اصلاحات در نظام سلامت

اصلاحات در نظام سلامت

اسلاید 1: اصلاحات در نظام سلامتدکتر حميد رضا جمشيديعضو هييت علمي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتيEmail: jamshidih@hotmail.com

اسلاید 2: عناوينموفقيتها در نظام سلامتمشكلاتاصلاحات در نظام سلامت

اسلاید 3: موفقيتها در نظام سلامت

اسلاید 4: Changing the pattern of Under 5 Mortality Rate during the last 3 decades in Iran(1970-2000)

اسلاید 5: نسبت پزشك به 1000 نفر جمعيت در سال 1363 حدود 54% پزشكان عمومي، 87% متخصصين و 66% دندانپزشكان در تهران و 5 شهر بزرگ حضور داشتند

اسلاید 6: نسبت تخت ثابت به يكصد هزار نفر

اسلاید 7: دسترسي به آب آشاميدني سالم (روستا)

اسلاید 8: ميزان اقلام دارويي

اسلاید 9: اميد به زندگياميد به زندگي براي زنان در ژاپن 83سال (بهترين وضعيت دنيا)شاخص اميد به زندگي در ايران از ميانگين كشورهاي منطقه بالاتر است

اسلاید 10: ميزان رشد جمعيتجلو گيري از افزايش ده ميليون نفر جمعيت

اسلاید 11: مقايسه ميزان رشد جمعيت

اسلاید 12: مقايسه پوشش واكسيناسيون بر عليه بيماريهاي واگير

اسلاید 13: مرگ كودكان زير يكسال به ازاي هزار تولد زندهجلوگيري از مرگ 000/400 نفر كودك زير يكسال

اسلاید 14: مقايسه مرگ كودكان زير يكسال به ازاي هزار تولد زندهشاخص ايران در بين كشورهاي منطقه مديترانه شرقي (به استثناء چند كشور حوزه خليج فارس) و در مقايسه با كشورهاي مشابه به لحاظ درآمدي كمترين ميزان را داراست

اسلاید 15: مرگ مادران به ازاي يكصد هزار تولد زنده

اسلاید 16: مقايسه مرگ مادران به ازاي يكصد هزار تولد زندهشاخص ايران در بين كشورهاي منطقه مديترانه شرقي (به استثناء كشورهاي حوزه خليج فارس) و در مقايسه با كشورهاي مشابه به لحاظ درآمدي وضع خوبي داردبدترين شاخص دنيا 1100بهترين شاخص دنيا 13

اسلاید 17: ربشه كني، حذف و كنترل بيماريهاريشه كني بيماري پيوك، حذف بيماريهاي كزاز نوزادي و جذام، كنترل بيماري سرخك ، ديفتري، مالاريا و سل.

اسلاید 18: فلج اطفالدر آستانه ريشه كني فلج اطفال قرار داريم مدت سه سال است كه مورد جديد فلج اطفال نداشته ايم.

اسلاید 19: خدمات فوق تخصصيگسترش خدمات فوق تخصصي در زمينه پيوند اعضاء از 6 مورد در سال 1363 به 000/10 مورد در سال 1378 كاهش اعزام بيماران به خارج از كشور (ارز تخصيص يافته از 3.4 ميليون دلار در سال 1376 به 2.4 ميليون دلار در سال 1379 كاهش يافته است

اسلاید 20: جمع بندي موفقيتها دسترسي بهتر شده استاميد به زندگي افزايش يافتهشاخصهاي سلامت ارتقاء پيدا كرده استرشد جمعيت كنترل شده استبيماريهاي عفوني كنترل شده استنيروي انساني مورد نياز تربيت شده استمنابع فيزيكي مورد نياز توسعه يافته است

اسلاید 21: مشكلات

اسلاید 22: 1- عدالت در نظام ارائه خدماتنسبت هزينه های بهداشت و درمان از کل هزينه ها ی خانوار در 3/3 در صد از خانوارها بيش از 40 در صد است(Catastrophic health expenditure)فاصله بين مرگ و مير کودکان زير پنج سال در دهکهاي مختلف در آمدي غيرواقعي بودن تعرفه ها، سرانه و نحوه خريد خدمت بوسيله دستگاههاي مختلف عدم وجود نظام بيمه اي مبتني بر حمايت غني از فقير و سالم به بيمار

