خطاهای پزشکی

خطاهای پزشکی

اسلاید 1: خطاهای پزشکی تیم مدرسان حاكميت بالينيدفتر مدیریت بیمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

اسلاید 2: آقای حسین عالمی 34 ساله بدلیل درد کمر (LBP) به اورژانس بیمارستان الف مراجعه نموده است .او این درد را در هفته گذشته تحمل کرده و در شرح حال هیچ نکته قابل توجهی غیر از یک هفته تب که با استامینوفن برطرف شده، ندارد.در سوابق او اعتیاد به مواد مخدر تزریقی تا یکسال گذشته هست که با متادون و ایبوپروفن تحت درمان قرار گرفته است. در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرال مشهود وگزارش رادیو گرافی نرمال است.آقای عالمی با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و خود محدود شونده با ایبوپروفن و توصیه به استراحت و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد این داستان را بخوانید!!

اسلاید 3: آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعه نکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و توصیه به ویزیت بعدی مرخص شدبعد از چهار روز آقای عالمی با شکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در معاینه رالهای دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام تحتانی مراجعه نمود.. ادامه داستان

اسلاید 4: آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس از بستری مبتلا به نارسایی تنفسی، افت سلولهای خونی و نارسایی حاد کلیوی شد و علیرغم تلاشهای جدی تیم پزشکی برای بازگشت و تزریق سلولهای خونی و وازو پرسور ها ، به دلیل خونریزی از نقاط مختلف بدن و شوک در گذشت.کشت خون آقای عالمی که پس از مرگ او آماده شد، استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین را نشان داد که وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و انفارکتهای کلیه را سبب شده بود. در حالیکه هیچیک از این مشکلات و احتمال بروز آنها در طی دوهفته مراجعات مکرر آقای عالمی مدنظر قرار نگرفت و حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود ادامه داستان

اسلاید 5: آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی نا شناخته است؟آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیت است؟آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردی معتاد مد توجه بود؟پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهش وزن چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستندبعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک بالای ابتلا به عفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است. حال شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟ به نظر شما چرا چنین اتفاقی افتاد؟

اسلاید 6:  خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند.خطاهای پزشکی از Malpractice متفاوت اند چرا خطا حادثه یا اشتباه علیرغم حسن نیت است ولی درMalpractice قصور و جهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.Database From Reference.MD .PubMed تعریف خطای پزشکی

اسلاید 7: تعریف خطای پزشکیقصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. این تعریف به طور مشخص حیطه‌های کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد. 7

اسلاید 8: اپیدمیولوژی:آخرین آمار میزان مرگ‌ومیر حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمی‌بین 230 تا 284 هزار مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در اثر خطا 225 هزار مورد در سال.با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.

اسلاید 9: اپیدمیولوژیخطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي‌شود.معمولاً مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر را  بیماری‌های قلبی- عروقی، سرطان‌ها و تروماها می‌دانیم. مقاله مجله JAMA : خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی‌ دانشگاه جانزهاپکنیز:تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.

اسلاید 10: اپیدمیولوژیJournal of the American Medical Association (JAMA), Dr. Starfield

اسلاید 11: آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine): مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند . 13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود . 70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است . 6% ازAdverse Everts ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است . 24% از Adverse Everts ها غيرقابل پيشگيري است . 8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

اسلاید 12: دريك دهه ، ‌مرگ هائي كه به سبب تداخلات پزشكي ايجاد شده اند تقريباً 8 ميلیون مي باشد كه بيشترازكل مرگ هائي است كه آمريكا درهمه جنگ ها داشته است7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppy مي ميرند . 5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود.بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر50.000 نفردر روز است.42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند . آمار و اپیدمیولوژی

اسلاید 13: برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد. در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.وضعیت کشورهای در حال توسعه

اسلاید 14: The numbers can be overwhelming and astonishing: The error rate of ICUs (Intensive Care Units) would be like the post office losing over 16,000 pieces of mail every hour of every dayOr like our banks wrongly cashing 32,000 checks every hour of every day, every year!درست مثل آنکه:

اسلاید 15: Studies indicate that 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals.  Another 800,000 occur in long-term care settings, and roughly 530,000 occur just among Medicare recipients in outpatient .The committee noted that these are likely underestimates.   400,000 preventable drug-related injuries in hospitals will result in at least $3.5 billion in extra medical costs this year.  A study of outpatient clinics found that medication-related injuries there resulted in roughly $887 million in extra medical costs in 2000   National Academy of Science 2006

اسلاید 16: روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”خطاهای پزشکی دو نوعند:

اسلاید 17: در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند .آنهاییکه منجر به آسیب می شوند بعنوان خطای Sentinel یا هشداردهنده نامیده میشوند چون قابل اجتناب اند و در صورت توجه ، دقت و اقدام فوری می توان از وقوع حادثه پیشگیری کرد .خطاهای پزشکی در چه مراحلی از کار رخ می دهند؟

اسلاید 18: حوادثی که متعاقب یک مداخله یا مواجهه پزشکی منجر به آسیب به بیمار از سوی ارائه کنندگان می گردند و با شرایط بیمارو بیماری زمینه ای او ارتباطی نداشته و خارج از سیر قابل انتظار بیماری رخ می دهند.حوادث ناخواسته قابل پیشگیری Preventable Adverse Event

اسلاید 19: وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ،فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.مثلا مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی مرگ یا عارضه جدی شبیه از دست دادن عملکرد یک عضو که به شرایط بیماری و بیماری زمینه ای بیمار مرتبط نباشد و یا یکی از حوادث زیر هرچند به مرگ یا از دست دادن عملکرد عضو منجر نشود: ((JCAHO خودکشی بیمار ترخیص کودک به خانواده دیگر تجاوز به بیمار تزریق گروه خونی اشتباه جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگرSentinel Event حوادث مرگ آفرين وناگوار

اسلاید 20: Near- Miss /Close Call/ نزديك به خطا Potential Adverse Eventاشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons) قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار) مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي

اسلاید 21: حوادث بدون عارضه No Harm Eventحوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm)ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را تاپايان پروسه دارد . حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

اسلاید 22: در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از: خودکشی بیمار(16.7%) Suicide خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی(12.1%) pre & Post Operationخطا در تجویز (11.6%) Medication Errorجراحی روی موضع اشتباه(11%) Wrong Siteافتادن بیمار(5.1%) Patient Fall مهمترین دلایل خطا های پزشکی

اسلاید 23: خطاهای انسانی شامل تشخیص تجویز ثبت درمانخطاهای سازمانی شامل ساختاری فرآیندیخطای وابسته به تکنولوژیانواع خطاهای پزشکی

اسلاید 24: اشتباه در تشخیصخطاهای پزشکیخطای انسانیخطای سیستمیثبتتجویزتشخیصدرمانفقدان تشخیصتاخیر در تشخیصاستفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشهامسیر اشتباه بالینیدارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباهدوز نامناسب بیش از حد کمتر از حدارزیابی و پایش نامناسب بیمارروابط و هماهنگیخطای مدیریتی سازمانیساختار/فرآیندخطای تکنولوژی/ تکنیکی

اسلاید 25: Mistake اطلاعات در دسترس نباشد یا اطلاعات ناقص باشدLapse اطلاعات درست به کار نادرست گرفته شودSlip برنامه درمان یا مسیر درمانی درست طراحی شده ولی . اجرای آن اشتباه باشدانواع خطاهای انسانی از نظر دانش و اطلاعات مورد نیاز:

اسلاید 26: Slips (visible) / Slapses (non-visible)Mistaksپايه Baseخطا براساس مهارتاشتباه در رفتارهاي كليشه اي :Autopilot, Automatic, Schematicخطا در تمركز وحضور ذهن وحافظهخطا در اجرا Executive)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمينارسائي در رفتارهاي Attentionalشكست درفرايندهاي استنباطينارسائي درترجمه صحيح اطلاعاتاشتباه دردستورالعمل ها , خطای برنامه ریزی Planاشتباه در جنبه حل مسأله ایSolving Problem فاكتورهاي خطر Risk factorsاختلالات هيجاني (Emotional)مشكلات حسي (Sensort)خستگي -استرس1- عدم تجربه (افراد تازه كار) -2آموزش ناكافيراه هاي پاسخ و كاهش خطرتوجه به پروتكل ها (تجهيزات ، محيط كار واستفاده از چك ليست ها)كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طولاني )كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهيزات حذف عوامل ايجاد اختلال حواس (تلفن و ...)نظارت بر استراتژيهاي و ...1-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل2- آموزش مناسب وكافي

