تعریف نظام حاکمیت بالینی

تعریف نظام حاکمیت بالینی

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحيم

اسلاید 2: تعریف نظام حاکميت بالينيچارچوبي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با ايجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازند.

اسلاید 3: QualityDefining standardsEnsuring delivery of standardsChecking delivery of standardsما چگونه به کیفیت دست می یابیم؟

اسلاید 4: چرا به حاکمیت بالینی نیازمندیم برای اطمینان از اینکه موضوع کیفیت مراقبت های سلامت، با استفاده از بالاترین استانداردهای مراقبت ممکن در قلب این خدمات جای دارد کمک به جلوگیری از اشتباهاتبودجه ناکافی و نسبت پایین کارمند به بیماربرای کمک به ایجاد اعتماد عمومیبرای تحقق مسئولیت های سازمانهای سلامت که توسط دولت برنامه ریزی شده است

اسلاید 5: باید یک تغییر پارادایم در اداره بیمارستان ها رخ دهداگر همان کاری را انجام دهیم که همیشه انجام می دادیم، همانی را بدست می آوریم که همیشه بدست می آوردیم

اسلاید 6: حاکمیت بالینیحاکمیت بالینی در واقع، تمام چیزهایی است که ما روزانه انجام می دهیم یا باید انجام دهیم

اسلاید 7: Clinical GovernanceClinical Governance is about doing the right thing, at the right time, in the right way, in the right place for the right patientWith the right outcome (clinical effectiveness/maximizing health gain)

اسلاید 8: به عبارت دیگر حاکمیت خدمات بالینی بکارگیری ساز وکارهای حاکمیتی برای انجام کار درست، در زمان مناسب، به شيوه اي صحيح، در مكاني مناسب براي بيماران واجد شرايط در راستاي كسب حداكثر نتايج باليني موردنظر است

اسلاید 9: Patient & public involvementEducation & TrainingRisk ManagementUse of InformationClinicalEffectivenessClinical AuditStaff & StaffManagementحاکمیت بالینی

اسلاید 10: حاکمیت بالینی یک تلاش گروهی است

اسلاید 11: patient and public مشاركت بيمار و جامعه involvement-PPI«بيماران در طي سفرشان در سيستم سلامت حق دارند كه با احترام و صداقت با آن ها رفتار شده و در هر جا كه امكان داشته باشد، بتوانند در تصميم گيري در مورد درمانشان، شريك شوند.»از آنجا که اتخاذ هر گونه خط مشی و تصمیم گیری مرتبط به خدمات بهداشتی درمانی، در نهایت بر جان و زندگی بیماران مؤثر است، بنابر این مشارکت بیماران وجامعه در امور سلامت و تدوین خط مشی های کلان سلامت در کشورهای توسعه یافته از زمره حقوق شهروندی بوده و جنبه اخلاقی و وجدانی يافته و مظهر عدالت و پاسخگويي در بسياري از نظام هاي بهداشت و درمان بشمار می آید .

اسلاید 12: فوايد مشاركت بيماران و جامعه : مشاركت بيماران و جامعه در امر سلامت منجر به افزايش رضايتمندي وجلب اعتماد بيشتر مددجويان ، كاهش اضطراب و هيجانات بیماران ، درك بيشتر نيازهاي فردي ، ارتباط مثبت و بهتر متخصصان و اثرات پایا ومثبت بر سلامتي مي شود .در صورت تحقق مشاركت بیماران و تلقی آنان بعنوان شريك درمانی با حقوق مساوي ، بيماران در فرآيند درمان خود بطورفعال شرکت می نمایند و با دقت بيشتري طرح درمانی خود را پی گیری خواهند نمود و در نتيجه‌ي توانمند سازي آنان، حفظ سلامت بيمار بهتر تامين مي شود . به همين علت نيز عموماً متخصصان نگرش مثبتي نسبت به مشاركت بيماران در امور درماني خود دارند و اين مفهوم را امتياز خاصي هم براي خود و هم بيماران بشمارمي آورند

اسلاید 13: آموزش و مهارت آموزيسازمانی می تواند ادعا کند که توانایی اجرای حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اجزای مهم این چارچوب(مدیریت خطر ) را تحت کنترل داشته باشد و از طرف دیگر برای مدیریت خطر كارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی در اختيار داشته باشد .

اسلاید 14: آموزش و مهارت آموزي Education & Training:«حاکمیت بالینی نیازمند آن است که توسط فرهنگی که براي يادگيري مداوم ارزش قايل شده و آن را كليد موفقيت در مسير ارتقاي كيفيت مي داند، پايه ريزي شود سازمانی می تواند ادعا کند که توانايي اجراي حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اجزای مهم (مديريت خطر) این چهارچوب را تحت کنترل داشته باشد ولی برای مدیریت خطر نیازمند کارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی است.

اسلاید 15: بنابراین توسعه مستمر دانش و مهارتهای شغلی یا C.P.D1لازمه هر سازمانی است که می خواهد حاکمیت بالینی را به اجرا در آورد از جمله ابزار C.P.D، برنامه توسعه فردی یا P.D.P 2 است که به پزشکان و پرستاران این امکان را می دهد که قدم هایی را که برای رسیدن به اهداف و موفقت های شغلی برداشته اند ثبت نمایند .پسوجود برنامه توسعه فردی برای نشان دادن حاکمیت بالینی در یک سازمان ضروری بوده و برنامه ای ادغام یافته در استراتژی های مدیریت خطر است .