اسلاید 23: 1-عدالت در نظام ارائه خدمات.عدم دسترسي فيزيكي ، مالي و فرهنگي همگاني به نظام ارائه خدماتعدم توزيع عادلانه منابع بخش فقدان پوشش كامل صد در صد جامعه از نظر بيمه همگاني درابعاد پوشش در سطح (حدود 15ميليون نفر فاقد پوشش بيمه مي باشند) و پوشش در عمق خدمات

اسلاید 24: 2-كارآئي و كيفيتعدم بهره داري كامل از نظام ارائه خدمات بنحو كارآمد (درصد اشغال تخت در بيمارستانهاي دولتي 53 درصد مي باشد) ارائه خدمات موازي وتكراري بويژه درتجويز دارو و خدمات پاراكلينيك تمركز بر داده هاي بخش سلامت و بي توجهي به ستاده ها فقدان نظام اولويت بندي نيازها براساس بار بيماريها وجود نظام چندگانه بيمه دولتي با سياستهاي متفاوت و نظام اداري مالي هزينه بر تمركز نظام ارائه كننده خدمات، خريدار خدمات و ناظر خدمات در يك سازمان

اسلاید 25: عدم ارائه خدمات در زمينه ارتقاء سلامت براي جامعه عدم وجود نظام پايش و ارزشيابي بويژه در بخش درمان براساس استانداردهاي علمي فقدان نظام محاسبه هزينه- اثربخشي درنظام سلامتمشتري محور نبودن و کاهش پاسخگوئي نظام سلامت به مردمفقدان ارائه خدمات بر اساس راهکارها و استانداردهاي علمي2-كارآئي و كيفيت

اسلاید 26: 3-ساختارساختار متمركز و عدم شفافيت در مسئوليتها در سطوح ستادي ومحيطيكندي نظام تصميم گيري بدليل گستردگي سازمان و تمركز در نظام تصميم گيريعدم مشاركت سازماندهي شده ساير بخشها در تامين سلامت فقدان نظام جامع تعريف شده در بخش سلامت بويژه در ابعاد سطح بندي منابع و ارجاع بيماران عدم تبيين جايگاه بخش غيردولتي همانند خصوصي و خيريهناكارآمدي ساختار موجود در مقابل نيازهاي جديد مانند بيماريهاي قلب وعروق، سرطانها و حوادث

اسلاید 27: 4-نظام اطلاعات سلامتاستفاده از تكنولوژي سنتي و عدم استفاده از تكنولوژي مكانيزه منسجم(عدم بكارگيري سيستمهاي MIS، DSS،تبادل الكترونيكي اطلاعات و…..)فقدان اطلاعات در زمينه هائي همانندحسابهاي ملي سلامت ، بهره برداري از منابع مانند ميزان اشغال تخت، متوسط اقامت بيمار، ميزان پذيرش، سرانه روزهاي مراقبت بستري و سرانه ويزيت هاي سرپائي ، اطلاعات تفصيلي بيماري در كشوراطلاعات مربوط به بخش خصوصيعدم ثبت فعاليتها، برنامه ها و تجربه ها (ضعف شديد مستندسازي در نظام )...........

اسلاید 28: 5-نيروي انساني ارائه دهنده خدمتافزايش رشد نرخ بيكاري فارغ التحصيلان گروه پزشكي كه از نخبگان كشور هستندترجيح منابع فيزيكي و تجهيزاتي بر نيروي انسانيعدم كفايت و توانمندي حرفه اي لازم در برخي از رده ها زير خط فقر بودن كاركنان بخش دولتي عدم تناسب در نسبت نيروي انساني پشتيباني به نيروهاي تخصصي وفني عدم مشاركت نيروهاي بخش در سود و زيان سازمان

