تمرکز زدایی در نظام سلامت

تمرکز زدایی در نظام سلامت

اسلاید 1: تمركز زدايي در نظام سلامت اهداف و چارچوب هاي تحليل تمركز زدايي دكتر مهرنوش حداديكارشناس ارشد مركز توسعه شبكه و ارتقاء سلامت

اسلاید 2: مقدمه:تمركز زدايي يكي از بزرگترين تغييرات ساختاري دربرنامه اصلاح نظام سلامت استاستراتژي تعريف شده مورد توافقي براي انجام تمركز زدايي وجود ندارد. تمركز زدايي بايد مبتني بر شرايط سياسي، مديريتي و سازماني كشور صورت پذيرد.

اسلاید 3: اهداف تمركززدايي:عدالت (Equity) كيفيت (Quality) كارايي (Efficiency)پاسخگويي و انتخاب محلي Local Choice and Accountability كارآمدی(Efficacy)شفافيت (تراز) مالي (Financial soundness)

اسلاید 4: Efficacy عدالت Equity كارايي Efficiency كيفيت Quality شفافيت ماليfinancial soundness رهبران محلي اطلاعات و آگاهي بيشتري از مشكلات منطقه اي دارند بنابراين بهتر مي توانند تصميم گيري كنند در سطح ملي، تمركز زدايي ممكن استتقسيم منابع را از مناطق ثروتمند به سوي مناطق فقيرتر محدود كنند رهبران محلي بهتر مي توانند از منابع در جهت خدمت به اقشار آسيب پذير استفاده كنند تجربيات و دلايل كوچك و جزئي نشانمي دهند كه مقامات مركزي اطلاعات تكنيكي بيشتري در مورد كارآمدي دارند رهبران محلي مي توانند تصميمات مؤثرتري اتخاذ كنند چون اطلاعات بيشتر و بهتري از شرايط منطقه دارند مسئوليت بيشتر و بزرگتر باعث مي شود رهبران منطقه اي كيفيت را بالا ببرند رهبران منطقه اي آگاهي بيشتري از محدوديتها و فشارهاي مالي دارند. ممكن است رهبران محلي به دليل افزايش بي كفايتي تحت فشار باشند مانند حمايت و سرپرستي يا استفاده از امكانات نالايقمصرف كننده گان الزاماً ملاحظات كيفيرابراي رهبران منطقه اي بيان نمي كنندرهبران محلي به علت افزايش بي لياقتي تحت فشار هستند و نواقص و كمبودها را به عهدة درجات مديريتي بالاتر قرار مي دهند كارآمدي

اسلاید 5: اهداف تمركززدايي:افزايش اثربخشي خدمات ارائه شده از طريق ايجاد سازگاري ميان شرايط و اهداف با نيازهاي محلي.بهبود كارايي استفاده از منابع از طريق هم سو كردن مقامات محلي در خصوص توافق بر تركيب خدمات و هزينه ها.افزايش آگاهي در خصوص هزينه كرد و كارايي خدمات از طريق ايجاد ارتباط نزديك ميان تخصيص منابع و بهره مندي از آنافزايش انگيزش پرسنل بهداشتي از طريق نظارت محلي و ايجاد مشاركت استفاده كنندگان در امر نظارت و ارزيابي عملكرد و .........

اسلاید 6: اهداف تمركززدايي(ادامه):بهبود پاسخگويي، شفافيت عملكرد و قانون گرايي از طريق ادغام ارائه خدمات درساختار مديريتي محلي. افزايش مشاركت شهروندان در ارائه خدمات سلامت از طريق ايجاد سيستم ها و روشهاي ايجاد مشاركت در برنامه ريزي، تخصيص منابع، نظارت و ارزشيابي.افزايش عدالت در ارائه خدمات از طريق توانمند سازي گروه هاي فقير و حاشيه نشين، در دسترسي به ارائه دهندگان خدمات سلامت و در تاثير بر تصميم گيري بر تركيب حدمات و هزينه ها. افزايش نقش بخش خصوصي در ارائه خدمات سلامت از طريق جداسازي بخش گردش مالي از بخش ارائه خدمت.

