پنومونی حاد

پنومونی حاد

اسلاید 1: Acute Pneumonia پنومونی حاد

اسلاید 2: دفاع میزبان و پاتوژنز راه های ورودی ارگانیسم به ریه Breathing, Hematogenous Aspiration سیستم دفاع ریوی سد آناتومیکی ایمنی هومورال فعالیت فاگوسیتر

اسلاید 3: انواع سلول های فاگوسیتر 1. ماکروفاژهای آلوالر 2. ماکروفاژهای اینترستیشیال 3. سلول های دندریتیک 4. ماکروفاژهای اینتراواسکولر نوتروفیل ها(ویروس ها، پارازیت های داخل سلولی، مایکوباکتریوم و لژیونلا) لمفوسیت ها: 5 تا 10 درصد کل شمارش سلولی

اسلاید 4: اختلال در دفاع ریوی 1. کاهش سطح هوشیاری 2. مصرف سیگار 3.الکل 4. دستکاری های پزشکی 5. داروها (آسپیرین، اریترومایسین، تئوفلین) 6. هیپوکسی، 7. اسیدوزیس، 8. Taxic Inhalation 9. ادم ریه،10. اورمی 11. سوء تغذیه، 12. داروهای ایمنوساپرسیو 13. انسداد مکانیکی، 14. Elderly

اسلاید 5: نقایص ژنتیکی 1. سندرم کارتاژنر(اختلال عملکرد سیلیاری، Situs Inversus، سینوزیت، برونشکتازی) 2. سندرم Young`s(آزوسپرمی، سینوزیت، پنومونی) 3. C.F 4. برونشکتازی 5. پولموناری سکستریشن 6. هیپوگاما گلبولینمیا( در سنین نوجوانی و ابتدای بلوغ)

اسلاید 6: ضعف ایمنی اکتسابی 1. بدخیمی(لنفوم، C.L.L، میلوما) 2. AIDS 3. ایاتروژنیک(داروهای ایمنوساپرسیو) 4. ادنوکارسینوما، سارکوئیدوز، لنفوم(LAP) 5. فیستول تراکئوازوفاژیال، دیورتیکول ازوفاژیال، GERD 6. اختلالات نروماسکولر: میاستنی گراو، دمانس، ALS 7. کانسرهای سر و گردن 8. بیمارهای مزمن(کبدی، کلیوی، DM، SCA)

اسلاید 7: ارزیابی بالینی شرح حال، تماس، مسافرت، بیماری های زمینه ای، شغل، Sextual history علائم تنفسی و غیر تنفسی

اسلاید 8: ارتباط برخی عفونت های خاص با زمینه های مختلف پنومونی مایکوپلاسمایی: جوانان، پنومونی باسیل gr منفی: Elderly, Bedridden T.B: HIV و افراد بی خانمان پونومنی استافیلوکوکی: اپیدمی آنفولانزا، سارس پنومونی های بی هوازی: دستکاری دندانی، Sedative Overdose، تشنج، الکلیسم بیماران C.F: سوروموناس و استاف طلایی AIDS: PCP, T.B، قارچ ها بیماران بستری: انتروباکتریاسه، سودموناس، استاف طلایی

اسلاید 9: عوامل پنومونی مرتبط با شرح حال و محیط آنتراکس: گاو، اسب، بز و گوسفند پسیتاکوز: طوطی، بوقلمون، ماکیان لپتوسپیروز: جوندگان وحشی، آب آلوده به ادرار حیوان، شالی کاران، ًQ Fever: گاو، گاومیش، گوسفند تولارمی: خرگوش، شکار، کنه، گرگ بروسلوزیس: لبنیات غیرپاستوریزه و گوشت بز، گاومیش، خوک لژیونلا: آئروسل آلوده( کولر)، منابع آب آلوده سارس: مسافرت به مناطق اپیدمیک

اسلاید 10: معاینه فیزیکی تب 65% تا 90% ، تاکی کاردی، تاکی پنه، سرفه، رال در سمع ریه سیانوزیس، تاکی پنه شدید، درگیری عضلات فرعی تنفسی، Nasal Flaring: Severe Pneumonia Furuncles: پنومونی استافیلوپکی Bullous myringits: پنومونی مایکوپلاسمایی بهداشت ضعیف دهان و دندان: عفونت ها ی بی هوازی در صورت عدم اختلال علائم حیاتی: HR < 100/min ، RR< 20 /min، T<37.8 C احتمال پنومونی کمتر از یک درصد است. وجود تب، سرفه، تاکی کاردی و سمع کراکل در ریه: 18% - 42% پنومونی

اسلاید 11: آزمایش خلط اصلی ترین اقدام آزمایشگاهی در پنومونی خلط قرمز تیره موکوئید( Currant jelly): کلبسیلا خلط غیرچرکی: آدنو ویروس، مایکوپلاسما خلط آبکی: پنومونی آتیپیک خلط بد بو: آسپیراسیون T.B: لژیونلا، PCP بررسی آنتی ژنیک خلط به روش، ELISA، PCR، اینمنوفلوئورسنت آنتی بادی