اسلاید 29: 6-مديريتناپايداري عمر مديريت و گردش سريع نخبگان ، فقدان نظام انتخاب مديران بر اساس شايستگي عدم وجود ابزارهاي انگيزشي در جذب و حفظ نيروهاي کارشناس و توانمند كمبود آموزش هاي لازم به منظور كسب دانش ، مهارت و تكنيكهاي مديريت نوينتمركز و عدم واگذاري اختيارات و مسئوليتها به مديران سطوح محيطيعدم تأمين مالي مديرانعدم رضايت و انگيزه لازمعدم وجود نظام ارزشيابي عملكرد مديرانعدم مشاركت مديران در سود و زيان سازمانفقدان طرح، برنامه و مديريت استراتژيك در سازمان

اسلاید 30: تامين منابع مالي 7-سهم مردم از هزينه هاي بخش بهداشت و درمان 58 درصد و سهم دولت 42 درصد مي باشد- اعتبارات عمومي فصل بهداشت و درمان و تغذيه در دهه 1380-1370 حدود 9 برابر افزايش يافته ولي درآمدهاي اختصاصي فصل 37 برابر افزايش نشان ميدهد به اين معني كه تركيب اعتبارات از محل بخش عمومي و خصوصي بسيار غير عادلانه است.

اسلاید 31: 8- نظام پرداختهابي عدالتي گسترده در پرداختها عدم مشاركت پزشك در ريسك تحميلي هزينه هاي اضافي بر بخشنظام پرداخت بازا خدمات به بيمار که منجر به گسترش خدمات موازي، اضافي و پرعارضه بجاي نظام پرداخت در جهت ارتقاء سلامت جامعه مي شود

اسلاید 32: 9-قوانين و مقررات قانون و مقررات ابزار تبديل سياست به عمل است تناقض بسياري از قوانين با سياستهاوجود قوانين متناقض فقدان مقررات، روشها و استانداردهاي مستند بويژه در بخشهاي تخصصي و عدم رعايت مقررات موجود......

اسلاید 33: مشکلات Lack of coordination between PHC and secondary/tertiary care delivery systemsThere is substantial over-capacity in public and private delivery systems; yet, both are expanding irrespective to underlying needsThe multiple insurance systems lead to high administrative costs, complex management, inefficient risk pooling, and …..Fee-for-service payment systems lead to cost escalation and provision of unnecessary services

اسلاید 34: اصلاحات در نظام سلامت

اسلاید 35: هدف كلي اصلاحات انجام تعييرات مثبت هدفمند (مبتني بر شواهد علمي-منطق-برنامه) پايدار (موقت نيست) و بنيادي (تغيير در ابعاد استراتژيک نظام سلامت) در نظام سلامت در جهت ارتقاء سلامت ، پاسخگويي و ارائه عادلانه خدمات به افراد و جامعه

اسلاید 36: بهره مندي بر اساس نياز و پرداخت بر اساس توانتوليد خدمات با ارزش با بكارگيري حد اقل منابعاستانداردهاي علمي همراه با پاسخگوئي به كليه افراد

اسلاید 37: راهبردها

اسلاید 38: راهبردها1- سطح بندي و طراحي نظام شبكه سلامت (اعم از شبكه دولتي، خصوصي، خيريه…)2- طراحي بسته خدمت3- طراحي روش هاي پرداخت مطلوب4- محوريت پزشك خانواده در جمعيت تعريف شده5- توسعه منابع6- استراتژي تعيين Guide line يا خطوط راهنما7- راه اندازي نظام ارجاع8- عدم تمرکز9- راه اندازي نظام ارتباطات و اطلاعات10-توانمند سازي و مشارکت مردم و همکاري بين بخشي

اسلاید 39: 1-راهبرد سطح بندي سطح بندي يعني استقرار منابع(نيروي انساني، فضاي فيريكي، تجهيزات، مالي) دولتي و غير دولتي در محلي كه امكان دسترسي را با حداكثر كيفيت و كارآيي تأمين نمايد

اسلاید 40: وضع موجود سطح بنديعدم دسترسي فيزيكي همگاني به نظام ارائه خدمات عدم توزيع عادلانه منابع بخش -توزيع منابع محدود بدون منطق

