آنژیوگرافی

آنژیوگرافی

اسلاید 1: CEREBRAL ANGIOGRAPHY

اسلاید 2: فهرست1-مقدمه ،تعریف ، تاریخچه ، انواع آنژیوگرافی2- تجهیزات دستگاه آنژیوگرافی3- آناتومی ، اندیکاسیون ها ،کنتراندیکاسیون ها4- روش ، مراقبت ، و عوارض آزمون،سی تی وام آر آنژیو

اسلاید 3: مقدمه رگ نگاری یا آنژیوگرافی ،پرتونگاری از عروق پس از پرکردن آنها از ماده حاجب ،برای مشاهده و معاینه دقیق آنهاست،این کار روشی برای تشخیص پاتولوژی فضای داخل رگهای خونی ،یا لومن است.امروزه رادیولوژیستها و کاردیولوژیستها ،با استفاده از X-RAY ANGIOGRAPHY جراحی های تهاجمی بسیار ظریفی را در سیستم گردش خون انجام می دهند.

اسلاید 4: آنژیوگرافی روندی است که دقیق ترین اطلاعات ممکن از عروق را تهیه و قبل از عمل در اختیار پزشک قرار می دهد.بر پایه این اطلاعات پزشک می تواند ،برخی از بیماریها را بدون نیاز به جراحی باز ،درمان کند و در صورت نیاز به عمل باز این اطلاعات جراح را در انجام سریع ودقیق این امر یاری رسانده و بهترین شرایط ایمنی را برای بیمار فراهم می کند.

اسلاید 5: آنژیوگرافی از دو کلمه آنژیو به معنای رگ یا عروق و کلمه گرافی به معنای نگاشتن تشکیل شده است و به طور کلی به مطالعه رادیولوژی سرخرگها با ماده حاجب ید دار محلول در آب ،که ممکن است مستقیم یا با کاتتریزاسیون انجام گیرد آنژیوگرافی گفته میشود. تعریف آنژیوگرافی

اسلاید 6: تاریخچه آنژیوگرافیانجام این آزمون از همان اوایل سالهای کشف اشعه ایکس آغاز شدو اولین بار در سال 1896 ،هایپیک و لیندنتال ،با تزریق ماده حاجب ،سرخرگهای دست بریده شده انسان را نشان دادند .در سال 1923،اولین ونوگرافی با استفاده از ماده حاجب برومید استرانسیوم و یک سال بعد اولین آنژیوگرافی ران با ماده حاجب یدید سدیم روی انسان زنده صورت گرفت.سرانجام اولین آنژیوگرافی از عروق مغزی در سال 1927،توسط مونیز انجام شد.آنژیوگرافی به روشی که امروزه انجام میشود از سال 1953 و توسط سلدینگر و با جایگزینی کاتتر آغاز شد.

اسلاید 7: انواع آنژیوگرافی کرونری مغزی محیطی احشایی ریوی لنفاویبطنی از طرف چپبطنی از طرف راستآنژیوگرافی آئورتشبکیه ای تشدید مغناطیسیCTآنژیوگرافی

اسلاید 8: نیازهای اساسی در انجام آزمون آنژیوگرافی؛ توانایی رادیوگرافی به صورت سریال روی فیلم حتی تحت زاویهتابش زاویه ایدریافت اطلاعات با دقت بسیار بالاو امکان پردازش تصاویرتوانایی برنامه ریزی کردن انژکتور اتوماتیک و سیستم کنترل ژنراتور اشعه و ابزار ثبت آثار حیاتیژنراتور مناسب،توان مناسب ،ثبات فاکتورهای رادیوگرافی،تششع کنترل شده و پر کیفیتعدم نیاز به حرکت دادن بیمار توانایی عملکرد به عنوان یک تشخیص اورژانسفضای مناسب برای کار پزشک و دستیارانقابل استریل بودن دستگاه و لوازم و...دوز کمتر اشعهسهولت انجام کار با ابزار

اسلاید 9: دستگاه های آنژیوگرافیهمانطور که پیشتر هم اشاره شد ،در این تکنیک با هدایت کاتتر از عروق بدن تصویر برداری صورت می گیرد.یکی از مهمترین قسمت های دستگاه آنژیوگرافی ،دستگاه فلوروسکوپی می باشد.به دلیل نیاز به تابش های سریع و پشت سر هم و تولید حرارت زیاد در آند،از ژنراتورها و تیوب های اشعه ایکس با توان بالا استفاده می شود.توان تیوب اشعه ایکس و ژنراتوردستگاهای آنژیوگرافی از دستگاههای رادیوگرافی و فلوروسکوپی بیشتر است.

