تریاژ بیمارستانی

تریاژ بیمارستانی

اسلاید 1: تریاژ بیمارستانی دکتر احسان مدیریان متخصص طب اورژانس استادیار دانشگاه علوم پزشکی قزوین

اسلاید 2:

اسلاید 3: اهداف تریاژتعییین اولویت بیماران برای بیماران بد حالتوزیع مناسب و به موقع تسهیلاتکنترل ازدحام و صدمات ناشی از آنثبت مستندات وجود سیستم قابل پایش و اصلاح

اسلاید 4: تریاژ در اورژانس:الزام یا اختیارشلوغی اورژانسها غیر قابل کنترل بودن میزان ورودی بیمار به اورژانس افزایش زمان انتظار بیماران در اورژانس

اسلاید 5: تریاژ :از ایده تا اجرامتقاعد کردن نیروهای مقاومچرا لازم است تریاژداشته باشیمچرا باید سیستم تریاژ فعلی تغییر کند؟بازنگری وقایع نامطلوب در بخش اورژانسمستندات قانونی و الزامات منطقه ای یا ملیشواهد عینی زمان سنجی و رضایتمندی بیماران

اسلاید 6: فضای فیزیکیورودی مجزا (بیماران سرپائی و بیماران با آمبولانس)فضای کافی برای فعالیت پرستار تریاژ(حد اقل یک میز و دو صندلی و ورود یک برانکارد و صندلی چرخ دار) عبور صندلی چرخدار یا برانکارد به راحتی از درهادید کامل به اتاق انتظاررعایت حریم بیمارانمجاورت با اتاق مراقبتهای بحرانی و احیادستشوئی (کنترل عفونت )سایر موارد بسته به شرایط (اطفال؛ مراقبتهای تعریف شده )

اسلاید 7: تجهیزات حداقل امکانات لازم برای برقراری راه هوائی ،تنفس و جریان خون یک برانکارد یا صندلی چرخدار برای بیماران بد حال ( در نزدیکی اتاق تریاژ)منابع اطلاعاتراه ارتباطی مثلا خط تلفن و سیستم های هشدار و فراخوان نیروهای امنیتیلیستی از شماره های مورد لزوم

اسلاید 8:

اسلاید 9: کارکنان تریاژکارکنان این واحد باید دارای ویژگی‌های خاصی باشندو از با تجربه ترین پرستاران برگزیده شوند.دانش بالینی کافی توانائی تفکر صحیح در موقعیت های بحرانیاحاطه کامل به دستورالعمل‌های آموزشی تریاژمهارتهای ارتباطی و مهارتهای حل مساله و قدرت حفظ تعادل روحی و روانی در شرایط سخت و فشارهای زیادآشنایی کافی با امکانات و توانمندیهای اورژانسشناخت مسائل قانونی حاکم بر بخش اورژانس و بیمارستان و ساختار اداری

اسلاید 10: آموزش واطلاع رسانیدانش پایه پزشکی لازم برای برخورد اولیه با بیماران آموزش دقیق راجع به سیستم مصوب کمیته تریاژ کسب مهارتهای اولیه اورژانس مثل اقدامات پایه احیا، مراقبتهای اولیه تروما، احیای پیشرفته بالغین واطفال دوره های مهارت ارتباطی مهارت حل مساله حداقل آموزش این افراد شامل گذراندن دورهای برای آشنائی کامل با سیستم تریاژاست تاثیر این دوره ها باید هم در پایان دوره با آزمون تایید شود به فواصل مشخصی پایش و در صورت لزوم تقویت شود

اسلاید 11: چند قانون1-هر بیماری که وارد بخش اورژانس میشود باید پذیرش شود تریاژ شود و یافته ها ثبت شوند 2-پرستاران تریاژ بطور مستقل نمی توانند هیچ تشخیص پزشکی را طرح و بررسی های تشخیصی و یا اقدامات درمانی لازم را شروع کنند.(بجز موارد محدود تعیین شده)3- هیچ بیماری از تریاژ ترخیص نمی شود 4- تیم تریاژ باید به دقت حدود وظایف و اختیارات افراد مسول تریاژ را تدوین و اطلاع رسانی کند 5- آموزش سایر رده های درگیر و مرتبط با تریاژ

