تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آن (FMEA)
اسلاید 1: FMEA تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آنFailure Mode and Effects Analysis
اسلاید 2: آمارها حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم های نظام سلامت به خصوص بیمارستان ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می گردند. برای اینکه سازمان های بهداشتی درمانی به عنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند، بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد.
اسلاید 3: بررسی زمینه و موقعیت: قبل از اقدام برای مدیریت ریسک های سازمان، در وهله اول باید عوامل زیر به خوبی شناخته و بررسی شوند:محصولات و خدمات ارائه شده توسط سازمانمشتریانفرایندهامحیط سازمان
اسلاید 4: شناسایی ریسک ها: فرایند پیدا کردن، تشخیص دادن و ثبت ریسک هاست.رویکردهای موجود در شناسایی ریسک ها:رویکردهای گذشته نگر: آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است؛ منابع: حوادث و رویدادهایی که رخ داده اند. (تحلیل ریشه ای علل)آینده نگر: پیش بینی مسائل منابع: سیستم های گزارش دهی – شبه حوادث (near misses) – متدهای ارزیابی ریسک پیشگیرانه
اسلاید 5: FMEADo you take actions to prevent yourself from being late to work? Do you “take the shortcut “ when you see traffic building up in a familiar place?
اسلاید 6: FMEAپاسخ شما نشان می دهد که همه به نوعی از قوانین FMEA در زندگی روزانه خود استفاده می کند.
اسلاید 7: FMEA پیشینهانتشار یک راهنمای تجزیه و تحلیل حالات خطا در ارتش آمریکا در سال 1949استفاده توسط ناسا، 1960، اعزام اولین انسان به ماه سال 1970، استفاده توسط شرکت ماشین سازی فورد در دهه 1990 توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی به سیستم سلامت وارد شد
اسلاید 8: FMEA چیست؟یک فرایند سیستماتیک برای شناسایی خطاهای بالقوه در طراحی و اجرای فرایند قبل از روی دادن انها، با هدف حذف و یا کاهش خطر مرتبط با آنها.
اسلاید 9: FMEA چیست؟ابزار ارزیابی خطر برای شناسایی سیستماتیک حالات خطا در فرایند و یا سیستم می باشد.حالات خطا (Failure Mode): شکست، خطر بالقوه در فرایند یا سیستماثرات (Effects): تاثیراتی است که رویداد حالات خطا به دنبال خواهد داشت.
اسلاید 10: هدف FMEA : ابزاری را در اختیار ما قرار می دهد که با استفاده از ان می توانیم: به صورت فعالانه آسیب پذیری در فرایند یا سیستم را شناسایی کنیمفعالیتهای مناسبی را برای پیشگیری از روی داد خطر انجام دهیم.قابلیت اعتماد و اطمینان سیستم را بیشتر می کند.
اسلاید 11: انواع FMEA طراحیDesign فرایند Process...
اسلاید 12: انتخاب موضوعتشکیل تیمتعریف و شفاف سازی فرایندآنالیز خطاها و تاثیراتاقدامات اصلاحی و سنجش اثربخشیمراحل اجرایی FMEA
اسلاید 13: بارش افکار گزارش خطاهااسناد و مدارک، روش های اجرایی، برنامه ها، آموزش، کمیته های سازمانیفرایندهای پرخطربازرسی، ممیزی داخلی، حوادث و سوانح ثبت شده مصاحبه ها، نظرسنجی ها ، شکایات مطالعات بیمارستانهای مشابهگزارش سازمانهای بالادستیو ...انتخاب موضوع
اسلاید 14: دارودهیدستورات شفاهی و از طریق تلفناستفاده از خون و فرآورده های خونیپروسیجرهای تشخیصی جدیدفرآیندهای پرخطرفرآیندهایی که احتمال خطا در آنها زیاد استمثال
اسلاید 15: کارتیمی (1)لیستی از موضوعات را بنویسید.یک موضوع برای انجام FMEA شناسایی کنید.دلایل انتخاب خود را توضیح دهید.