اسلاید 10: به منظور تصویر برداری سریع و پی در پی از عروق عمومی بدن در گذشته ،از دستگاه های فیلم رد کن سریع استفاده می شد،با پیشرفت علوم کامپیوتری ،روشهای دیجیتال نیز در ساخت دستگاه های آنژیوگرافی وارد شد و دیگر نیازی به استفاده از فیلم رد کن های سریع نمی باشد.در این تکنیک تصاویر به سیگنال های دیجیتال تبدیل شده و وارد کامپیوتر می شود و پس از پردازش می توان تصاویر را بروی کامپیوتر مشاهده کرد.هم چنین امکان حذف تصاویر مربوط به سایه های استخوانی از روی عروق وجود دارد در نتیجه امکان بررسی بهتر عروق فراهم می گردد. به این تکنیک اصطلاحا DSA گفته می شود.پس از ایجاد تغییرات دلخواه ،آنها را بوسیله پرینترهای مخصوص بری فیلم چاپ می کنند.

اسلاید 11: ژنراتور دستگاهای آنژیوگرافی؛ در دستگاه های آنژیوگرافی از ژنراتورهای فرکانس بالا به دلیل داشتن توان بالا استفاده می شود.ژنراتور بکار برده شده باید بتواند جریانی بین800-1500 MA را تأمین کند .علت استفاده از جریان بالا در تولید اشعه ایکس ،کاهش کیلو ولتاژ دو سر تیوب و در نتیجه کاهش انرژی اشعه ایکس است ،این عمل باعث بهتر دیده شدن ساختارهای عروقی حاوی مواد حاجب در مقایسه با بافت های اطراف است.کیلو ولتاژ مورد نیاز در آنژیوگرافی بین 50 -100 KVP ( عمدتا 70- 80 KVP) می باشد .در برخی موارد مانند آنژیوگرافی مغز کیلو ولتاژاز این محدوده کمتر یا بیشتر می گردد.در آنژیوگرافی از عروق،مدت زمان هر تابش به کمتر از1 میلی ثانیه می رسد بنابراین نیاز است ولتاژتولید شده نوسان خیلی کمی داشته باشد تا بتواند درمدت یک میلی ثانیه اشعه یکنواختی را تولید نماید.

اسلاید 12: تیوب مولد اشعه ایکس تیوب های مخصوص آنژیوگرافی از آن جایی که این تیوب ها هم برا فلوروسکوپی وهم برای رادیوگرافی پی در پی وسریع استفاده می شوند،لذا باید ظرفیت حرارتی بالاتری نسبت به تیوب دستگاه های معمولی داشته باشند.محدودیت های استقاده از لکه کانونی کوچک در انژیوگرافی :افزایش حرارت تولید شده در آندکاهش میدان تابش افزایش اثر پاشنه آنداندازه لکه کانونی در تیوب های انژیوگرافی عمومی بین 0/6 – 1/2 میلی متر است و در مواردی که بزرگنمایی عروق مغزی مد نظر است باید از لکه کانونی 0/3 میلی متر یا کوچکتر استفاده کرد.

اسلاید 13: ؛DSAتکنیک در این تکنیک تصاویر مربوط به سایه های استخوانی به روش دیجیتالی حذف می شوند ،به طوریکه در نهایت تنها تصاویر عروق دیده می شود.پس از ورود تصاویر به صورت سیگنال های دیجیتال به کامپیوتر ،تکنیک تفریق دانسیته با دو روش زیر ،بروی تصاویر انجام می شود:ساب تراکشن زمانیساب تراکشن بر اساس اختلاف انرژی

اسلاید 14: ساب تراکشن زمانی :پس از کاتتریزاسیون بیمار ،دستگاه فلوروسکوپی در حالت دیجیتال قرار داده می شود.سپس با شروع اکسپوز ،تزریق هم آغاز می شود. سیستم ویدیوئی قبل از تزریق ماده حاجب و در ابتدای کار یک تصویر می گیرد و آنرا درون حافظه اولیه نگهداری می کند. این تصویر اصطلاحا تصویر ماسک نامیده می شود .سپس تصاویر بعدی همزمان با تزریق ماده حاجب گرفته می شود و درون حافظه جانبی قرار داده می شود.

