کلیات شکستگی

کلیات شکستگی

اسلاید 1: کلیات شکستگی

اسلاید 2: هر گونه تغییر شکل استخوان بدنبال ضربه، شکستگی نامیده میشود. به زبان دیگر اگر نیرویی که به استخوان وارد میشود بیش از حد تحمل آن بوده و بتواند شکل استخوان را تغییر دهد میگوییم شکستگی ایجاد شده است.

اسلاید 3: به چه شکستگی باز و به کدام شکستگی بسته میگویند: شکستگی های باز استخوانباز به دسته ای از شکستگی ها میگویند که در آنها بر اثر زخمی که ایجاد شده، محل شکستگی به فضای بیرون راه پیدا کرده است.

اسلاید 4: اهمیت شکستگی های باز از منظر زیر می باشد:1-عفونت2-خونریزیشکستگی های بسته استخوان در این شکستگیها، پوست روی محل شکستگی سالم است. ممکن است در حین حادثه این پوست کمی خراشیده شود و یا زخمی در پوست ایجاد شده باشد ولی در شکستگی بسته، زخم به محل شکستگی راه ندارد و به بیان دیگر محل شکستگی به فضای بیرون راه پیدا نکرده است. احتمال عفونت در این شکستگیها کم است و اگر هم خونریزی در محل شکستگی ایجاد شود در محل میماند و از بدن خارج نمیشود.

اسلاید 5:

اسلاید 6: شکستگی استرسی استخوان چیست؟ هنگامی بروز می کند که نیروی بیش از حدّ ظرفیّت استخوان به طور مکرر در طی هفته ها روی استخوان نرمال و یا نیروی کمتری روی استخوان ضعیف وارد شود. هر یک از این نیروها به تنهایی باعث شکستگی نمی شوند، ولی جمع آن ها در طی زمان باعث تسلیم شدن استخوان و در نتیجه شکستگی آن می گردد. علائم شکستگی استرسی استخواناز نظر علائم کلینیکی معمولاً شروع آن با دردی مبهم پس از تمرینات ورزشی که شدت آن روز به روز بیشتر می شود. در معاینه، درد، قرمزی و .تورّم موضعی به چشم میخورد

اسلاید 7: درمان شکستگی استرسی در اکثر موارد درمان غیر جراحی است و معمولا ضایعه به خوبی بهبود می یابد البته موارد استثنایی مانند شکستگی استخوان ران و یا شکستگی های جابجا شده ممکن است نیاز به عمل جرّاحی داشته باشند.    تصویر یک شکستگی استرسی درMRI

اسلاید 8: شکستگی پاتولوژیک یا مرضی چیست؟شکستگی پاتولوژیک Pathologic fracture یا مرضی به شکستگی میگویند که بر اثر وارد شدن ضربه به استخوانی که به هر علتی ضعیف شده ایجاد میشود. گاهی اوقات استخوان به حدی ضعیف میشود که بدون اینکه ضربه ای به آن وارد شود و صرفا بر اثر نیروهایی که در زندگی روزمره به آن وارد میشود دچار شکستگی میگردد. علائم این شکستگی مانند :علایم دیگر شکستگی ها است. گاهی بیمار مدتی قبل از اینکه شکستگی ایجاد شود از درد اندام احساس ناراحتی میکرده است.

اسلاید 9: علل شکستگی پاتولوژیک یا مرضی چیست؟بیماری هایی که میتوانند استخوان را در حدی ضعیف کنند که دچار شکستگی پاتولوژیک شود عبارتند ازعفونت استخوان : مانند استئومیلیتاستئوپروز : پوکی استخوان بعضی بیماری های عمومی بدن مثل پرکاری تیرویید، پرکاری غده فوق کلیوی، پرکاری غده پاراتیرویید، راشیتیسمتومور های استخوانی : چه خوش خیم و چه بدخیم                                