اسلاید 41: توزيع منابع بر اساس وضع مطلوب سطح بندي در کشوردسترسي فيزيكي همگاني به نظام ارائه خدماتتوزيع عادلانه منابع بخش توزيع منابع محدود بر اساس تراکم جمعيت-بيمار پذيري-دسترسي زماني-مسير حرکت مردم

اسلاید 42: پزشک-آزمايشگاه-داروخانهوضع موجود سطح بندي در شهرستان

اسلاید 43: پزشکوضع مطلوب سطح بنديتراکم جمعيت-بيمار پذيري-دسترسي زماني-مسير حرکت مردم

اسلاید 44: 2-راهبرد ارجاع 3-پزشک خانواده

اسلاید 45: Iranian Definition of Family Physician Family Physicians role in health system includes The Family Physician is a licensed medical graduateResponsible for the first contact of community with health systemproviding integrative, comprehensive and continuing care for community management of the health teamCoordination with other sectors.Takes care of individuals in society, irrespective of the patients type of disease or other personal and social characteristics or risk of illness.Maintaining & promoting healthRefer of patient to specialty levels responsible for health of individual & community

اسلاید 46: پزشکمتخصصوضع موجود بدون سيستم ارجاع و پزشک خانوادهپزشکپزشکعدم پاسخگويي بدليل عدم شناخت بيمار و پزشک از يکديگرخدمات موازي و تکراريعدم ثبت اطلاعات و سوابق بيماريبکارگيري امکانات پيچيده و گران براي بيماريهاي ساده و بالعکسعدم امكان پيگيري خدمات ارائه شدهمصرف بي رويه دارو و خدمات پاراکلينيک و تحميل هزينه و عوارضپزشکمتخصص

اسلاید 47: وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانوادهپزشک خانوادهپزشکمتخصصبيمارستان

اسلاید 48: وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانوادهپزشک خانواده مسوول سلامت 2000 نفربهداشت-درمان-توانبخشي خانوارسلامت جامعه 2000 نفري سلامت جسمي ، روحي و اجتماعي احترام به حقوق بيمار و پاسخگوئيثبت اطلاعات كاملي از ژنوگرام خانواده، تاريخچه سلامت و بيماري خانوادهاشتغا ل و توزيع مناسب بيمارخريد خدمات از بخش خصوصي بر اساس ارزشيابيعدم وجود خدمات موازي و تکراريکنترل مصرف بي رويه دارو و عدم تحميل هزينه و عوارض

اسلاید 49: 4-راهبرد تغييرروش هاي پرداختروش هاي پرداخت موجود عدم مشاركت پزشك در ريسك تحميلي هزينه هاي اضافي بر بخشنظام پرداخت بازا خدمات به بيمار که منجر به گسترش خدمات موازي، اضافي و پرعارضه بجاي نظام پرداخت در جهت ارتقاء سلامت جامعه مي شودبي عدالتي گسترده در پرداختها عدم مشاركت نيروهاي بخش در سود و زيان سازماننظام پرداخت بر اساس حقوق انگيزه ها را کاهش ميدهد

اسلاید 50: روش هاي پرداخت مطلوب باعث افزايش پاسخگوئي پزشك شود. باعث تقسيم ريسك(طول مدت بستري، هزينه دارو و پاراكلينيك، تعداد بيماران ارجاعي……) بين خريدار خدمت (فرد و يا سازمان بيمه) و ارائه كننده خدمت(پزشك و بيمارستان) شود باعث ارائه خدمات بيشتر و يا كمتر از حد مورد نياز نگردد.تصدي دولت را كاهش دهد و نظام اداري و مالي بسيار ساده و كم هزينه اي را نياز داشته باشد.باعث ارتفا کيفيت خدمات گرددباعث افزايش انگيزه در ارايه خدمات جامع گردد پرداخت بازاء واحد خدمت براي مواردي كه نياز به خدمات بيشتر است مثل واكسيناسيون، و يا درمان سل. پرداخت بازاء سرانه براي كنترل برخي از خدمات مثل كنترل هزينه‌هاي دارو و پاراكلينيك و ارجاع بي دليل به متخصصپرداخت تشويقي براي افزايش رضايتمندي و كنترل كيفيت

