تضمین کیفیت در آزمایشگاه

تضمین کیفیت در آزمایشگاه

اسلاید 1: به نام خدا تضمين کيفيت در آزمايشگاهدکتر فريده رضيمتخصص آسيب شناسی بالينی و تشريحی

اسلاید 2: 2Quality Assurance TargetPre AnalyticAnalyticPost AnalyticTest orderingInappropriate testHandwriting not legibleWrong patient identificationSpecial requirements not specifiedCost or delayed orderSpecimen acquisitionIncorrect tube or containerIncorrect patient identificationInadequate volumeInvalid specimen (e.g., hemolyzedor too dilute)Collected at wrong timeImproper transport conditionsTest reportingWrong patient identificationReport not posted in chartReport not legibleReport delayedTranscription errorTest interpretationInterfering substances not recognizedSpecificity of test not understoodPrecision limitations not recognizedAnalytical sensitivity not appropriatePrevious values not available forcomparison

اسلاید 3: استفاده از نتايج بيماراناستفاده ازنمونه کنترليبررسي نتايج گروهي بيماردلتا چکبررسي نتايج يک بيمارکنترل کيفيت آماريارتباط با علائم و ساير نتايجLimit checkكنترل داخلي كيفيت

اسلاید 4: فرض کنيد نمونه کنترلي را براي اندازه گيري کلسترول 20 بار آزمايش کنيد:210 و 195و 190و198 و 204 و ..........200

اسلاید 5:

اسلاید 6:

اسلاید 7: مراحل اجراي کنترل کيفيت آماريآزمايش كنترلها براي يك ماه(حداقل 20 خوانده)درصورت عدم امکان 5 روز ودرهرروز4 بار تکرارمحاسبه ميانگين و انحراف معيار حذف اعداد پرت مقايسه با خطاي مجاز آزمايشگاهترسيم چارت

اسلاید 8: Calculation of Mean of glucose Nomg/dLNomg/dL150168025417883521878452197855720786512187782227087423839762485108025791176268012722799137228741468298515743099mean :74.4Median : 76 mode : 76 SD: 13.1CV: 17.6Outliers:<35>113.5

اسلاید 9: Calculation of Mean of glucose Nomg/dLNomg/dL182168027517813831878482197857920786802182777228087823839822480108025791180268012762776137628771475298215783082mean 79.3 median 80.0 mode 80.0 SD 2.4 CV 3.0Outliers:<72.1>86.5

اسلاید 10:

اسلاید 11: در هر سري کاري2 كنترل در دو غلظت مختلف آزمايش شود. در صورت تعدد نمونه هاي كنترلي در هر روز نتايج همه آنها ثبت واز درج ميانگين خودداري گردد.

اسلاید 12: محدوده اي که در بروشورهاي کنترلهاي تجاري درج شده نبايد براي ترسيم چارت کنترل کيفيت استفاده شود. اين محدوده عمدتا براساس آزمايش سرم کنترلها در آزمايشگاههاي مختلف تعيين مي‌شود و متغيرهاي متعددي مانند اختلاف دستگاهها ، شماره ساختهاي مختلف کيت و کاليبراتور برروي آن تاثير مي‌گذارند . در نتيجه محدوده مندرج در بروشور بسيار بزرگتر از محدوده حاصل از عملکرد يک آزمايشگاه مي‌باشد.البته در شروع کار ، تا زماني که تعداد نتايج به حد مطلوب نرسيده ، محدوده سرم کنترل قابل استفاده است.

اسلاید 13: لازم بذکر است حتي در ابتداي کار، تنها در صورتي مي‌توان از محدوده مندرج در بروشور کنترل استفاده نمود که کنترل با روش آزمايشگاهي مورد استفاده همخواني داشته و اين موضوع مورد تائيد سازنده معرف يا دستگاه قرار داشته باشد.

اسلاید 14:

اسلاید 15:

اسلاید 16: تفسير بهتر است بصورتي انتخاب شود که در 90 درصد موارد خطا را شناسايي نمايد و کمتر از 5% رد کاذب (false rejection) داشته باشد.

اسلاید 17: تفسير چارت کنترل کيفيتچارت كنترلي Levey-Jenning تفسير وستگارد تفسير سازمان بهداشت جهاني

اسلاید 18: Levey- Jenningمحدوده 2sd : رد كاذب سري كاري در 5% مواردمحدوده 3sd : رد كاذب سري كاري در 1% موارد

اسلاید 19: Westgard mutirule 12s : Warning13S : Rejection22s : Rejection41s : Rejection10 mean : RejectionR4s : Rejection

اسلاید 20: ماداميکه کنترلها در محدوده 2SD±mean قرار دارند ، نتايج بيماران را گزارش نمائيد ولي به محض اينکه يکي ازکنترلها از محدوده 2SD± meanخارج شد ، کار را متوقف و نتايج کنترلها را از نظر وجود يکي از قوانين زير بررسي نمائيد.

