آموزش گزارش نویسی
اسلاید 1: گزارش‌نويسي
اسلاید 2: هدف‌هاي آموزشي در پايان اين فصل شما مي‌توانيد:سابقه و هدف و خصوصيات پرونده‌سازي را توضيح دهيد.اصول ثبت گزارشات را توضيح دهيد.موارد ثبت در پرونده بيمار را شرح دهيد.موارد ثبت وقايع به طور روزانه را بيان نمائيد.روش‌هاي گزارش‌دهي را توضيح داده و مزايا و معايب آنها را بيان نمائيد.انواع گزارش شفاهي در پرستاري را نام برده و موارد استفاده آن را توضيح دهيد.انواع ثبت گزارشات را نام برده و با ذكر مثال توضيح دهيد.
اسلاید 3: پرونده‌سازيپرونده‌سازي Documentation عبارت از: انتقال اطلاعات به صورت نوشتن وقايع اساسي، جهت پيگيري سير بيماري و پيشرفت بهبودي بيمار
اسلاید 4: گزارش نويسي Reportingگزارش نويسي Reporting عبارتند از :انتقال اطلاعات به فرد يا گروهي مشخص به صورت كتبي و شفاهي
اسلاید 5: سابقه پرونده سازي ثبت گزارش يا چارت كردن، از زمان فلورانس نايتينگل در قرن 19 آغاز و از سال 1970، پرستاران از كلمات حرفه‌اي در ثبت گزارش خود استفاده مي‌نمايند. ثبت، نوشته‌اي قانوني است كه در بر دارنده‌ي كليه فعاليت‌هاي انجام شده براي بيمار از جمله بررسي، تشخيص و برنامه‌ريزي، اجرا و ارزشيابي مي‌باشد
اسلاید 6: پروندهپرونده مددجويان يك سند قانوني Legal documentationاست؛ و محتوي مدارك قانوني مراقبت انجام شده براي مددجو است. پرستاران از نظر قانوني و اخلاقي موظف به حفظ اطلاعات مربوط به بيماري‌ها و درمان‌هاي مددجويان هستند. فقط كاركناني كه به طور مستقيم در مراقبت از مددجو دخيل هستند، دسترسي قانوني به پرونده دارند.
اسلاید 7: خصوصيات گزارش و يا ثبت در پرونده واقعي Factualدقيق Accurateكامل Completeبه موقع Timelyسازماندهي شده Organize
اسلاید 8: واقعي Factualپرونده حاوي اطلاعات توصيفي و عيني درباره آنچه كه پرستار مي‌بيند، مي‌شنود، احساس مي‌كند، و مي‌بويد، مي‌باشد. استدلال بدون اطلاعات واقعي قابل قبول نيست.(مانند: استفاده از كلماتي هم چون ظاهراً، يا به نظر مي‌رسد.) هنگام گزارش اطلاعات ذهني Subjective، در صورت نياز، كلمات واقعي مددجو را داخل گيومه ثبت كنيد. يافته‌هاي عيني نيزمي‌توانند ثبت شوند.
اسلاید 9: دقيق Accurate* تمام گزارش ها در پرونده‌ها بايد تاريخ داشته و نويسنده آن مشخص باشد.* پرستاران بايد فقط مشاهدات و اعمال خود را ثبت نمايند.* هر ثبت در پرونده با اسم كامل و سمت مراقب، مشخص مي‌شود.* دانشجوي پرستاري بايد اسم كامل و مؤسسه آموزشي خود را ثبت كند.* گزارش بايد نشان دهد كه چه كاري ،توسط چه كسي انجام شده است؛ و حتماً امضاء داشته باشد.
اسلاید 10: كامل Complete* از كلمات غيرضروري و شرح جزئيات نامربوط، اجتناب كنيد.* اطلاعات مندرج در گزارش بايد در عين كامل بودن، مختصر نيز باشد.* اطلاعات بايد مناسب و صحيح باشد.