اسلاید 51: 5-راهبرد توسعه منابعوضع موجود-افزايش هزينه هاي بهد اشت و درمان بدليل افزايش سن-تغيير الگوي بيماريها-افزايش انتظارات و پيشرفت تکنولوژي-فقدان پوشش كامل صد در صد جامعه از نظر بيمه-عدم وجود نظام بيمه اي مبتني بر حمايت غني از فقير و سالم به بيمار-نسبت هزينه های بهداشت و درمان از کل هزينه ها ی خانوار در 3/3 در صد از خانوارها بيش از 40 در صد است(Catastrophic health expenditure)-سهم مردم از هزينه هاي بخش بهداشت و درمان 58 درصد و سهم دولت 42 درصد مي باشد

اسلاید 52: وضع مطلوب توسعه منابعافزايش سهم اعتبارات بخش سلامت از GDPتغيير نحوه توزيع بار مالي ايجاد شده بر جامعه به منظور تامين منابع مالي نظام سلامت بر اساس روش Progressive افزايش ماليات از منابع توليد كننده خطر براي سلامت و تخصيص آن به نظام سلامت اجرا پوشش كامل صد در صد جامعه از نظر بيمه پرداخت سرانه و تعرفه واقعي

اسلاید 53: 6-راهبرد اصلاح بسته خدمت(بهداشت-درمان سرپايي و بستري-توانبخشي)وضع موجود-اجزا بسته خدمت بدون توجه به منابع تدوين شده است-اجزا بسته خدمت بدون توجه به نيازها تدوين شده است-اجزا بسته خدمت بدون توجه به اولويتها تدوين شده است

اسلاید 54: منابع-تغييرات دموگرافيک-تغييرات اپيدميولوژيک-بهره مندی و انتظارات جامعه از خدمات-پيشرفت تکنولوژيکنياز وتقاضا-تدوين ليست مداخلات-تعيين مداخلات هزينه-اثر بخش اولويتهابسته خدمت-ارتقاء سلامت-پيشگيری اوليه-غربالگری-تشخيص و درمان عمومی- تشخيص و درمان تخصصي-خدمات بستری عمومی- خدمات بستری تخصصي -ماليات-منابع طبيعی-بيمه خصوصی- بيمه دولتی-خيريه-از جيب خانوار-استقراض-کمکهای خارجیوضع مطلوب

اسلاید 55: 7-راهبرد تعيين Guide line يا خطوط راهنما محدوده ارائه خدمات بويژه در بعد تشخيص و درمان از بسيار بد تا بسيار خوب گسترده است. علت عدم انتخاب بهترين تصميم مي تواند ناشي از فقدان آموزش مناسب،بي تجربگي، فقدان وقت كافي، يا فقدان انگيزه بهر دليل باشد. براي حل اين مشكلات تدوين و نظارت بر اجراء خطوط راهنما در ارتقاء كيفيت و كنترل هزينه ها رهگشا ست.

اسلاید 56: 8-راهبرد توانمند سازي و مشارکت مردم و همکاري بين بخشي

اسلاید 57: راهبرد توانمند سازي و مشارکت مردم و همکاري بين بخشي -گسترش مشارکت مردم از طريق گسترش طرح داوطلبين سلامت(74000 داوطلب)-توانمند سازي مردم(راه اندازي مراکز توانمند سازي)- همکاري بين بخشي(تشکيل شوراي سلامت کشور به رياست رئيس جمهور محترم)

اسلاید 58: 9-راهبرد طراحي نظام ارتباطات و اطلاعاتاطلاعات ابزار اولويت بندي در بكار گيري منابع است لذا داشتن نظام اطلاعاتي از وروديها، فرايندها و خروجيها در نظام ارائه خدمات لازم است وبكارگيري سيستمهاي DSS, MIS, و تبادل الكترونيكي اطلاعات يكي از راهبردهاي اساسي است.