اسلاید 21: 12s : Warning

اسلاید 22: 13S : Rejection

اسلاید 23: 22s : Rejection

اسلاید 24: R4s : Rejection

اسلاید 25:

اسلاید 26:

اسلاید 27:

اسلاید 28:

اسلاید 29:

اسلاید 30:

اسلاید 31:

اسلاید 32:

اسلاید 33:

اسلاید 34:

اسلاید 35: در سال 2006 با توجه به پيشرفت‌هاي تجهيزات و نيز کامپيوتري شدن بسياري از برنامه‌ها، دو تغيير در قوانين وستگارد ايجاد شد.اول اينکه قانون 1 2s به عنوان هشدار حذف گرديد و پيشنهاد شد قوانين 10 x و 4 1s حتي در شرايطي که نتيجه در محدوده 2SD± دارد، اعمال شود. اين امر اگر چه منجر به تشخيص سريعتر خطا مي‌شود ولي انجام صحيح آن در مواردي که چارت بصورت دستي ترسيم شده بسيار مشکل است

اسلاید 36:

اسلاید 37: تفسيربر اساس نظريه WHOوقتي پراکندگي نتايج نزديک به ميانگين و در اطراف آن باشد، عملکرد سيستم قابل قبول است.وجود يک خوانده خارج از محدوده 2 SD ±mean نشان مي‌دهد که سيستم از کنترل خارج شده و براي يافتن خطا بايد اقدام فوري صورت گيرد.هفت خوانده پياپي با سير صعودي يا نزولي ( حتي اگر از ميانگين عبور کنند ) نشانگر يک اتفاق تدريجي در سيستم بوده که بايد شناسايي و اصلاح شود.مشاهده يک سري از خوانده‌ها بطور پياپي و ثابت دريک طرف ميانگين نشانگر وجود bias مي‌باشد که بايد شناسايي و اصلاح گردد.پراکندگي زياد نتايج در اطراف ميانگين نشانگر دقت نامناسب اندازه‌گيري است که نياز به اصلاح دارد.

اسلاید 38: Levey Jennings Chart/ Example-2SD-1SDMean+1SD+2SD140137138.5141.5143XXXXXXXXXXXXXXXXX

اسلاید 39: Levey Jennings Chart / Example-2SD-1SDMean+1SD+2SD140137138.5141.5143XXXXXXXXXXXXXXXXX

اسلاید 40: Levey Jennings Chart / Example-2SD-1SDMean+1SD+2SD140137138.5141.5143XXXXXXXXXXXXXXXXX

اسلاید 41: Levey Jennings Chart / Example-2SD-1SDMean+1SD+2SD140137138.5141.5143XXXXXXXXXXXXXXXXX

اسلاید 42: Cumulative SD versus monthly SD

اسلاید 43: پيشنهاد براي شرايطي که ترسيم چارت ممکن نيستمحدوده کنترل را بعنوان 6 انحراف معيار در نظر گرفته و با تقسيم محدوده کنترل بر 6 ، انحراف معيار را بدست آوريد. در اين حال مي توانيد با تقسيم انحراف معيار بر ميانگين کنترل و ضرب آن در 100 ، CV درصد کنترل را بدست آوريد. اگر CV حاصله کمتر از CV مجاز آزمايشگاه باشد، مي توان از محدوده کنترل استفاده نمود.اگر CV حاصله از CV مجاز آزمايشگاه بيشتر باشد، مي توان با استفاده از CV مجاز ، محدوده جديدي تعريف نمود.

اسلاید 44: مثالمحدوده کنترل براي TSH بشرح زير است:Mean: 4 3.1- 4.9 در اين حالت SD معادل 0.3 خواهد بود و CV برابر 0.3*100/4 و معادل 7.5 درصد محاسبه مي گردد. CV اين آزمايشگاه براي TSH بر اساس تغييرات بيولوژيک، 9 درصد است و لذا استفاده از اين محدوده بلامانع است.اگر محدوده 2.5-5.5 باشد ، SD معادل 0.5 و CV برابر 12 درصد بدست مي آيد. که غير قابل قبول نيست. در اين حالت آزمايشگاه مي تواند محدوده را به 2.9-5.1 تقليل دهد.

