حاکمیت و رهبری در بیمارستان

حاکمیت و رهبری در بیمارستان

اسلاید 1: گروه A: حاكميت و رهبري

اسلاید 2: حاکمیت و رهبری (6 زيرگروه: A1-A6)مجموع استانداردها:36استانداردهای الزامی:9 استانداردهای اساسی:20استانداردهای پیشرفته:7

اسلاید 3: گروه زير گروهاستاندارد الزامياستاندارد اساسیاستاندارد پیشرفتهA : حاكميت و رهبری1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد .332A : حاكميت و رهبری 2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد . 252A : حاكميت و رهبری3. A بیمارستان ازداده های جمع آوری شده به منظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید .022A : حاكميت و رهبری4. Aبیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب به منظور ارائه خدمات خود مي باشد .331A : حاكميت و رهبری5.َََA بیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران ، در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم مي باشد .150A : حاكميت و رهبری6. Aبیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنماها و روش های استاندارد اجرایی(SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها ونيز خدمات پشتیبانی خود است .020A : حاكميت و رهبریجمع9207

اسلاید 4: 1.A:مدیریت ارشد

اسلاید 5: 1. Aعنوانمدیریت ارشدمصاحبه شونده اصليامتياز نهايي  استاندارد الزامی1.1.1.A ايمني بيمار در بيمارستان يك اولويت استراتژيك مي باشد و در قالب برنامه عملياتي تفضيلي در حال اجراست .كارشناس مسئول ايمني بيمار / مدیر بیمارستان  استاندارد الزامی1.1.2. A يكي از كاركنان در بيمارستان با اختيارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب گرديده است .كارشناس مسئول ايمني بيمار / مدیر بیمارستان  استاندارد الزامی1.1.3. A مديریت ارشد بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصتها به طور منظم برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا می گذارد.كارشناس مسئول ايمني بيمار / مدیر بیمارستان / پرستار / پزشک 

اسلاید 6: استاندارد اساسی1.2.1.A بيمارستان داراي بودجه ساليانه براي فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي استكارشناس مسئول ايمني بيمار / مدیر بیمارستان استاندارد اساسی1.2.2.A در صورت بروز وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار ، مديریت ارشد بيمارستان تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد ، از كاركنان درگير حمايت مي نمايد.كارشناس مسئول ايمني بيمار / مدیر بیمارستان / پرستار / پزشک استاندارد اساسی1.2.3. A بيمارستان درمواردي مثل پژوهشها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ازضوابط اخلاقي و حرفه اي تبعيت مي نمايد.كارشناس مسئول ايمني بيمار/ مدیر بیمارستان / پرستار / پزشک 

اسلاید 7: استاندارد پیشرفته1.3.1.A در ارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه وجود دارد .كارشناس مسئول ايمني بيمار / مدیر بیمارستان / پرستار / پزشک استاندارد پیشرفته1.3.2.A مدیریت ارشد بیمارستان نگرش کارکنان را در مورد فرهنگ ایمنی بیمار بصورت منظم ارزیابی می نماید .كارشناس مسئول ايمني بيمار / مدیر بیمارستانپرستار / پزشک 

اسلاید 8: شمارهاستانداردمستندات1.1.1.Aايمني بيمار در بيمارستان يك اولويت استراتژيك مي باشد و در قالب برنامه عملياتي تفضيلي در حال اجراست .مستندات مبنی بروجود استراتژی ایمنی بیمار (استراتژی بیمارستان ) برنامه عملیاتی ایمنی بیمار ، بیمارستان

اسلاید 9: 1.1.1.Aدر صورتی که ايمني بيمار در بيمارستان يك اولويت استراتژيك مي باشد و در قالب برنامه عملياتي تفضيلي در حال اجراست ؛ امتیاز کامل تعلق مي گيرد .در صورتی که بيمارستان قسمت هایی از برنامه ايمني بيمار (برای نمونه : ایمنی محیط ، تزریقات ایمن ، ایمنی خون و جراحی ایمن ) را در استراتژی خود لحاظ نموده و موارد مزبور بر اساس برنامه عملیاتی اجرا و پایش می شوند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد .در صورت فقدان شواهد مبنی بر اولويت ايمني بيمار در برنامه استراتژيك بیمارستان ویا وجود برنامه عملياتي ایمنی بیمار ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

اسلاید 10: شمارهاستانداردمستندات1.1.2. Aيكي از كاركنان در بيمارستان با اختيارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب گرديده است .ابلاغ کارشناس مسئول ایمنی بيمارشرح وظايف کارشناس مسئول ایمنی بیمار

