وبا و بیماری‌های اسهالی

وبا و بیماری‌های اسهالی

اسلاید 1: وبا و بیماری های اسهالی

اسلاید 2: کلرا یا وبا بیماری حادی است که در اثر آنتروتوکسین ویبریو کلرا کلونیزه شده در روده باریک، ایجاد می شود و در اکثر موارد شدید باعث از دست رفتن سریع مایعات و الکترولیت ها از طریق روده گردیده و در صورتی که درمان نشود به شوک هیپوولمیک ،اسیدوز متابولیک و مرگ بیماران منجر می گردد. این بیماری که یکی از قدیمی ترین و شناخته شده ترین بیماری های مسری به حساب می‌آید در طول تاریخ عده کثیری از انسانها را به هلاکت رسانده در حال حاضر نیز نه تنها در روستاها و از طریق آب رودخانه ها و جویبارها و چاههای کم عمق ،بلکه در شهرها نیز از طریق آب لوله کشی خوب تصفیه نشده یا آلودگی مجدد و بین راهی آبهای لوله کشی گاهی به سرعت منتشر می‌شود و فاجعه بزرگی می آفریند لذا اهمیت این بیماری به عنوان یکی از معضلات مهم بهداشتی در سراسر جهان به قوت خود باقی مانده و با توجه به قابلیت پیشگیری و کنترل آن لازم است تدریس اپیدمیولوژی این بیماری همواره جزو اولویت های آموزشی در نظر گرفته شود.

اسلاید 3: دوعامل اتیولوژیک ارگانیسم مولد کلرا در انسان ، به جنس ویبریو تعلق دارد. لازم به ذکر است که هر چند تا به حال ۲۰۶ گروه سرمی ویبریو کلرا شناسایی شده است ولی تا به حال فقط سروتایپ های O139وO1 به عنوان عامل وبا و واجد قابلیت جهانگیري، بوده است. از ویبریو های پاتوژن میتوان ویبریو پاراهمولیتیکوس و ویبریوکلرا را نام برد . هر دو باکتری ذکر شده، باعث ایجاد اسهال می شوند ولی مکانیسم بروز اسهال در هر دو یکسان نیست. به طوری‌که ویبریو پاراهمولیتیکوس ،پس از تهاجم به کولون ،باعث ایجاد بیماری می شود و حال آنکه ویبریوکلرا بدون تهاجم به روده باریک و تنها با تولید آنتروتوکسین موجب بروز اسهال می گردد .

اسلاید 4: پاتوژنز و پاتولوژی کلرا ویبریو کلرا عملاً به هیچ‌یک از نسوج بدن، نفوذ نمی‌کند این ارگانیسم ها همراه با آب یا غذای آلوده وارد بدن می شوند و در صورتی که از محیط اسیدی معده به توانند عبور کنند به روده باریک می رسند شروع به تکثیر می‌نمایند. ضمناً با خاصیت تحرک ،کموتاکسی و تولید توکسین، بیماریزا واقع می گردند با به این ترتیب که وقتی ویبریو ها به لایه مخاطی روده، نفوذ کردند و کلونیزه شدند .روده شروع به ترشح مایعات قلیایی مملو از صفرایی می‌نماید که برای رشد ویبریو کلرا بسیار مناسب و مطلوب است و بنابر این علائم و نشانه ها و اختلالات متابولیکی که طی کلرا عارض می‌شوند ناشی از دفع مایعات فراوان از روده ها است.

اسلاید 5: ناحیه اثنی عشر ،بیشترین نقش را در ترشح مواد اسهالی دارد و حال آنکه ناحیه کلون دارای کمترین نقش می باشد .قطعات موجود در اسهال مبتلایان به کلرا که نمای آب برنج به اسهال می دهد حاکی از ترشحات مخاطی سلول‌های گابلت ،تحت تاثیر توکسین کلرا میباشد. طبق بعضی از گزارش‌ها این بیماران دچار کاهش ترشحات اسیدی معده بوده اند که خود ممکن است بدون ارتباط با این بیماری وجود داشته و عامل مساعد کننده ای برای ایجاد کلرا باشد و یا اینکه خود ویبریوکلرا در تنظیم ترشح اسید معده تاثیر گذاشته باشد.