اسلاید 59: 9-HMISThe Seven areas of HMIS1.Patient Care Management2.Population Management3.Disease State Management4.Resource Management5.Utilization Management6.Financial Management7.Quality Management

اسلاید 60: Activities have been doneAll the strategies in HSR has been approved in fourth five year plan by the parliamentIncreasing health expenditure from 5.6 percent of GDP to 7 percent in five years (public share) by imposing new taxes on risk factor producers…….Decrease the O.O.P from 54 percent to 30 percent in five years planIncrease the FFCI from 0.83 to 0.9 Other strategies ……A five year action plan for these approvals has been prepared and will be finalized by the cabinet .

اسلاید 61: Activities have been doneStratification :Allocation of the resources (manpower, equipment, finance) in public and private parts, in a geographic locations to achieve the maximum of accessibility , quality and efficiency in curative careHospital stratification (beds, human resources, equipments, buliding) has finalized .Ambulatory care stratification will be started in next couple of month.

اسلاید 62: عدم تمرکز(جامعه-دولت-خصوصی-خيريه –تعاوني......)اجرا ماده 192 برنامه پنجساله سوم با ويژگيهاي:مسؤوليت دولت در طراحي ساختار نظام ارائه خدمات (شبكه) و تعيين استانداردهاي منابع و خدمات اولويت بخش غير دولتي در راه اندازي و اداره واحدهاي تشكيل دهنده شبكهخريد خدمات از بخش غير دولتي در مورد خدماتي كه بايد رايگان ارائه شودواگذاري واحدهاي موجود به بخش غير دولتياصلاح نظام پرداخت

اسلاید 63: تدوين پروپوزال براي هر پروژه در تمام استانها به شرح زير براي 27 پروژهمقدمه هدف كلي اهداف اختصاصي استراتژي بيان مسئله بررسي وضعيت موجود استاندارد : -نيروي انساني -فضاي فيزيكي -تجهيزات -خدمات نظام جمع آوري اطلاعات شاخصهاي ارزيابي و ارزشيابي چك ليست ارزشيابي نظام پرداخت جدول فعاليتها جدول ميزان تمركز زدايي

اسلاید 64: Activities have been doneDecentralizationTransferring the management of 600 health care facilities from public to private system.This strategy has been stopped and we will evaluate the results in next six month for future decisions.Intersectoral collaborationEstablishing of National Health Council under the cabinet and presidentApproval of some rules and regulations regarding the accident problems, nutrition, smoking, etc.

اسلاید 65: Human resource developmentImplementation of the Flagship course on Health Sector Reform and Sustainable Financing for Iran by Harward Univ for expertise and two days course for top policy makers( Parliament, MPO, all top Managers in MOH, NGOs, etc).Implementation of health economics course for ministry expertiseAround 30 students at the level of PhD are studying health policy and management in European and U.S universitiesSome change in the curriculum of student based on HSR ideasDesigning fellowships, post Doc, programs for more than 60 people in health policy, economics, etc.Designing and developing a short course of health policy and management by Nuffield institute and it will be started in next couple of months……………………Changing the language of most of Iranian expertise and mangers in to the HSR terms

اسلاید 66: Improving HMIS in IranIn PastHousehold surveyDHSVital Registration (about 50 information items “vital horoscope”) For child and maternal health indicators, malaria and tuberculosis, death rates,Surveillance system for Polio-Aids-Malaria, Tuberculosis..Household folderMost of these, are the information for actionAreas that information are available in Iran:NHADALYUtilizationFFCICatastrophic health expenditureResponsivenessResources information (Human-equipment-building-PHC clinics-Hospitals (Public-private-charity-……)Unit-cost study for 150 servicesDeath registryFuture plan is to integrate all these in GIS system

اسلاید 67: پروژه تدوين راهكارهاي طبابت و شكايت شايع باليني Guidelines براي 20 مورد بيماري براي پزشكان عمومي