اسلاید 10: درمان شکستگی های پاتولوژیک یا مرضیتوانایی جوش خوردن استخوان شکستگی پاتولوژیک وجود دارد و شکستگی های این افراد جوش میخورند گرچه ممکن است این اتفاق با کمی تاخیر صورت پذیرد. تصمیم گیری درمانی برای این شکستگی ها بر حسب محل شکستگی و مقدار جابجایی و دیگر معیارها همانند کسانی است که بدون بیماری زمینه ای دچار شکستگی شده اند.                          در مواردی که به علت بیماری زمینه ای استخوان به حدی ضعیف شده است که احتمال شکستگی پاتولوژیک قریب الوقوع است پزشک معالج قبل از اینکه شکستگی ایجاد شود استخوان را با پلاک یا نیل (میله داخل استخوانی) تقویت میکند.شکستگی پاتولوژیک در تومور منتشر استخوان بازو

اسلاید 11: شکستگی ها را از نظر شکل ظاهری به چه دسته هایی تقسیم بندی میکنند. شکستگی های مویی Hairline fracture در این دسته از شکستگیها خط شکستگی در رادیوگرافی، فقط بصورت یک ترک خوردگی دیده میشود و قطعات شکسته شده جابجا نشده اند و نیرویی که موجب این شکستگی شده است قوی نیست. شکستگی های گرین استیک ( ترکه تری ) Green stick fracture این شکستگی ها عموما در بچه ها دیده میشوند و مشخصه آن کامل نبودن شکستگی است. به بیان دیگر دو قطعه شکسته شده کاملا از یکدیگر جدا نمیشوند.

اسلاید 12: شکستگیهای عرضی Transverse fracture  در این نوع شکستگی، خط شکستگی عمود بر محور طولی استخوان است و به علت نیروهایی ایجاد میشود که موجب خم شدن استخوان و زاویه دار شدن آن در محور طولی میشودشکستگیهای مایل Oblique fracture در این نوع شکستگی، خط شکستگی نسبت به محور طولی استخوان مایل است. این شکستگی ها بر اثر نیروهایی ایجاد میشوند که در امتداد طولی استخوان وارد شده و همزمان موجب خم شدن و پیچش استخوان میگردند. شکستگی های مایل معمولا ناپایدار هستند

اسلاید 13: شکستگی های مارپیچی Spiral fractureدر این نوع شکستگی خط شکستگی بصورت یک قوس مارپیچ شکل است. این شکستگی ها معمولا بر اثر چرخش شدید اندام ایجاد میشوند و جوش خوردن آنها معمولا از انواع عرضی و مایل سریعتر است.شکستگی های چند قطعه ای Multiple fragment fracture در این دسته، حاصل شکستگی بیش از دو قطعه است. این شکستگی ها بر اثر اعمال نیروهای بسیار قویتر از نیروهایی که شکستگی های قبلی را بوجود میاورند ایجاد میشوند. احتمال آسیب به پوست و عضلات و عروق و اعصاب و احتمال باز بودن در این شکستگیها بیشتر است. این شکستگی ها معمولا بسیار ناپایدار بوده و دیر جوش میخورندشکستگی های درهم فرورفته Impacted fracture این شکستگی وقتی ایجاد میشود که یک قطعه شکستگی به داخل قطعه دیگر فرو میرود مثل بعضی از انواع شکستگی گردن ران

اسلاید 14: شکستگی های خرد و له شده Compression fracture این نوع شکستگی بیشتر در استخوانهای اسفنجی دیده میشود و وقتی است که یک استخوان بر اثر فشار خارجی در خود شکسته شده و بنظر میرسد که حجمش کم شده است. مانند شکستگیهای مهره ها و یا استخوان پاشنه. در این نوع شکستگی ممکن است خط شکستگی واضحی وجود نداشته باشد و فقط شکل استخوان عوض شده باشد. جااندازی این نوع شکستگی ها بسیار مشکل است و گاهی به هیچ وجه نمیتوان شکل استخوان را به وضع قبل از شکستگی برگرداند. شکستگیهای کنده شده Avulsion fracture این نوع شکستگی در محل هایی دیده میشود که تاندون یک عضله به استخوان میچسبد. در این نواحی اگر عضله بشدت منقبض شود میتواند تکه ای از استخوانی را که به آن چسبیده است از استخوان اصلی جدا کند. مانند شکستگی کشکک یا شکستگی بعضی از نواحی کف پا.