اسلاید 15: در حین گرفتن تصاویر عمل ساب تراکشن بین تصاویر حافظه جانبی و تصویر ماسک صورت گرفته و تصاویر حاصله درون حافظه اولیه ذخیره می شود.تصاویر نهایی بلافاصله بروی مانیتور دوم نمایش داده می شود ،پس از آزمون تصاویر ذخیره شده مجددا بازیابی می شود و برای بررسی نهایی بروی فیلم چاپ می شوند.

اسلاید 16: ساب تراکشن بر اساس اختلاف انرژی: در این تکنیک از دو دسته پرتئو جهت ایجاد تصاویر ساب تراکشن ناشی از اختلاف در برخوردهای فتوالکتریک استفاده می شود.در این روش بر اساس اختلاف ضریب جذب فتوالکتریک قبل و بعد از لبه جذبی k عمل می شود، بر این اساس اگر اشعه های تک انرژی با انرژی های 32 kev و34 kev به عضو موردنظر بتابد،می توان از اختلاف زیادی که درضریب جذب فتو الکتریک ایجاد شده استفاده کرد و تصویر نهایی را با کنتراست بالایی تولید کرد .بدین منظور از دو روش استفاه می شود: تولید اشعه ایکس با انرژی های 70 kvp،90 kvpاستفاده از فیلتر های فلزی مختلف در مسیر تابش اشعه ایکس.

اسلاید 17: تجهیزات آنژیوگرافیcatheter ؛مهمترین ابزاری است که در واقع بوسیله آن شریان مورد نظر را انتخاب می کنند.کاتتر یک تیوب انعطاف پذیر باریک است که در قطرها و طولهای متفاوتی در دسترس می باشد. از این وسیله به منظور تزریق ماده حاجب در رگ مورد نظر استفاده می شود .سه فاکتور مهم که مربوط به اندازه کاتترهاست عبارتند از:قطر خارجی طول کاتتر قطر داخلی

اسلاید 18: Vascular sheaths ؛ این شیت یکمسیر دسترسی شریانی یا وریدی غیر ترومالیز کننده را ایجاد می کند.شیت شامل تیوب پلاستیکی تو خالی است که به یک دریچه و یک بازوی جانبی به منظور شست و شو متصل شده است.اندازه شیتها بر اساس اندازه کاتتر عبوری از آن تعیین می شود.GUIDE WIRE؛ از عوامل اصلی برای انجام آزمون هستند.عمل آنها هدایت کاتتر به طرف عروق مورد نظر است.گاید وایرها به دو دسته تقسیم می شوند:گاید وایرهای هدایت گر: فقط باعث قرارگیری کاتتر در موقعیت مناسب می شوند.گاید وایرهای هدایت گر: دارای یک نوک شکل داده شده اند و قدرت مانور خوبی دارند.طول استاندارد گاید وایرها 140 سانتی متر می باشد که برای بیشتر موارد کاربرد دارد.

اسلاید 19: Conector high-presure؛این وسیله تیوبی است که به عنوان وسیله ارتباطی بین کاتتر و انژکتور استفاده بکار میرود.البته در هنگام تزریق با دست هم به منظور کاهش میزان تششع کاربرد دارد .tap ؛دو نوع شیر در آنژیوگرافی کاربرد دارد:way -two taps :این شیرها دو موقعیت on وoff دارند و برای آنژیوگرافی با 2co کاربرد دارند.Taps three-way:این شیرها دارای یک دریچه کناری هستند که در هنگام اتصال سرنگ اضافی کاربرد دارند،همچنین می توان 2 سرنگ را بطور همزمان به کاتتر وصل نمود.

اسلاید 20: Pin-vice:این وسیله به منظور نگه داشتن و راندن گاید وایر استفاده می شود.adapter borst-tuohy :این ابزار ارزشمند و تقریبا y شکل می تواند به منظور تزریق ماده حاجب یا دارو از طریق بازوی جانبی adapter استفاده می شود هم چنین برای شست وشوی داخل کاتتر و اطراف وایر هم استفاده می شود.injector :وسیله ایست برای تزریق اتوماتیک دارو.اجزاء تشکیل دهنده آن عبارتند از:پانل کنترلسرنگ سیستم گرم کنندهسیستم تزریق کنندهسرنگ آن از نوع یکبار مصرف است و می توان آنرا از بقیه قسمتها جدا کرد.بسته به طراحی کارخانه حجم سرنگها متفاوت بوده و معمولا بین 40 تا 260 سی سی است.