اسلاید 11: به موقع Timelyاطلاعات زير در هر شيت[1] كنار تخت مددجو ثبت مي‌شوند:علائم حياتيتجويز دارو و درمان آمادگي براي آزمون‌هاي تشخيصي يا جراحيتغيير وضعيت مددجوپذيرش، انتقال، ترخيص يا مرگ مددجودرمان و تغييرات ناگهاني در وضعيت مددجو [1]- Sheet
اسلاید 12: سازماندهي شده Organize مثال: يادداشت سازماندهي شده در مورد درد مددجو، ارزيابي و اقدامات پرستار و پاسخ مددجو را توصيف مي‌نمايد. پرستار بايد براي ثبت گزارش هابه صورت سازماندهي شده، درباره موقعيت فكر كند، و پيش از ثبت آن در پرونده ، آن را جداگانه يادداشت نمايد
اسلاید 13: بايدها و نبايدها در ثبت گزارشات نوشته‌هاي وارد شده در برگه‌ها، بايد با خودكار آبي يا سياه نوشته شده؛ و نام و مرتبة تحصيلي نويسنده معلوم باشد.زمان نوشتن گزارش در پرونده براساس 24 ساعت ذكر شود.در صورت وجود اشتباه در ثبت، مي‌توان با كشيدن خط روي اطلاعات نادرست و نوشتن كلمة (اشتباه است) و امضاء كامل زير آن، متن را تصحيح نمود. مطلقاً نبايد روي اشتباهات را لاك گرفت؛ و يا آن را پاك كرد.
اسلاید 14: بايدها و نبايدها در ثبت گزارشات بين نوشته‌ها نبايد فاصلة زياد وجود داشته باشد.زمان ثبت و زمان انجام مراقبت بايد دقيقاً نوشته شود.گزارشات تأخيري (ثبت بعد از وقوع) بايد بعد از آخرين گزارش چارت شده، نوشته شود؛ و عنوان گزارش تأخيري نيز در كنار آن ذكر شود.گزارشات خارج از دستور، بايد بعد از آخرين گزارش چارت شده، ثبت شود؛ و جملة «خارج از دستور» در كنار آن درج گردد.
اسلاید 15: بايدها و نبايدها در ثبت گزارشات نبايد بين گزارشات فاصله باشد. در صورت وجود فاصله بايد روي آن خط كشيده شود؛ تا از نوشتن در آن محل جلوگيري به عمل آيد.در گزارش‌نويسي بايد اصطلاحات و اختصارات همان مؤسسه مورد استفاده قرار گيرد.گزارش بايد مختصر، بدون تكرار و فاقد كلمات نامفهوم باشد. نوشته‌ها بايد خوانا و با هجّي كامل كلمه باشد. از كلي‌گويي نيز بايد پرهيز كرد.از بكارگيري كلماتي كه معاني مختلفي را براي خوانندگان ايجاد مي‌نمايد؛ مانند خوب، متوسط، طبيعي و كافي، اجتناب نمائيد.
اسلاید 16: بايدها و نبايدها در ثبت گزارشات از بكارگيري جملات عمومي كه مفهومي اختصاصي ندارند مانند «امروز راحت به نظر مي‌رسد» اجتناب نمائيد. مي‌توانيد به جاي آن از جدول امتياز بندي 1 تا 10 استفاده كنيد. مثلاً بنويسيد امتياز درد پشت بيمار امروز 3-2 بوده، در حاليكه روز گذشته 9-7 بوده است.يافته‌هاي كسب شده از بيمار (مشاهدات پرستار از رفتار بيمار) همانگونه كه مشاهده شده ثبت شود؛ نه تفسير يافته‌هاي شما.هرگز قبل از اينكه مداخله‌اي را انجام دهيد؛ آن را ثبت نكنيد.