اسلاید 7: Objectives of DecentralizationRationaleProConEquityLocal leaders can better target resources to vulnerable groupsOn a national level, decentralization may limit the ability to redistribute resources from richer localities to poorer localitiesEfficiencyLocal leaders can make more efficient decisions because they have better information about local conditionsLocal leaders may be subject to pressures increasing inefficiency, such as patronage or keeping inefficient facilities open.QualityGreater accountability may lead local leaders to improve qualityConsumers may not necessarily express quality concerns to local leadersFinancial SoundnessLocal leaders may be more aware of tradeoffs and fiscal constraints.Local leaders may be subject to pressures increasing inefficiency and may pass deficits on to higher administrative levelsLocal Choice & PrioritiesIn democratic localities, decentralization can allow more local choice and priority settingA local elite may dominate local decision making and make choices that are not in the publics interest.

اسلاید 8: موافقان و مخالفان تمركززدايي چه كساني هستند؟ موافقانادارات بهداشت محلي و شهرستاني.دولتهاي محلي منبع ديگري براي حمايت از تمركززدايي مي باشند.رهبران جديد دموكراتيك و گروههاي سياسي كه اقدامات دموكراتيك را پايه گذاري مي كنند يا آن را گسترش داده اند.انجمن هاي خيريه منبع ديگري براي حمايت و دفاع از تمركززدايي محسوب مي شوند . مخالفاناغلب صاحبان قدرت در مقابل انتقال قدرت به ساير افراد مقاومت مي كنند.يكي از اصلي ترين مراكزي كه با تمركززدايي مخالف است سطح ملي وزارت بهداشت است.حرفه اي هاي بهداشت در خدمات عمومي گروه ديگري هستند كه اغلب با تمركززدايي مخالفت مي كنند. ارائه دهندگان خدمات در بخش دولتي

اسلاید 9: چارچوب هاي تحليل تمركز زدايي: رويكرد مديريت عمومي (Public Administration Approach) رويكرد گزينه هاي مالي محلي (Local fiscal choice Approach) رويكرد شهري اجتماعي (Social Capital approach) رويكرد مدير و كارمند (Principle agent approach) رويكرد فضاي تصميم گيري (decision space approach)

اسلاید 10: رويكرد مديريت عمومي :روش مديريت عمومي اولين بار توسط دنيس روندينلي و جي شبير چيما ارائه شد.با كمك آن ميتوان طيف وسيعي از فرآيندهاي تمركز زدايي را در كشورهاي در حال توسعه ارزيابي كرد.اين رويكرد تمركز زدايي درمقالات وابسته به سازمان جهاني بهداشت (WHO) به وسيله، آن ميلز و همكاران تحت عنوان تمركز زدايي نظام سلامت، مفاهيم ، موضوعات و تجربيات كشوريدر سال 1990 منتشر شد.اين روش امروزه ميان مجامع بهداشتي بين المللي از مقبوليت گسترده اي برخوردار است

اسلاید 11: رويكرد مديريت عمومي(ادامه) :اين رويكرد 4 گونه شناخته شده از فرم هاي تمركززدايي را بسط داده است:تراكم زدايي (Deconcentration): همان انتقال قدرت از ادارات مركزي به ادارات محيطي است كه ساختار اداري يكسان دارند. مانند وزارت بهداشت و ادارات استاني (ادارات تابعه) تفويض اختيار (Delegation) : انتقال مسئوليت و اختيار به آژانسهاي نيمه مستقل است( مانند هيأتهاي امناي سلامت ، كميسيون مستقل نظارت و يا كميسيون اعتبار بخشي) واگذاري به ساير بخشهای دولتی (Devolution) : انتقال مسئوليت و اختيار از ادارات مركزي وزارت بهداشت به ساختارها مديريتي مجزا است كه هنوز تحت مديريت هاي دولتي اداره مي شوند ( مانند دولتهاي محلي استاني يا ايالتي و شهرداريها ) خصوصي سازي (Privatization) : انتقال مسئوليتهاي اجرايي و در بعضي موارد مالكيت به شركتهاي خصوصي است كه اغلب در قالب يك قرارداد انتظارات متقابل از بخش خصوصي و از صندوق عمومي دولت مشخص مي گردد، مثلاً تبديل بيمارستانهاي عمومي به مالكيت خصوصي به منظور ارائه خدمات خاص

اسلاید 12: رويكرد مديريت عمومي(ادامه) :در هركدام از اين گونه هاي تمركز زدايي اختيارات و مسئوليتهاي قابل توجه و با اهميت اغلب بر عهدة ادارات مركزي باقي مي ماند. (نقش سياستگذاري و كنترل )در بعضي موارد اين انتقال و جابجايي منجر به بازنگري در تعاريف مسئوليتهاي وظيفه اي ميشود. حيطة اصلي كار اغلب نواحي، شهرستانها و جوامع كوچك است.

