ضرورت گزارش نویسی چیست

ضرورت گزارش نویسی چیست

اسلاید 1: بنام خداوندگار مهر ومهرباني

اسلاید 2: چرا بايد گزارش بنويسيم ؟ ضرورت گزارش نويسی چيست ؟

اسلاید 3: گزارش نویسی: انتقال اطلاعات به فرد یا گروهی مشخص ، به صورت کتبی یا شفاهی ؛ ویا نوشتن و به تحریر درآوردن اطلاعات ، اخبار ، رویدادها که با ساده ترین کلام و کوتاه ترین زمان هدف مورد نظر را بیان کند .

اسلاید 4: گزارش نویسی در پرستاری: ارتباطی است نوشتاری و دائمی که اطلاعاتی را در رابطه با وضعیت مراقبت و سلامتی بیمار به شکل سند به ما منتقل می نماید

اسلاید 5: هدف از گزارش نويسی :برقراری و ایجاد تصویری روشن از اندیشه و هدف پیام دهنده در ذهن پیام گیرنده در حداقل زمان و حداقل کلام . معمولا ، افراد متعددی در شیفت های مختلف شبانه روز ( صبح ، عصر و شب) و بطور مداوم در بیمارستان عهده دار مراقبت از بیمار می باشند و این افراد دائما عوض می شوند ، شیفت آنها تمام می شود و افراد دیگری امر مراقبت را ادامه می دهند و این تغییر و تحولات ادامه می یابد .

اسلاید 6: اگر ما مشکلات بیماران و مراقبتهای انجام شده و موارد قابل پیگیری و طرح مراقبتی را به افراد جدید منتقل نکنیم و آنها بی خبر باشند زنجیره مراقبت از هم گسیخته می شود . می توانیم با ثبت کردن ، مراقبت را مستمر و پیوسته نماییم .

اسلاید 7: 1-پس طرح یا برنامه مراقبت پرستاری جهت بهبود بیمار وقتی مفید خواهد بود که همه اعضاء تیم مراقبتی از بیمار ، با همدیگر در ارتباط باشند و تنها گزارشات موجود در پرونده به اعضاء تیم امکان و اجازه می دهد که همه از اعمال و تصمیمات افراد تیم در ارائه مراقبت ها با خبر شوند . وضعیت کلی بیمار و پاسخش به درمان بستگی به خوب گزارش کردن اطلاعات به پرستار بعدی دارد . در صورتی که پرستار وضع مراقبت و بهبودی بیمار را بطور کامل در پرونده ننویسد ، پرستاران بعدی قادر نخواهند بود که سریعا ، تاریخچه تندرستی بیمار را درک کرده و تداوم مراقبت از او را تامین کنند .

اسلاید 8: تمام اعضاء تیم درمان برای رسیدن به یک هدف واحد به گزارشات نوشته شده در پرونده تکیه دارند چون گزارشات پرستاری شامل اطلاعات مخصوص در مورد بیمار و مراقبت های اوست و همچنین رایج ترین گزارشات نوشته شده در مورد وقایعی است که در طول روز برای بیمار اتفاق افتاده است . 2- ثبت مراقبت های پرستاری یک اصل قانونی در تمام سیستم های بهداشتی درمانی است و به عنوان یک وظیفه حرفه ای باید این کار را انجام بدهیم ، اما و اگر ندارد .

اسلاید 9: هدف از تشکيل پرونده و ثبت اطلاعات : جمع آوری و نوشتن کلیه اطلاعات در مورد بیمار است ، به عبارت دیگر پرونده بیمار ثبت وقایعی است که در طول بستری بودن بیمار و انجام مراقبت از وی روی داده است . پرونده سازی : عبارت از انتقال اطلاعات به صورت نوشتن وقایع اساسی جهت پیگیری سیر بیماری و پیشرفت بهبودی بیمار است .

اسلاید 10: بطور کلی هدف از تشکیل پرونده : - انعکاس دهنده مراقبت های ارائه شده به بیمار است . - نشان دهنده نتایج مراقبت و درمان است . - تسهیل کننده برنامه ریزی مداوم و مراقبت بیمار است . - کمک به هماهنگی بین خدمات اعضاء تیم بهداشتی – درمانی است- کمک به تبادل اطلاعات در مورد وضعیت بیمار ، درمان ها و مراقبت ها در بین اعضای تیم بهداشتی درمانی است . - در واقع مدارک پزشکی یا پرونده بیمار به عنوان یک گواه در دادگاه در مقابل دعاوی بیماران و بیمارستان معتبر و قابل قبول است و باعث مصونیت حرفه ای می شود .