اسلاید 12: مستند سازی اطلاعاتثبت کلیه بیماران مراجعه کننده به تریاژتعیین سطح تریاژ بیماران در مستنداتثبت تاریخ و ساعت تریاژتعیین محل ارجاع بیماران از تریاژتعیین فرد تریاژ کننده

اسلاید 13:

اسلاید 14: انواع سیستم‌های تریاژ

اسلاید 15:

اسلاید 16: ESIﺳﯿﺴﺘﻢ ESI (Emergency Severity Index ) ﺳﯿﺴﺘﻢ اﻣﺮﯾﮑﺎﯾﯽ ﺗﺮﯾﺎژ اﺳﺖ ﮐﻪ در ﺳﺎل 1999 ﺗﻮﺳﻂ 2 ﻣﺘﺨﺼﺺ اورژاﻧﺲ ﺑﻪ ﻧﺎﻣﻬﺎی رﯾﭽﺎرد ووﺋﺰ و دﯾﻮﯾﺪ اﯾﺘﻞ اﺑﺪاع ﺷﺪ. آﻧﭽﻪ ﮐﻪ ﺑﺎﻋﺚ اﻗﺒﺎل ﺟﻬﺎﻧﯽ ﺑﻪ اﺳﺘﻔﺎده از ﺳﯿﺴﺘﻤﻬﺎی 5 ﺳﻄﺤﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﯿﺴﺘﻢ 3 ﺳﻄﺤﯽ ﺷﺪه اﺳﺖ رواﯾﯽ (validity) وﭘﺎﯾﺎﯾﯽ (reliability) ﺑﺎﻻﺗﺮ ﺳﯿﺴﺘﻢ 5 ﺳﻄﺤﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﯿﺴﺘﻢ 3 ﺳﻄﺤﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ.

اسلاید 17:

اسلاید 18: تریاژ سنتی بر اساس قضاوت در مورد میزان حدت بیماری و زمان انتظار بیمار می‌باشد.در رویکرد جدید ESI، علاوه بر تعیین اولویت رسیدگی به بیمار، در بیماران با حدت کمتر تعداد تسهیلات مورد نیاز نیز پیش‌بینی می‌گردد.

اسلاید 19: Is patient dying ?Level II, III, IV, VCan patient wait ?How many resources ?Yes No Level IYes No Level IIEMERGENCYSEVERITYINDEXLevel III, IV, VONELevel IV≥ TwoLevel IIINONLevel V

اسلاید 20:

اسلاید 21: الگوریتم تریاژ ESI ویرایش چهارم

اسلاید 22: چند نمونه از وضعیت های تهدید کننده حیات و سطح 1 تریاژایست قلبیایست تنفسیزجر شدید تنفسی (تاکی پنه ،رتراکسیون بین دنده ای و استفاده از عضلات فرعی تنفسی و ...)اشباع اکسیژن کمتر از 90 %بیمار ترومایی بدون پاسخ به محرک دردناک بیمار بیهوش بدون پاسخ به محرک دردناک یا محرک صوتیتعداد تنفس کمتر از 6 بچه شل آنافیلاکسیدرد قفسه ی سینه همراه با تعریق و پوست سرد

اسلاید 23: بررسی بیمار از نظر وضعیت تنفس، اشباع اکسیژن و هوشیاریبرای بررسی سطح هوشیاری می‌توان از معیارهای AVPU استفاده کرد.