اسلاید 21: BRAINسه رگ بزرگ و اصلی از دیواره فوقانی قوس آئورت جدا می شوند و چهار شریان مغز را تغذیه می کنند.شریانهای براکیوسفالیک،کاروتید مشترک چپ، و ساب کلاوین چپ به ترتیب از راست به چپ از قوس آئورت جدا می شوند.شریانهای کاروتید مشترک راست و مهره ای راست از شریان ساب کلاوین جدا می شوند. شریان مهره ای چپ نیز از شریان ساب کلاوین چپ جدا می شود.

اسلاید 22: شریان کاروتید بهمراه عصب واگ و ورید ژگولار غلاف کاروتید را در هر طرف می سازد.کاروتید مشترک چپ معمولا درازتر از کاروتید مشترک راست می باشد.محل دو شاخه شدن شریان کاروتید مشترک معمولا لبه بالایی غضروف تیرویید می باشد.شریان کاروتیید داخلی پس از عبور از کانال کاروتید وارد حفره کرانیال میانی شده و انشعابات مهم آن :شریان مغز میانیشریان مغز قدامیشریان افتالمیکشریان کاروتید خارجی هم مسئول خونرسانی به ناحیه گردن و صورت می باشد.

اسلاید 23: اندیکاسیون های انجام سربرال آنژیوگرافیاز عروق کاروتید و ورتبرال به منظور بررسی بیماریهای آترواسکلروتیک،پارگیها ،آسیب آنتیما در نتیجه تروما.خونرسانی تومورهای سرو گردن و شریانها،آنژیوگرافی بعمل می آید.از گردش خون اکستراکرانیال به منظوربررسی بیماریهای آترواسکلروتیک،آنوریسم ها،نقصهای شریانی وریدی،خون رسانی تومورها آنزیوگرافی بعمل می آید.کنترا اندیکاسیون های انجام سربرال آنژیوگرافیکاگلوپاتی،شامل اختلالات pt وptt و نقص پلاکتی،عفونت در محل پونکسیون شریان فمورال و ...

اسلاید 24: آمادگیهای بیمار قبل از انجام آزمونبررسی سابقه بیمار در خصوص وجود حساسیت به مواد حاجب،موادخوراکی،بیماریهای خاص مثل دیابت،فشارخون و...بررسی سابقه بیماریهای قلبی انجام اقدامات لازم در صورت مخاطره آمیز بودن انجام آنژیوگرافیقطع داروهای ضد انعقاد خون 2تا 3 روز قبل از انجام آزمون تحت نظر پزشکshave کردن محل انجام آنژیوگرافیناشتا بودن بیمار از شب قبل از آزمونبیمار ممکن است شب قبل از آزمون بستری شود،قبل از شروع پزشک معالج در محل حضور پیدا میکند و بار دیگر وضعیت و سابقه پزشکی بیمار را کنترل می کند و به سوالات احتمالی وی پاسخ می دهد.

اسلاید 25: ارزیابی آزمایشگاهیاطلاعات آزمایشگاهی باید شامل آزمایش خون ،ادرار،نیتروژن و کراتینین برای اطمینان از عملکرد طبیعی کلیه ها باشد.برای کنترل خونریزی ptو ptt و حجم پلاکتی باید چک شود.لازم است دریافت هپارین توسط بیمار یادداشت شود.

اسلاید 26: آموزش به بیمارآزمون باید بطور خلاصه برای بیمار شرح داده شود و در مورد شرایط مراحل مختلف از جمله پانکچر شریان،ورود کاتتر،تزریق ماده حاجب و... بیمار را راهنمایی کرد.اغلب در مورد این رویدادها به بیمار هشدار داده میشود: عدم حرکت بیمار و جلوگیری از ایجاد آرتی فکت حرکتی آموزش به بیمار در خصوص نگه داشتن تنفس و فرو دادن یا ندادن آب دهان و ...