اسلاید 68: بيماريهاي به شرح ذيل: عفونت هاي دستگاه تنفس فوقاني هيپرليپدمي هيپرتانسيون چاقي كمردرد درد زانو آسميبوست گواتر ديابت تيپ نشانگان پيش قاعدگي اسهال حاد آزمايشات و معاينات دوره­اي عفونت ادراري رفلاكس معدي – مروي استئوپروز تروما به سر اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر آنژين صدري سوء هاضمه

اسلاید 69: حسابهاي سلامت به چه سوالاتي پاسخ مي دهندچه منابعي و به چه ميزان جهت سلامتي پرداخت مي كنند؟ ( Sources )عاملين مهم تامين مالي سلامتي در استان كدامند و در هزينه ها چه نقشي دارند؟چگونه وجوه سلامتي بين خدمات مختلف و فعاليتهاي نظام بهداشتي درماني توزيع مي‌شوند ؟ ( Functions )ارائه دهندگان خدمات سلامتي در استان كدامند و هر يك به چه ميزان در ارائه خدمات نقش دارند؟ ( Providers )

اسلاید 70: حسابهاي ملي سلامت دراي نه جدول مي با شد که در اينجا با چهار جدول کار مي کنيم هر جدول دو بعدي است و گردش پول را نشان ميدهد1-جدول منابع2-جدول عوامل تامين کننده مالي(واسطه ها)3-جدول ارايه کنندگان خدمات4-جدول عملکردها و خدماتساير جداول شامل خدمات گيرندگان (شامل شرايط سني-جنسي-جغرافيايي-)-مداخلات (بيماريها مثل ايدز-کننرل جمعيت-)منابع ورودي (نيروي انساني-تجهيزات....)........

اسلاید 71: تعيين بار بيماريها، سطح سلامتي، عوامل خطر و اولويتهاي بهداشتي درماني به تفكيك درسه استان ؛ بوشهر،آذربايجان شرقي،چهارمحال و بختياري هدف كلي: تعيين بار هريك از بيماريها، عوامل خطر ده گانه اصلي، تعيين سطح سلامتي با استفاده از شاخص اميد به زندگي توام با سلامتي، اولويت‌بندي مداخله‌ها به تفكيك استان

اسلاید 72: سالهاي تعديل شده باناتوانيDisability Adjusted Life YearsDALY = YLL + YLDزمان بعنوان يك واحد مشترك اندازه گيري براي مرگ ومير وبيماري وسلامت بكار رفته است= سالهاي ازدست رفته عمر YLL = سالهاي سپري شده با ناتواني YLDبار بيماريها عبارتست از

اسلاید 73: تدوين آيين نامه نظام ارجاع در سه استان پايلوت فعاليتها:تعريف پزشك خانواده و نظام ارجاعتعريف سطوح مختلف ارائه خدمات تدوين ضوابط ارجاع طراحي فرمهاي مورد نياز ارجاع طراحي پرونده خانوار طراحي فرم مسافرت و اورژانس و نحوه ارائه خدمات به اينگونه بيماران طراحي فرم پاسخهاي ارجاع ارائه پيشنهادات مشوق هاي مالي براي بيماران و پزشكان در نظام ارجاع

اسلاید 74: تدوين آيين نامه نظام ارجاع در سه استان پايلوت نحوه تشكيل كميته هاي شهرستاني و استاني نظام ارجاع آيين نامه نحوه پرداخت ها در نظام ارجاع تدوين نحوه ارائه خدمات تخصصي در سيستم ارجاع تدوين نحوه ارائه خدمات به بيماران در داروخانه و پاراكلينيك تدوين شرح وظايف پزشك خانواده آيين نامه نحوه انتخاب پزشك نحوه تغيير پزشك خانواده

اسلاید 75: تعيين ميزان بهره مندي جامعه از خدمات سلامت هدف كلي: تعيين رفتارهاي جامعه بمنظور دريافت خدمات تندرستي و رفتارهاي نظام سلامت در قبال آنان هنگام ارائه خدمت