اسلاید 16: استفاده از اطلاعات Use of informationطراحی چرخه صحیح اطلاعات در بیمارستان ، مهمترین ابزار تحقق حاکمیت بالینی است. قسمتهای مختلف بخش سلامت از وجود یک سیستم اطلاعاتی منسجم در راستای سلامتی و مراقبتهای اجتماعی منتفع خواهد شد . یک چنین سیستمی باید نیازهای اطلاعاتی بیماران ، کارکنان بالینی و بخشهای مختلف سلامت و مراقبتهای اجتماعی را در بر گیرد.

اسلاید 17: استفاده از اطلاعات و سیستم های اطلاعاتی کمک می کند تا مراقبت های درمانی بر مبنای استانداردهای آن صورت پذیرد و بنابراین از مراقبتهای خودسرانه جلوگیری شده و خطاهای پزشکی کاهش می یابد. تحقیقات نشان داده که بکارگیری اطلاعات و آمار صحیح می تواند موجبافزایش 14% میزان شناسایی عفونتهای بیمارستانی و کاهش 65% زمان شناسایی مرتبط با این عفونتها ( از 130ساعت به 46 ساعت) شده و در نتيجهکاهشعوارض استفاده از آنتی بیوتیک ها از 28 مورد به 4 مورد و متعاقب آن كاهش طول دوره درمان از 13 روز به 10 روز را به دنبال داشته است .

اسلاید 18: اثربخشي‌ سازمان‌ عبارت‌ است‌ از درجه‌ يا ميزاني‌ كه‌ سازمان‌ به‌ هدفهاي‌ موردنظر خود نائل‌ مي‌آيد. اثربخشي‌ يك‌ مفهوم‌ كلي‌ دارد. به‌بيان‌ ساده‌تر اثربخشي‌ را مي‌توان‌ « انجام‌ كارهاي‌ درست » ناميداثربخشــــی بالینی(Clinical Effectiveness)

اسلاید 19:  تعاريفــــی‌‌ از اثربخشــــی:‌ .اثر بخشی عبارتست از درجه و میزان نیل به اهداف تعیین شده. به بیان دیگر اثربخشی نشان می دهد که تا چه میزان از تلاش انجام شده نتایج مورد نظر حاصل شده است. در حالیکه نحوه استفاده و بهره برداری از منابع برای نیل به نتایج، مربوط به کارآیی می شود. پيتر دراكر معتقد است اثربخشي يعني انجام دادن كارهاي درست. از نگاه دراكر اثربخشي كليد موفقيت سازمان محســــوب مي شود.در ادبيات مديريت، اثربخشي را انجام كارهاي درست و كارايي را انجام درست كارها تعريف كرده اند. مفهوم اثربخشي در درون مفهوم كارايي جا دارد. کارآیی جنبه کمی و اثربخشی جنبه کیفی دارد

اسلاید 20: اثر بخشی بالینیاثر بخشی بالینی:استفاده از بهترین دانش ، برگرفته از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای دستیابی به فرآیندهاو نتایج مطلوب مراقبت از بیماران. “The application of the best knowledge, derived from research, clinical experience and patient preferences to achieve optimum processes and outcomes of care for patients.

اسلاید 21: بسم الله الرحمن الرحيممميزي بالينيتيم مدرسان حاكميت خدمات بالينيدفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات بالينيوزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكيClinical Audit

اسلاید 22: تعريف:مميزي باليني فرايندي است نظام مند که در قالب انجام مراحل مختلف به ارتقا کيفيت خدمات سلامت در يک حيطه مشخص مي پردازد.تيم مدرسان حاكميت خدمات باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

اسلاید 23: تعيين استانداردهاي مميزي و مقايسه با وضعيت موجودبه عبارت ساده مي توان گفت که استاندارد وضعيت مطلوبي است که در نهايت مي خواهيم به آن نائل گرديم.چون دستيابي به وضعيت مطلوب به يکباره امکانپذير نيست، ناگزير از اتخاد پله هايي براي رسيدن به استاندارد هستيم. با انجام يک پروژه مميزي باليني يک پله به وضعيت مطلوب نزديکتر مي شويم. به هريک از اين پله ها که در واقع هدفي است که براي يک پروژه مميزي تعريف مي شود تارگت يا هدف گويند.تيم مدرسان حاكميت خدمات باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكيانتظار نداريم که با انجام يک پروژه مميزي باليني کل مشکل يک قسمت را حل کنيم و به وضعيت مطلوب برسيم، با توجه به فاصله وضعيت موجود با استاندارد، هدف از انجام يک پروژه مميزي باليني نزديکتر شدن تاحداکثر امکان به وضعيت مطلوب (استاندارد) است.