اسلاید 27: مواد حاجب در آنژیوگرافیبرای حاجب سازی عروق مغزی مواد حاجب متعددی در دسترس و مناسب هستند.در آنژیوگرافی مغزی هم از عوامل کنتراست محلول در آب یونی استفاده می شود هم از مواد غیر یونی محلول در آب.در کل عوامل کنتراست غیریونی بر عوامل یونی برتری دارند.

اسلاید 28:

اسلاید 29: مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی با توجه به شرایط بیمار یکی از روشهای زیر برای ورود کاتتر به شریان انتخاب میشود:ورود کاتتر از طریق شریان فمورالورود کاتتر از طریق شریان براکیالورود کاتتر از طریق شریان اگزیلاریورود کاتتر از طریق شریان آئورت شکمیبهترین و مطمین ترین راه جهت هدایت کاتتر ،انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال است و از ایمنی بالاتری نسبت به سایر روش ها برخوردار می باشد.

اسلاید 30: نحوه پونکسیون شریان فمورال پس از تزریق لیدوکایین در محل پونکسیون،سوزن پونکسیون وارد شریان شده،پس از اطمینان ازاینکه سوزن درداخل شریان قرار دارد، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن بلافاصله گاید وایر از داخل سوزن وارد شریان می شود وبه اندازه لازم پیش برده می شودسپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی را با کمک دیلاتور از روی سیم راهنما وارد شریان می شود ،در این هنگام دیلاتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد.

اسلاید 31: پس از قرار گرفتن شیت در شریان ،پزشک تحت هدایت فلوروسکوپی کاتتر ر ا به سمت شریان موردنظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم بروی کاتتر آنرا وارد مدخل شریان مورد نظر می کند.پس از اطمینان از قرارگیری مناسب کاتتر در محل از طریق کانکتور انژکتور را به کاتتر وصل کرده و حجم مورد تزریق و میزان تزریق در ثانیه برای دستگاه انژکتور مشخص می شود.

اسلاید 32: تیوب اشعه ایکس بروی ناحیه ای که قرار است از آن آنژیوگرام تهیه شود سانتر شده و با توجه به نوع آزمون تعداد اکسپوزها در ثانیه و زمان تاخیر برای اکسپوزتعیین شده و اکسپوز انجام می شود.پس از تهیه نماهای لازم و در صورت لزوم انتخاب شریانهای دیگر و تهیه تصاویر آنژیوگرام ،کاتتر از شریان خارج شده و شریان در بالای محل پونکسیون توسط هر دو دست به طور صحیح کمپرس میشود ،پس از اطمینان از قطع خونریزی محل پونکسیون با گاز استریل پانسمان شده و کیسه شنی بالای محل پونکسیون قرار می گیرد تا خونریزی کاملا قطع شود. پس از اتمام آزمون بیمار بایستی به مدت 6 تا 8 ساعت استراحت کند .

اسلاید 33: آنژیوگرافی از شریانها؛ قوس آئورت ؛پس از اینکه کاتتر در داخل قوس آئورت قرار گرفت،از عروق بزرگ منشعب شده از آن و خود قوس در نماهای LAO وRAO آنژیوگرافی با میزان فریم در ثانیه مناسب(3 6 FPS ) تیه می شود .تزریق ماده حاجب با rate حدود 20 ml/s و با حجم کلی 25 ml انجام می شود.شریان ساب کلاوین؛ کاتتر مناسب که معمولا از نوع mp می باشدوارد مدخل شریان ساب کلاوین شده ودر صورت لزوم به موضع بیماری نزدیک میشود.آنژیوگرام ها در نماهای روبرو وابلیک با فریم RATEمتناسب با بیماری وتزریق 5ml/sوحجم کل 10mlتهیه میشود

اسلاید 34: شریان ورتبرال؛نوک کاتتر در شریان ساب کلاوین نزدیک به محل جداشدن شریان ورتبرال قرارگرفته.اگر شریان نرمال بود با هدایت گاید وایرکاتترتا نقطه مورد نظر داخل شریان میشود ودوباره موقعیت کاتتر باتست ماده حاجب بررسی می شود. آنژیوگرافی با تزریق ماده حاجب به میزان 7ml/sوباحجم کل 10mlانجام میشود .آنژیوگرام ها در نماهای townو lateralتهیه می شوند ،در صورت لزوم جهت بررسی شریان بازیلار آنژِیوگرام در نمای AP و WATERS نیز ممکن است انجام شود .آنژیوگرام در نمای ابلیک نیز به منظور ارزیابی مبدأ AICA و SCA و PICA تهیه می شود .

