاف طالئي - 2استاف اپيدرميديس درمان Vanco + Ceftazidim : در شنت - 1استاف اپيدرميديس - 2استاف طالئي - 3باسيل هاي گرم منفي هوازي شامل سودومونا - 4پروپينوباكتريوم آكنه درمان Vanco + Ceftazidim : 80%مننژيت هاي باكتريال ناشي از پنوموكوك ،مننگوكوك و H.Fاست مورتاليته مننژيت ها هموفيلوس آنفلوانزا % 6 مننگوكوك % 10/3 پنوموكوك % 26/3نازوكوميال % 35آنتروباكترياسه ها مدت درمان مننژيت مننگوكوك هموفيلوس پنوموكوك 7روز (استاندارد) 4روز هم گفته شده 10روز ( 7روز هم مؤثر است) 14روز استرپتوكوكهاي بتا هموليتيك باكتريهاي گرم منفي روده اي 21روز 14تا 21روز ليستريا 21روز اقدامات ساپورتيو - 1كنترل نبض ،فشار خون و ريت تنفسي تا زماني كه بيمار Stableشود هر 15دقيقه و بعد هر يك ساعت - 2كنترل درجه حرارت ابتدا هر 4ساعت يكبار - 3معاينه كامل نورولوژيك ابتدا و بعد روزانه و در چند روز اول 6 -11نوبت امتحان نورولوژيك بطور مختصر انجام شود CBC - Plt - Hct - 4بايد كنترل شود بيمار گاهي سريعا دچار آنمي شده كه در مننژيت هموفيلوس اين حالت شايعتر است (به علت پوشيد ه شدن RBCها توسط آنتي ژن باكتريايي)  - 5رژيم غذايي : در 48تا 72ساعت اول بيمار بايد NPOباشد و جذب و دفع بايد كنترل شود - 6مايعات بايد محدود شود عوارض زودرس : ( به علت عوارض ) در 24ساعت اول روي مي دهد - 1ادم شديد مغز كه منجر به هرنياسيون و مرگ مي شود ‏SIADH - 2 محدوديت مايعات بايد تا زماني كه ميزان پتاسيم به حد نرمال برسد يا روز دوم و سوم كه خطر SIADHكم شودادامه يابد • محدوديت مايع در عارضه زودرس شوك سپتيك انجام نمي شود بلكه فشار را باالتر از 80نگه مي داريم - 7كنترل تشنج : ) تشنج در %30كودكان رخ مي دهد ( تشنج فوكال يا ژنراليزه ،ديررس يا زودرس است • تشنج ژنراليزه ارزش پيش آگهي ندارد ولي اگر در 3يا 4روز رخ دهد باعث وخامت پيش آگهي مي شود • تشنج فوكال هميشه نشانه پيش آگهي بد است اگر تشنج فوكال نباشد ( عالئم عصبي فوكال نداشته باشد ) ‌ هنگام ترخيص نيازي به داروي ضد تشنج ندارد اما اگر تشنج فوكال دارد بايد شش ماه داروي ضد تشنج مصرف كند EEGالزم نيست .فقط در تشنج فوكال يا تشنجي كه بعد از 72ساعت ادامه داشته باشديا بعد از 3تا 4روز بستري رخ داده باشد بايد انجام شود - 8سير تب در بيماران : معموال تا 5روز قطع مي شود .در %15موارد تا 9روز ادامه مي يابد علل طوالني شدن تب - 1اضافه شدن عفونت ويروسي - 2وجود كانون عفوني لوكال - Iپريكارديت -ترومبوفلبيت - IIآمپيم ساب دورال - IIIآرتريت چركي - 3شدت بيماري زمينه اي كه مي تواند باعث باقي ماندن تب شود - 4تب دارويي درمان تشنج در مان در مرحله حاد : ديازپام (0.1mg/kg ) - 1فنوباربيتال دوز اوليه mg/kg 18 – 15 : دوز مينتننس mg.kg 5 – 1: - 2فني توئين ( بهتر است چون سطح هوشياري را كمتر كاهش مي دهد) دوز اوليه mg/kg 18 – 15 : دوز مينتننس mg.kg 8 – 4:  - 9فوائد كورتون - 1مصرف دگزامتازون قبل يا همزمان با آنتي بيوتيك باعث كاهش محصوالت ناشي از ليز باكتري مي شود (بهتر از مصرف بعدي آن است) - 2كاهش • قند