اصول تشخیص نویسی برای پزشکان

اصول تشخیص نویسی برای پزشکان

اسلاید 1: بنام یزدان بخشاینده مهربان1

اسلاید 2: اصول تشخیص نویسی By: احمد عزیزی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز Azizi_a@hotmail.com2

اسلاید 3: عبارت تشخیصیDiagnosis داده های مربوط به تشخیص ، مهم ترین داده های پرونده پزشکی محسوب می شوند.که معمولا در قالب عبارت تشخیصی مستند می گردد.عبارت تشخیصی موضوع پرونده را مشخص کرده و بایستی توسط پزشک معالج به طور کامل نوشته شود.از نظر سازمان جهانی بهداشت WHO مسئولیت ثبت تشخیص کامل بعهده پزشک معالج می باشد.3

اسلاید 4: کاربرد عبارت تشخیصیاستفاده برای شخص بیمارتعیین فراوانی بیماریهااتخاذ تدابیر مدیریتی در نظامهای بهداشتی – درمانیاتخاذ تدابیر مربوط به پیشگیری از بیماریهاانجام پژوهش های بیمارستانیمقایسه نتایج معاینات و درمانها و استفاده ازسوابق بیماریها در استمرار درمانآموزش پزشکی4

اسلاید 5: Main conditionتعریف: وضعیتی است که در پایان دوره مراقبتی تشخیص داده شده و دلیل نیاز بیمار یا مراجعه کننده به درمان و یا رسیدگی بوده است.اگر بیش از یک وضعیت در پایان دوره مراقبت بیمار وجود داشته باشد: 1- وضعیتی که بیشترین استفاده از امکانات و منابع و یا بیشترین مراقبت را به خود معطوف داشته باشد. 2 - از نظر پزشکی وخیم تر بوده و یا از شدت بیشتری برخوردار بوده باشد. 3-چنانچه در پایان دوره مراقبت نتوان هیچ نوع تشخیصی ارائه نمود: بایستی علامت اصلی ، یافته غیر طبیعی و یا مشکل اصلی بیمار را بعنوان وضعیت اصلی ثبت می نمائیم. 5

اسلاید 6: Other conditionتعریف : وضعیتهایی که دلیل اصلی پذیرش و مراجعه بیمار به بیمارستان نبوده ، اما بر مراثبت فعلی بیمار اثر گذاشته است ( اثر بر نحوه مراقبت ، طول مدت اقامت و نوع دارو ) سایر وضعیتها را تشکیل می دهند.انواع: 1- بیماریهای همراه یا وضعیتهایی هستند که قبل از پذیرش بیمار در بیمارستان وجود داشته و معمولا به مدت اقامت بیمار در بیمارستان می افزایند. Comorbidity 2- عوارض درمان ، اقدامات درمانی یا بیماریهایی هستند که بعد از پذیرش بیمار در مرکز درمانی بوجود آمده و به مدت اقامت بیمار می افزایند. Complication 6

اسلاید 7: AnalysisSingle – Condition AnalysisMultiple – Condition Analysisدر حالت تک وضعیتی : فقط وضعیت اصلی ثبت و در نظر گرفته می شود.در حالت چند وضعیتی : سایر وضعیتها و مشکلات دیگری که بیمار داشته نیز ثبت می گردد.7

اسلاید 8: INSTRUCTIONS & rulesهر عبارت تشخیصی باید حاوی اطلاعات کامل ، توسط پزشک ثبت گردد.معیارهای کامل بودن عبارتند از: 1- علت زمینه ای بوجود آورنده بیماری: Etiology 2- تظاهرات بالینی ایجادشده : Manifestation E.G : Anemia due to blood loss from chronic gastric ulcer manifestation Etiology Entity8

اسلاید 9: Mental Disorderدر رابطه با اختلالات روانی که منشاء ارگانیک دارند ، در عبارت تشخیصی بایستی بیماری زمینه ای که منجر به آن اختلال خاص شده است ، نیز مشخص گردد:Arteriosclerotic Dementia With Delirium Organic Condition Mental Disorder9

اسلاید 10: NeoplasmEssential Items :Anatomical SiteMorphological TypeBehaviorFunctional Disorder or Functional Activity10

