مسمومیت با اتیلن گلیکول

مسمومیت با اتیلن گلیکول

اسلاید 1: مسمومیت با اتیلن گلیکولدکتر سید رضا موسویمتخصص پزشکی قانونی و مسمومیتها دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد

اسلاید 2: مقدمهاتیلن‌ گلیكول‌ یک الکل شیرین، بدون‌ بو و بدون رنگ بوده و فرد مصرف کننده‌ مست‌ به‌ نظر می‌رسد.

اسلاید 3: اشکال دارویی اتیلن‌ گلیكول‌ در كارخانه‌های‌ شیمیایی‌ بعنوان‌ حلال‌، در محصولات‌ آرایشی‌ و محلول‌های‌ ضد یخ‌ بكار می‌رود.

اسلاید 4: دوز توکسیکمصرف یک یا دو جرعه می تواند منجر به مسمومیت گردد. دوز كشنده‌ آن‌ ml 100 می‌باشد.

اسلاید 5: پاتوفیزیولوژیمتابولیسم‌ اتیلن‌ گلیكول‌ وابسته‌ به الكل‌ دهیدروژناز سلول‌های‌ كبدی‌ بوده و فقط‌ مقدار كمی‌ از گلیكول‌ پس‌ از مصرف خوراکی از طریق ادرار دفع‌ می‌شود. اتیلن گلیکول بوسیله آنزیم الکل دهیدروژناز به اسیدهای آلی سمی متابولیزه شده و تولید اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا می نماید. اسید اگزالیک با کلسیم باند شده و تولید کلسیم اگزالات مینماید، که می تواند در توبولهای کلیه رسوب نموده و منجر به آسیب کلیه گردد. متابولیسم‌ اتلین گلیکول از فارماكوكینتیك‌ رده‌ یک پیروی‌ کرده و نیمه عمر حذف آن از سرم بین 3 تا 9 ساعت می باشد.

اسلاید 6: تشخیصتشخیص بر اساس شرح حال مصرف در طی ساعت های گذشته، علائم و نشانه های بالینی و اسیدوز متابولیکی شدید گذاشته می شود.عدم‌ استنشاق‌ بوی‌ الكل‌ در تنفس‌ و فلوئورسانس‌ مایعات‌ بدن‌ به‌ تشخیص‌ كمك‌ می‌كند.

اسلاید 7: تشخیص افتراقی:مسمومیت با هر ماده ای که موجب اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا گردد. نظیر مسمومیت با آهن، ایزونیازید، متانول، سالیسیلات و تولوئن.مواردی به غیر از مسمومیت که موجب اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا گردد. نظیر اورمی و کتواسیدوز دیابتی.

اسلاید 8: 1- علائم و نشانه ها:علائم‌ بالینی‌ مسمومیت‌ اتیلن‌ گلیكول‌ در سه‌ مرحله‌ تقریباً مجزا اتفاق‌ می‌افتد:فاز اول(درگیریCNS ‌): از دقیقه‌ سه‌ تا 12 ساعت‌ بعد از خوردن‌ اتفاق می افتد. بیماران‌ به‌ نظر مست‌ می‌آیند ولی‌ هوای‌ تنفسی‌ آنها بوی‌ الكل‌ نمیدهد. احتمال‌ تهوع‌ و استفراغ‌ و هماتمز نیز وجود دارد. بیمار ممكن‌ است‌ در اغما باشد یا اینكه‌ تشنج‌ خصوصاً نوع‌ فوكال‌ داشته‌ باشد. علائم‌ دیگر CNS به‌ صورت‌ نیستاگموس،‌ فلج‌ عضلات‌ خارجی‌ چشم‌، كاهش‌ رفلكس‌ها و تشنج‌ میوكلونیك‌ و تتانی‌ ثانویه ‌به هیپوكلسمی‌ می‌باشد.