اسلاید 12: Transtracheal Aspiration بیماران فاقد خلط، عدم برتری واضح در اسمیر گرم یا کشت خلط، پاسخ AB، وجود باسیل گرم منفی یا Yeast در خلط، احتمال Super Infection Fibroptic Bronchoscopy Protected brush catheter(PBC): حساسیت 70%-79%، اختصاصیت 95%-100% محدودیت ها: مصرف AB قبلی، برونشیت چرکی، اختلالات ساختمانی ریه

اسلاید 13: BAL بیشترین کاربرد در تشخیصPCP در ایدز( 89%-98%) ارزش تشخیصی عالی در CMV در ایدز و اعضای پیوندی T.B ، پنومونی آتیپیک VAP: روش اصلی تشخیص(89%-100%) Lung biopsy شامل آسپیراسیون جلدی، بیوپسی ترانس تراکئال، تراکوسکپی و بیوپسی باز ریه آزمایش Effusion Pleural پنوموکوک 10%، باسیل گرم: منفی 70%-50%، استرپتوکوک گروه A 95% در افتراق بیماریهای مقلد پنومونی: T.B ، تومور، آمبلی ریه و CVD

اسلاید 14: کشت خون آزمایشات سرولوژیک: کلامیدوفیلا، مایکوپلاسما، لژیونلا، لپتوسپیروز، کوکسیلا PCR: خون، مایع پلور، مایع BAL CRP: مقادیر زیر gm/L 10 برخلاف تشخیص پنومونی است بررسی آنتی ژن ادراری در لژیونلا، پنوموکوک

اسلاید 15: بررسی رادیولوژیک Gold Standard : تشخیص پنومونی درگیری لوبار، کاویتاسیون و مقادیر زیاد P.E به نفع عفونت باکتریال است درگیری لوبار: پنوموکوک درگیری دو طرفه منتشر: PCP، لژیونلا، پنومونی ویرال اولیه پنوماتوسل: استافیلوکوک درگیری لب تحتانی: سودوموناس و سایر باسیل های گرم منفی، اسپیراسیون پنومونی ویرال: نمای Patchy و ground Glass پنومونی واریسلایی: درگیری پری برونکیال + نودولار انفیلتراسیون پونومونی مایکوپلاسمایی: نمای اینترستیشیال لژیونلا: درگیری دو طرفه، بیش از دو لوب+ PE

اسلاید 16: C.T- Scan در بیماران ایمنوساپرسیو لازم است نمای خاص در آسپرژیلوز، T.B، PCP MRI Infusion: برای افتراق پنومونی از COPD آمبولی ریه اسکن هسته ای: در ایدز برای افتراق PCPمفید است تشخیص های افتراقی CMV، کریپتوکوک، لنفوم، MAC

اسلاید 17: سندرم های پنومونی CAP دهه های 3-5 و اویل دهه 6، نیمه های زمستان بیماری های زمینه ای: COPP، الکلیسم، نورولوژیک، کاردیواسکولر، D.M، HIV، بدخیمی، نوتروپنی، کورتیکواستروئیدتراپی علائم: بروز ناگهانی تب و لرز، C.P، سرفه، دفع خلط، تاکی پنه، تاکی کاردی علائم غیر تنفسی: خستگی، بی اشتهایی، تعریق، تهوع تاکی پنه در پیران بارزتر است نوتروپنی: پروگنوز بد CRP: mg/L 50-100 پنوموکوک شایع ترین(16-60%)، هموفیلوس، آمفولانزا(3%-38%) استاف طلایی(2%-25%)، باسیل گرم منفی(8%-18%)، لژیونلا، موراکسلا 50%-80% درصد درمان سرپایی

اسلاید 18: CAP در افراد مسن علائم تنفسی و غیر تنفسی بروز کمتری دارد تاکی پنه در 69% خلط اندک: یافتن ایتولوژی سخت پنوموکوک 20%- 60%، هموفیلوس آنفولانزا 7%-11% ، باسیل گرم منفی 1%-3%، آسپیراسیون شایع تر است، عفونت های ویرال 10% - 11% دیس پنه، ویزینگ و دفع خلط Hall mark عفونت های ویرال در جوانان است ولی در پیران شیوع کمتری دارد

اسلاید 19: CAP در ایدز PCP، پنوموکوک، هموفیلوس و استاف طلایی R.equi، MT، NTM، CMV، کریپتوکوک عوامل آتیپیک: ناشایع