اسلاید 15: شکستگی سطح مفصلی Intraarticular fracture شکستگی مفصلی به مواردی اطلاق میشود که خط شکستگی به داخل یک مفصل امتداد یافته است. این دسته از شکستگیها از خطرناکترین انواع شکستگیها هستند. جااندازی آنها باید بسیار دقیق باشد و کمترین بدجوش خوردگی و ناهماهنگی باقیمانده در سطح مفصلی میتواند موجب سائیدگی مفصل شود.شکستگی دررفتگی Fracture dislocation وقتی که شکستگی در نزدیکی یک انتهای استخوان ایجاد میشود حاصل شکستگی یک قطعه کوچک و یک قطعه بزرگ است. در این حال اگر قطعه کوچکتر، از سطح مفصلی خارج شده و به اصطلاح دربرود به وضعیت بوجود آمده، شکستگی دررفتگی میگویند. 

اسلاید 16:

اسلاید 17: جابجا شدن شکستگی ها میتواند در جهات مختلف صورت پذیرد. انواع این جابجایی ها در شکل زیر نشان داده شده است.

اسلاید 18: گرچه هر استخوانی در بدن چه در بزرگسال و چه در بچه ها ممکن است دچار شکستگی شود ولی شیوع، شکل، جوش خوردن و بسیاری از متغیر های دیگر که در روند شکستگی و جوش خوردن آن دخالت دارند در این دو دسته تفاوت هایی دارند. مهمترین این تفاوت ها عبارتند از: وجود صفحه رشدمهمترین تفاوت استخوان بچه ها و بزرگسالان در وجود صفحات رشد است. اینها صفحات غضروفی شکلی هستند که معمولا در دو طرف استخوان های بلند قرار گرفته و مسئول رشد طولی استخوان ها هستند. صفحه رشد ضعیف ترین محل استخوان است و در ضرباتی که به اندام بچه ها وارد میشود در بسیاری اوقات اولین محلی که دچار آسیب میشود صفحه رشد است. آسیب های صفحه رشد بدنبال ضربه معمولا بصورت جدا شدن آن از استخوان یا عبور خط شکستگی از آن است. به این آسیب ها شکستگی های صفحه رشد میگویند. .تفاوت استخوان های کودکان و بزرگسالان

اسلاید 19: انعطاف پذیری استخوان بچه هاوقتی ضربه ای به استخوان بچه وارد میشود استخوان مانند فنر خم و راست شده و شکسته نمیشود. استخوان بچه ها در مقایسه با بزرگسالان میتواند نیروهای بیشتری را بدون اینکه شکسته شود تحمل کند که به خاطر قدرت انعطاف پذیری آن است. به خاطر همین انعطاف پذیری بالا دو نوع تغییر شکل در استخوان های بچه ها بدنبال ضربه ایجاد میشود که در بزرگسالان نادر است. شکستگی گرین استیگ Greenstick که در فارسی به ترکه تری ترجمه شده است بر اثر همین خاصیت استخوان ایجاد میشود. در این نوع شکستگی رفتار استخوان در مقابل نیروی وارده بر آن مانند یک ترکه تر درخت است. کاملا شکسته نمیشود بلکه دو قطعه همچنان به هم متصل هستند ولی در محل ضربه تغییر شکل میدهند. نوع دیگر شکستگی بچه ها پلاستیک دفرمیتی Plastic deformity است. استخوان بدنبال ضربه ای که به آن وارد میشود مانند یک کمان در تمام طولش خم شده و همان طور میماند. شکستگی یک نقطه واحد نداشته و تغییر شکل استخوان در تمام طول آن است. مثل این است که استخوان مثل خمیر یا پلاستیک تغییر شکل داده است

اسلاید 20: سست بودن اتصال پریوست به استخوانپریوست Periosteum یا ضریع پرده یا لایه ای مانند پارچه است که روی استخوان های بدن کشیده شده و به آن چسبیده است. اتصال این لایه پریوستی به دیافیز ( قسمت وسط استخوان های بلند) در بچه ها شل و سست است و بدنبال شکستگی استخوان، خون ناشی از شکستگی بسرعت بین پریوست و استخوان جمع شده و ایندو را براحتی از هم دور میکند. این خون بسرعت تبدیل به کال استخوانی میشود. به همین علت کال استخوانی در شکستگی های بچه ها حتی در شکستگی های بدون جابجایی وجود داشته و بزرگتر از بالغین است.