اسلاید 35: شریان کاروتید؛ نوک کاتتر در داخل شریان کاروتید مشترک نزدیک به محل دو شاخه شدن کاروتید قرار می گیرد.پس از اطمینان از محل کاتتر ،آنژیوگرام ها با تزریق 5ml/s با حجم کلی 7ml و در نماهای frontal و lateral تهیه می شود .در صورتی که تصاویر عروق روی هم افتاد و یا ضایعه ای در این نما دیده نشد ،نماهای ابلیک هم تهیه می شود.جهت بررسی گردش خون اینترا کرانیال نیز در نماهای frontal و lateral با تزریق 7ml/s و حجم کلی 10 ml آنژیوگرام تهیه می شود.آنژیوگرافی از شریان کاروتید خارجی با میزان تزریق 2ml/s و با حجم کلی 4ml در نماهای APو lateral انجام می گیرد و از کاروتید داخلی با میزان تزریق 5ml/s و با حجم کلی 8 ml در نماهای مشابه آنژیوگرافی بعمل می آید.

اسلاید 36: چند نکته :اگر آنژیوگرافی بروی بیماران با سابقه SAH انجام می شود ،جهت بررسی وجود آنوریسم ،آنژیوگرام در نماهای ابلیک نیز تهیه می شود تا ANTERIOR COMMUNICATING ARTERYبررسی شود.جهت بررسی AVM از FPSبالا (FPS 8) استفاده می شود.حرکت بیمار در حین آنژیو گرافی میتواند تشخیص صحیح را تحت تأثیر قرار دهد و به همین علت نیاز به آنجام آنژیو مجدد می باشد.

اسلاید 37: آنژیوگرافی از عروق مغزی در بیماریهای خاصآترواسکلروتیک؛آترواسکلروز یکی از عمده ترین پاتولوژی هایی است که عروق بزرگ و قابل ارتجاع را در گیر می کند.در ارزیابی از عروق مغزی که دچار آترواسکلروز شده اند،ابتدا یک آئورتوگرام از قوس سرویکوتوراسیک انجام می گیرد.به دنبال آن کاتتریزاسیون انتخابی انجام می گیرد.از کاتترپیچ خورده 5 FRENCH استفاده می شود.کاتتر تحت فلوروسکوپی با هدایت گاید وایر پیش می رود .تزریق معمولا با rate 15 ml/s برای 2 ثانیه انجام می شود.معمولا 30 ml ماده کنتراست غیر یونی استفاده می شود.تیوب 30-45 درجه زاویه میگیرد. اگر نیاز باشد از پوزیشن AP , RAO استفاده می شود..

اسلاید 38: آنوریسم مغزی؛این بیماران برای بررسی بیشتر به آنژیوگرافی ارجاع داده می شوند .گرفتن یک CT BRAIN بدون کنتراست پیش از انجام آزمون ضروری است.در بیشتر موارد رگهای مشکوک، ابتدا باید حاجب شوند.برای مثال اگر اکثر رگهای مشکوک در سمت راست شیار سیلوین قرار گرفته اند ابتدا کاروتید داخلی راست باید حاجب سازی شود . و یا اگر اکثر رگهای مشکوک در حفره خلفی و بطن چهارم باشند شریانهای مهره ای راست و چپ باید حاجب سازی شوند.عامل کنتراست با rate 4 ml/s برای 2 ثانیه و با حجم کلی 8ml تزریق می شود.البته ممکن است نیاز به افزایش کنتراست باشد که در این صورت تزریق با rate 2-4 ml/s یا 5-6 ml/s و با حجم کلی 10 – 12 ml انجام می گیرد.اگر حاجب سازی شریان مهره ای مورد نظر باشد تزریق کنتراست با rate 5-6 ml/s و با حجم 10-12 ml انجام می گیرد.