اسلاید 13: رويكرد مديريت عمومي(ادامه) :نقاط ضعف: اين رويكرد نمي تواند راهنمايي مناسبي براي تحليل عملكردها و وظايفي كه از يك سازمان رسمي به ديگــــري واگذار مي شود داشته باشد.نمي تواند طيفي از گزينه ها براي تصميم گيرندگان را در هر سطح مشخص نمايد.نقاط قوت:يك دسته بندي آسان براي مشخص كردن ساختارهاي رسمي تمركز زدايي را فراهم ميكند.اين رويكرد اغلب به درجات و ماهيت ساختاري توجه دارد كه، مسئوليت و اختيارات به آن واگذار مي شود يا ازآن سلب مي گردد.

اسلاید 14: Public Administration Approach: Chile

اسلاید 15: رويكرد گزينه هاي مالي محلي: رويكرد گزينه هاي مالي محلي (فدراليسم مالي) توسط اقتصاددانها ارائه شد كه بتوانند تصميمات اخذ شده توسط دولتهاي محلي را در خصوص استفاده از منابع خود و منابعي كه از طريق سطوح مختلف دولت ميان دولتهاي محلي جابجا مي شود را تحليل كنند .رويكرد گزينه هاي مالي محلي در واقع به تحليل هزينه كرد اعتبارات محلي و ملي بخش سلامت در كشورهايي كه به صورت فدرال اداره ميشود مي پردازد. اين مسئله اغلب در سيستم هاي فدرال بكار گرفته شده كه سابقة تاريخي در نهادينه شدن قدرت و اختيار داشته و منابع قابل توجه محلي نيز در اختيار دارند.

اسلاید 16: محدوديت رويكرد گزينه هاي مالي محلي: در بسياري از كشورهاي در حال توسعه منابع محلي بخش كوچكي از هزينه هاي منطقه را تأمين مي كند.تخصيص منابع قابل انتقال در ميان دولتهاي محلي با محدوديت هاي اجرايي بسياري همراه است

اسلاید 17: رويكرد شهري اجتماعي: اين روش مي خواهد توضيح دهد كه چرا دولتهاي تمركززدايي شده در بعضي مناطق ساختار عملياتي بهتري نسبت به دولتهاي ديگر مناطق دارند. Putnam دريافته است كه اين تراكم ساختار شهري است كه انتظارات وتجربيات كلي را در بين افراد منطقه ايجاد مي كند، چيزي كه او آن راSocial Capital ناميده است. Putnam معتقد است اين اعتماد است كه رفتاري را پرورش مي دهد و منجر به عملكرد بهتر در ساختار منطقه اي مي شود. اين روش پيشنهاد مي كند كه مناطقي كه تاريخ طولاني و عميقي در برپايي ساختارهاي شهري قدرتمند دارند عملكرد بهتري در مورد تمركززدايي دولت دارند نسبت به جوامعي كه فاقد چنين شبكه اي از مشاركت ها مي باشد.

اسلاید 18: نقاط ضعف و قوت رويكرد:نقطه ضعف اين روش اين است كه نمي تواند سياست سهل و ساده اي براي نتيجه گيري مناسب ارائه دهد. مناطقي كه داراي شبكه هاي شهري نيستند به نظر مي رسد كه بايد از نقشه كنار گذاشته شوند.مناطقي كه در قرون وسطي داراي Social ‍Capital نبوده اند ، نمي توانند عملكرد خوبي در قرن 20 داشته باشند. تمركززدايي تنها در مناطقي كاربرد دارد كه تاريخچة قوي ازSocial capital داشته باشند و بقية كشورها نيز بايد به صورت متمركز اداره شوند. اين رويكرد از نظر سياسي نمي تواند ماندگار باشد و از نقطه نظر عدالت زياد جالب توجه نيست.با اين وجود روش Social capital اين مسئله را آشكار مي سازد كه زمينه هاي منطقه اي ممكن است عملكرد و سودمندي تمركز زدايي را تحت تاثير قرار دهد و مطالعات تمركز زدايي اين زمينه هاي منطقه اي را بايد مورد توجه قرار دهد.