اسلاید 11: Behavior Benign NeoplasmPrimary Malignant NeoplasmSecondary Malignant NeoplasmNeoplasm In SituUnknown or Uncertain Neoplasm11

اسلاید 12: نکات مهم در ثبت تشخیص نئوپلاسم هااولیه یا ثانویه بودن نئوپلاسمثبت نئوپلاسم در سابقه خانوادگی در صورت وجود استفاده از نوشتارهای نیازمند تفسیر در تشخیصچنانچه پزشک با چند نئوپلاسم اولیه مستقل و با شدت یکسان روبرو گردد ، ثبت اولیه بودن نواحی مختلف در شرح تشخیص ضروری است .Myeloma and Adenocarcinoma of Prostate ( both Primary Site )12

اسلاید 13: infectious Diseases در رابطه با عفونتهای موضعی ایجاد شده توسط عوامل عفونت زا ، پزشک معالج بایستی علاوه بر عفونت موضعی ، نوع ارگانیسم عفونت زا را نیز مشخص نماید:Meningitis due to Poliovirus ارگانیسم عفونت زا عفونت موضعی 13

اسلاید 14: External Causesهنگامیکه یک حالت مانند صدمات ، مسمومیت ها و سایر حالتهای منتج از علل خارجی توسط پزشک معالج به عنوان حالت اصلی ثبت گردیده اند ، بایستی هم ماهیت آن حالت ایجاد شده و هم شرایط خارجی ایجاد کننده آن ( علت خارجی ) بطور کامل توصیف شوند:Entity : ماهیت حالت ایجاد شده مثل شکستگی ، سوختگی و یا زخم بازExternal Cause : علت خارجی موجد آن حالت خاصSever Hypothermia Patient Fell in her Garden in cold weather Entity External Cause14

اسلاید 15: Fractureدر خصوص شکستگی ها چندین مورد بایستی در عبارت تشخیصی ثبت گردد: 1- Open or Closed Fx2- Shape3- Anatomical Site4- External Cause5- Other Injuries15

اسلاید 16: ExampleCompound Depressed Fracture of Open Shape Occipital bone With intracranial hemorrhage Anatomical Site Other Injuries due to Collision between two cars External Cause 16

اسلاید 17: Burnدر عبارتهای تشخیصی مرتبط با سوختگی ها موارد زیر بایستی ثبت گردد:1- Depth of Burn ( Degree )عمق سوختگی 2- Anatomical Site موضع سوختگی 3- External Cause عامل سوختگی 4- Extent ( Percent )وسعت یا درصد سوختگی 17

اسلاید 18: ExampleThird Degree Burn of palm of hand With Over Depth of Burn Anatomical Site%10 Surface involved by boiled water Extent External Causeهمواره سوختگی با شدت بیشتر ( درجه بالاتر ) بعنوان تشخیص اصلی ثبت می گردد.18

اسلاید 19: Poisoningدر عبارتهای تشخیصی مربوط به مسمومیتها و اثرات زیان آور داروها و مواد شیمیایی ، ابتدا بایستی ماهیت حالت ایجاد شده مشخص گردد ، که آیا مسمومیت بوده یا عوارض جانبی دارو یا ماده بیولوژیکی و اینکه استفاده درمانی داشته و توسط پزشک تجویز گردیده است. 19

اسلاید 20: Poisoningبنابراین در رابطه با مسمومیت ها موارد زیر بایستی در عبارت تشخیصی ثبت گردد:1- Entityماهیت مسمومیت 2- Poisonous Agentعامل مسمومیت 3- External Causeعلت خارجی 4- Manifestation تظاهرات بالینی 20

اسلاید 21: Types of Poisoningمسموميت تصادفي: Accidental مسموميت به قصد خودكشي: Suicidal Attempt مسموميت با هدف نامعين: Undeterminedمسموميت ناشي از اثرات زيان آور ( عوارض دارو ) يك ماده يا دارويي كه بطور صحيح تجويز شده و مصرف درماني داشته ، گزارش شده است: Assault 21

اسلاید 22: ExampleComa due to Accidental Manifestation External Cause over Dose of Valium Entity Agent22