اسلاید 11: 1.1.2.A در صورتی که بيمارستان كارشناس مسئول ایمنی بيماررا با ابلاغ رسمی و شرح وظایف معین منصوب نموده است ؛ امتیاز کامل تعلق مي گيرد.در صورتی که بيمارستان كارشناس مسئول ایمنی بيماررا منصوب نموده است ولی فقط ابلاغ رسمی و یا شرح وظایف نامبرده موجود است ؛ امتیاز نسبی تعلق مي گيرد .در صورتی که بيمارستان هیچگونه شواهدی مبنی بر انتصاب كارشناس مسئول ایمنی بيمارو ابلاغ رسمی ویا شرح وظایف مرتبط ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

اسلاید 12: شمارهاستانداردمستندات1.1.3. Aمديریت ارشد بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها به طور منظم «برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار»را به اجرا می گذارد .گزارشات بازدید مديريتي ایمنی بیمار

اسلاید 13: 1.1.3. Aدر صورتی که هيأت مديره بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها به طور منظم برنامه بازدیدهای مدیریتی را به اجرا می گذارد و سوابق و گزارش هاي بازدیدهای مدیریتی و برنامه عملیاتی ارتقاء موجود است ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد. در صورتی که هيأت مديره بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها برنامه بازدیدهای مدیریتی را به اجرا می گذارد ، لیکن بازدید ها بطور منظم صورت نمی گیرد و یا گزارشهاي مستند بازدید ها موجود نیست ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد.در صورتی که هیچگونه شواهدی مبنی بر انجام بازدید مدیریتی توسط هيأت مديره به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها موجود نيست ، امتیازی تعلق نمی گيرد.

اسلاید 14: 2. A: برنامه ایمنی بیمار

اسلاید 15: 2. Aعنوانبرنامه ایمنی بیمارمصاحبه شونده اصليمصاحبه شونده اصليامتياز نهايي  استاندارد الزامی2.1.1. A یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است .كارشناس ايمني بيمار/ مدیر بیمارستان   استاندارد الزامی2.1.2.A بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را بصورت مرتب برگزار می نماید .كارشناس ايمني بيمار/ مدیر بیمارستان  

اسلاید 16: استاندارد اساسي2.2.1.A تشکیلات ایمنی بیمار، درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد.كارشناس ايمني بيمار/ مدیر بیمارستان استاندارد اساسي2.2.2. A خطرات بصورت واکنشی مدیریت می شوند.كارشناس ايمني بيمار/ مدیر بیمارستان استاندارد اساسي2.2.3.A بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید .كارشناس ايمني بيمار/ مدیر بیمارستان استاندارد اساسي2.2.4.A اعضای گروه داخلی ایمنی بیمار (PSIB)، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند .كارشناس ايمني بيمار / مدیر بیمارستان / یکی از اعضاء گروه داخلی ایمنی بیمار (PSIB) استاندارد اساسي2.2.5.A بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی منظم تهیه ودرداخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید. كارشناس ايمني بيمار / مدیر بیمارستان 

اسلاید 17: استاندارد پيشرفته 2.3.1.A بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه و در خارج بیمارستان توزیع و منتشر می نماید .كارشناس ايمني بيمار / مدیر بیمارستان استاندارد پيشرفته 2.3.2.A خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند. كارشناس ايمني بيمار / مدیر بیمارستان 

اسلاید 18: شمارهاستانداردمستندات2.1.1. A یکی از مدیران میانی بیمارستان بعنوان هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار و مدیریت خطرمنصوب شده است .شرح وظایف کارشناس هماهنگ كننده مديريت خطر و ایمنی بیمار ابلاغ کارشناس هماهنگ كننده مديريت خطر و ایمنی بیمار

اسلاید 19: راهنمای امتیازدهی : 2.1.1.Aدر صورتی که یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد .در صورتی که یکی از مدیران میانی بیمارستان بدون شرح وظایف مشخص و معین به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد .در صورتی که هيچيك از مديران مياني به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب نشده است ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

اسلاید 20: شمارهاستانداردمستندات2.1.2. Aبیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را به صورت مرتب برگزار می نماید .صورتجلسات برگزاری کمیته مرگ ومیر و معلوليت ها

اسلاید 21: 2.1.2. Aدر صورتی که بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را در فواصل زمانی منظم برگزار می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد .در صورتی که بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را در فواصل زمانی نامنظم برگزار می نماید ؛ امتیازنسبی تعلق مي گيرد .در صورتی که بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را برگزار نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