اسلاید 17: بايدها و نبايدها در ثبت گزارشاتدر هر ثبت گزارش، با استفاده از نام، نام خانوادگي و عنوان متن گزارش هاي ثبت شده را، امضا نمائيد. هرگز يادداشت‌ها و مداخلاتي كه شما انجام نداده‌ايد را، امضا نكنيد.هر صفحة گزارش را، با نام بيمار و شمارة پرونده خاص وي مشخص نمائيد.بيماران از نظر اخلاقي و قانوني انتظار دارند، كه اطلاعات كسب شده در گزارش بهداشتي آنها ثبت شده، و خصوصي باقي بماند.
اسلاید 18: بايدها و نبايدها در ثبت گزارشاتدانشجويان بايستي با قوانين و مقررات مؤسسات بهداشتي، در ارتباط با دسترسي به گزارشات بيمار، توسط افراد ديگر تيم مراقبتي و افراد غيرحرفه‌اي و فرآيند دسترسي به اطلاعات، آشنا باشند.
اسلاید 19: بايدها و نبايدها در ثبت گزارشاتبيشتر مؤسسات بهداشتي براي آموزش دانشجويان اجازه مي‌دهند تا آنها به اطلاعات دسترسي يابند. دانشجو با اينكه از گزارشات بيمار جهت آموزش استفاده مي‌نمايند، از نظر حرفه‌اي و اخلاقي بايستي تمامي اطلاعات را محرمانه نگه دارند. نام‌هاي حقيقي بيمار و ديگر مشخصات واقعي وي نبايستي در گزارشات بيمار جهت آموزش استفاده گردد. از نظر حرفه‌اي و اخلاقي بايستي تمامي اطلاعات را محرمانه نگه داشت. نام‌هاي حقيقي و ديگر مشخصات واقعي وي نبايستي در گزارش كتبي و يا شفاهي دانشجويان مورد استفاده قرار گيرد
اسلاید 20: چه مواردي توسط پرستار در پرونده بيمار بايد ثبت شود؟بررسي يافته‌هانيازهاي مراقبتي بيمارمراقبت‌هاي معمول مانند اقدامات بهداشتياقدامات احتياطي لازم جهت پيشگيريمداخلات شرح داده شده در برنامه مراقبتيمعالجات پزشكي دستور داده شده توسط پزشك (دستورات پزشكي)
اسلاید 21: چه مواردي توسط پرستار در پرونده بيمار بايد ثبت شود؟نتايج تدابير درماني و مداخلات پرستاريفعاليت‌هاي بيمارداروهاي تجويز شده درصد غذايي كه بيمار در هر وعده دريافت مي‌كند.مشاوره‌هاي بيمارثبت گزارش تلفني در مورد مشكلات بيمار در موارد ضروري و نتايج آن
اسلاید 22: چه مواردي توسط پرستار در پرونده بيمار بايد ثبت شود؟انتقال بيمار به واحدهاي ديگر مثل راديولوژي، آزمايشات تشخيصي و ثبت زمان رفت و برگشت بيمارآموزش بيمار در بخش و هنگام ترخيص ويارجاع بيمار به واحدهاي مراقبتي ديگر
اسلاید 23:
اسلاید 24: روش‌هاي گزارش‌دهي جلسه حضوري (رو در رو)گفتگوي تلفنيپيام‌هاي نوشته شدهنوار ضبط صوترايانه
اسلاید 25: جلسه حضوري (رو در رو)مزايا - فوراً پيام منتقل مي‌شود.- پيام‌هاي غيركلامي به آساني انتقال داده مي‌شود.- علاوه بر توضيح پيام، به سؤالات مطرح شده نيز پاسخ داده مي‌شود.معايب- فرستنده و گيرنده‌ي پيام، بايستي در يك زمان و مكان مشابه قرار داشته باشند.- موارد گفت و گو، ثبت نمي‌شود، بنابراين استفاده مجدد از مطالب گفته شده وجود ندارد.
اسلاید 26: مكالمه تلفني مزايا- فوراً پيام انتقال داده مي‌شود.- براي روشن و واضح‌تر شدن پيام مي‌توان توضيحات بيشتري داد.- سوال و جواب بيشتري صورت مي‌گيرد.