اسلاید 23: Adverse effectدر رابطه با اثرات زیان آور داروها و مواد بیولوژیکی که توسط پزشک تجویز گردیده و Dose آنها جهت درمان و پیشگیری مناسب بوده است ، موارد زیر بایستی رعایت گردد:1- Entity of Adverse Effect ( اسپاسم ، تاول و آلرژی )2- Agent نوع دارو یا ماده بیولوژیکی3- تجویزی یا غیر تجویزی بودن دارو Prescribed or not Prescribed23

اسلاید 24: ExampleDiplopia due to Allergic Reaction to Entity Antihistamine Taken as Prescribed Agent تجویزی توسط پزشک24

اسلاید 25: Symptoms , Signs and Abnormal Findingگاهی فرد بیمار نبوده و تنها نیاز به دریافت خدمات و مراقبتهای محدودی را پیدا می نماید ، که در این موارد پزشک معالج بایستی جزئیات شرایط مربوطه و دلیل مراجعه فرد را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید.مثال:Monitoring of Previously treated conditions.Contraceptive Management.25

اسلاید 26: Symptoms , Signs and Abnormal Findingعلائم و نشانه ها ، حالتهای مشکوک و احتمالی ، مشکلات و یافته های غیر طبیعی حتی الامکان نبایستی بعنوان حالت اصلی قبت گردند. اما:اگر هنگام ترخیص بیمار هیچ تشخیص واضح و مشخصی ارائه نشده باشد ، بایستی علامت اصلی یا مشکلی که ضرورت مراقبت از بیماری را ایجاب کرده است . یعنی حالتی که بیشترین نیاز به مراقبت را ایجاب کرده است ، بعنوان حالت اصلی ثبت گردد.در صورتی که در پایان دوره مراقبت باز نتوان تشخیصی را بطور واضح مشخص نمود ، می توان تشخیص احتمالی را بعنوان تشخیص اصلی ثبت کرد.26

اسلاید 27: ExampleSever Epistaxis Sign Inpatient in hospital one day , no procedure or investigation.27

اسلاید 28: Rule outاگر در پایان دوره مراقبت بیمار تشخیص واضح و قاطعی ارائه نشده باشد ، و تشخیص بیمار همچنان یک تشخیص احتمالی باشد.می توان آن را بعنوان وضعیت اصلی ثبت نمود. به هنگام استفاده: Rule Out ( R/O ) بایستی توجه داشت تشخیصی که با R/O بیان می گردد ، احتمالی بودن تشخیص را می رساند و چنانچه تشخیص ، هنگام ترخیص دقیقاً مشخص گردیده باشد ، توصیه می شود از بکار بردن اختصار R/O یا عبارت Rule Out در کنار وضعیت اصلی خودداری گردد.28

اسلاید 29: Rule outواژه هاي مشابه Rule Out عبارتند از :QuestionableSuspectedLikely؟... 29

اسلاید 30: Ruled outمفهوم عبارت « Ruled Out » آن است که تشخیص مربوطه توسط پزشک معالج بیمار رد شده است.چنانچه یک بیمار با یک تشخیص R/O مراجعه نماید ، و پس از بررسی و معاینه و در پایان دوره مراقبت درمانی ، آن تشخیص مورد تائید پزشک قرار نگرفته و رد شده باشد ، آن تشخیص همراه با عبارت « Ruled Out » ثبت می گردد.مثال: تشخیص اولیه: R/O Myocardial Infarction تشخیص نهائی: Myocardial Infarction (Ruled Out)30

اسلاید 31: Sequelae ofچنانچه مرحله مراقبت جهت درمان و یا بررسی عوارض یا پیامدهای بجا مانده از بیماری یا حالتی باشد که مدتی از بهبود آن میگذرد ، عبارت تشخیصی بایستی شامل :1- ماهیت پیامد ایجاد شده 2- علت یا حالت اولیه منشاء پیامد یا عارضه ثانوی باشد. مثال:Defected Nasal Septum Fracture nose in childhoodنشانه ای مبنی بر بهبود بیماری اولیه علت پیامد ماهیت ایجاد شده 31