اسلاید 19: رويكرد مدير و كارمند: اين روش توسط اقتصاد دانها ارائه شده و در ابتدا براي بررسي امكان اخذ تصميم در مورد انتخاب هايي كه توسط مديران شركتهاي خصوصي صورت مي گرفت مورد استفاده قرار گرفته است .در سالهاي اخير روش Principle agent توسط جامعه شناس ها، اقتصاددانها و ديگر افرادي كه در حيطة مراقبت بهداشتي فعاليت دارند مورد استفاده قرار گرفته كه بتواند رابطة موجود بين ارائه دهندگان خدمت و بيماران را تحليل كند. اين روش، يك مدير (بصورت فردي يا سازماني) را با اهداف ويژه پيشنهاد مي كند و همچنين كاركناني كه براي دستيابي به اهداف و اجراي فعاليتها مورد نياز هستند. اين كاركنان در حالي كه با ساير اهداف اصولي سروكار دارند از طرفي خواسته هاي خود را نيز دارند، خواسته هايي نظير افزايش حقوق فرد يا كاهش زمان و تلاشي كه صرف انجام وظايف خود مي كنند. كاركنان همچنين نسبت به مدير داراي اطلاعات بيشتري در مورد آنچه كه انجام مي دهند هستند.كه اين موضوع يك امتياز خاص را به آنها مي دهد كه بتوانند خواسته هاي خود را با توجه به اعتبارات در اختيار مدير تامين كنند. مدير نيز ممكن است بخواهد عدم تقارن اطلاعات را جبران كند. اما بدست آوردن اطلاعات هزينه هاي قابل توجهي نياز دارد و گاهي غير ممكن است

اسلاید 20: رويكرد مدير و كارمند:مدير ميتواند به اهداف خود از طريق ايجاد انگيزه در كاركنان دست يابد و باعث ايجاد علاقه در بين كاركنان شود. مدير مي تواند از روشهاي كنترل انتخابي و توبيخ براي ترغيب كارمندان استفاده كند كه اين روش مي تواند باعث انجام بهينه فعاليتها براي رسيدن به اهداف شود. روش مدير و كارمند (Principle agent) نشان مي دهد كه مدير از مزاياي سودي كه توسط كارمندان بدست آمده است بهره مند مي شود. علاوه بر عدم تقارن اطلاعات (information asymmetry) روش مدير، كارمند بر اين مسئله تمركز دارد كه چه كسي اطلاعات را كنترل ميكند و چگونه مي توان منجر به بهبود پايش شد

اسلاید 21: نقاط ضعف و قوت رويكرد:برخلاف روش Local fiscal كه تنها به روابط در سطوح محلي تمركز دارد، روش مدير، كارمند به ارتباط موجود بين مركز و محيط مي پردازد و آن را يك رابطة پويا و بالنده مي داند. اين روش همچنين بر مكانيسم هايي كه سطوح ملي مي تواند به منظور ايجاد گزينه هايي براي سطوح محيطي مورد استفاده قرار دهد تمركز دارد و همچنين مي تواند سياستهاي مناسبي را براي توصيه به مقامات سطوح ملي توصيه نمايد. اين روش مشخص مي كند كه سطوح ملي چه اقداماتي مي توانند انجام دهند تا مقامات محلي را براي رسيدن به اهداف گسترده نظام سلامت تشويق كنند. نقطه ضعفي كه روش مدير، كارمند دارد اين است كه رابطة عمودي بين مدير و كاركنان را در نظر مي گيرد و اهداف مدير را از مشخصات اين ارتباط مي داند طراحي سيستم هاي تشويقي مي تواند منجر به اين گردد كه مديران در سطوح محلي بيشتر بدنبال دستيابي به اهداف سطوح ملي باشند تا اهداف سطوح محلي

اسلاید 22: رويكرد فضاي تصميم گير: اين رويكرد براساس رويكرد مدير-كارمند بنا شده كه بتواند مكانيسمي را كه مقامات مركزي بعنوان مدير براي تحت تاثير قرار دادن انتخاب هاي مقامات منطقه اي (كاركنان) استفاده مي كنند مشخص كند.اينجا اساساً دو مسئله وجود دارد: تعيين قوانيني كه مقامات محلي مجاز هستند از آنها براي انتخاب هاي خود استفاده كنند يعني چيزي كه وسعت تصميم گيري ناميده مي شود. ايجاد انگيزه براي تشويق تصميم گيران محلي كه بتوانند مواردي را انتخاب نمايند كه مقامات مركزي به آن اولويت مي دهند.