اسلاید 24: مميزي باليني بخشي از پاسخگويي حرفه اي در حاكميت باليني محسوب مي شود. يعني ارائه دهندگان سطوح مختلف خدمات سلامت در برابر ارائه خدمات با كيفيت و ارتقا مستمر كيفيت آن خدمات، مسئول و پاسخگو هستند. مميزي باليني علاوه بر اينكه يكي از اجزاي حاكميت باليني است، از اجزاء ثابت هر مركز تعالي خدمات باليني نيز محسوب مي شود. اين اجزا با يكديگر در تعامل نزديك بوده بر هم تأثير دارند. به عنوان مثال از مميزي باليني به عنوان يكي از اجزا و اركان اصلي مديريت خطر نام برده مي شود، چرا كه مميزي باليني با ارتقاء كيفيت خدمات باليني موجب كاهش خطر و خطاهاي سيستم مي شود.تفاوت مهم ميان مميزي باليني و ساير انواع مميزي اين است كه ارائه دهندگان خدمات سلامت، مميزي باليني را از آن خود مي دانند (در حالت ايده ال)، آنها خودشان فرايند مميزي را انجام مي دهند، خودشان در مورد يافته هاي حاصل از آن بحث مي كنند و به نتيجه مي رسند، خودشان تغييرات را اعمال نموده و منجر به ارتقا كيفيت مي شوند. در حاليكه در ساير انواع مميزي، شخصي از بيرون مي آيد و سازمان را مميزي مي كند.

اسلاید 25: انتخاب موضوع مميزيبررسي وضعيت موجودتعيين استانداردهامقايسه وضعيت موجود با استانداردهاطراحي و انجام مداخلهمميزي مجددچرخه مميزي بالينيتيم مدرسان حاكميت خدمات باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

اسلاید 26: مدیریت کارکنانStaff & Staff Managementشامل بکارگیری و انتخاب کارکنان، ارزیابی و نظارت بر آنان و توسعه مهارتهای فردی و شغلی و تامین رفاه ایشان است.حاکمیت بالینی نیازمند کار تیمی در تمامی سطوح با هر میزان تحصیلات و مهارت است . کار تیمی نیازمند احترام متقابل و تعهد و اعتماد است ، همچنین نیازمند مشارکت همه اعضای تیم و فرد بیماری است که به او خدمت می دهند . بسیاری از شکایات بیماران، ناشی از وجود یک کانال ارتباطی ضعیف بین اعضای تیم است .

اسلاید 27: بيماران حق دارند كه توسط كاركناني حرفه اي با مهارت ها و تخصص هاي مرتبط و به روز، تحت مراقبت قرار گيرند یکی از حیطه های مدیریت منابع، مدیریت کارکنان است. با انتخاب صحیح نیروهای انسانی، می توان بنیان صحیحی برای سازمان تدارک ديد.مدیریت کارکنان چیست؟ مدیریت کارکنان شامل به کار گیری و انتخاب کارکنان، ارزیابی و نظارت بر آنان، توسعه مهارت های فردی و شغلی و تامین رفاه ايشان است.

اسلاید 28: ممیزی بالینی می تواند به عنوان مکانیسمی برای یادگیری، به مدیریت کارکنان کمک کند. ممیزی بالینی می تواند تغییراتی را که برای بهبود ارائه خدمات به بیماران نیاز است نشان دهد و اين نياز ها شامل نیازهای آموزشی کارکنان نیز می شود. هم چنین ممیزی بالینی می تواند نشان دهد که آیا در یک مرکز ارائه خدمات سلامت ، تلفیق مناسبی از دانش و مهارت کارکنان براي انجام امور محوله وجود دارد.هم چنين مشاركت بیماران و مردم نيز مي تواند به عنوان ابزاري براي یادگیری به مدیریت کارکنان کمک کند. به عنوان مثال بازخورد هایی که از شکایات مردم گرفته می شود می تواند برای آموزش و مهارت آموزی کارکنان نيز مورد استفاده قرار گیرد.مدیریت کارکنان هم چنین شامل مدیریت اطلاعات فردی و مهارت آموزی های کارکنان نیز می شود. استفاده صحیح از اطلاعات فردی و حفاظت از آن ها امری حیاتی است.

اسلاید 29: مدیریت خطـر و ایمنی بیمار Risk Management & Patient Safetyمفهوم مدیریت خطر در نظام حاکمیت بالینی موضوع نوینی است که در آن به خطرات ناشی از نظام سلامت بر روی بیماران می پردازد . در واقع یکی از عواملی که بیماران و جامعه را مورد خطر قرار میدهد خود نظام سلامت است.

اسلاید 30: Risk of Fatal Outcome per Exposure10101010101010Nuclear PowerRailwaysScheduled AirlinesMotoringMotorbikes & CyclesScuba DivingRock climbingBungee JumpingManned space shuttle flightSport parachutingDangerous Acceptable Risk Safe Ultra Safe -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8Hospital Admissions

اسلاید 31:

اسلاید 32: فراوانی و شیوع خطا های پزشکیعوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) نویسندهمحلتعداد بیمارستانهای مورد مطالعهتعداد پذیرش در بیمارستان  میزان عوارض جانبی (٪ از پذیرش)  Brennan et al. (1991)United States 51208643.7Wilson et al. (1995)Australia 281417916.6*Vincent et al. (2001)England 2101410.8Schioler et al. (2001)Denmark 1710979.0Davis et al. (2001)New Zealand 13657911.2Michel et al. (2004)France 777814.5Baker et al. (2004)Canada 2037457.5* later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6%

اسلاید 33: میزان عوارض جانبی 2-4 درصد به چه معنی است؟ Brenan (2000)ارزش 0.1% : 1 ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو 16،000 نامه گم شده در هر ساعت 22،000 چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 20،000 تجویز دارو اشتباه هر سال 500 عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50 نوزاد در هنگام تولد هر روزدر 20-40 ضرب شود میزان خظای 2-4 درصد را نشان می دهد

اسلاید 34: آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سلامت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند. برای اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد.ریسک و ایمنی رابطه معکوس داشته بطوریـکه می توان گفت:هر چه احتمال بروز خطر کمتر باشد، ایمنی بیشتر است پس در واقع ایمنی، نداشتن یا کم کردن حوادث ناخوشایند یا خطا هاست . طبیعی است که سازمانها در تلاش هستند تا ایمنی را به حد اپتیمال (optimal) برسانند به مجموعه کارهایی که انجام مي دهيم تا این امر مهیا شودمدیریت خطر گفته می شود .درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.