اسلاید 24: اقدامات نجات بخش حیات کمک تنفسی با آمبو بگانتوباسیون تراشهکمک تنفسی با دستگاه ونتیلاتورشوک الکتریکی پریکاردیوسنتزتوراکوتومیاحیای بیمار دچار شوک با مایعاتتجویز خون به بیمار با شوک هموراژیکاستفاده از نالوکسان و قند در بیمار با کاهش سطح هوشیاریاستفاده از دوپامین در بیماران با برادیکاردی علامت دار

اسلاید 25: اقدامات نجات بخش حیات نیستنددادن اکسیژنمانیتورینگ قلبیتستهای تشخیصی مانند نوار قلب، آزمایشات، سونوگرافی تجویز نیتروگلیسیرین وریدیتجویز آنتی بیوتیک‌ها، هپارین، و...

اسلاید 26:

اسلاید 27: سطح 2وجه تمایز اقدامات مراقبتی بیماران سطح 2 تریاژ نسبت به سطح 1علایم حیاتی بیماران سطح 2 در اتاق تریاژ اندازه گیری و ثبت می گردد الزامی به حضور بی درنگ پزشک بر بالین بیمار سطح 2 نمی باشد ، ولی توصیه می شود حداکثر طی ده دقیقه اول پس از ورود بیمار و حتی زودتر از آن، ویزیت این بیمار توسط پزشک مقیم اورژانس صورت گیرد.موارد پرخطر (High risk)اختلال سطح هوشیاری (به صورت حاد )درد یا دیسترس شدید (7/10 ؟؟؟)

اسلاید 28: وضعیت پرخطروضعیتی که به زودی رو به وخامت خواهد رفت و یا احتیاج به مداخلات درمانی سریع دارد.توجه دقیق به علایم و نشانه‌های بیمار، سابقه پزشکی بیمار، سن و درمان‌های فعلی بیمارتجربه و دانش پرستار تریاژ کنندهمهمترین و خطیرترین وظیفه پرستار تریاژ تشخیص بیماران سطح 2 تریاژ می باشد

اسلاید 29: نمونه‌های وضعیت پرخطربیمار با درد قفسه سینه مشکوک به بیماری حاد کرونر که پایدار است.خانم جوان مشکوک به حاملگی خارج رحمی با علایم حیاتی پایدارعلایم سکته مغزی در فرد با علایم حیاتی پایداربیمار با اقدام به خودکشی یا دیگر کشیبیمار تحت شیمی درمانی با تب

اسلاید 30: علایم سقطتروما به شکمآمپوتاسیونآسیب صورت همراه با شکستگیسپسیسکتواسیدوز دیابتیهیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمیبیماران پیوندیدیالیز عقب افتادهاحتباس ادرایمسمومیت با الکل یا روانگردان همراه با تروماتجاوز جنسیسردرد شدیدشکستگی لگن و ران

اسلاید 31:

اسلاید 32:

اسلاید 33: بعد از منفی بودن سطح تصمیم گیری الف و ب، باید تعداد تسهیلات را بررسی کنیم.بر اساس شکایت اصلی بیمار چه تسهیلاتی در اورژانس تا زمان تعیین تکلیف بیمار لازم است؟با استفاده از اطلاعات شرح حال و علایم بیمار، سوابق بیماری قبلی، داروهای مصرفی و سن بیمار تعداد تسهیلات مورد نیاز را تخمین می‌زنیم.

اسلاید 34:

اسلاید 35:

اسلاید 36:

اسلاید 37:

اسلاید 38: آیا اندازه‌گیری علایم حیاتی در تعیین سطح همه بیماران لازم است؟خیربیماران سطح یک بلافاصله اقدامات درمانی شروع می‌شود و لزوما در تریاژ علایم حیاتی چک نمی‌شود.در تمام بیماران سطح 2 باید علایم حیاتی چک شود.در صورت عدم وجود شرایط سطح 1و 2 قبل از بررسی تسهیلات، علایم حیاتی باید اندازه گیری شود تا در صورت قرار داشتن در منطقه خطر، ارتقای تریاژ به سطح 2 صورت گیرد.در بیمارانی که بطور واضح در سطح 4 یا 5 هستند علایم حیاتی در اتاق تریاژ ضروری نیست و بر اساس سیاست کمیته تریاژ لزوم آن تعیین می‌شود.