اسلاید 27: مكالمه تلفنيمعايب- پيام‌هاي غيركلامي ديده نمي‌شود.- معمولاً تأثير فرستنده پيام را در بر ندارد.- ثبتي از مطالب گفته شده وجود ندارد.
اسلاید 28: پيام‌هاي نوشته شدهمزايا - پيام در يك زمان مناسب تبادل مي‌شود.- پيام در پرونده درج شده و قابل دسترسي است.- زمان كافي براي درك آن وجود دارد.عيبنفوذ كلام فرستنده پيام را مثل روش مستقيم و حضوري در بر ندارد
اسلاید 29: پيغام از طريق نوار ضبط صوتمزايا - پيام در زمان مناسب به افراد ديگر انتقال داده مي‌شود.- قابل ثبت در پرونده مي‌باشد.- زمان كافي براي تكميل نمودن ارتباط وجود دارد.عيب تأثير نفوذ فرستنده‌يپيام بر مخاطب مشاهده نمي شود.
اسلاید 30: پيغام رايانه‌ايمزايا- فوراً پيام انتقال داده مي‌شود حتي براي كساني كه در فاصله‌ي بسيار دورتري قرار دارند.- نياز به وجود يك مكان مشابه وجود ندارد.- امكان گفتگوي دو طرفه از طريق پست الكترونيك وجود دارد.- قابل ثبت در پرونده مي‌باشد.- افراد بيشتري مي‌توانند در تبادل نظر شركت كنند.
اسلاید 31: پيغام رايانه‌ايمعايب:- پيام‌هاي غيركلامي انتقال نمي‌يابد.- ممكن است قسمتي از پيام به علت مشكلات دستگاه رايانه حذف شود
اسلاید 32: انواع گزارش شفاهي در پرستاري گزارش در هنگام تعويض نوبت كاري[1]دستورات و گزارشات تلفني[2]راندهاي مراقبت پرستاري[3]كنفرانس مراقبت پرستاري[4] [1]- Change-of-shift reports[2]- Telephone orders and reports[3]- Round Nursing care[4]- Conference nursing care
اسلاید 33: انواع گزارش شفاهي در پرستاريگزارش انتقال بيمار[1]گزارش ترخيص بيمار[2]گزارش موارد غير منتظره و حوادث[3]گزارش به اعضاء خانواده و يا نزديكان بيمار [1]- Transfer report[2]- Discharge reports[3]- Incident reports
اسلاید 34: راهنماي گزارش‌دهي در تعويض نوبت كاري استفاده كردن از برنامه مراقبتي پرستاري به عنوان يك راهنمامشخص كردن شماره اتاق بيمار، تشخيص در موقع پذيرش، سن، نام پزشك، پرستار اوليه، تاريخچه پزشكي قابل توجههر تشخيص پرستاري و يا مشكل، به صورت ذيل مشخص مي‌شود: يافته‌هاي بررسي قابل توجه و مهمارتباط دستورات پرستاري و پزشكي
اسلاید 35: راهنماي گزارش‌دهي در تعويض نوبت كاري داروهانتايج آخرين آزمايشاتتنظيم آزمايشات تشخيصي يا جرّاحيعلائم حياتيحوادث مهماهداف كوتاه مدت و يا بلند مدتبرنامه‌هاي آموزشيبرنامه‌هاي ترخيص
اسلاید 36: راهنماي دستور تلفني براي پيشگيري از خطا در درك دستورات سريع و با عجله پزشك، مجدداً از وي بخواهيد كه دستورات را روشن‌تر بيان كند.نام بيمار، شماره اتاق و تشخيص بيمار دقيقاً مشخص شودپس از اتمام دستورات پزشك، دستورات وي مجدداً بازگو شود.هنگام ثبت دستورات پزشك، دستورات وي مجدداً بازگو شود.