اسلاید 39: بیرون کشیدن شیت از شریانپس از اتمام آزمون ،کاتتر از بدن بیمار خارج شده و پس از آن اقدام به کشیدن شیت می شود ،دو انگشت بالای محل پانکچر قرار می گیرد و انگشت اشاره بالای محل ورود کاتتر قرار می گیرد و شیت به آرامی بیرون کشیده می شود و فشار مناسبی به محل پانکچر وارد می شود.عمل کمپرس کردن به مدت 10 دقیقه ادامه می یابد تا خونریزی بند آید ،اگر پس از 10دقیقه خونریزی مجددا شروع شد کمپرس کردن 10دقیقه دیگر ادامه می یابد.در مورد بیمارانی که به تازگی داروی ضد انعقاد دریافت کرده اند و یا کسانی که آسپرین مصرف می کنند،زمان بیشتری برای کمپرس کردن اختصاص داده می شود. پس از بند آمدن خونریزی کیسه شنی به مدت 2-3ساعت بالای محل پانکچر قرار می گیرد.

اسلاید 40: مراقبت های پس از آزمون بیمار باید بروی تخت استراحت کند.محل پانکچر از نظر تشکیل هماتوم کنترل شود.نبض های دیستال و محیطی جهت بررسی بروز ایسکمی کنترل شود.علائم حیاتی بیمار به طور مرتب کنترل شود.بیمار می تواند مایعات میل کند.درمان هپارین ،6ساعت پس از آزمون می تواند از سر گرفته شود.

اسلاید 41: عوارض انجام آزمون؛مهم ترین عوارض انجام سربرال آنژیوگرافی ،سکته است که معمولا به علت آمبولی حاصل از کنده شدن پلاک آترواسکلروتیک،لخته تشکیل شده در کاتتر یا گاید وایر ،یا تزریق هوا در طی تزریق ماده حاجب و شستن داخل کاتتر ایجاد می شوند.علاوه بر این تزریق ماده حاجب یا خود کاتتر ممکن است موجب آسیب رساندن به لایه انتیمای دیواره عروق شود.نوع دیگر عارضه ایجاد شده ،مربوط به محل پانکچر یا حرکت دادن کاتتر می باشد و شامل خونریزی ،بسته شدن شریان،فیستول شریانی-وریدی یا قطع عضو می باشد.

اسلاید 42: MRA و CT آنژیوگرافی مغز؛امروزه استاندارد جهانی برای تشخیص بیماریهای شریانی ،آنژیوگرافی با اشعه ایکس است.با این حال آنژیوگرافی با اشعه ایکس پرهزینه و دارای خطرات تششعیست و گذشته از این تهاجمی نیز می باشد.در عوض MRA و CTآنژیو از اینگونه نقاط ضعف عاری هستند.با وجود پیشرفت هایی که در دستگاه ها در سالهای اخیر انجام گردیده با این حال قدرت تفکیک MRAو CT هنوز به پای آنژیوگرافی با اشعه ایکس نمی رسد  

اسلاید 43: موارد کاربرد CT آنژیوگرافی ؛تعیین محل انسدادهای عروق بزرگ مغزی تعیین میزان گردش خون کولترال(انشعابات فرعی ایجاد شده در عروق به علت انسداد رگ اصلی)کنترل مداخلات درمانی مانند ترومبولیز درون عروقی یا روشهای مکانیکی مورد استفاده درایجاد ارتباط عروقی مجدد.

اسلاید 44: ماده حاجب CTA ؛از ماده حاجب ultravist 370 که یک ماده حاجب جدید است استفاده می شود.البته از ان در آنژیوگرافی با کاتتر و CT اسکن هم استفاده کرد.از آنجاییکه یک ماده safe است به عنوان یکی از انتخابهای اول در بیماران با ریسک بالا CIN (نفروپاتی از مواد حاجب )توصیه می شود.البته از ultravist 300 هم استفاده می شود.

اسلاید 45: پوزیشن بیمار supineسر بیمار روی هدست برای اخذ تصاویرجمجمه ای گانتری 3به طرف سرزاویه بگیرد .در ازمون ctآنژیو از عروق سرخرگی درون دامنه اسکن باید از مهره گردنی دوم(c2)تاخط وسط جمجمه بالای زین ترکی در نظرگرفته شود .در آزمونهای ctآنژیوترکیبی از عروق شریانی ،دامنه ی اسکن باید از ناحیه تحتانی skullتا ورتکس افزایش یابد.در آزمونهای CT آنژیوگرافی از تمام عروق گردنی و جمجمه ای دامنه اسکن باید از قوس آئورت تا ورتکس توسعه یابد.