اسلاید 39:

اسلاید 40: بیمار باردار در اوایل یا اواخر حاملگی با درد شکم و خونریزی واژینال در سطح 2 قرار می گیرد .ترومای چشم با اختلال دید و یا سوختگی چشم با مواد شیمیائی در در سطح 2 قرار می گیرد.وجود علایم سندرم کمپارتمان یا در گیری عروق و اعصاب، قطع کامل یا نسبی اندام، احتمال شکستگی هیپ و فمور و انواع دررفتگی ها همه در سطح 2 قرار می گیرند.نوزادان دچار بی قراری، کتو اسیدوز دیابتی، تشنج، سپسیس، دهیدراسیون شدید، سوختگی، ضربه به سر، مسمومیت، و همچنین شیر خوار زیر 1 ماه با تب بیشتر و مساوی 38 در سطح 2 قرار می گیرند.زخم های جلدی با خونریزی غیر قابل کنترل ولی بدون اختلال همودینامیک بیمار دچار سردرد با افت هوشیاری، لتارژی، در سطح 2 قرار می گیرد.بیمار دچار سردرد با فشار خون بالا، تب و راش پوستی در سطح 2 قرار می گیرد.اختلال فوکال عصبی جدید و اختلال تکلم جدید در سطح در سطح 2 قرار می گیرد.بیمار دچار سردرد ناگهانی و شدید بعد از فعالیت و یا در زمان کاملاً مشخص در سطح 2 قرار می گیرد.

اسلاید 41: بیمار 70 ساله با هماتمز و ضربان قلب 117 و سرعت تنفس 24 در سطح 2 قرار می گیرد .بیمار دچار درد قفسه ی سینه یا اپی گاستر و خستگی در سطح 2 قرار می گیرد.بیمار دچار پرفشاری خون و خون دماغ در اثر مصرف کوکایین در سطح 2 قرار می گیرد .ضایعات استنشاقی راه هوایی بدون دیسترس تنفسی در سطح 2 قرار می گیرند.بیمار با ترومای صورت و احتمال خطر انسداد راه هوایی در سطح 2 قرار می گیرد.بیماران کتواسیدوز دیابتی، هایپر گلیسمی، هایپو گلیسمی، سپسیس، سنکوپ و پره سنکوپ، اختلالات الکترولیتی و تب و نوتروپنی در سطح 2 قرار می گیرند.بیماران دچار درد شدید بیضه و یا احتباس ادراری در سطح 2 قرار می گیرند.بیماران در خطر خودکشی یا دیگر کشی، سایکوتیک ها، بیماران با رفتار تهاجمی در سطح 2 قرار می گیرند.

اسلاید 42: بیمار با درد قفسه ی سینه و اختلال همودینامیک در سطح 1 قرار می گیرد .بیمار دچار آبسه حلق یا اپیگلوتیت و در معرض انسداد راه هوایی در سطح 1 قرار می گیرد . سوختگی استنشاقی و وجود علایم دیسترس تنفسی در سطح 1 قرار می گیرد.ترومای صورت و علائم انسداد راه هوائی در سطح 1 قرار می گیرد .اکثر مسمومیتهای دارویی در سطح 2 هستند اما همیشه اختلال همو دینامیک بیمار را در سطح 1 قرار می دهد .اکثر موارد تروما با مکانیسم های پر خطر و تروماهای شدید در سطح 2 قرار می گیرند اما موارد اختلال همودینامیک ؛ مشکل تنفسی و ترومای گلوله و آسیب نافذ به سر، گردن، سینه و کشاله ی ران بیمار را در سطح 1 قرار می دهد.

اسلاید 43: بیمار 30 ساله با رکتوراژی و علایم حیاتی نرمال و بدون وجود ریسک فاکتور خاص می تواند در سطح 3 قرار گیرد .بیمار 20 ساله با درد قفسه ی سینه و تب و سرفه و خلط در سطح 3 قرار می گیرد .