اسلاید 37: راهنماي دستور تلفني هنگام ثبت دستورات تلفني شامل: تاريخ و زمان دستور داده شده، نام بيمار، پرستار،و پزشك به طور كامل در دستور داده شده نوشته شود.از مقررات بيمارستان پيروي كنيد. در بعضي بيمارستان‌ها، دستورات شفاهي بايستي توسط دو پرستار كنترل و امضا شود.براساس مقررات بيمارستان، پزشك مسئول دستور تلفني، دستورات نوشته شده را بايستي امضا كند .(حداكثر تا 24 ساعت پس از دستورات تلفني)
اسلاید 38: گزارش تلفنيبيمار و خودتان را معرفي نمائيد و ارتباط خودتان را با بيمار مشخص كنيد تغيير در وضعيت بيمار و اقداماتي را كه در واكنش به اين تغييرات انجام داده‌ايد، با دقت و به طور خلاصه گزارش كنيد، تظاهرات باليني و علايم حياتي فعلي بيمار را،گزارش نمائيد.
اسلاید 39: گزارش تلفنيبه طور خلاصه زمان و تاريخ تماس تلفني و گفتگوهايي كه با پزشك معالج انجام داده، و واكنش متقابل وي را، ثبت نمائيدگزارش كتبي بيمار را بطور كامل در دست داشته باشيد،
اسلاید 40: راندهاي مراقبت پرستاري ارائه گزارش شفاهي بر بالين بيمار به ديگر پرستاران، موسوم به راند مراقبت پرستاري است. هدف اصلي از راند مراقبت پرستاري، جمع‌آوري اطلاعات، ارزيابي نمودن مراقبت پرستاري از بيمار و فراهم نمودن فرصتي براي گفتگوي بيمار با مراقبت كنندگان از خود، مي‌باشد
اسلاید 41: كنفرانس مراقبت پرستاري پرستاران و ديگر كاركنان بهداشتي، درماني به صورت گروهي، جلسه‌اي را برقرار نموده، و با همكاري يكديگر برنامه مراقبتي بيمار را تكميل مي‌نمايند. به اين گونه جلسات، كنفرانس اطلاق مي‌گردد
اسلاید 42: گزارش انتقال نام، سن، نام پزشك معالج ، تشخيص‌هاي پزشكي بيمار، زمان و تاريخ انتقالخلاصه‌اي از پيشرفت بيمار تا هنگام انتقال (مثل داروها، معالجات و آموزش به بيمار )وضعيت سلامتي فرد در حال حاضربرنامه‌هاي مراقبتي در حال حاضر
اسلاید 43: گزارش انتقال هر نوع بررسي و مداخله‌ي ويژه‌ي مورد نياز بيمار در كوتاه مدت تا استقرار كامل در بخش جديدوسايل خاص موردنياز بيمار (مثل لوله‌ها و وسايل طبي)توجهات خاص (مثلاً احياء قلبي- ريوي و يا وضعيت ايزولاسيون)نوشتن نام پرستار تحويل گيرنده
اسلاید 44: گزارش حوادث حادثه يا رويداد غيرمعمول مي‌باشد كه در هنگام مراقبت از بيمار اتفاق مي‌افتد. نتيجه حادثه مي‌تواند براي بيمار و يا مراقبت كنندگان زيان‌آور باشد. مثلاً افتادن بيمار از تخت، وارد شدن سوزن به دست پرستار، خطاهاي دارويي و يا هر موردي كه ايجاد مخاطره براي بيمار نمايد.
اسلاید 45: گزارش حوادثنوشتن نام پرستاري كه حادثه را ديده، و يا با آن روبرو شده است.به طور مختصر و دقيق و كاملاً عيني حادثه شرح داده شود.هرگونه اقدامي كه توسط پرستار، پزشك و يا ساير همكاران براي حادثه صورت گرفته، گزارش داده شود.
اسلاید 46: گزارش حوادثبراي حادثه تفسير و تعبير نوشته نشود.حادثه بايد هر چه سريع‌تر به مسئول مربوطه گزارش شود.گزارش حادثه بايد با شماره مخصوص نوشته و حفظ گردد.گزارش نبايد كپي شود.