اسلاید 35: مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)

اسلاید 36:

اسلاید 37:

اسلاید 38:

اسلاید 39: Design out the problem (design solution)

اسلاید 40: Problems with labelling

اسلاید 41: Improving Labelling and Packaging reduce errors A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs

اسلاید 42:

اسلاید 43: ضرورت هاي مديريت ريسكدر تمامِي اقدامات سازماني ، امكان تصميم گيري متعدد است شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ، متفاوت است عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ، با ميزان توجه به مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند

اسلاید 44: رویکردهای

اسلاید 45: رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای واکنشی و بلادرنگ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی)جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

اسلاید 46: شیوه های متعدد برای مقابله با خطر

اسلاید 47:

اسلاید 48: خطاهاي پزشكي Medical Errors

اسلاید 49: تعریف خطای پزشکیقصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. این تعریف به طور مشخص حیطه‌های کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد. 20 Aug. 201049

اسلاید 50:

اسلاید 51: مرحله بروز خطاتعريفقابليت تشخيص خطانكاتي كه بايد مورد توجه قرار گيردمثالخطا در برنامه ريزياستفاده از برنامه نادرست به منظور نيل به هدفبه آساني قابل تشخيص نيستاطلاعات‌‌ بيمار، وضعيت موجود و چگونگي درمان. استفاده از تحقيقات مبتني بر شواهدتجويز آنتي بيوتيك از سوي پزشك براي بيماريي كه عامل بيماري زاي آن نسبت به اين دارو حساس نيست. اين نوع خطا، خطاي برنامه ريزي محسوب مي‌شود.خطا در اجراشكست در تكميل برنامه‌ي از قبل طراحي شده قابل مشاهده استاعتماد به عملكرد هايي كه به صورت روتين انجام مي‌شود. حواس پرتي، استرس و فراموشي پرسنلپرستار، آنتي بيوتيك ديگري غير از آن چه تجويز شده است، را تزريق مي‌كند. در اين حالت برنامه درمان صحيح بوده اما در اجرا، اشتباه صورت گرفته است. دلايل خطا مي‌تواند متعدد بوده و از جمله نامناسب بودن برچسب دارو باشد.انواع خطاها

اسلاید 52: نوع خطامكان / موقعيت خطاقابليت تشخيص خطاعواقب خطامثالخطاي فعالخطا در مواجهه با بيمار و توسط ارائه كننده خدمت اتفاق مي‌افتدبه آساني قابل مشاهده استمعمولاً نتيجه فوري براي بيمار بدنبال دارد. شدت آسيب بستگي به نوع خطا دارد.داروساز، داروي نادرستي را نسخه مي‌پيچد. پرستار، دارو را با شيوه­اي نادرست به بيمار تزريق مي‌كندپزشك، روي عضو اشتباه جراحي مي‌كند .خطاي مخفيخطا سيستميك يا مديريتي استبه ندرت قابل ديدن استمعمولاً براي مدت طولاني در حالت كمون و مخفي باقي مي­ماندعدم جداسازي داروهاي با اشكال مشابه .نبود سياست يا رويه خاصي در ارتباط با تعيين محل صحيح جراحي .انواع خطا)

اسلاید 53: چگونه به خطاها بنگريم؟خطا،‌ خطاي سيستم است!چنين نگرشي اولين گام در راه كاهش خطاها و اصلاح سيستم مي‌باشددكتر آرش رشيديان53

اسلاید 54: تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا. در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا، 20 Aug. 201054

اسلاید 55: رویکرد فردی دارای مشکلات متعددی می باشداین واقعیت که مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد، نادیده گرفته می شود. تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سلامت، راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت ارائه داد.20 Aug. 201055

اسلاید 56: آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد. در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد.20 Aug. 201056

اسلاید 57: در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند. طبق تعریف، سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند. این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی، زیر ساخت ها و ...) باشند. عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند. 20 Aug. 201057

اسلاید 58: در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معمولاً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملکرد نهایی سیستم است، نه علت ریشه ای خطا. بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد.20 Aug. 201058

اسلاید 59: چرا ریشه یابی علل ؟ حوادث ناخواسته و جانبی از علایم یک ضایعه پاتولوژیک در سازمان است نارسایی در یک سازمان می تواند موجب وقفه چند سیستم کاری شودباید به شرایط و اقدامات توجه کرد

اسلاید 60: علت ریشه ای چیست؟علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود.

اسلاید 61: http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx

اسلاید 62: هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ایبه منظور اگاهی ازاینکه : چه اتفاقی افتاده است؟ چرا اتفاق افتاد است؟ چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی 

اسلاید 63: تجزیه و تحلیل علت ریشه ای(RCA)RCA بخشی از فرآیند ایمنی و کیفیت است یک فرایند پرسشی است Questioning Process سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می کند.