اسلاید 11: کاربردهای گزارش نويسی پرستاری : 1- جنبه های قانونی ثبت از آنجایی که پرستاران بیشترین تماس را با بیماران دارند و برای دریافت علائم و واکنش های مهم تعلیم دیده اند بنابراین وظیفه قانونی برای مشاهده دقیق و مکرر بیماران و گزارش همه یافته های تشخیصی و نتیجه درمان پزشک و سایر اعضاء تیم درمانی را بر عهده دارند . علاوه بر بررسی دقیق و مراقبت از بیمار ، پرستار وظیفه ثبت و گزارش وضعیت بیمار را نیز دارد ، به طوری که پزشک بتواند بر اساس اطلاعات روزمره تصمیمات درمانی را در باره بیمار اتخاذ کند . بعلاوه پرستار موظف است مراقبت پزشکی نادرست را از طریق کانال های مناسب گزارش نماید تا بیمار از غفلت و سهل انگاری مصون باشد .

اسلاید 12: از جمله مسئولیت های سنگین این حرفه را می توان شیوه انتقال اطلاعات و گزارش دهی و گزارش گرفتن و ثبت آن را مطرح نمود . آگاهی پرسنل پرستاری نسبت به مقررات قانونی کاملا ضروری است گزارش نویسی در حکم یک سند قانونی می باشد و ثبت مراقبت پرستاری یک اصل قانونی در تمام سیستم های درمانی می باشد ، ثبتی که بعدها ممکن است به عنوان یک گواه در دادگاه قانونی مورد استفاده قرار گیرد. بیمار بر طبق اطلاعاتی که در پرونده نوشته شده می تواند علیه پرستار ، پزشک یا هر کس دیگری در دادگاه شکایت و اعلام خسارت نماید . پس لازم است پرستاران گزارشی بنویسند ؛ اصولی ، روشن و شفاف که خودشان را تبرئه نمایند و زیر سوال نروند .

اسلاید 13: قانون مصونيت می آورد نه محدوديت2- جنبه حقوقی ثبت ثبت اطلاعات به عنوان حقوق بیمار ، امروزه بعضی ها معتقدند که اطلاعات مندرج در پرونده جزء حقوق بیمار است . 3- جنبه ارتباطی ثبتگزارش پرونده وسیله ارتباطی کادر درمانی برای تسهیل تداوم مراقبت از بیمار است که اعضاء تیم درمان در کارها با هم در ارتباطند .

اسلاید 14: 4- جنبه های درمانی ثبت پرونده بیمار به عنوان مدرکی که کلیه معالجات و مراقبت های انجام شده برای بیمار در آن ثبت می شود بسیار با اهمیت است . 5 - جنبه پیشرفت بیماری سیر بیماری بطور مرتب و منظم ثبت شده و برای مطالعه مجدد پرونده و کنترل اعمالی که برای بیمار انجام شده آسانتر خواهد بود .

اسلاید 15: 6- جنبه تحقیقاتی ثبت گزارشات موجود در پرونده بیماران به عنوان منبع اطلاعات برای تحقیقات علمی می باشد . شیوع یک بیماری و مرگ و میر و بهبودی از آن ، عوارض استفاده از درمان یا پرستاری خاص ، اثرات و عوارض دارویی از طریق همین اطلاعات قابل تحقیق است . 7- آموزش دانشجویان پرونده ها می تواند تصویر روشنی از بیمار و مشکلات او و برنامه های مراقبتی انجام شده را در یک جا به دانشجویان ارائه نماید .

اسلاید 16: 8- نظارت یا رسیدگی نظارت پرستاری عبارت است از بررسی گزارشات پرونده بیمار به منظور ارزشیابی کیفیت و کمیت مراقبت های پرستاری انجام شد . 9- پرستاری مقرون به صرفه از طریق ثبت گزارشات : ثبت مراقبت های ارائه شده بر اساس نیازهای معلوم بیمار و پی آمد ناشی از آن و نوع و مقدار زمانی که خدمات پرستاری انجام می شود نسبت به محاسبه جاری امکان تخمین هزینه ها را با دقت بیشتری میسر گردانیده است . 10-قضاوت در مورد کار و شخصیت گزارشگر: گزارش تا حد زیادی بازتاب کیفیت کاری است که از آن خبر می دهد و هم نمودار شخصیت کسی است که آن را انشاء یا تنظیم کرده است .