اسلاید 47: - گزارش به اعضاء خانواده يا نزديكان بيمار پرستاران مي‌توانند تشخيص دهند كه به كداميك از ملاقات كنندگان بيمار مي‌توان گزارش بيماري را داد. نتايج بيماري را معمولاً پزشك به بيمار اطلاع مي‌دهد. به هر حال اطلاعاتي كه به همراهان بيمار داده مي‌شود، بايد در نهايت احترام و توانايي درك شخص گيرنده پيام، و نيز دلسوزانه باشد.
اسلاید 48: گزارش ترخيص بيمار در گزارش ترخيص بيمار اين موارد بايد ذكر شود:* آموزش در زمينه مراقبت از خود در خانه.*آموزش در زمينه مصرف دارو، نام دارو، دوز آن، هدف از تجويز دارو، اثر ات آن، زمان مصرف و عوارض جانبي احتمالي آن.* اطلاعات در زمينه دارو بايد به صورت كتبي و شفاهي باشد.
اسلاید 49: گزارش ترخيص بيمارساعات دقيق مصرف دارو روش‌هاي كار و درمان‌ها رژيم غذايي ارجاع و اولين ملاقات پس از ترخيص تمامي جنبه‌هاي بيماري يا اثرات درمان
اسلاید 50: گزارش ترخيص بيمارتمامي آموزش‌هاي ارائه شده بايد در گزارش مربوط به بيمار و خلاصه‌اي از برنامه ترخيص ثبت شود. * دستورالعمل‌ها بايد به صورت مكتوب در اختيار بيمار قرار گيرد.* اجراي روش‌هاي مراقبتي به صورت عملي نشان داده شود؛ و عملاً با بيمار و خا نواده او، تمرين كرد.
اسلاید 51: انواع ثبت گزارشات در پرونده بيمار ثبت گزارش نوشتاري (توصيفي) يا سنتي Narrative or Traditionalثبت گزارش براساس مشكلات بيمار Problem-oriented medical Record or (POMR)ثبت گزارش براساس مشكل- مداخله- ارزيابيProblem- Intervention Evaluation or (PIE)ثبت گزارش كانوني Focus chartingثبت گزارش موارد استثنايي Charting by Exception (CBE)
اسلاید 52: انواع ثبت گزارشات در پرونده بيمارثبت گزارش FACT Documentationثبت گزارش هسته‌اي Core chartingثبت گزارش نتايج Outcome Documentationثبت گزارش براساس مدل مديريت موردي]Case management modelثبت گزارش منبع مدار (SOPRSource- Oriented Patient Records ثبت گزارش رايانه‌ايComputerized Documentation
اسلاید 53: ثبت گزارش توصيفي سنتي
اسلاید 54: چهارچوب SOAPIE براساس فرآيند پرستاريS: Subjective data اطلاعات ذهني (توسط بيمار بازگو مي‌شود)O: Objective data اطلاعات عيني (توسط درمان‌گر مشاهده مي‌شود)A: Analysis بررسي و تجزيه و تحليل (تشخيص‌هاي پرستاري و پزشكي)
اسلاید 55: چهارچوب SOAPIE براساس فرآيند پرستاريP: Plan طرح و برنامه‌ريزي (براساس اطلاعات بالا طراحي مي‌شود.)I: Intervention مداخلات (بايد داراي قابليت اجرايي باشند)E: Evaluation ارزشيابي (پاسخ بيمار به درمان و تغيير در نيازهاي او)
اسلاید 56: ثبت گزارش به روش SOAPIE
اسلاید 57: ثبت گزارش براساس مشكل- مداخله- ارزيابي
اسلاید 58: ثبت گزارش براساس مشكل- مداخله- ارزيابي
اسلاید 59: چارت كردن متمركز D: اطلاعات Data ذهني يا عينيA: مداخلات پرستاري Action فعاليت‌ها و مراقبت‌هاي پرستاريR: پاسخ Response پاسخ بيمار به مداخلات پرستاري
اسلاید 60: چارت كردن متمركز
اسلاید 61: چارت كردن متمركز
اسلاید 62: چارت موارد غيرطبيعي (CBE) مزايا در اين روش:بازيابي و مرور اطلاعات به آساني صورت مي‌گيردبا استفاده از برگه‌هاي چاپي، وضعيت بيمار به راحتي مشخص مي‌باشد.نتايج حاصله از يك موضوع در يك جدول مشخص مي‌گردد.براي ثبت نياز به زمان زيادي نمي‌باشد.ثبت فلوشيت در كنار تخت بيمار انجام مي‌گيرد.