اسلاید 64: در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

اسلاید 65: Layers of defenses

اسلاید 66: اين مدل نشان مي دهد چگونه تجزيه وتحليل وقايع بزرگ ومهم ونارسائي هاي سيستم هاي فاجعه بار و مصيبت زا باعث آشكارشدن نارسائي هاي متعدد كوچكترمنجربه خطرات واقعي درسيستم مي شود . هرلايه ازاين پنيرنماينده اي ازيك احتياط ومانع ايمني وابسته به موارد ذيل است : مرور سوابق پزشكي چك كردن پرتکل درمانی (محل علامت گذاري شده عمل جراحي دراتاق عمل)هيچ سد ومانع منفردي به تنهايي موفق نيستNo single barrier is foolproofهركدام ازآنها منافذ و سوراخهایي (نقصهایی) دارند . جهت برخي وقايع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا افراد اشتباه ) اين منافذ بشكل غيرمعمول و نادر به يك خط ودريك رديف قرارمي گيرند . براساس اين مدل : هرلايه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار یکی از لایه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم).نکته:هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.

اسلاید 67: در واقع تاریخچه علم ايمني بيماربه هزار سال پیش ، زمانی که بقراط با تشخیص احتمال وجود جراحات و آسیب وارده به بیماران ناشی از اقدامات درمانی پزشکان ، قسم نامه بقراط را به رشته تحریر درآورد، بر می گردد.قسم نامه ای که پزشکان یونانی در سده چهارم قبل از میلاد مسیح ، با سوگند به آن متعهد می شدند که فقط و فقط برای مصلحت و سلامت بیمار خود و براساس توانایی و قضاوت علمی شان، اقدامات درمانی را انجام و هیچگاه به قصد صدمه به بیماران اقدامی ننمایند. از آن هنگام تاکنون شعار اول آسيب نرسانيد به عنوان شعارعملياتي و فلسفه عملکرد کاربران پزشکی واقع شد. ایمنی بیمار از نظر WHO ، یعنی اجتناب و خلاصی از آسیب های بي مورد یا بالقوه مرتبط با خدمات مراقبت سلامت است .همواره باید مدنظر داشت که خطاهای درمانی به واسطه وجود سیستم های نامناسب ، فرصت بروز می یابند و نه به علت وجود افراد .از آنجا كه كليه فرآيند هاي ارائه خدمات بهداشتي درماني با درجه اي از عدم ايمني و خطر تؤام مي باشد لذا ايمني بيمار يكي از اساسي ترين اصول ارائه خدمات در مراكز بهداشتي درماني مي باشد.

اسلاید 68: مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار (9) راه حل ایمنی بیمار the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS)with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

اسلاید 69: 9 راه حل ایمنی بیمارتوجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای داروییLook-alike, sound-alike medication namesتوجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطاpatient identificationارتباط موثر در زمان تحویل بیمارcommunication during patient hand-oversانجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمارperformance of correct procedure at correct body site

اسلاید 70: 9 راه حل ایمنی بیمارکنترل غلظت محلول های الکترولیتcontrol of concentrated electrolyte solutions اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدماتassuring medication accuracy at transitions in care اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله هاavoiding catheter and tubing misconnections

اسلاید 71: 9راه حل ایمنی بیماراستفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقاتsingle use of injection devices بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتیimproved hand hygiene to prevent health care-associated infection

اسلاید 72: Thanks for your attention ایمن باشید در امان ایمان تا که سلامت مردم را پاس بداریم

اسلاید 73: بسم الله الرحمن الرحيم وَ تَحْسَبُهُمْ اَيْقاضاً و هُمْ رُقُودٌ وَ نُقََلِبُهُمْ ذاتَ الْيمينِ وَ ذاتَ الشِّمالِ و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشودسوره كهف آيه 18

اسلاید 74: از آنجا كه كليه فرآيند هاي ارائه خدمات بهداشتي درماني با درجه اي از عدم ايمني و خطر تؤام مي باشد لذا ايمني بيمار يكي از اساسي ترين اصول ارائه خدمات در مراكز بهداشتي درماني مي باشد. ایمنی بیمار، رشته علمی جدیدی درحیطه خدمات بهداشتی درمانی است که بر روی گزارش دهی ،تجزیه و تحلیل آمار و اطلاعات و پیشگیری از بروز خطاها یا اشتباهات ناخواسته پزشکی که غالبا منجر به حوادث ناخواسته و صدمه و آسیب به بیماران می شود ، تأکید دارد . در حال حاضر با تشخیص اینکه اشتباهات ناخواسته پزشکی در واقع 1 نفر از هر 10نفر بیمار در سراسر جهان را تحت تأثیر قرار می دهد ، سازمان بهداشت جهانی از این موضوع به عنوان آندمی یاد می نماید.

اسلاید 75: در واقع تاریخچه علم ايمني بيماربه هزار سال پیش ، زمانی که بقراط با تشخیص احتمال وجود جراحات و آسیب وارده به بیماران ناشی از اقدامات درمانی پزشکان ، قسم نامه بقراط را به رشته تحریر درآورد، بر می گردد.قسم نامه ای که پزشکان یونانی در سده چهارم قبل از میلاد مسیح ، با سوگند به آن متعهد می شدند که فقط و فقط برای مصلحت و سلامت بیمار خود و براساس توانایی و قضاوت علمی شان، اقدامات درمانی را انجام و هیچگاه به قصد صدمه به بیماران اقدامی ننمایند. از آن هنگام تاکنون شعار اول آسيب نرسانيد به عنوان شعارعملياتي و فلسفه عملکرد کاربران پزشکی واقع شد.