اسلاید 46: MRA ؛MR ANGIOGRAPHY روش و متد ساخت تصاویر با جزئیات از بافتها و عروق بدن بدون استفاده از اشعه ایکس می باشد.از این آزمون برای شناسایی و تشخیص بیماریهای عروق خونی استفاده می گردد.اندیکاسیونهای MRA مغزی؛بسیاری از بیماریهای شریانی امروزه با این روش در بخش رادیولوژی شناسایی می شوند.آرترواسکلروز عروق کاروتید که موجب تنگی شدید یا انسدادمی شود.که ممکن است نهایتا موجب stroke شود.کاربرد فراوان MRA در بیماران مغزی بیماری شریانهای اینتراکرانیال و آنوریسم مغزی می باشد.

اسلاید 47: آمادگی بیمار ؛خارج کردن هر شئ حاوی آهن.بررسی در خصوص داشتن pace makert، metal plate داشتن گلوله ،داشتن جایگزین مفصلی و...در صورت وجود هر گونه مشکلی تصاویر X-ray را برای شناسایی جایگزین نمود.پزشک رادیولوژیست یا تکنولوژیست باید از هر گونه آلرژی دارویی بیمار و احتمال بارداری بیمار مطلع باشد.در صورتی که پزشک به نکته خاصی اشاره نکرده باشد،بیمار به طور معمول می تواند غذا بخورد. در ارتباط با کودکان استفاده از آرامبخش ضروری است.البته شرایط آماده بودن بیمار ،با توجه به امکانات سیستمهای MRI متفاوت است.

اسلاید 48: انجام آزمون MRA ؛بیمار بروی تخت مخصوص قرار گرفته وبه داخل سیستم هدایت می شود.آزمون شامل دو تا شش سری تصاویر می باشد که هر کدام 15 تا 20دقیقه زمان خواهد برد.هر سری از تصاویر درسطح و وضعیت خاصی تهیه می گردد.آزمون معمولا 60 دقیقه زمان نیاز دارد.ماده کنتراست به صورت IV در حین انجام یکسری از تصاویر گرفته می شود.این ماده عروق خونی را مشخص و متمایز از سایر بافتهای احاطه کننده اش می نماید.

اسلاید 49: مواد حاجب در MRA ؛نمونه های ماده حاجب برون سلولی عبارتند از:مگنوویست، آمنی اسکن، و پروهانسنمونه های ماده حاجب درون سلولی عبارتند از :انجیومارک،کلریسکن،اسیدگدوکولتیک،AMI 227

اسلاید 50: مزایای استفاده از MRA ؛تهیه تصاویر واضح از عروق خونی و جریان خونی بدون نیاز به قرارگیری کاتتر در محل موردنظراز مزایای این آزمون می باشد که ریسک و خطر آسیب رساندن به شریان بدین شکل را از بین می برد.زمان لازم برای بهبودی بیمار پس از آزمون نسبت به آنژیوگرافی با کاتتر کمتر است.نسبت به آنژیوگرافی با کاتتر کم هزینه تر است.حین آزمون نیاز به اکسپوز با اشعه ایکس نمی باشد.ماده کنتراست آن نسبت به CTA و آنژیوگرافی با کاتتر (ماده کنتراست حاوی ید)خطر ایجاد واکنشهای آلرژیک کمتری دارد.

اسلاید 51: منابع؛آشنایی با دستگاه های رادیوگرافی،حمید رضا پناهنده.آنژیوگرافی آشنایی با روشهای تشخیصی و در مانگر،رحیم فرامرزی،علی شکوری راد.سایت جامع علوم رادیولوژی ایزان.یافته های آنژیوگرافی مغز و ویژگی های اپیدمیولوژیک،کاووس فیروزنیا،حسین قناعتی،مجید شکیبا.MRAرقص پروتون،رامین جابری،ولی شهابیان، رحیم فرامرزی.Cerebral angiography,by anne g.osborn.john m.jacob(M.D)Cerebral angiography,hugo krayenbull.mahmut guzi yasargil,peter Huber.www.radiology 2009.mihanblog.com

اسلاید 52: بگذار ابر سرنوشت هرچه می خواهد ببارد ما چترمان خداست .