اسلاید 9: فاز دوم(درگیری قلبی ریوی):‌ 12 تا 14 ساعت‌ بعد به‌ صورت‌ تاكی‌كاردی‌، هیپرتانسیون‌ خفیف‌، ادم‌ ریه‌، و نارسایی‌ احتقانی‌ قلبی‌ رخ‌ می‌دهد كه‌ همگی‌ علائم‌ به‌دلیل‌ رسوب‌ كریستالهای‌ اگزالات‌ كلسیم‌ در عروق میوكارد و پارانشیم‌ ریه‌ می‌باشد. فاز سوم(درگیری کلیوی)‌: 24 تا 72 ساعت‌ بعد از خوردن‌ شروع ‌شده و علائم‌ عمده‌ به‌ صورت‌ درد پهلوها، و تندرنس‌ كوستوورتبرال‌ و علائم‌ ATN عموماً به‌ صورت‌ نارسایی‌ حاد و الیگوریك‌ می‌باشد.

اسلاید 10: مهمترین آثار مسمومیت با اتیلن گلیکول عبارتند از : تاکی پنه(در موارد شدید)تاکی کاردی(در موارد شدید)هیپوتانسیون (در موارد شدید)نارسایی حاد کلیه(درد فلانک، الیگوری و هماچوری)اسیدوز متابولیک تهوع و استفراغپانکراتیت و گاستریتمیالژی و رابدومیولیز دپرسیون CNS ، آتاکسی، سخنان نامفهومتشنج(بطور نادر)

اسلاید 11: 2- پاراکلینیک:آزمایشهای سم شناسی:Ethylene Glycol and Ethanol Serum Level:ECGطولانی شدن QT در موارد شدید دیده می شود. :ABG اسیدوز متابولیک شدید غیر قابل توجیه از تشخیص حمایت کرده و اندیکاسیونی جهت همودیالیز می باشد.:Na, K, BUN, Cr, CPK هنگامیکه نارسایی کلیه شکل می گیرد، هیپرکالمی مورد انتظار خواهد بود. Ca: بدلیل مصرف کلسیم، هیپوکلسمی خواهیم داشت.Urinalysis: حضور کریستال های کلسیم اگزالات مسمومیت با اتیلن گلیکول را تایید می نماید.Serum Osmolality: اتیلن گلیکول موجب افزایش اسمولال گپ می شود.

اسلاید 12: درماندرمان بر روی اصلاح اسیدوز، تجویز اتانول و انجام همودیالیز در موارد شدید متمرکز می باشد.1- باز کردن راه هوایی و برقراری تنفس و در صورت لزوم انتوباسیون.2- گرفتن رگ مناسب.3- آسپیراسیون محتویات معده به کمک لوله نازوگاستریک (در صورتیکه از هنگام مصرف بیشتر از یک ساعت نگذشته باشد).4- انجام ABG5- تجویز بولوس بیکربنات سدیم به میزان meq/kg 2-1 در هر بیماری که PH کمتر از 7/3 دارد. پس از تجویز دوز بولوس بیکربنات meq 132 بی کربنات سدیم به هر لیتر سرم اضافه شده و با سرعت mL/hour 250 انفوزیون می گردد.

اسلاید 13: 6- دادن آنتی دوت (اتانول):Loading Dose: 1ml/kg of ethanol 95% orally over 15 minsجهت پیشگیری از گاستریت، مقدار اتانول بدست آمده از فرمول بالا را با چهار حجم D5W یا آبمیوه رقیق می کنیم. با این روش اتانول20% بدست می آید.اندیکاسیون های دادن اتانول:1- سطح سرمی اتیلن گلیکول بیش از 20 mg/dlدر مواردیکه سطح سرمی اتیلن گلیکول به فوریت در دسترس قرار نمی گیرد، دادن اتانول باید در موارد زیر آغاز گردد:1- شرح حال قابل اعتمادی از مصرف قابل توجه اتیلن گلیکول وجود داشته باشد.2- اسیدوز متابولیک غیر قابل توجیه3- اسمولار گپ غیر قابل توجیه