اسلاید 76: مفهوم ایمنیمرا به خیر تو امید نیست شر مرسانبخش تاریک کیفیتاتفاقات ناخواسته و خطاها آسیب به بیمار

اسلاید 77: چند نکته در باره بیمارستان هاحجم بالای کارپیچیدگی فعالیت هاعدم اطمینان بالامحدودیت فضا و زمانشیوع بیشتر خطاها

اسلاید 78: چند نکته مهم در بیمارستان های کشورعلاوه بر شیوع خطاهاارائه خدمات غیر ضروری استفاده از وسایل نا مرغوب و یا گران...

اسلاید 79: چند نکته مهم در مورد خطاهاخطاها نسبتا شایع است، باعث خسارت زیاد میشود و در بسیاری موارد قابل پیشگیری است. خطاها فقط مربوط به بخش بهداشت و درمان نیستخطاها پیچیده هستند و آنالیز آنها هم پیچیده استهم انسان و هم سیستم در ایجاد آن نقش داردما چه بخواهیم چه نخواهیم عمیقا درگیر آنها هستیماگر چه پیشگیری ازآنها کار آسانی نیستنقش ارتباطات و ... در ایجاد خطا خیلی مهم استباید برای کاهش آنها و کاهش پیامد های آن کاری انجام داد

اسلاید 80: “the very first requirement in ahospital [is] that it should do thesick no harm”Notes on hospitals (Folrence Nightingale, 1863)

اسلاید 81: ” اولين و مهمترين الزام در هر بيمارستان آسيب نرساندن به بيماران است“ يادداشت هايي درباره بيمارستان (فلورانس نايتينگل: 1863)

اسلاید 82: ايمني بيمار و كيفيت مراقبت سلامتدر مراقبت سلامت “كيفيت و ايمني” كاملاً بهم مرتبط هستند. ارائه مراقبت ايمن و با كيفيت بالا ، وظيفه حرفه اي، اخلاقي و قانوني متخصصين مراقبت سلامت است.

اسلاید 83: Safety is like peeling an onion; the moreyou look, the more you find, the moreyou find, the more you cry!(Haig, 2004)

اسلاید 84: Why is PS so important worldwide?An estimated 10% of all inpatient admissions result in some form of patient harmSome studies demonstrate that up to 75 percent of these health care errors can be prevented.An estimate of between 5% and 10% of health expenditure is due to unsafe patient practicesHealth care errors are mainly caused by system failures rather than by individuals

اسلاید 85: آمارها و مطالعات جهانيآمار انجمن پزشكي آمريكا :مرگ ساليانه 44 تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درمانيبعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال= سقوط روزانه 6 فروند جت مسافربری!5تا 6مین علت مرگ در آمریکامتوسط جهانی %10-12% موارد بستریمرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظاردر صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد میكنيد؟!مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار بالاتري را نشان مي دهند

اسلاید 86: اشتباه در تشخیصخطاهای پزشکیخطای انسانیخطای سیستمیثبتتجویزتشخیصدرمانفقدان تشخیصتاخیر در تشخیصاستفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشهامسیر اشتباه بالینیدارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباهدوز نامناسب بیش از حد کمتر از حدارزیابی و پایش نامناسب بیمارروابط و هماهنگیخطای مدیریتی سازمانیساختار/فرآیندخطای تکنولوژی/ تکنیکی

اسلاید 87: داروی تجویز شده برای بیمار اطاق 402 که در برگه اردر و در لیست داروهای تحویلی از داروخانه درست تحویل گرفته شده به بیماری در اطاق 412 داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است.مثال

اسلاید 88: در راوند صبحگاهی ، با توجه به شرایط جدید بیمار تغییر داروهای تجویزی بیمار عنوان گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار بعدی از این تغییرات بی اطلاع بوده که به همان روال قبلی ادامه داده است که به بدحالی بیمار در اثر بی توجهی به تغییر علائم او منجر گردید.مثالی دیگر:

اسلاید 89: یک پزشک در اراک به جای بیرون کشیدن سوزن خیاطی از مچ دست بیمار، آپاندیس وی را جراحی کرد!یک پزشک دیگر در تهران دو بیمار را یکی برای جراحی لوزه و دیگری برای عمل بینی به اتاق عمل برد، اما بعد از عمل فهمید جراحی ها را جابجا انجام داده است!

اسلاید 90:

اسلاید 91: چرخه معیوب خطابروز خطا یا اشتباهتنبیه و سرزنش تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ایمخفی کاری به علت ترسبروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر

اسلاید 92: * رویکرد به خطاهای پزشکیخطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا،

اسلاید 93: خطا، خطاي يك فرد است:تنها معدودي از خطاها در نتيجه قصور يا تقصير اتفاق مي‌افتند. بنابراين تشخيص علت خطا به عنوان خطاي فرد تشخيصي غلط استتحليل خطا به عنوان خطاي فرد مشكل را حل نمي كند: حتي ممكن است مشكل را افزون كند چرا به علت اصلي نپرداخته‌ استپزشكان خطاهايشان را پنهان مي‌كنندممكن است حيثيت و اعتبار شغلي بعضي پزشكان را به اشتباده خدشه‌دار كنددكتر آرش رشيديان93

اسلاید 94: 1- رویکرد فردی Personal Approach .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. .2رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.