اسلاید 21: تشخیص شکستگی استخوان - مراحل معاینهمهمترین بررسی هایی که در معاینه پزشک اهمیت دارند عبارتند از :                             

اسلاید 22: نگاه کردن لمس کردنوضعیت خونرسانی اندام شکسته شدهآسیب عروقی بدنبال فشار قطعات شکسته شده

اسلاید 23: علائم شکستگی های استخوان را میتوان به دو دسته تقسیم کردآنهائیکه اگر دیده شوند میتوان شک کرد که شکستگی وجود دارد ولی وجود این علائم لزوما :نشانه شکستگی نیست این علائم عبارتند از تغییر شکل اندام. این تغییر شکل ممکن است قابل دیدن باشد و یا لمس شودتورم موضعی در اندامخونمردگی در پوست انداماختلال در کارکرد اندامدرد در هنگام لمس کردن محل شکستگیاحساس درد موقعی که اندام حرکت میکند یا پزشک سعی .میکند استخوان آسیب دیده را خم کند                                      

اسلاید 24: دسته دیگر از علائم آنهایی هستند که وجود آنها دلیل بسیار قوی بر احتمال شکستگی است. این علائم عبارتند از حرکت نابجا در اندام. به این معنا که در جایی که نباید مفصلی باشد و حرکتی وجود داشته باشد به علت شکسته شدن استخوان، حرکت دیده میشود.صدای خرت خرت در هنگام حرکت کردن اندام. این صدا در اثر برخود قطعات شکسته شده استخوان به یکدیگر است و به آن کریپتاسیون Crepitus میگویند.

اسلاید 25: اصول جااندازی شکستگی های استخواندر صورتیکه شکستگی نیاز به جااندازی داشته باشد این کار به دو روش انجام میشود.جااندازی بستهجااندازی باز

اسلاید 26: جااندازی بسته شکستگی استخوانجااندازی بسته شکستگی عملی دردناک است پس پزشک معالج قبل از جااندازی با بیحسی موضعی و گاهی اوقات بیهوشی عمومی سعی میکند درد بیمار را از بین ببرد یا حداقل کاهش دهد.در روش جااندازی بسته پزشک معالج یک قسمت از اندام شکسته شده را با دست گرفته و ابتدا سعی میکند با کشیدن آن، قطعات شکسته شده را از هم دور کند و سپس با انجام مانورهای خاصی سعی میکند قطعات شکسته شده را در کنار یکدیگر قرار دهد.                                                             جااندازی بسته شکستگی شست دست

اسلاید 27: جااندازی باز شکستگی استخواندر روش جااندازی باز شکستگی، پزشک معالج پس از بیحسی موضعی یا بیهوشی عمومی بیمار، پوست و در صورت نیاز عضلات و دیگر بافت ها را شکاف میدهد تا بتواند قطعات شکسته شده استخوان را ببیند سپس آنها را با وسایلی گرفته و در کنار یکدیگر قرار میدهد. پس از جااندازی باز شکستگی ها معمولا استفاده از بعضی روش های حفظ موقعیت قطعات مانند گچ گیری امکانپذیر نیست و پزشک معالج معمولا از وسایل فلزی برای فیکس کردن قطعات شکسته شده استفاده میکند.

اسلاید 28: جوش خوردن شکستگی استخوان های توبولر:جوش خوردن شکستگی در این استخوان ها پنج مرحله دارد هماتوم تکثیر سلولی تشکیل کال استخوانی محکم شدن تغییر شکلالبته باید به خاطر داشت که این مراحل کاملا مجزای از هم نیستند و معمولا با یکدیگر همپوشانی دارند و در یک زمان ممکن است چند مرحله جوش خوردن با هم در یک استخوان وجود داشته باشند.                                                                                                             

اسلاید 29:

اسلاید 30: مرحله هماتوم Stage of hematomaوقتی استخوان شکسته میشود عروق خونی داخل و اطراف آن پاره شده و خون در اطراف محل شکستگی تجمع پیدا کرده و لخته میشود. به این تجمع خون، هماتوم میگویند. این هماتوم در بسیاری اوقات به توسط پریوست محدود و محاط شده است در هنگام شکستگی، پریوست از استخوان جدا میشود و بین این دو خون جمع میشود.مرحله تکثیر سلولی ساب پریوستئال و اندوستئالStage of subperiosteal and endosteal cellular Proliferation در این مرحله عروق خونی ناحیه شروع به تکثیر میکنند تا بتوانند خون زیادی را به ناحیه برده و فرایند ترمیم را سرعت دهند. سلول های فیبروبلاست در درون لخته شروع به فعالیت کرده و لخته تبدیل به بافت فیبرو میشود. این بافت فیبرو استخوان های محل شکسته شده را به هم متصل میکنند. در این مرحله درد ناشی از شکستگی از بین میرود.