اسلاید 63: چارت موارد غيرطبيعي (CBE)معايب عملكرد پرستار و ديگر مراقبت‌هاي پرستاري در آن ثبت نمي‌شود.رايانه‌اي نمودن اين شيوه مشكل مي‌باشديادداشت‌هاي توصيفي به صورت مختصر نوشته مي‌شود.
اسلاید 64: چارت موارد غيرطبيعي (CBE)معايب عملكرد پرستار و ديگر مراقبت‌هاي پرستاري در آن ثبت نمي‌شود.رايانه‌اي نمودن اين شيوه مشكل مي‌باشديادداشت‌هاي توصيفي به صورت مختصر نوشته مي‌شود.
اسلاید 65: ثبت گزارش FACT FACT اختصار كلمات زير مي‌باشد:F: برگه جاري يا فلوشيت Flow sheetA: بررسي براساس پارامترهاي اساسي و پايه AssessmentC: اختصار گزارش سير پيشرفت بيمار به صورت مختصر و با استفاده از فلوشيت نوشته مي‌شود ConciseT: زمان يا ساعت انجام مراقبت از بيمار Timely
اسلاید 66: ثبت گزارش هسته‌اي - ثبت هسته‌اي بر محور فرآيند پرستاري مي‌باشد و مهم‌ترين بخش آن فرايند پرستاري است. برگه يافته‌هاي اسامي، مراقبت از بيمار، فلوشيت، گزارش سير پيشرفت بيمار و خلاصه ترخيص، قسمت‌هاي مختلف اين شيوه را تشكيل مي‌دهند
اسلاید 67: ثبت گزارش نتايجثبت نتايج، وضعيت بيمار را در ارتباط با نتايج مورد انتظار از پيش تعيين شده در برنامه مراقبت پرستاري نشان مي‌دهد؛ و بر روي نتايج موردانتظار تأكيد دارد.
اسلاید 68: نمونه‌اي از ثبت نتايج
اسلاید 69: ثبت گزارش براساس مدل مديريت موردي مدل مديريت موردي عبارت از: سازمان دادن مراقبت‌هاي پرستاري بيماران با مشكلات معيني و با استفاده از منابع مفيد كه در زماني مقرر بايستي به آن برسند. هماهنگ‌كننده‌ي بين كليه‌ي گروه‌هاي مختلف مراقبت كننده، پرستار مي‌باشد. با استفاده از برنامه‌هاي چند جانبه مثل ثبت برنامه‌هاي مراقبتي و راهكارهاي ويژه[1] اين شيوه اجرا مي‌شود [1]- Critical pathway
اسلاید 70: راهكار ويژه در مورد بيماري كه كيسه صفراي او برداشته شده است.
اسلاید 71: انحراف از برنامه مراقبتي (واريانس)
اسلاید 72: ثبت گزارش منبع مداردر اين روش هر يك از افراد گروه مراقبتي، درماني، اطلاعات مربوط به بيمار را در برگه مخصوص به خود مي‌نويسند، برگه‌هاي مخصوص پزشكان، پرستاران، آزمايشگاه، عكسبرداري و ... به صورت مجزا در پرونده‌ي بيمار قرار داده مي‌شوند. گزارش‌هاي مربوط به بيمار به طور منظم و پي در پي از نظر زمان و تاريخ، در پرونده نوشته مي‌شود.