اسلاید 14: Maintenance Dose : 0.1 ml/kg of ethanol 95% orally every hourسطح مطلوب اتانول 100-125mg/dl بوده، بنابراین درصورتیکه سطح اتانول کمتر از این میزان باشد، باید بر میزان اتانول نگهدارنده افزود.اتانول تراپی تا جایی ادامه پیدا می کند که سطح اتیلن گلیکول به زیر 10mg/dl برسد.هنگامیکه سطح اتیلن گلیکول کمتر از 50mg/dl باشد ممکن است اتانول تراپی به تنهایی کافی بوده و نیازی به دیالیز نباشد.

اسلاید 15: 7-پیریدوكسین‌:(Vit.B6)Amp Pyridoxine HCL 50 – 100 mg IV /6 hour ( pediatric dose: 1-2 mg/kg) با مكانیسم‌ تحریك‌ متابولیسم‌ گلیكواگزالات‌ به‌ گلایسین‌.پیریدوکسین تا زمانی داده می شود که سطح سرمی اتیلن گلیکول غیر قابل شناسایی باشد.

اسلاید 16: 8- تیامین(Vit. B1):‌ با مكانیسم‌ تبدیل‌ گلیكواگزالات‌ به‌ آلفا هیدروكسی‌ بتاكتوآدیپات.Amp Thiamine HCL 100 mg IV over 5 minutes /6 hour ( pediatric dose: 50mg) تیامین تا زمانی داده می شود که سطح سرمی اتیلن گلیکول غیر قابل شناسایی باشد.

اسلاید 17: 9- تجویز دیازپام وریدی: در صورت بروز تشنج و آژیتاسیون تجویز دیازپام وریدی 5-10 mg میلی در بزرگسالان و 0.2-0.5 mg/kg در کودکان10- تجویز كلرید كلسیم‌: هیپوكلسمی‌ باید بوسیله‌ كلرید كلسیم‌ ‌ براساس‌ سطح‌ سرمی‌ ‌ اصلاح‌ گردد.

اسلاید 18: 11- همودیالیز: اندیکاسیون های دیالیز عبارتند از:شرح حالی دال بر مصرف بیشتر از 100ml اتیلن گلیکول سطح سرمی اتیلن گلیکول بیشتر از 50mg/dl اسیدوز متابولیک شدید ( PH<7.1)علائمی دال بر اختلال مغزینارسایی کلیههمودیالیز باید تا زمانیکه PH سرم نرمال گردد و غلظت اتیلن گلیکول به کمتر از mg/dl 25 برسد، ادامه یابد.

اسلاید 19: پیگیریهر بیماری با تاریخچه مصرف ضد یخ و یا سطح سرمی اتیلن گلیکول بیش از 20 mg/d و یا هرگونه تغییر در وضعیت روانی و یا نشانه هایی دال بر آسیب به کلیه و یا اسیدوز متابولیکی شدید غیر قابل توجیه، باید بستری گردد.بیماران بدون علامتی که سطح سرمی اتیلن گلیکول آنها غیر قابل شناسایی بوده و دچار اسیدوز متابولیک نگردیده اند، از درمانگاه اورژانس قابل ترخیص می باشند.بیماران در صورت بستری شدن هنگامیکه سطح سرمی اتیلن گلیکول آنها به کمتر از 20mg/dl رسیده باشد، اسیدوز متابولیک اصلاح شده باشد و کارکرد کلیه به وضعیت پایداری رسیده باشد، قابل ترخیص می باشند.

اسلاید 20: عوارضصدمه‌ دایمی‌ به كلیه‌ و CNS و اعصاب‌ كرانیال‌ گزارش‌ شده‌ است‌.

اسلاید 21: پیش آگهینارسایی‌ كلیه‌ معمولاً برگشت‌ پذیر بوده و عملکرد کلیه اغلب بعد از گذشت روزها تا ماهها بهبود می یابد

اسلاید 22: با تشکر از بذل توجه شما عزیزان