اسلاید 32: Sequelae ofدر صورتیکه عوارض و پیامدهای متعددی ایجاد شده باشد و پزشک معالج نتواند یکی را بر دیگری از نظر شدت و یا استفاده از منابع برتری دهد ، می تواند عبارت of Sequelae را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید.واژه های مترادف Sequelae of عبارتند از: late effect , 32

اسلاید 33: Sequelae ofدر صورتیکه پیامد ایجاد شده ماهیت آن مشخص نباشد ، می توانیم عبارت Late Effect یا Sequelae of را بعنوان حالت اصلی ثبت نمائیم.مثال:Sequelae of cerebrovascular accident.Late effect of poliomyelitis.33

اسلاید 34: Types of Post Procedural Disorders عوارضی که در حین مراقبت های طبی و جراحی یا در طول مدت بستری بیمار رخ می دهد. Manifestation عوارضی که پس از اتمام یا با فاصله کوناهی پس از اقدام رخ می دهد ، که به آن Complication گویند.عوارضی که بعد از یک مدت طولانی ( بیش از یک سال ) رخ می دهد که به آن Sequelae یا Late Effects می گویند.34

اسلاید 35: Post Procedural Disordersبرای ثبت عبارتهای تشخیصی مربوط به مشکلات و اختلالات متعاقب اقدامات تشخیصی و درمانی ( از جمله اقدامات جراحی ) مثل عفونتهای بعد از عمل ، شوک ، آمبولی بعد از اعمال جراحی یا مشکلات مکانیکی ( malfunction ) وسایل القاء شده در بدن ( Implanted ) بایستی هم ماهیت اختلال یا عارضه ایجاد شده و هم نوع Procedure ( اقدام ) همراه با نشانه ای مبنی بر ارتباط اختلال ایجاد شده با اقدام تشخیصی – درمانی مشخص گردد.35

اسلاید 36: Example Hypothyroidism since Thyroidectomy 1 Year Age نوع افدام ( عمل جراحی ) ماهیت اختلال نشانه ای مبنی بر ارتباط اختلال ایجاد شده و عمل جراحیبایستی با استفاده از عبارتهای Post Procedural یا Postoperative ارتباط اختلال ایجاد شده را با اقدام نشان دهیم.Postoperative Psychosis After Plastic Surgery. نوع عمل جراحی عارضه ایجاد شده ارتباط دهنده اختلال ایجاد بر اثر عمل جراحی شده با عمل جراحی 36

اسلاید 37: Deliveryبه هنگام ثبت تشخیص در پرونده های زایمانی ، درج اطلاعات زیر ضروری است:نوع زایمان : طبیعی ، فورسپس ، سزارین و...محل زایمان: بیمارستان ، خانه و.....نتیجه زایمان: تعداد نوزاد ، زنده یا مرده بودن نوزادعوارض و مشکلات زایمانی: پارگی رحم ، خونریزی و...سایر اقدامات همراه با زایمان و سزارین: بستن لوله های رحم و...سایر بیماریها یا وضعیتهایی که مادر به آنها مبتلا است و می تواند بر بارداری یا زایمان وی موثر باشد.37

اسلاید 38: Multiple Conditionدر صورتیکه حالتهای منعددی در مرحله ( دوره ) مراقبت کنونی وجود داشته باشد. پزشک معالج بایستی یکی از این حالات را که از نظر شدت یا استفاده از منابع بر دیگران برتری داشته را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید. مثال: صدمات متعدد یا عوارض متعدد ناشی از بیماری HIV در صورتیکه پزشک معالج نتواند یکی از این حالات را بعنوان حالت اصلی انتخاب نماید ، مجاز است که عبارت : Multiple Condition را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید.38

اسلاید 39: ExamplePneuomocystitis Carinii Pneeumonia; Tuberculosis and dementia in Consequence of HIVدر این عبارت ، چند حالت منتج از HIV ذکر شده که همه دارای شدت یکسانی می باشند. بنابراین پزشک معالج بایستی عبارت HIV Disease With Multiple Manifestation را بعنوان حالت اصلی ثبت نماید و حالتهای ایجاد شده در HIV را بعنوان سایر حالات گزارش نماید.39

اسلاید 40: ?40