اسلاید 76: اهداف اختصاصي: الف – خدمات سرپايي تعيين بروز تقاضا براي خدمات تندرستي براساس گفته خود فرد به تفكيك اورژانس، جديد يا قديمي بودن مشكل تندرستي و برحسب سن و جنس تعيين فراواني نسبي زمينه­هاي ايجاد تقاضا براي خدمات تعيين درصدي از تقاضاها كه منجر به اقدام براي دريافت خدمت نشده است به تفكيك علت تعيين فراواني نسبي مراجعه به انواع ارائه­كنندگان خدمات تندرستي تعيين درصدي از مراجعات كه منجر به بهره­مندي از خدمت نشده است به تفكيك علت تعيين فراواني نسبي انواع خدمات ارائه شده به افراد مراجعه كننده (پيشگيري، درماني، مراقبتي، و ...)

اسلاید 77: تعيين ميانگين زمان انتظار براي دريافت خدمت به تفكيك مراحل مختلف اقدام براي دريافت خدمت (وقت گرفتن، زمان سپري شده در راه، سالن انتظار، دريافت جواب) تعيين ميانگين مبلغي كه بصورت مستقيم توسط گيرنده خدمت براي دريافت خدمت صرف شده است به تفكيك مراحل مختلف اقدام براي دريافت خدمت (رفت و آمد، دريافت خدمت، نسخه) تعيين شدت بار مالي تحميل شده به خانوار به دليل خدمات سرپايي بر حسب تعريف و گفته فرد تعيين ميزان رعايت حقوق گيرندگان خدمت در هنگام مراجعه براي دريافت خدمت به تفكيك نوع حق (برحسب تعريف) تعيين فراواني نسبي استفاده از بررسيهاي پاراكلينيك به تفكيك نوع بررسي تعيين فراواني ارجاع به ارائه كننده ديگر (به جز پاراكلينيك) به تفكيك نوع ارائه كننده تعيين فراواني نسبي اخذ نتيجه مطلوب از مراجعات

اسلاید 78: مشارکت مالي عادلانه در تامين هزينه هاي بخش سلامت نتايج مطالعه شاخص مشارکت مالي عادلانه در تامين هزينه هاي بخش سلامت برابر 83/ . از 1 مي باشد بيش از 50 در صد هزينه ها از جيب خانوار پرداخت مي شود3/3 در صد از خانوارها بيش از 40 در صد از درآمدشان را صرف سلامت مي کنند(Catastrophic health expenditure35 در صد از اين گروه بيمه هستند

اسلاید 79: Major determinants of Catastrophic helath expenditureLiving in Rural areas.Having illiterate head.Having more children (under 12 years).Having more senior members(over 60 years).Having less employed members.Whose head does not work in public sector.Having less per capita expenditures (Squared).Households:

اسلاید 80: روند تغييرات شاخص عدالت طي سالهاي 1374 - 1379

اسلاید 81: روند تغييرات نسبت خانوارهاي با وضع هزينه هاي بهداشتي اسف بار طي سالهاي 1374 - 1379

اسلاید 82: Intersectoral collaboration Establishing of National Health Council under the cabinet and presidentApproval of some rules and regulations regarding the accident problems, nutrition, smoking,etc.

اسلاید 83: سطح بندي و تعيين خصوصيات ساختاري و پراكندگي جغرافيايي كليه مراكز ارائه دهنده خدمات اعم از خصوصي،‌ دولتي، خيريه و انتقال اين اطلاعات بر روي نقشه‌هاي جغرافيايي كليه شهرستانهاي استان

اسلاید 84: Activities have been doneDesigning a mix Payment System for GPsUse of national and international consultantsPreparation of the political and cultural environmentRevising basic package for F.P Selection of 4 pilot provinces and setting an organogram for implementation of referral systemBam

اسلاید 85: Final thought Four key resources Political resources: how legitimate is the regime, how autonomous is the government, and how best is the consensus among key stakeholders.Financial resources: how much resources are available for implementation the plan.Managerial resources: how skilled are the managers available to improve the plan Technical resources: how much knowledge the managers and expertise have about what they are asked to plan and implement.Finally we have long way to go

اسلاید 86: ‏موفق باشيد