اسلاید 73: ثبت گزارش رايانه‌اي مزاياكاهش تماس‌هاي تلفني با پزشك و ديگر قسمت‌هاي مؤسسات بهداشتي يا بيمارستانحذف تكرار در ثبت اطلاعاتثبت كامل پرونده بيمارتسهيل در ارائه برنامه‌هاي مراقبتي و ترخيصيكاهش قابل ملاحظه اشتباهات دارويي، خطاهاي چارت كردن و دستورات اشتباه
اسلاید 74: ثبت گزارش رايانه‌ايحذف اشتباهات و خطاهاي ناشي از ناخوانا بودن گزارشاتفراهم آوردن اطلاعات صحيح در مورد شدت بيماريدسترسي سريع به گزارشات و چاپ اطلاعات بيمارانتقال سريع اطلاعات به سيستمارتقاء اطلاعات پايه جهت پيشبرد آموزش، تحقيق و مديريت پرستاري
اسلاید 75: ثبت گزارش رايانه‌ايامكان گرافيكي كردن اطلاعاتامكان طبقه‌بندي اطلاعات براساس استاندارد مراقبتيمعايبصرف هزينة بالا براي شروع كارنارسايي يا نقص در پايانه‌هاي پرستاريصرف زمان جهت وارد كردن خدمات روتين و يا سرويس‌هاي نارسا و بهم ريخته
اسلاید 76: ثبت گزارش رايانه‌ايبي‌ميلي بعضي از پرستاران كه به روش‌هاي قديمي عادت كرده‌اند.آهسته بودن سيستم در زمان شلوغي و پركاري بخشاز بين رفتن يا حذف اطلاعات اساسي در صورت وجود اختلال در سيستم احتمال وابستگي به اطلاعات كامپيوتريزه شده و عدم تمايل به سوال كردن در مورد خطاها
اسلاید 77: ثبت گزارش رايانه‌ايكمتر شدن ارتباط و تعامل بين پرسنل بهداشتي ترس از كاهش پرسنلمقاومت پرسنل در برابر تكنولوژيعدم تمايل بيمار به دادن كامل اطلاعات از ترس در دسترس قرار گرفتن اطلاعات در اختيار ديگر پرسنل مؤسسه
اسلاید 78: ثبت گزارش رايانه‌ايامكان ثبت اطلاعات نادرستمحدود بودن لغات اختصاصي استاندارد در برنامه‌هاي كامپيوتريامكان سوءاستفاده از اطلاعات موجود در كامپيوتراز نظر قانوني اطلاعات مربوط به بيمار يا رمز ورودي به اطلاعات نبايد در اختيار ديگران قرار گيرد
اسلاید 79: توجهات در ثبت اطلا عات در رايانههرگز اسم رمز و يا امضاء رايانه‌اي خود را به ديگران (پرستاران ديگر، پزشك) ندهيد.هرگز پايگاه رايانه‌اي را پس از وارد كردن شماره‌ي رمز خود، ترك نكنيد.از برنامه دقيق و صحيح براي برطرف نمودن اشتباهات پيروي نماييد. در اين موارد، بر روي اطلاعات اشتباه خط بكشيد و كلمه‌ي غلط[1] را ثبت نمائيد. سپس آن را تصحيح نموده، و نام خود را بنويسيد. [1]- Error
اسلاید 80: توجهات در ثبت اطلا عات در رايانهمهم‌ترين نكته در هنگام كنترل اطلاعات، محافظت از اطلاعات ثبت شده مي‌باشد. در صورتي كه سهواً قسمتي از گزارشات پاك گرديده، توضيحي را در رايانه همراه با مشخصات خود، تاريخ، ساعت بنويسيد؛ سپس به مسئول خود گزارش نمائيد.
اسلاید 81: توجهات در ثبت اطلا عات در رايانههنگامي كه اطلاعات بيمار بر روي صفحه نمايشگر مي‌باشد، محل را ترك نكنيد.در مواردي كه بايستي اطلاعات بيمار محرمانه حفظ شود ،از دستورات مركز درماني پيروي نمائيد (مانند وجود عفونت HIV)
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.