اسلاید 45: Quality GoalAllowable biasTotal allowable ErrorAllowable Imprecision

اسلاید 46:

اسلاید 47: 3sd 1232sd 1221sd 121Mean 120-1sd 119-2sd 118-3sd 117

اسلاید 48: 3sd 1262sd 1241sd 122Mean 120-1sd 118-2sd 116-3sd 114

اسلاید 49: 3sd 1442sd 1361sd 128Mean 120-1sd 112-2sd 104-3sd 96

اسلاید 50: تغييرات بيولوژيک هر پارامتر در بدن يک فرد و افراد مختلفاثرات بالينينظريات گروه هاي تخصصيارگان هاي قانونينتايج EQAS

اسلاید 51: Biologic variation

اسلاید 52: CLIA

اسلاید 53: European Goal

اسلاید 54: RCPA

اسلاید 55: نمونه هايي از خطاي مجاز مورد استفاده در يک آزمايشگاه

اسلاید 56:

اسلاید 57: کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار

اسلاید 58: کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار 1- وضعيت باليني 2- تطابق آزمايشها با هم تطابق با علائم باليني در آزمايشگاههاي بزرگ ممکن نيست.تطابق با ساير آزمايشها مانند تستهاي تيروئيدي

اسلاید 59: کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار 3-دلتا چکتغييرات مشاهده شده در نتيجه آزمايش در زمانهاي مختلف.مثال : بررسي Ladenson که در فاصله 3 روز انجام شده:آلبومين 20%بيلي روبين توتال 50 %سديم 5%50% تشخيص خطا براي مواردي که labeling غلط داشته اند.

اسلاید 60: کنترل کيفي براساس نمونه هر بيمار 4- limit checkبررسي نتيجه آزمايش از نظر قرار گيري در محدوده فيزيولوژيک

اسلاید 61: Intra Laboratory duplicate

اسلاید 62:

اسلاید 63: Cusum

اسلاید 64: آزمايش سرم کنترل در 20 روز و محاسبه ميانگين و انحراف معيارترسيم چارت : محور عمودي cusum و محور افقي سريهاي کاريآزمايش سرم کنترل در هر سري کاري ومحاسبه اختلاف آن با ميانگينجمع جبري نتايج هرروز با روز قبل

اسلاید 65: تفسيرDecision limitتعيين محدوده k (±S) تعيين محدوده h (± 2.7 S)

اسلاید 66: آزمايش سرم کنترل در 20 روز و محاسبه ميانگين و انحراف معيارترسيم چارت : محور عمودي cusum و محور افقي سريهاي کاريآزمايش سرم کنترل در هر سري کاري ومحاسبه اختلاف آن با حد Kجمع جبري نتايج هرروز با روز قبل

اسلاید 67: تفسيرشروع cusum وقتي پاسخ از محدوده K نسبت به ميانگين جابجا مي شود. +/- 1 sخاتمه وقتي که از محدوده h خارج شود.+/- 2.7s خارج از کنترلخاتمه وقتي که دوباره در محدوده قابل قبول قرار بگيرد ( علامت تغيير کند) : شرايط تحت کنترل

اسلاید 68:

اسلاید 69:

اسلاید 70: Post analytic 70

اسلاید 71: مثالهايی از Critical ValueGlucose 40 و 400 mg/dLPotassium 2.8 و 6.2 mmol/LSodium 120 و 160 mmol/LCalcium 6 و 13 mg/dL

اسلاید 72:

اسلاید 73: خطايابي در آزمايشگاه

اسلاید 74: نتيجه مشاهده شدهنتيجه مورد انتظار

اسلاید 75: پراكندگي زياد نتايج ( خطاي راندوم)دماي ناپايدارنوسانات جريان الکتريکي دستگاه قرائت‌کنندهوجود حباب هوا در زمان انتقال نمونه يا معرفعدم رعايت حجم برداشتي از نمونه يا معرفعدم رعايت زمان انکوباسيونناپايداري معرف

اسلاید 76: خطاي راندوم / ادامهعدم رعايت شرايط نگهداري نمونه آلودگي ظروف شيشه‌‌اي مورد استفاده ، نوک سمپلر و ...آلودگي نمونه کنترلي ، معرف و ...اشکال در سيستم قرائت‌کننده