اسلاید 20: Severe CAP ده درصد موارد CAP عوامل اتیولوژیک: استاف طلایی، سودوموناس، لژیونلا، کلبسیلا وجود یکی از کرایتریای زیر تشخیصی است 1.R.R< 30/min 2. 250>Pao2/FIo2 3. نیاز به ونتیلاسیون 4. درگیری چند لوب یا دو طرفه 5. افزایش سایز انفیلتراسیون بیشتر از 50% در CXR در 48 ساعت اول 6.SBP<90mmHg 7. DBP<60 mmHg 8. نیاز به وازوپرسور بیشتر از 4 ساعت 9. urine output<20ml/h یا 80ml/4h 10. ARF مرتالیتی 25%-52%

اسلاید 21: Slowly resolving CAP تب 2/5 روز، سرفه 7/9 روز، کراکل 8 روز، WBC چهار روز، ثبات علائم حیاتی 2-6 روز، بهبود CXR 4-10 روز بهبود کمتر از 50% CXR در دو هفته یا عدم بهبود کامل در طی چهار هفته: S.R-CAP پنوموکوک: 2-6 W، مایکوپلاسما: چندین هفته، لژیونلا: 2-6M

اسلاید 22: پنومونی آتیپیک سیر کند، سرفه ی خشک، دیس پنه عوامل ایتولوژیک: مایکوپلاسما، کلامیدوفیلا، لژیونلا، فرانسیسلا، MT، کوکسیلا و برخی ویروس ها ایدز: PCP و NTM علائم بالینی طی یک تا دو روز بهبود می یابد ولی سرفه و ترمیم CXR نیازمند چندین هفته زمان است

اسلاید 23: Aspiration Pneumonia کاهش سطح هوشیای- اختلال بلع عوارض: پنومونیت، پنومونی نکروزان، آبسه و آمپیم عوامل اتیولوژیک: فلور اروفارنکس ( بی هوازی ها) آسپیراسیون بیمارستانی: استاف طلایی و باسیل گرم منفی

اسلاید 24: پنومونی ائوزینوفیلی عوامل اتیولوژیک عفونی: اسکاریس، استرونژیلوایدس، T.B، بروسلوز، پسیتاکوز، اکینوکوکوس، V.L.M، C.L.M، شیتوزومیازیس علائم: تب، کاهش وزن، سرفه و تنگی نفس عوامل غیر عفونی: Drug Allergy، سارکوئیدوز، لوکمی، ائوزنوفیلیک و هوجکین Acute PIE تنگی نفس، سرفه خشک، تب، هیپوکسی، C.P و عدم ائوزینوفیلی محیطی BAL:25-62% ائوزینوفیلی درمان: استروئید Chronic PIE: ائوزینوفیلی خون محیطی دارند درمان: استروئید

اسلاید 25: Tropical Eosinophilia میالژی، خستگی، کاهش وزن، بی اشتهایی، سرفه، ویزینگ، تنگی نفس و ائوزینوفیلی محیطی CXR: ندول 2-4mm با انتشار محیطی عامل: میکروفیلاریازیس درمان: D.E.C سایر علل PIE آسپرژیلوز، Churg-straussسندرم گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک، BOOP، سندرم شوگرن

اسلاید 26: Nosocomial (HAP) Pneumonia بروز علائم پنومونی در 72 ساعت بعد از بستری HAP: مرتالیتی بیشتر به سه عامل وابسته است: 1. بیمار، 2. کنترل عفونت، 3. مداخلات درمانی استفاده از ونتیلاتور ریسک عفونت را 20 برابر افزایش می دهد روزانه 1-3% ریسک عفونت عامل اتیولوژیک در HAP: بیش از 60% باسیل گرم منفی هوازی، 13-40% استاف طلایی، پنوموکوک 3% شیوع بالا در بخش سوختگی

اسلاید 27: درمان CAP نیازمند درمان ترکیبی ارگانیسم های شایع(پنوموکوک، هموفیلوس، استاف طلایی، ارگانیسم های عامل آتیپیک) خوراکی: فلورکینولون تنفسی یا کوآموکسیکلاو+ ماکرولید سفکسیم یا سفوروکسیم + ماکرولید وریدی: سفالوسپورین نسل 3+ ماکرولید

اسلاید 28: Pneumonia Aspiration درمان ترکیبی: شامل پوشش سودوموناس+ بی هوازی(سفپایم، مروپنم، ایمی پنم و تازوسین) + (آمپی سولباکتام، کلیندامایسین و مترونیدازول( در موارد حساسیت به پنی سیلین: آزترونام+ کیلنون خوراکی با یا بدون آمینو گلیکوزید

اسلاید 29: VAP-HAP درمان ترکیبی بر علیه MRSA + آنتی سدوموناس+ پوشش عوامل پنومونی آتیپیک وانکومایسین یا تیکوپلانین یا لاینزولاید+ سفپایم یا ایمی پنم یا مروپنم یا تازوسین + کینولون تنفسی( جمی فلوکساسین، گاتی فلوکساسین، لوو فلوکساسین) یا مایکرولید(آزیترومایتسین یا کلاریترومایسین) دوره ی درمان 10-14 روز پیشگیری: واکسیناسیون( آنفولانزا، هموفیلوس، پنوموکوک) Hand Washing