اسلاید 31: - مرحله تشکیل کال Callus formationبتدریج سلول هایی که از هر طرف شکستگی شروع به رشد و تکثیر میکنند تبدیل به سلول های دیگری میشوند. به این روند تمایز سلولی میگویند. به این معنی که این سلول های اولیه تبدیل به سلول های استئوبلاست Osteoblast ) سلول های استخوان ساز) و سلول های کندروبلاست Chondroblast ) سلول های غضروف ساز) میشوند. سلول های استئوبلاست شروع به تولید داربست پروتئینی خاصی بنام کلاژن Collagen میکنند و بتدریج املاح کلسیم بر روی این داربست پروتئینی رسوب میکند. به این ترتیب یک استخوان ابتدایی در محل بوجود میاید که به آن Woven bone یا کال استخوانی میگویند. کال استخوانی که در اطراف استخوان ایجاد میشود را کال بیرونی External callus و کال استخوانی را که در داخل کانال مدولری استخوان ایجاد میشود را کال داخلی Internal callus مینامند.

اسلاید 32: مرحله محکم شدن Consolidationبر اثر فعالیت ممتد سلول های استئوبلاست و استئوکلاست Osteoclast ) سلول هایی که استخوان را میخورند و جذب میکنند) در داخل کال استخوانی، کال به تدریج خاصیت استخوان اصلی یعنی لایه لایه بودن را پیدا کرده و استحکام آن افزایش میابد. - مرحله تغییر شکل یا ریمودل شدن Remodellingوقتی استخوان کاملا جوش خورد و کال محکم شد، این کال هنوز بصورت یک توده برجسته در محل جوش خوردن استخوان است و حتی داخل کانال مدولری را هم پر و مسدود کرده است. اندازه کال در شکستگی های مختلف متفاوت است. اگر جابجایی قطعات شکسته شده در هنگام ضربه اولیه زیاد باشد و یا اگر پریوست در هنگام شکستگی زیاد از استخوان کنده شده باشد و یا هماتوم وسیعی در محل شکستگی ایجاد شده باشد کال استخوانی ایجاد شده بزرگ است.

اسلاید 33: شکل سمت چپ تصویر رادیولوژی شکستگی استخوان ران در یک بچه پنج ساله را نشان میدهد که کال مختصری دارد. در شکل وسط شکستگی با جابجایی جوش خورده است و تصویر سمت راست همان استخوان بعد از کذشت دو سال است که ریمودل شده است

اسلاید 34: گچ و آتل (اسپلینت) به چه صورت برای درمان شکستگی ها استفاده میشوند؟اسامی گچ و آتل برگردان دو کلمه Cast و Splint هستند. هدف اصلی استفاده از گچ یا آتل حمایت از استخوان آسیب دیده، مفصل صدمه دیده و دیگر بافتهای اندام است. آنها درد و تورم اندام را کاهش داده و موجب کم شدن اسپاسم عضلات میشوند. بیشترین مورد استفاده گچ و آتل در درمان پیچ خوردگی مفاصل و بیحرکت کردن شکستگی ها است. آتل یا اسپلینت در واقع یک گچ نصفه است، بنابراین در اندامی که احتمال دارد تورم پیدا کند یا تورم آن بیشتر شود از آن استفاده میشود