اسلاید 95: ادامه رویکرد فردی: .5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

اسلاید 96: 2- رویکرد سیستمی : System Approachدر این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

اسلاید 97: چگونه به خطاها بنگريم؟خطا،‌ خطاي سيستم است!چنين نگرشي اولين گام در راه كاهش خطاها و اصلاح سيستم مي‌باشددكتر آرش رشيديان97

اسلاید 98: person approach, why?Blaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutions.In the interests of managerslegally more convenience

اسلاید 99: Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

اسلاید 100: Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error

اسلاید 101: Layers of defenses

اسلاید 102: نكتههيچ سد ومانع منفردي به تنهايي موفق نيست No single barrier is foolproofهركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند جهت برخي وقايع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا افراد اشتباه ) اين منافذ بشكل غيرمعمول و نادر به يك خط ودريك رديف قرارمي گيرند . براساس اين مدل : هرلايه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار یکی از لایه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم) 20 Aug. 2010102

اسلاید 103: Cont.براي مثال درموقعيت اورژانسي تمام مراحل شناسائي بيمار وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختلال شده ويا دور زده شود :1- جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مي كند . 2- عجله تكنسين راديولوژي ممكن است باعث علامتگذاري اشتباه فيلم راديولوژي شود . 3- آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوژي وعدم توجه جراح (‌عجله) Hang it Backward4- علامت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصاً دربيمارغيرهوشيار )5- يا علامت گذاري اشتباه محل جراحي 20 Aug. 2010103

اسلاید 104: هرم حوادثFatalitiesAccidentsIncidentsClose Callsشدتتکرار پذیریقله کوه یخحوادث منجر به مرگحوادث منجر به بروز آسیبحوادثی که منجر به آسیب نشدهعلیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است

اسلاید 105: Blunt and Sharp End ModelبیمارSharp Endپزشکان و پرستاران ...مدیریتارتباطات ، اگوفرایندهای اداری (رسمی)منابع انسانیقوانین - مقرراتسیاستها ، دستورالعملهافرایندهای غیررسمیتخصیص منابعسیستمهاThe Messy Blunt End

اسلاید 106: ElementsMedical treatment problemSurgical treatment problemPerinatal problemEquipment problemMedication errorFallDiagnostic/testing problemAdmission/transfer problemEnvironment hazardBehavior problemProcedure problemIV/transfusion problemInjury other than fall

اسلاید 107: Deaths from Adverse EventsMore common than:Breast CancerMotor Vehicle AccidentsAIDS44,000-98,000 deaths estimate does NOT include deaths from ambulatory sites (nursing homes, home-health, office-based practices)

اسلاید 108: NHS Seven Steps to Patient Safety هفت گام بسوی ایمنی بیمار

اسلاید 109: 1Step 1 Build a safety cultureایجاد فرهنگ و بسترسازیبستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید

اسلاید 110: 2Step 2 Lead and support your staffکارکنان خود را حمایت و رهبری کنیدبطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

اسلاید 111: 3Step 3 Integrate your risk management activityعملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنیدبرای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

اسلاید 112: 4Step 4 Promote reportingگزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهیدبه کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

اسلاید 113: 5Step 5 Involve and communicate with patients and the publicمردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنیدراههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.

اسلاید 114: 6Step 6 Learn and share safety lessonsدرسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهیدکارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند

اسلاید 115: 7Step 7 Implement solutions to prevent harmراه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنیددرسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

اسلاید 116: Improve the effectiveness of communication among caregiversPerson to person verbal orders should never be takenTelephone orders are read-back for verificationPromptly reporting abnormal lab values, x-rays and other diagnostic results to a responsible licensed caregiver is vital for patient safety.

اسلاید 117: Improve the accuracy of patient identificationThe policies say healthcare providers are to check at least two patient identifiers before providing care, treatments or services.These identifiers should be used to validate a patient’s identity…Inpatients - Patient name and medical record number Outpatients – Patient name and date of birth

اسلاید 118:

اسلاید 119: Safety CultureLearning CultureFlexible CultureReporting CultureJust CultureInformed Culture

اسلاید 120: To Err Is Humanانسان جائز الخطاست

اسلاید 121: 1 Measuringharm2 Understandingcauses4 Evaluatingimpact3 Identifyingsolutions5 Translating EvidenceResearch for Patient Safety

اسلاید 122: این چک لیست به بررسی 10 نکته برای تضمین ایمنی جراحی می پردازد:بیمار درست، محل درست عمل، عمل جراحی درستامنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی)ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشیتمهید جبران خون از دست رفتهعوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئیجلوگیری از عفونت محل عمل جراحیممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عملآماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاهبرقراری ارتباط موثر بین اعضای تیمبرقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن

اسلاید 123: AHRQ شاخص های ایمنی بیمار1-عوارض بيهوشي 2-مرگ در گروههاي تشخیصی (DRG) با احتمال مرگ پايين3-زخم بستر4- شکست در نجات بیمار5-جسم خارجي بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل جراحي 6-پنوموتوراكس در اثر بي احتياطي گروه درماني7-عفونت انتخابي به دليل مراقبت درماني8-شكستگي لگن بعد از عمل جراحي9-هماتوم يا خونريزي بعد از عمل جراحي10-اختلالات فيزيولوژيك و متابوليك بعد از عمل جراحي

اسلاید 124: AHRQ شاخص های ایمنی بیمار11-نارسايي تنفسي بعد از عمل12- آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي13- عفونت خون بعد از عمل جراحي14- جدا شدن زخم بعد از عمل جراحي در بيماران جراحي شكمي و لگني15- پارگي و سوراخ شدگي تصادفي16- واكنش ناشی از انتقال خون17- آسيب حين تولد- آسيب به نوزاد18- تروماي زايمان طبيعي با ابزار19-تروماي زايمان طبيعي بدون ابزار20-تروماي زايمان - سزارين

اسلاید 125: چه باید کرد؟

اسلاید 126: بايد ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه: نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني (96% اين وقايع منشا سيستميك و 4% فردي دارند) كه ما مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاي بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم. ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش سازنده در سازمان تا كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند.حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان مشكلات را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم.