اسلاید 23: رويكرد فضاي تصميم گير:فضاي تصميم گيري حيطه اي از مذاكره و برخورد بين سطوح است كه در آن مقامات محلي دائما در حال كشمكش با مقامات سطح ملي براي افزايش وسعت تصميم گيري خود هستند. فضاي تصميم گيري را مي توان بعنوان نقشه اي از شرح وظايف براي فعاليتها و درجاتي از اختيارات مورد استفاده قرار داد. نقشه فضاي تصميم گيري به صورت يكسري از حيطه هاي شرح وظايف (محور عمودي) كه مي تواند امكان انتخاب گسترده اي داشته باشد را با طيف هاي تصميم گيري از پيش تعيين شده (محور افقي) كه در اين صفحه بصورت سه محدوده باريك، متوسط و عريض نشان داده شده است، ارائه گرديده است اين شبكه (matrix) حيطه اي از شرح وظايف را نشان مي دهد كه در آن كاركنان با اعمال نظرهاي كنترل مركزي مجاز به انتخاب مي باشند. همچنين درجات انتخاب را در هر مورد مشخص مي كند. همچنين قوانين اجرايي را كه كاركنان در موقعيت هاي مشابه براي تصميم گيري در اختيار دارند معين مي كند.

اسلاید 24: جدول 2نقشه فضاي تصميم گيريمحدوده انتخابمحدوده انتخابمحدوده انتخاباقداماتحداقلمتوسطحداكثرمالي: منابع در آمداختصاص هزينه هااختيارات در مورد قيمت ها و تعرفه هاساختار خدمات : برنامه ها و فرم هاي مورد نيازخودكفايي بيمارستانتهية دارو سيستم هاي لجستيكبرنامه هاي بيمهمكانيسم پرداخت به مؤسساتقرارداد با مؤسسات خصوصيمنابع انساني: حقوق هاقرارداد با كاركنانخدمات شهريقوانين موجود هدف گذاريقوانين دولتيمسئوليتهاي محليميزان امكاناتادارات بهداشتي مشاركت جوامع

اسلاید 25: فصاي تصميم­گيري مثالي از ادارات كلمبياحداكثرمتوسطحداقلوظايفدرصد حواله هاي انتقالي و بعضي ماليات­هاي محلي تعريف شده به وسيله هيأت امناي بيمارستان امور مالي منبع درآمد و تخصيص اعتبارات و تعرفه هاي بيمارستاني نامحدود نامحدود استانداردها و نرم هاي ملي انتخاب­هاي مجاز تعريف شده به وسيله قانون ساختار ارائه خدمات الزامات برنامهخودگرداني بيمارستانها برنامه­هاي بيمه اي مكانيزم هاي پرداخت قرارداد با ارائه دهندگان خدمات بخش خصوصي نامحدود سطح بندي حقوق محدوديت هاي استخدام واخراج منابع انساني حقوق­ها قراردادها خدمات مدني طبقات اجتماعي اقتصادي تعريف شده قوانين دردسترس هدف گذاريانتخاب محلي از طريق انتخابات از طريق قانون تعيين مي­ شود از طريق قانون تعيين مي­شود از طريق قانون تعيين مي­شودقوانين حكومتي مسئوليت منطقه­اي هيأت امناي واحد هاي ارائه دهنده خدماتادارات شهرستانمشاركت اجتماعي

اسلاید 26: رقابت و انگيزه ها حيطة تصميمگيري انتخابهاي مالي انتخاب منابع انسانيانتخاب در ارائه خدمات انتخاب اهداف و اعمال حاكميتمشخصات محلي : جمعيت شهرنشينيدرآمد ظرفيت عدالت كارآيي كيفيت شفافيت مالي روش تحليلي فضاي تصميم گيري عملكرد انتخاب دولتهاي محليتعريف از مسئوليت هاي ملي