اسلاید 27: Human Commission انجام اقدام اشتباهداروی اشتباهاندیکاسیون اشتباهروش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانیطول مدت درمان یا فواصل اشتباهنام بیمار یا اطلاعات اشتباه از اوHuman Omission عدم اقدام اشتباهناتوانی در تنظیم دوز عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیازعدم تجویز روش استفاده توسط بیمار عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماریانواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:

اسلاید 28: Active فورا قابل مشاهده برای تمیز دادن اینکه آیا خطا صورت گرفته یا نه، نیاز به هیچ بررسی نیست و بقول معروف مثل روز روشن استLatent خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر استانواع خطا از نظر تمایز :

اسلاید 29: خطاي فعال Active Errorخطاي مخفي Latent Error1- لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End Scapel (پرسنل يا سيستم مراقبتي ) لبه غير برنده چاقو Scapelt Blunt End2- سريعاو فوراً مشاهده مي شود نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد 3- در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )در لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غير مستقيم تاثيرگذار است )4- بطور مستقيم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقيم با بيمار)بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار بر پرسنل ،‌تجهيزات ، دارو )5- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد معمولا قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است 6- خطاي عملكرد كاركنان (صف اول) خطاي مديريت سازمان 20 Aug. 201029Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi

اسلاید 30: وجود فرآیند تحلیل علی خطاها بخشی از معیارهای اعتبار بخشی بیمارستانی در کشورهای توسعه یافته است.اینکه فرآیندی قابل اطمینان و مستمر در محل بیمارستان برای شناسایی خطاهای مهم یا Sentinel و تحلیل ریشه های وقوع آن وجود داشته باشد .اینکه استراتژیهای بیمارستان برای کاهش خطاها و طراحی مداخلات اصلاحی برای رفع خطاها از پیش تعیین شده باشد.اینکه اثربخشی مداخله اصلاحی برای رفع خطر Sentinel اندازه گیری شود و ظرف بازه زمانی معین ( مثلا 45 روز) علل و ریشه های خطاهای مهم سنجیده و اقدام اصلاحی صورت گرفته باشد. تحلیل ریشه ای خطاهای پزشکی

اسلاید 31: تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی Root Cause Analysis * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا،

اسلاید 32: 1- رویکرد فردی Personal Approach .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. .2رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.

اسلاید 33: ادامه رویکرد فردی: .5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

اسلاید 34: 2- رویکرد سیستمی : System Approachدر این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

اسلاید 35: فاكتورهاي تاثير گذار influencing Factorsعواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذارند.در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيري كند ، ولي مي تواند ايمني سيستم مراقبتي را بهبود بخشد.

اسلاید 36: فاكتورهاي مسبب Causative Factorsعواملي كه مستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند :1- برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد. Root Cause Analysis-(RCA)

اسلاید 37: Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

اسلاید 38:

اسلاید 39:

اسلاید 40:

اسلاید 41: داروی تجویز شده برای بیمار اطاق 402 که در برگه اردر و در لیست داروهای تحویلی از داروخانه درست تحویل گرفته شده به بیماری در اطاق 412 داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است.مثال دیگر:

اسلاید 42:

اسلاید 43:

اسلاید 44:

اسلاید 45:

اسلاید 46: در راوند صبحگاهی ، با توجه به شرایط جدید بیمار تغییر داروهای تجویزی بیمار عنوان گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار بعدی از این تغییرات بی اطلاع بوده که به همان روال قبلی ادامه داده است که به بدحالی بیمار در اثر بی توجهی به تغییر علائم او منجر گردید.مثالی دیگر:

اسلاید 47:

اسلاید 48: شناسایی خطاهای مهمبرقراری و مستند سازی فرآیندهای شناسایی و تحلیل و بازخوانی و اصلاح خطاها شناسایی دلایل بروز خطا در بالاترین سطح شناسایی دلایل بروز خطا درسطح میانیشناسایی دلایل بروز خطا درسطح عملیاتتفسیر و بازخوانی خطاهااتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آتیسنجش و اندازه گیری بکارگیری این تصمیمات و راه حلهای جدیدنتیجه :

اسلاید 49: تا که سلامت مردم را پاس بداریم