اسلاید 77: صعودي يا نزولي نتايج، قرائت سير پاسخها بالا يا پايين ميانگيناشکال درکاليبراسيون مانند ارزش نادرست براي کاليبراتور، تهيه نامناسب، آلودگي ، افت، تغليظ، تغييرشماره ساخت و...عوض کردن معرف بدون تغيير در کاليبراسيونتخريب تدريجي معرفعدم رعايت دستورالعمل سازنده براي تهيه معرفتغيير در دماي انکوباسيونخطاي ثابت دروسايل انتقال‌دهنده نمونه يا معرف مانند سمپلر

اسلاید 78:

اسلاید 79: Reagent lot change

اسلاید 80: Agreement between methods

اسلاید 81: Example for agreement between repeated assays or different instruments

اسلاید 82:

اسلاید 83: Verification of Performance specifications

اسلاید 84: AccuracyPrecisionReportable range for test systemVerification of reference Intervals

اسلاید 85: Tests Modified or Developed In-HouseAccuracyPrecisionReportable rangeReference Intervals Analytical sensitivityAnalytical specificityAny other performance characteristic required for test performance

اسلاید 86: TruenessPrecisionReportable range for test systemVerification of reference IntervalsA comparison of methods experiment to estimate inaccuracy or biasA linearity type experiment to determine the reportable rangeA replication experiment to estimate imprecisionCollecting reference values to verify the reference range

اسلاید 87: شاخصهاي آماري مورد استفادهMean , SD , CV%F- testPaired t-testLinear regression or Least squares Correlation coefficient

اسلاید 88: نتيجه مشاهده شدهنتيجه مورد انتظار

اسلاید 89: دقت

اسلاید 90: Imprecision – Dispersion of independent results of measurements obtained under specified conditions. Precision – Closeness of agreement between independent test/measurement results obtained under stipulated conditions.

اسلاید 91: Repeatability conditions : Conditions where independent test results are obtained with the same method on identical test material in the same laboratory by the same operator using the same equipment within a short interval of time (ISO 3534-1); NOTE: Formerly termed within-run precision.

اسلاید 92: Intermediate precision conditions : Where test results or measurement results are obtained with the same method, on identical test/measurement items in the same test facility, under some different operating condition; NOTES: a) There are four elements to the operating conditions: time, calibration, operator, and equipment; b) the changed elements in operating conditions must be noted; this could include precision estimates commonly called, for example “between-run,” “within-day,” “between-day,” “within-device,” and “within-laboratory.”

اسلاید 93: Reproducibility conditions – Conditions where test results are obtained with the same method on identical test items in different laboratories with different operators using different equipment (ISO 5725-1)

اسلاید 94: Run – An interval within which the trueness and precision of a testing system is expected to be stable, but cannot be greater than 24 hours or less than the frequency recommended by the manufacturer (US CFR493 February 28, 1992);6 NOTE: (ISO3534-1/93-2.48) defines “run” as follows: In a series of observations of a qualitative characteristic, the occurrence of an uninterrupted series of the same attribute is called a “run.”

اسلاید 95: بررسي دقتبراي انجام اين آزمون حداقل دو نمونه در غلظت مختلفهاي مختلف(decision level) مورد بررسي قرار ميگيرند بطوريکه 20 نتيجه از هريک از آنها بدست آيد.4رپليکه از هر نمونه ( 2 غلظت) در روز و براي 5 روز آزمايش مي‌شود.

اسلاید 96: CV % = SD*100/mean

اسلاید 97: مقادير عدم دقت حاصله با خطاي مجاز آزمايشگاه يا ادعاي سازنده مقايسه مي شود.

اسلاید 98: مقايسه دقت دو روش آزمايشگاهي براي اينکه دقت و بعبارتي تکرارپذيري دو روش آزمايشگاهي با يکديگر مقايسه شود، مي‌توان از آزمون آماري F-Test استفاده نمود. براي انجام اين آزمون ابتدا يک نمونه با هر دو روش به دفعات مورد آزمايش قرار مي‌گيرد. سپس انحراف معيار هردو گروه نتايج محاسبه و در فرمول F قرار مي‌گيرد مي‌گردد. صرف نظر از نوع روش آزمايشگاهي، انحراف معيار بزرگتر در صورت کسر و انحراف معيار کوچکتر در مخرج کسر قرار داده مي‌شود 

اسلاید 99: بررسي درستي truenessبررسي مواد مرجع CRM- SRMمقايسه روشها مقايسه با روش مرجعمقايسه با روش متداولشرکت در برنامه ارزيابي خارجي کيفيت

اسلاید 100: مقايسه روشها20 تا 40 نمونه بيمار در غلظت هاي مختلف پارامتر تحت بررسي، در يک روز با روش تحت بررسي و روش مقايسه اي بصورت دوبل آزمايش ميشوند.بهتر است در هر روز کاري، 8 نمونه آزمايش گردد.نتايج ابتدا از نظر وجود خطاهاي بارز بين دوپليکه ها و نيز بين دو متد بررسي ميشوند.اگر اختلاف مشخصي وجود داشته باشد، آزمايش بر روي آن نمونه مجددا انجام مي گردد.