اسلاید 27: منابع درآمد امكان انتخاب در مورد اينكه اين منابع از كجا تامين مي شوند؟ به عنوان مثال: آيا مقامات محلي اجازه دارند منابع درآمد خود را به بهداشت اختصاص دهند؟ تخصيص اعتبارات انتخاب اينكه چگونه منابع مالي اختصاص داده شوند: به عنوان مثال آيا مقامات محلي ميتوانند منابع مالي را به برنامه هاي اولويت دار مختلف اختصاص دهند؟ مثلاً بيمارستان به جاي مراقبت اوليه. تعرفه خدمات امكان انتخاب براي تعيين تعرفه خدمات:آيا مقامات محلي اجازه تعيين تعرفه را در تمامي خدمات دارندو اگر چنين است ،آيا مقامات محلي مي توانند سطح و ميزان آن را تغيير دهد . وظايف مالي و اعتباری:

اسلاید 28: Decision Space on Financing

اسلاید 29: عملكرد ساختار: ارائه خدمات برنامه ها و خدمات مورد نياز و استانداردهاي كيفيت تا چه حدودي مقامات سطوح ملي تعيين مي كنند كه چه برنامه هايي (همانند ايمن سازي ، تنظيم خانواده و مراقبت مادري ) و چه خدماتي (همانند بسته خدمات پايه ايي مناسب ) را بايد مراكز ارائه دهند. خدمات سلامت بايد ارائه دهند و تا چه حدودي مقامات سطوح ملي استاندارد هاي كيفيت را براي واحد هاي ارائه دهنده خدمات سلامت تعيين مي كنند. استقلال عملكرد بيمارستانها آيا مقامات محلي مي توانند دادن اختيارات تام به بيمارستانها را تضمين ­كنند و درجه اين اختيارات را تعيين نمايند؟ سازمانهای بيمه آيا مقامات محلي مي توانند سازمان های بيمة سلامت منطقه اي را ايجاد، سازماندهي و اداره كنند؟مكانيسم هاي پرداخت آيا مقامات محلي مي­توانند روشهاي مختلف براي پرداخت را ارائه نمايند؟ مانند پرداخت ، حقوق و يا تعرفه خدمات. تامين دارو و خدمات پشتيباني به چه ميزان مقامات محلي سيستم­هاي خريد و تداركات خود را براي تامين دارو و ساير ملزومات فراهم مي­كنند.

اسلاید 30: Decision Space on Services

اسلاید 31: وظايف مربوط به منابع انساني: حقوق ها آيا مقامات محلي مجاز هستند كه پايه هاي مختلف حقوقي را تنظيم كنند؟ آيا اجازه دارند ميزان پاداش را تعيين كنند؟قراردادها آيا مقامات محلي مي توانند با كاركنان قرار داد كوتاه مدت ببندند و شرايط قرارداد را تنظيم كنند؟ خدمات شهري آيا مقامات محلي مي توانند كاركنان دائمي را بدون موافقت مقامات بالاتر استخدام يا اخراج كنند؟ آيا كارمندان مي توانند توسط مقامات محلي انتقال داده شوند؟

اسلاید 32: Decision Space on Human Resources

اسلاید 33: قواعد موجود و در دسترس: آيا مقامات مي توانند در مورد اينكه چه كسي به مراكز ارائه دهنده خدمات دسترسي داشته باشد و چه كسي تحت پوشش بيمه باشد تصميم گيري كنند؟

اسلاید 34: قوانين حكومتي: آيا مقامات محلي توسط مردم همان منطقه انتخاب مي شوند؟آيا مقامات محلي ميتوانند در موارد زير انتخاب داشته باشند: اندازه و تركيب تخت هاي بيمارستاني؟ اندازه و تركيب مراكز مطب هاي محلي؟ اندازه، تعداد، تركيب و قوانين مشاركت اجتماعي؟

اسلاید 35: رويكرد فضاي تصميم گير:شايان ذكر است كه اين نماي رسمي فضاي تصميم گيري ممكن است نتواند منعكس كننده طيف كاملي از اختيارات تصميم گيري مقامات محلي باشد.قوانين و مقررات رسمي ممكن است اجرا نگردد يا توسط نماينده يا مدير نقض گردد. در چنين موردي، لازم است كه يك نماي غير رسمي از فضاي تصميم گيري فراهم شود تا مشخص شود كه آيا به قوانين و مقررات توجه شده است يا نه و آيا طيف واقعي گزينه ها متفاوت است يا نه.