اسلاید 6: ایمونولوژی کلرا حساسیت افراد مختلف، در رابطه با ابتلا به کلرا یکسان نمی باشد ؛چرا که تمامی افرادی که با ویبریو کلرا تماس پیدا می‌کنند به این بیماری مبتلا نمی‌شوند و در بین مبتلایان نیز شدت علائم بالینی بیماری یکسان نیست و حتی عده کثیری از آنها فاقد علائم بالینی هستند و فقط در عده ی کمی از آنان بیماری از شدت زیادی برخوردار است و ممکن است به مرگ بیماران منجر شود . حمله ثانویه بیماری در فردی که قبلا مبتلا شده است نیز ناشایع نمی‌باشد ولی مقاومت این افراد، در مجموع بیش از آنهایی است که قبلاً هیچ گونه تماسی با میکروارگانیسم نداشتند ضمنا مدت تداوم ایمنی مشخص نیست و حتی وجود مقادیر زیاد آنتی بادی در سرم باعث ایجاد مصونیت کامل نمی گردد.

اسلاید 7: اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری دوره نهفتگی دوره کمون، بیماری حدود ۲ ساعت تا ۵ روز به طور متوسط ۲ الی ۳ روز است .

اسلاید 8: اولین علائم بیماری، شامل افزایش حرکات دودی روده است که بیمار، به صورت احساس پری و سر و صدا در شکم بیان می‌نماید و سپس مدفوع شلی که نمای مشخص اب برنجی ندارد ظاهر می گردد و بعد از چند بار دفع مدفوع آبکی، مواد دفعی ،نمای آب برنجی به خود می‌گیرد و بوی ماهی پیدا می کند از آنجایی که تمامی علائم بیماری تقریباً ناشی از دفع آب و الکترولیت ها است و شدت علائم، به میزان دفع این مواد بستگی دارد سیر طبیعی بیماری نیز با شدت دهیدراتاسیون در ارتباط می باشد. به طوریکه موارد خفیف بیماری در عرض یک هفته خود به خود بهبود می‌یابد و حال آنکه طی موارد شدید کلرا میزان دفع مایعات به یک لیتر در ساعت نیز می رسد و در عرض ۴ الی ۶ ساعت ممکن است به دهیدراتاسیون بیش از ۱۰ درصد وزن بدن و شوک هیپوولمیک و کلاپس، بیانجامد و در صورت عدم جبران سریع مایعات و الکترولیت ها به عوارض کلیوی ،قلبی، تنفسی ،اسیدوز و مرگ بیمار منجر شود .اغلب موارد مرگ ،در عرض بیش از ۱۸ ساعت حادث می شود.

اسلاید 9: ضمنا دهان بیمار، خشک و چشمان او بی فروغ و صدای او نیز دچار گرفتگی می باشد و از تشنگی بسیار شدید و دردهای کرامپی اندام‌ها و گاهی درد عضلات شکم ،شکایت می نماید و تنفس او سریع و عمیق می شود زیرا مقادیر زیادی بی کربنات، از طریق مدفوع ،دفع شده و باعث ایجاد اسیدوز می گردد .بازده ادرار نیز به صفر می‌رسد ولی هوشیاری بیمار تغییری نمی کند و بیمار، در این مرحله به مقادیر زیادی مایع احتیاج دارد که بایستی سریعاً از طریق داخل وریدی دریافت نماید زیرا در غیر این صورت به علت شوک هیپوولمیک ،اسیدوز متابولیک و اورمی، تلف خواهد شد.این بیماری ،مزمن می‌شود و میزان مرگ ناشی از آن در دورانی که استفاده از سرم و الکترولیت ها ممکن نبود بالغ بر ۵۰ درصد ذکر شده است ولی در شرایط مناسب درمانی، این میزان کمتر از یک درصد می‌باشد.