اسلاید 16:
اسلاید 17: تیم متشکل از تخصص های مختلف صاحبان فرایندافراد متخصص ( برای مشاوره)افراد کلیدیپیشنهاد 7-5 نفرتشکیل تیم
اسلاید 18: نمودار جریان فرایند را رسم کنید (نمودارقالبی یا فلوچارت)مراحل اجرایی اصلی فرایند را شماره گذاری کنیداگر فرایند بسیار پیچیده هست، بخشی از آن را انتخاب کنید.تعریف و شفاف سازی فرایند
اسلاید 19:
اسلاید 20:
اسلاید 21:
اسلاید 22:
اسلاید 23:
اسلاید 24: نمودار قالبی جریان کار
اسلاید 25: شناسایی حالات بالقوه خطا در هرمرحله از فرایندشناسایی تاثیرات حالات خطاشناسایی علل بروزحالات خطاآنالیز خطاها و تاثیرات
اسلاید 26: عللعلل تقریبی (سطحی یا واضح) Proximate (Superficial or obvious) causes علل ریشه ای(عللی که منجر به علل تقریبی می شود)Root Cause(s)
اسلاید 27:
اسلاید 28: پرستارپرستار
اسلاید 29:
اسلاید 30: کارتیمی (2)نمودار قالبی فرایند انتخاب شده را رسم کنید.در هر مرحله از فرایند، حالات خطا راشناسایی کنید.علل بروز حالات خطا و تاثیرات آنها را بنویسید.
اسلاید 31: تعیین اولویت خطر شدت خطر Severityاهمیت تاثیر خطا بر مشتریان احتمال رویداد Occurrenceاحتمال رخ داد حالت خطا و بروز تاثیرات آنقابلیت شناسایی Detectability
اسلاید 32: پس از شناسایی ریسک، می توانیم ارزیابی کنیم : شدت احتمالارزیابی ریسکقطعیمحتمل ممکن غیر محتمل بعیدفاجعه آمیز بالا متوسط کم ناچیز
اسلاید 33:
اسلاید 34:
اسلاید 35: Risk Priority Number (RPN)حاصلضرب شدت و احتمالSeverityOccurrenceRPNX=عدد اولویت ریسک
اسلاید 36:
اسلاید 37:
اسلاید 38: سطح ناچیز: فرایند مورد نظر تحت کنترل است و هیچ عملی برای کنترل ریسک ها مورد نیاز نیست. سطح متوسط: به کارگیری تدابیر حفاظتی را از نظر اقتصادی (به منظور کاهش سطح ریسک) بررسی کنید. اگر به کارگیری آن ها فعلاً مقدور نیست، ریسک را تحت کنترل داشته باشید. سطح ریسک بالا: به کارگیری اقدامات پیشگیرانه و تدابیر حفاظتی الزامی است. ریسک ها باید به شدت در حین ارائه خدمت تحت کنترل قرار گیرند. سطح ریسک خیلی بالا: فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد، شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست، فعالیت به کلی انجام نگردد
اسلاید 39: کارتیمی (3)محاسبه سطح خطرات براساس کاربرگ FMEA اولویت بندی خطرات
اسلاید 40: درخصوص حذف، کنترل و یا پذیرش خطا تصمیم بگیریدبرای هرکدام از خطاها، که قصد حذف یا کنترل ان را دارید، براساس علل انها، برنامه اصلاحی تدوین کنیدبرای هر اقدام اصلاحی مسئول پیگیری و انجام مشخص کنیدموافقت مدیریت ارشد را در مورد برنامه های پیشنهادی جلب کنید.اقدامات اصلاحی
اسلاید 41: کاربرگ برنامه عملیاتی
اسلاید 42: کارتیمی (4) برنامه عملیاتی برای حذف و یا کاهش آسیب خطاها ی با اولویت را تدوین نمایید.
اسلاید 43: سنجش اثربخشیارزیابی مجدد خطا های بالقوهمحاسبه RPN مجددمقایسه با امتیاز RPN اولیه
اسلاید 44: یک نفر FMEA را انجام میدهد!!!!متخصص (به عنوان مشاور) یا مشارکت داده نمیشود یا تمام تیم تابع وی می شوند!اعضای تیم FMEA به خوبی در مورد آن آموزش ندیده باشند.برای تمام حالات خطا یک تاثیر مشترک نوشته می شود ( مثلا نارضایتی مشتریان)برخی اشتباهات در استفاده از FMEA
اسلاید 45: قطع فعالیتهای تیم پس از محاسبه عدد RPN خطاهاعدم محاسبه دوباره عدد RPNپس از انجام مداخلات برنامه ریزی شدهContinue…
اسلاید 46: پیروز باشید
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.