اسلاید 36: فضاي تصميم گيري:، نو آوري ها، پاداش ها علاوه بر مشخص كردن فضاي تصميم گيري دولت مركزي ممكن است براي تصميم گيرندگان محلي پاداشهايي را ارائه كند تا آنها را تشويق كند كه انتخابهايشان را براساس اولويت هاي ملي تعيين نمايند. اين پاداشها مي تواند به صورت اعطاي منابع مالي توسط دولت مركزي در ازاي انجام فعاليتهاي اولويت دار و پيشنهاد اينكه در ازاي اعطاي منابع مالي دولت مركزي ، دولت محلي نيز با اولويت دار نمودن آن فعاليت ها تأمين بخشي از منابع مالي آن را به عهده بگيرد . پاداشها همچنين مي توانند به صورت حمايت از guideline ها باشند مثلاً پرداخت تعرفه منوط به رعايت دستورالعملها باشد.

اسلاید 37: فضاي تصميم گيري:، نو آوري ها، پاداش هاپاداشها مي توانند به صورت كمك هاي فني كه با آن بتوان ظرفيت محلي را بالا برد و بر تصميم گيريها تاثير گذاشت باشداين كار مي تواند با استفاده از آموزشهاي خاص و ايجاد مهارتها در مناطقي كه قصد داريم اولويت هاي مركزي را تقويت كنيم صورت پذيرد. همچنين ممكن است با استفاده از مكانيسم تشويق ، ميزان دستيابي به اهداف برنامه در مناطق داراي اولويت به رقابت گذاشته شود( همانند ايجاد رقابت ميان شهرداريهاي منطقه براي دستيابي به بالاترين ميزان واكسيناسيون). نهايتاً اينكه دولت مركزي به آساني مي تواند خدماتي را كه به طور مركزي هدايت مي شوند فراهم كند مانند استمرار برنامة كنترل مالاريا و برنامة واكسيناسيون كه دولت مركزي براي آن سرمايه گذاري مي كند و آن را به اجرا در مي آورد.

اسلاید 38: موانع اوليه در مقابل اصلاح بخش بهداشت: تمركز زدايي، بخصوص تفويض اختيار به دولتهاي محلي، اغلب يك موضوع سياسي است كه در ابتدا توسط اعمال قدرت در خارج از بخش بهداشت آغاز مي گردد.بعنوان مثال در كلمبيا، مسئله تمركز زدايي كه منابع و مسئوليت هاي قابل ملاحظه اي را به ادارات و سطوح مختلف شهرداريها منتقل كرده است طبق نظر مجلس قانون اساسي طراحي شده تا با كمك آن منجر به بازتواني و تقويت دموكراسي شود در بعضي موارد وزارت بهداشت در فرآيند تعيين شكل كلي تمركززدايي و يا كاربردهاي خاص آن در بخش سلامت دور زده مي شود. به عنوان مثال، در اوگاندا وزارت حكومت هاي محلي مسئول توسعه و بكارگيري تمركززدايي بهداشت بود و در كشمكش دائم با وزارت بهداشت بود در ديگر كشورها، بخش سلامت هدايت پيشبرد تمركززدايي را به عهده گرفته است. واضح است كه عدم مشاركت وزارت بهداشت در فرآيند تمركززدايي كار را پيچيده و مشكل مي­كند. بهرحال اگر وزارت خانه با تمركز زدايي مخالف باشد و بخواهد قوياً از اين موضوع دفاع كند ممكن است توسط ذينفعان كه خواهان تمركززدايي هستند به حاشيه رانده شود.

اسلاید 39: InefficiencyInService DeliveryWhyBad QualityIneffectivenessWaste the Budget in logistic ProcessesWhyWhyWhySupervision costIs highMaterial Purchasing ProcessesCost Is highEquipment Purchasing and maintenance ProcessCost Is highWhySupervision Is notLevel by levelWhySupervision Is notLevel by levelWhyCorruption inPurchasing ProcessWhyCorruption inPurchasing andmaintenance ProcessAuthorities andResponsibility areCentralizedWhyTo use of organizational Control KnobDecentralizationWhat is the problem?

اسلاید 40: THAKS FOR YOUR KINDLY ATTENTION