اسلاید 127: بايد ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري:در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب، كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم.با مشاركت كاركنان، گزارش وقايع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتي قرار گرفته، نتايج در رفع زمينه هاي خطا و اصلاح فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند.(Root Cause Analysis)

اسلاید 128: برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار Patient Safety friendly Hospital Initiative درحال حاضركشورهايي درحوزه ي EMROو ساير نقاط دنيا به برنامه ي ايمني بيمار متعهد شده اند كه ازكشورهايي مانند:موزامبيك،سودان ويمن نيز مي توان دركشورهاي كمتر توسعه يافته اشاره كرد.درحال حاضر 7 بيمارستان از 7 كشور حوزه ي EMRO درحال اجراي اين برنامه هستند.(مصر،تونس،مراكش،يمن،سودان، اردن،پاكستان)باتوجه به هماهنگي به عمل آمده با WHO، 10بيمارستان ازكشورمان پايلوت اين برنامه هستند كه در صورت تحقق، خدمتي بزرگ به مردم و افتخاري براي كشور و دانشگاه هاي مربوطه و مراكز درماني خواهد بود.اين امر حمايت همه جانبه ي روساي محترم دانشگاه ها رامي طلبد.

اسلاید 129: WHO Patient Safety ChallengesHealth Care Acquired Infectionsابزارهایی مانند راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن (Hand Hygiene) (Safe Injection) توسط WHO ارائه شده است. Unsafe Surgeryچک لیست جهانی جراحی ایمن توسط WHO ارائه شده است (Safe Surgery Checklist)

اسلاید 130:

اسلاید 131:

اسلاید 132: Thanks for your attention ایمن باشید در امان ایمان تا که سلامت مردم را پاس بداریم

اسلاید 133: شاخص هاي ايمني بيمار، مقياسهايي هستند كه به طور مستقيم يا غير مستقيم حوادث ناگوار قابل پيشگيري و کیفیت و نتایج (Outcome) را پايش مي كنند.با پایش این شاخصها می توان برنامه ارتقاء ایمنی و کیفیت خدمات را رصد نموده در جهت پیشرفت آن برنامه ریزی کرد. شاخصهای ایمنی بیمار Patient Safety Indicators

اسلاید 134: PSFHI Manualاز سوی سازمان بهداشت جهانی راهنمایی برای ارزیابی انطباق بیمارستانها با استانداردهای ایمنی بیمارمورد انتظار از بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار ارائه گردیده است.Standardsاین استانداردها از نظر اهمیت و اولویت بر 3 نوع هستند:استانداردهای ضروری یا حیاتی (Critical Criteria)استانداردهای محوری (Core Criteria) استانداردهای توسعه ای(Developmental Criteria)

اسلاید 135: Domainsاستانداردها در 5 حوزه یا گروه قرار می گیرند:رهبری و مدیریت (Leadership and Management)مشارکت بیمار و جامعه (Patient & Public Involvement)طبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد (Safe Evidence Based Clinical Practice)محیط ایمن(Safe Environment) یادگیری مداوم (Lifelong Training) به عبارتی استانداردهای موجود در این 5 حوزه از 3 نوع استانداردهای پیشگفت خواهند بود.

اسلاید 136:

اسلاید 137: Scoring

اسلاید 138:

اسلاید 139:

اسلاید 140: برنامه هاي معاونت درمانایمنی بیمار از ارکان اساسی مورد پایش در اعتباربخشی مراکز درمانی می باشد.شروع آموزش بيمارستانهاي كشور با برگزاري كارگاهها (250 مركز آموزشي/درماني تاكنون) تدوين شاخصهاي كشوري ايمني بيمار (به منظور پايش ايمني بيمار در سطح ملي) شروع تدوين گايدلاينهاطراحي سيستم گزارش گيري كشوري بر مبناي وببرنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت دست“ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشیبرنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار(PSFHI)

اسلاید 141: انتظارات از دانشگاههاي علوم پزشكيحمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای تابعهجلب مشارکت درون بخشی (اداره پرستاری، معاونت دارو غذا، تجهیزات پزشکی و ...) و برون بخشی (نظام پزشکی، پزشکی قانونی، نظام پرستاری و ...)تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاهگسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعهپیگیری و پایش اجرای دستورالعملهای ابلاغی در خصوص ایمنی بیمار (همانند جراحی ایمن و بهداشت دست)توجه به آیتمهای ایمنی بیمار در بازدیدهای نظارتیمعرفی رابط ایمنی بیمار برای هر دانشگاه

اسلاید 142: The Message We’re very good……but we could be so much better!!

اسلاید 143: با تشکرWe’re very good… …but we could be so much better!!