اسلاید 10: انتشار جغرافیایی بیماری کلرا طی پاندمی قرن نوزدهم ،بارها از هندوستان به بسیاری از نقاط دنیا منتشر شده ولی در نیمه اول قرن بیستم، عمدتاً به آسیا محدود بوده و فقط همه‌گیری شدیدی در سال ۱۹۴۷ در کشور مصر رخ داده است .

اسلاید 11: هفتمین جهانگیری کلرا هفتمین پاندمی آن در سال ۱۹۶۱ در اندونزی آغاز و در سال ۱۹۷۷ به بسیاری از مناطق جنوبی و جنوب شرقی آسیا ،خاورمیانه، آفریقا، جنوب اروپا و ناحیه غربی اقیانوس آرام انتشار یافته تا سال ۱۹۸۸ موجب آلودگی ۹۴ کشور جهان گردیده ،در سال ۱۹۹۱ به آمریکای مرکزی و جنوبی رسیده است. از سال ۱۹۶۱ تا ۱۹۸۹ حدود ۱۷۱۳۰۵۷ مور کلرا در جهان ثبت شده و هفتمین پاندمی بیماری که هنوز در جریان است طولانی‌ترین پاندمی به حساب می‌آید. همه گیری کلرا که در سال ۱۹۹۱ در پرو اتفاق افتاد اولین اپیدمی مهم و چشمگیر این بیماری در آمریکای جنوبی در قرن بیستم محسوب می‌شود ،به طوری که به فاصله کوتاهی بیش از ۵۳۳۰۰۰ مورد بیماری و۴۷۰۰مورد مرگ ناشی از آن گزارش گردید.

اسلاید 12: نوپدیدی ویبریوکلراo139 در اواخر سال ۱۹۹۲ همه گیری ناشی از بیماری اسهالی شبیه به کلرا در هندوستان و بنگلادش حادث گردید و مشخص شد که عامل سببی آن یک گروه سرمی جدید از ویبریوکلرا به نام ویبریو۱۳۹O میباشد. آنتروتوکسین این ویبریو کاملا شبیه آنتروتوکسین ویبریو O۱ است ولی ساختمان لیپوپلی ساکاریدی و آنتی ژن کپسولی آنها متفاوت می باشد.ضمنا مشخص شده که چهره بالینی و ویژگی های اپیدمیولوژیک موارد بیماری حاصله کاملا شبیه به بیماری کلرا بوده و به عنوان بیماری وبا تلقی و گزارش گردید.

اسلاید 13: وضعیت بیماری در ایران اولین اپیدمی ثبت شده وبا التور، در سال ۱۳۴۴ در ایران به وقوع پیوست و از آن پس بیماری ،در کشور ما حالت بومی به خود گرفت و همه ساله مواردی از آن به صورت تک گیر، در کانون های پراکنده و هر چند گاه یک بار به صورت همه گیری های کوچک و بزرگ بروز می کند. این بیماری تاکنون ۹ بار به اوج خود است .ضمناً طبق آمار رسمی که در سال ۱۹۹۸ به سازمان جهانی بهداشت ،ارائه شده است در سال ۱۹۹۷ موارد ثابت شده کلرا در سطح کشور بالغ بر ۱۱۰۶ مورد ،بوده است .همچنین طی طغیان بیماری در سال ۱۳۷۷ حدود ۱۰ هزار نفر مبتلا گردیدند .و در گزارش سال ۲۰۰۷ سازمان جهانی بهداشت فقط ۱۹ مورد مربوط به کشور ایران می باشد. نوع عامل بیماری‌زا در سال‌های۴۴ تا ۴۶ آگاوا، سه سال بعد اینابا و تا سال ۱۳۵۶ متناوبا اینابا و آگاوا واز آن سال به بعد، آگاوا بوده است.