اسلاید 101:

اسلاید 102: بررسي همبستگي rاگر r بيش از 0.95 باشد ( در برخي مراجع 0.99 گفته شده( آزمون Linear regression انجام مي شود. محاسبه slope و interceptYc = a + bXc

اسلاید 103: اگر r کمتر از 0.95 باشد، بايد معني دار بودن اختلافات با آزمون paired t test بررسي شود.

اسلاید 104: بررسي محدوده قابل سنجش - آزمون خطي بودن

اسلاید 105: linearity type experimentA minimum of 5 specimens with known or assigned values should be analyzed in to assess the reportable range.

اسلاید 106: Number of levelsMaterialsDiluent for use with patient specimensProcedure for preparing dilutionsNumber of replicate measurements

اسلاید 107: Procedure for preparing dilutions Label the low pool Pool 1 and the high pool Pool 5. Prepare Mixture 2 (75/25) as a mixture of 3 parts Pool 1 plus 1 part Pool 5. Prepare Mixture 3 (50/50) as a mixture of 2 parts Pool 1 plus 2 parts Pool 5. Prepare Mixture 4 (25/75) as a mixture of 1 part Pool 1 plus 3 parts Pool 5.

اسلاید 108: H =300 mg/dL¾ = 40*0.2 + 300*0.6 / 0.2+ 0.6 = 235 mg/dL½ = 40*0.4 + 300*0.4 / 0.4+ 0.4 = 170 mg/dL¼ = 40*0.6 + 300*0.2 / 0.2+ 0.6 = 105 mg/dLL = 40 mg/dL

اسلاید 109:

اسلاید 110: آزمون خطي بودن

اسلاید 111:

اسلاید 112: Recovery Experiment

اسلاید 113: بايد در نظر داشت حجم استاندارد اضافه شده در مقابل حجم نمونه مي‌بايست به حدي باشد که باعث اثرات زمينه‌ اي matrix effect نگردد. در اين مورد نسبت 10% پيشنهاد مي‌گردد بعنوان مثال 0.1mL از استاندارد به 0.9 يا 1mL اضافه گردد.درستي پيپت کردن : با توجه به اينکه حجم نمونه برداشت شده نقش اساسي در آزمون بازيابي دارد، مي‌بايست براي اجراي اين آزمون از کارشناسان با تجربه و وسايل با کيفيت استفاده نمود.

اسلاید 114: غلظت اضافه شده : غلظت اوليه استاندارد مي‌بايست بالا باشد بعنوان مثال 500 يا 1000mg/dL براي گلوکزتعداد دفعات آزمايش بر روي نمونه: پس از تهيه نمونه ها براي به حداقل رساندن خطاي راندم بايد نمونه‌هاي تهيه شده را 2-4 با مورد آزمايش قرار داد.تعداد نمونه‌هاي انساني:تائيد روش انجام آزمون: بهتر است نمونه‌هاي تهيه شده، علاوه بر روش تحت کنترل، با روش مقايسه‌اي نيز آزمايش شوند. اين کار باعث مي‌شود خطاهايي مانند عدم پايداري استاندارد، اشکال در تهيه نمونه و مخلوط نکردن نمونه‌ها ، شناسايي گردد.

اسلاید 115: Example : calcium method, if 0.1 ml of a 20 mg/dL standard is added to 1.0 ml of serum, the amount added is 20*(0.1/1.1) or 1.82 mg/dL. Sample A addition = (11.4 +11.6)/2 = 11.5 mg/dL; Sample A dilution = (9.7 + 9.9)/2 = 9.8 mg/dL; Sample B addition = (11.2 + 11.0)/2 = 11.1 mg/dL; Sample B dilution = (9.5 + 9.5)/2 = 9.5 mg/dL; Sample A addition = 11.5, Sample A dilution = 9.8, diff = 1.7mg/dL Sample B addition = 11.1, Sample B dilution = 9.5, diff = 1.6 mg/dL (1.7 mg/dL/1.82 mg/dL)100 = 93.4% recovery (1.6 mg/dL/1.82 mg/dL)100 = 87.9% recovery Average the recoveries from all the specimens tested. (93.4 + 87.9)/2 = 90.6% average recovery 100 - 90.6 = 9.4% proportional error