اسلاید 22: 3. A:داده ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدمات

اسلاید 23: 3. Aداده ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدماتمصاحبه شونده اصليامتياز نهايياستاندارد اساسی3.2.1.A بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعیین و بازبینی می نماید. كارشناس ايمني بيمار / مدیر بیمارستان / مسئول پایش و ارزشیابی استاندارد اساسی3.2.2A. بیمارستان به وسيله شاخص های برون ده و فرآیندی نحوه عملکرد خود را با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید.كارشناس ايمني بيمار / مدیر بیمارستان / مسئول پایش و ارزشیابی  استاندارد پیشرفته3.3.1.A بیمارستان داده ی شاخص های فرآیندی و نتيجه اي (پيامدي) خود را با سایر بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار مقایسه می نماید .مدیر بیمارستان / مسئول پایش و ارزشیابی استاندارد پیشرفته3.3.2.A بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار، اقدام می نماید . كارشناس ايمني بيمار / مدیر بیمارستان 

اسلاید 24: 4. A:تجهیزات و وسایل

اسلاید 25: 4. Aعنوانتجهیزات و وسایلپاسخ دهنده اصليامتياز نهاييامتياز نهايي4. Aعنوانتجهیزات و وسایل    روش بررسیبیمارستان به منظور ارائه خدماتش ، دارای تجهیزات و وسایل ضروری با کارکرد مناسب می باشد .    توضيح و استدلال بیمارستان به منظور ارائه خدمات ایمن و کیفی ، وجود تجهیزات و وسایل ضروری با کارکرد مناسب را تضمین می نماید .    استاندارد الزامی4.1.1A. بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمين می نمايد .مدیر پرستاری / سرپرستار/ پرستارمدیر پرستاری / سرپرستار/ پرستار  استاندارد الزامی4.1.2.A بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید .پرستارپرستار  استاندارد الزامی4.1.3.A بیمارستان دارای وسايل و تجهيزات کافی بمنظور تضمين ضدعفونی و استریلیزاسیون فوري می باشد .مدیر پرستاری / پرستار/ سرپرستار مدیر پرستاری / پرستار/ سرپرستار  

اسلاید 26: استاندارد اساسی 4.2.1.A بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ، منظم و دوره ای، مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون) .مدیر پرستاری / سرپرستار / پرستار / مهندس تجهیزات پزشکیاستاندارد اساسی 4.2.2.A بیمارستان بصورت منظم تجهیزات معيوب وخراب را تعمیر ، تعویض و یا از رده خارج مي نمايد .پرستار / مهندس تجهیزات پزشکی استاندارد اساسی 4.2.3.A بیمارستان آموزش متناسب کارکنان رادر ارتباط با تجهیزات موجود تضمين می نمايد .مدیر منابع انسانی پزشک / پرستار استاندارد پیشرفته4.3.1.A بیمارستان از پمپ های هوشمند برای تجویز درست و ایمن داروها ومحلول ها استفاده می نماید .مدیر پرستاری / سرپرستار / پرستار  

اسلاید 27: شمارهاستانداردمستندات4.1.1A. بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمين می نمايد .فهرست تجهیزات ضروری

اسلاید 28: سؤالپاسخ ( بلي / خير)آیا بیمارستان از مدیریت نگهداری پیش گیرانه، منظم و دوره ای دستگاه ها و تجهیزات از جمله کالیبراسیون بهره می برد ؟بلي خير  آیا بیمارستان کارکنان را در مورد نحوه استفاده از تجهیزات پزشکی مرتبط آموزش می دهد ؟بلي خيرمصاحبه با مهندس تجهیزات پزشکی :

اسلاید 29: سؤالپاسخ ( بلي / خير)آیا در بخش / واحد شما هیچگونه تجهیزات خراب و يا معيوبي وجود دارد ؟بلي خيرآیا شما هیچگاه با تأخیردردرمان بیماران به علت خرابی تجهیزات مواجه شده اید؟بلي خيردر صورتی که تجهیزات دچار مشكل شوند چه اتفاقی می افتد؟ آیا شما در مورد نحوه استفاده از تجهیزات مرتبط و ضدعفونی و استریلیزاسیون آنها آموزش دیده اید ؟بلي خيرمصاحبه با کارکنان :

اسلاید 30: راهنمای امتیازدهی :4.1.1 A.در صورتی که بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را برای تمامی بخش ها / واحدها یش پایش می کند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد .در صورتی که بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را برای برخی ازبخش ها / واحد ها یش پایش می کند ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد .در صورتی که بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را برای هیچیک از بخش ها / واحد ها یش تضمین نمی کند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

اسلاید 31: شمارهاستانداردمستندات4.1.2. Aبیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید .خط مشی و روش های اجرایی برای ضدعفونی و استریلیزاسیون کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد

اسلاید 32: 4.1.2.A در صورتی که بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد .در صورتی که بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب برخی از وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد .در صورتی که بیمارستان فاقد سیستمی به منظور تضمین ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد قبل از کاربرد می باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