اسلاید 14: موارد گزارش شده کلرا در ایران طی چند سال اخیر بیماری، همه ساله در بسیاری از استان‌های کشور، به صورت تک گیر گزارش می شود. به طوری که در بعضی از مناطق، همه ساله مواردی وجود دارد و در بعضی از مناطق دیگر همه گیریهایی رخ می دهد. این استان ها عبارتند از تهران ،آذربایجان شرقی ،خوزستان ،خراسان، سیستان و بلوچستان ،اصفهان و کردستان. بیماری وبای التور، بیشتر در شهرها اتفاق می افتد و میزان مرگ ناشی از آن طی همه گیری ها حدود ۱تا۲ درصد است. بررسی های انجام شده در مورد همه گیری هایی که تاکنون در کشور ا،تفاق افتاده است نشان می دهد که منشا تمامی این اپیدمی ها آلودگی منابع آب آشامیدنی به وسیله فاضلاب بوده به عبارت دیگر، اپیدمی ها در مناطقی اتفاق می افتد که از نظر بهداشت آب و فاضلاب ضعیف ترند و این واقعیت را حتی در تاریخ پزشکی ۱۷۰ سال گذشته کشور نیز می توان ملاحظه کرد.

اسلاید 15: روند زمانی بیماری وبا بیشتر در مناطق گرمسیری و مخصوصاً در آب و هوای مرطوب ،یافت می شود و اغلب ،در این مناطق به صورت آندمیک بروز می نماید ولی شیوع بیماری بیش از آنکه به فصل و آب و هوای خاصی مربوط باشد در ارتباط با ازدحام جمعیت، نامناسب بودن وضعیت بهداشت و آلودگی آب ها میباشد. در کلکته هندوستان شیوع بیماری دو بار در سال به اوج شدت خود می رسد، یک بار در اردیبهشت ماه و بار دیگر در آبان ماه در حالی که در ماه‌های بهمن و اسفند از شیوع بسیار کمی برخوردار است. ضمنا همه گیری های بیماری با دما بیش از بارندگی ،ارتباط دارد و یک مورد استثنایی اینکه در کشور کره ،یک همه گیری سردترین ماه های سال رخ داده است.

اسلاید 16: منابع و مخازن نحوه انتقال بیماری و دوره قابلیت سرایت گرچه انسان، مخزن اصلی کلرا محسوب می‌شود و مخزن حیوانی شناخته شده وجود ندارد ولی عامل بیماری در شرایط خاصی می تواند در خارج بدن انسان از وجود پلانکتون های موجود در محیط آب به عنوان زیستگاه استفاده نموده به حالت غیر قابل کشت ،باقی مانده و در زمان و شرایط دیگری مجدداً به شکل قابل کشت و بیماری‌زا باز گردد .در مرحله حاد بیماری ،تعداد ویبریوکلرا موجود در هر میلی‌لیتر مدفوع، در حدود یک صد هزار تا یک بیلیون می باشد.

اسلاید 17: البته بیماران مبتلا به وبا ی با شدت متوسط و شدید، توانایی دور شدن از محیط خود را نخواهند داشت و لذا بیشتر باعث آلودگی محل سکونت خود خواهند شد. از طرفی اگر چنین بیمارانی در کشورهای عقب نگه داشته شده، حتی در بیمارستان هم بستری باشند فضولات آنها به علت عدم رعایت موازین دفع صحیح مدفوع و ادرار، باعث آلودگی محیط خارج بیمارستانی خواهد شد. بیماران مبتلا به وبای خفیف، به اندازه مبتلایان به کل وکلرای با شدت متوسط و شدید میکروارگانیسم ها را به محیط خارج دفع می کنند ولی به علت توانایی حرکت، از جایی به جای دیگر نقل مکان می کنند و لذا ممکن است در انتشار عفونت سهم بیشتری را دارا باشند.