پايين CSF لكوسيتوز • الكتات باالي CSF +بهبودي سريعتر : • پروتئين باالي CSF  - 3دگزامتازون باعث كاهش اختالالت شنوايي حسي دو طرفه مي شود دوز كورتون 0 /15ميليگرم بازاي هر كيلوگرم وزن بدن در هر 6- 8ساعت مي باشد انديكاسيون تجويز كورتون -1مننژيت HF ‏HR - 2بيمار - 3اختالل هوشياري - 4افزايش شديد ICP - 5ادم شديد مغزي - 6فلج زوج شش - 7مننژيت سلي دوز كورتون در مننژيت سلي 60ميليگرم پردنيزولون روزانه براي يك تا دو هفته‌ سپس Taperingدر مدت 4تا 6هفته در مننژيت وقتي بيمار دچار افزايش شديد ICPشود عالئم زير را نشان مي دهد: • اختالل سطح هوشياري • مردمك ديالته كه به نور پاسخ نمي دهد • اختالل حركات چشمها روشهاي كاهش ICP -1 2 - سر در زاويه درجه 30 هيپرونتيالسيو ن - 3مصرف كورتون افزايش درناژ وريدي كاهش P ‏Co2 كاهش پرفوزيون مغزي وازو كونستريكشن عروق مغزي كاهش حجم مغزي -4 استفاده از مواد هيپر اسموالر مثل مانيتول -5 -6 مصرف ليدوكائين داخل وريدي براي بلوك كردن رفلكس افزايش ICPبعد از ساكشن تراكئال دوز باالي باربيتورات وازو كونستريكشن بافتهاي نرمال شنت خون به بافتهاي دچار ايسكمي و محافظت مغز از ايسكمي كمو پروفيالكسي در مننژيتها كليه تماسهاي خانگي يا مهد كودك كه بيش از 4ساعت در تماس با بيمار بوده اند بايد پروفيالكسي شوند - 1مننگوكوك انديكاسيو ن كليه افراد در تماس و فرد مبتال اگر دارويي بجز C IIIبگيرد بايد كمو پروفيالكسي شود روش كموپروفيالكسي - 1ريفامپين 10mg/kgبراي دو روز bid - 2سيپروفلوكساسين در عدم تحمل ريفامپين در بالغين 500mgدوز واحد - 3سفترياكسون mg/IM/Single Dose 250در خانم حامله ‏mg/IM/Single Dose 125در كودكان > 15سال - 4اسپيرامايسين - 5آزيترومايسين زمان مصرف : قبل از خروج از بيمارستان در زدودترين زمان ممكن كه بيمار بتواند مصرف كند .ايدآل در 24ساعت اول ( بعد از 14روز بي ارزش خواهد بود) واكسن مننگوكوك براي سوشهاي Y,W135,C, ‏A يك دوز واكسن %90مؤثر است  - 2هموفيلوس آنفلوانزا هدف :پاك كردن كاريري حلق چون آمپي سيلين و كلرامفنيكل بر خالف سفترياكسون باعث پاك كردن كاريري حلق نمي شوند انديكاسيون : در تمام افراد خانواده فرد مبتال كه بچه زير 4سال در بين آنها زندگي مي كند روش كموپروفيالكسي ريفامپين ‏mg/kg/day 20براي 4روز حداكثر 600ميليگرم ‌Order بيمار مبتال به مننژيت 1 - NPO سر در زاويه 30درجه 2 - 1.5 Lit/24h 3 - Ser 1/3 2/3 4 - CBC, Plt, BS , Urea , Cr , Ionogram, ESR, ) در سه نوبت هر 20دقيقه( CRP, UA, UC , BC درصورت نداشتن كنتراانديكاسيون( ( 5 - LP بررسي قند ‌،سلول ،پروتئين ، اسمير قند خون قبل از LPگرفته شود انجام ) بر حسب نياز( 6 - AB Thrapy ) در صورت نياز قبل از تجويز آنتي بيوتيك ( 7 - Amp Dexamethason ) در طي 30دقيقه( 5cc/Kg 8 - ser Manitol 20% ) در عرض يك ساعت ،در صورت نياز( 9 - ser Manitol 20% 2.5 cc /Kg ) توسط انترن محترم( '10 - CVS /q30 اطالع به مركز بهداشت 11 - 12 -CXR ( پس از ‌Stableشدن بيمار) گرافي واترز و شولر - 13 خسته نباشيد خدانگهدا ر