اسلاید 33: 4. Emergency (flash) sterilizers (these are a form of gravity-displacementsterilizer):• Normally located in operating room suite.• Quick sterilization cycle at 134ºC for 3-4minutes.• Should be used only when there isinsufficient time to sterilize an item by thepreferred prepackaged method. 87• Only for unwrapped items.شمارهاستانداردمستندات4.1.3.A بیمارستان داراي وسايل و تجهيزات کافی به منظور تضمين استریلیزاسیون فوري می باشد .فهرست وسایل / مواد ضروری براي استريليزاسيون فوري

اسلاید 34: ملاحظاتوجود وسايل و تجهيزات ضرورينحوه ضد عفوني و استريليزاسيون مشاهدات: به بخش آندوسكوپي ، كلينك دندانپزشكي و CSR بروید وبر اساس راهنما ابتدا مشاهده و سپس مصاحبه نمائيد.

اسلاید 35: 4.1.3.A در صورتی که بیمارستان دارای وسایل و تجهيزات کافی به منظور استریلیزاسیون فوري می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان فاقد وسایل و تجهيزات کافی به منظور تضمين استریلیزاسیون فوري می باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

اسلاید 36: 5. A:كاركنان فني و متخصص به منظور تأمين ايمني بيشتر براي كاركنان

اسلاید 37: استاندارد الزامی5.1.1 A.جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و بکار گمارده می شوند . مدیر بیمارستان استاندارد اساسی5.2.1.A همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران می باشد.مدیر پرستاری / سر پرستار  استاندارد اساسی5.2.2.A به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند .مدیر بیمارستان استاندارد اساسی5.2.3.A وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند.مدیر بیمارستان استاندارد اساسی5.2.4A. دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند .مدیر بیمارستان استاندارد اساسی5.2.5A. برنامه بهداشت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود .کارکنان واحد بهداشت محیط و کار 5. Aعنوانکارکنان متخصص و واجد صلاحیت فنی به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران مصاحبه شونده اصليامتياز نهايي

اسلاید 38: شمارهاستانداردمستندات5.1.1 A.جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته مربوطه به صورت ثابت و موقت استخدام و بکار گمارده می شوند . برنامه کاری ماهیانه کادر بالینی صلاحیت های بالینی و مدارک تحصیلی کارکنان ( تأیید از طریق هیات / کمیته متناسب)و آگهی های استخدام

اسلاید 39: مصاحبه با مدير بيمارستان :سؤالپاسخ (بلي / خير)آیا بیمارستان کادر بالینی به میزان کافی در اختيار دارد ؟بلي خيرآیا بیمارستان کارکنان پشتیبانی به میزان کافی در اختيار دارد ؟بلي خيرآیا بیمارستان دارای برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان می باشد؟بلي خير

اسلاید 40: راهنمای امتیازدهی :5.1.1.A در صورتی که کادر بالینی حائز شرایط جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و بکار گمارده می شوند ؛ امتیاز کامل تعلق مي گيرد .در صورتی که کادر بالینی حائز شرایط جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت استخدام و بکار گمارده می شوند ، امتياز نسبي تعلق مي گيرد .در صورتی که شرايط احراز کادر بالینی جهت استخدام و ارائه خدمات و مراقبت های درمانی توسط کمیته ذی صلاح بررسي و احراز نمي شود ، امتيازي تعلق نمي گيرد .

اسلاید 41: 6. Aعنوانخط مشی ها ، راهنما ها وروشهای استاندارد اجرایی (SOP)مصاحبه شونده اصليامتياز نهايي روش بررسیبیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنما ها و روش های استاندارد اجرایی (SOP) در کلیه واحدها / بخش ها و نيز خدمات پشتیبانی خود مي باشد .   توضیح و استدلال بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های استاندارد اجرایی (SOP) به منظور تضمین ارائه مراقبت درمانی ایمن و استاندارد می باشد .   استاندارد اساسی6.2.1. A بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی براي تمامی واحد ها / بخش ها و خدماتش می باشد .کارشناس مسئول ایمنی بیمار  استاندارد اساسی6.2.2.A بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOPs) را ارائه می نماید .پزشک / پرستار  

اسلاید 42: 6. A :خط مشي ها، راهنماها و روش هاي استاندارد اجرايي(SOP)

اسلاید 43: استاندارد اساسی6.2.1. A بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی براي تمامی واحد ها / بخش ها و خدماتش می باشد .وجود خط مشی ها و کتابچه راهنمای روش های استاندارد اجرا یی (SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها و خدمات به منظور تضمین ایمنی بیمار استاندارد اساسی6.2.2.A بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOPs) را ارائه می نماید .سوابق و گزارش های مبنی بر آموزش روش های استاندارد اجرا یی(SOP) مرتبط به کارکنان