اسلاید 35: جنس گچی که برای گچ گیری اندام بکار برده میشود چیست؟مواد اولیه ای که برای درست کردن cast از آن استفاده میشود گچ ( همان ماده اولیه گچ ساختمانی) یا فایبرگلاس است. این مواد معمولا بصورت نوارهای پهنی به عرض های 20-15-10 سانتیمتر و به طول حدود 2-1.5 متر تهیه شده که به دور یک لوله پلاستیکی به اندازه یک مداد پیچیده شده اند. گچ در واقع سولفات کلسیم نیمه هیدراته است و وقتی با آب ترکیب میشود بطور کامل هیدراته میشود. ترکیب گچ با آب از لحاظ شیمیایی یک واکنش اگزوترمیک Exothermic است یعنی حرارت آزاد میکند به همین علت در حین گچ گیری بیمار احساس میکند اندامش گرم میشود. گچ را بطور مستقیم و ساده استفاده نمیکنند بلکه نوارهای پارچه ای که بافت شل و بخصوصی داشته و شبیه باند های پانسمان است از قبل در کارخانه سازنده آن، به گچ و بعضی مواد دیگر آغشته شده و بصورت نوارهایی به طول حدود دو متر و عرض های 20-15-10 سانتیمتر درامده و این نوارها را به دور لوله های پلاستیکی پیچانده و بصورت رول در میاورند

اسلاید 36: .روش گچ گیری چیست؟قبل از گچ گیری برای اینکه گچ در تماس مستقیم با پوست بیمار نباشد، همچنین برای ممانعت از چسبیدن گچ به موهای بیمار ابتدا روی اندام را یک جوراب نخی مخصوص بنام استاکینت stockinet میکشند. گاهی اوقات بجای استفاده از استاکینت روی اندام را با نوار پنبه ای میپوشانند. این نوارهای پنبه ای در واقع شیت های پنبه ای به طول حدود دو متر و عرض 20-10 سانتیمتر و کلفتی چند میلیمتر هستند که آنها را بصورت رول پیچیده اند. به این رول های پنبه ای ویبریل هم میگویند. وقتی پزشک معالج حدس میزند که ممکن است تورم اندام در گچ بیشتر شود معمولا از ویبریل بیشتری در دور اندام استفاده میکند تا فاصله گچ و پوست بیشتر شده و جا برای تورم احتمالیاندام در زیر گچ وجود داشته باشد.                                 

اسلاید 37:

اسلاید 38: Cast فایبرگلاس برای درمان ضایعه ساق ابتدا اندامی که باید گچ گیری شود در وضعیت مناسب قرار گرفته و به توسط همکار پزشک نگه داشته میشود. سپس پزشک معالج رول گچی را مدت کوتاهی در یک لگن محتوی آب قرار میدهد تا گج با آب خیس شود و سپس نوار گچی خیس شده را دورادور اندام میپیچد. پیچاندن گچ به دور اندام نباید با فشار باشد تا اندام زیر گچ تحت فشار قرار نگیرد.این نوار پس از چند دقیقه سفت و محکم شده و گج یا فایبرگلاس بصورت یک قالب دور تا دور اندام را میگیرد. سفت و محکم شدن کامل نوار گچی به حدود چند شبانه روز و نوار فایبرگلاس به یک ساعت زمان نیاز دارد. در این مدت باید روی گچ پوشانده نشود تا زودتر خشک شود.

اسلاید 39: آتل یا اسپلینت چیست؟است که از یک طرف باز است. Cast آتل در واقع یک نوعمثلاً آتل ساق بصورت یک نیم استوانه فقط در پشت ساق قرار میگیرد و جلوی ساق آزاد است. آتل ممکن است به توسط پزشک با استفاده از گچ یا فایبرگلاس برای بیمار و به اندازه اندام بیمار درست شود و یا ممکن است از آتل های آماده استفاده شود. آتل های آماده در اندازه های مختلف و از جنس پلاستیک یا مواد دیگری ساخته میشود. این آتل ها را میتوان راحت تر و سریع تر استفاده کرد. همچنین میتوان آنها را با باند هایی که به آن متصل است، سفت و شل کرد و به راحتی آنها را از بدن جدا کرد.                                        الفبب - استفاده از آتل آماده برای ساق            الف-    استفاده از آتل گچی

اسلاید 40: فایبر گلاس چیست؟نوارهای فایبرگلاس از جنس بافته ای مخصوصی است که به نوعی رزین آغشته میشود. فایبرگلاس سبک و مقاوم است و خلل و فرج آن بیشتر از گچ است. این خلل و فرج موجب میشوند هوا بهتر به پوست اندام بیمار برسد. به عبارت دیگر اندام راحت تر تنفس میکند

اسلاید 41: زندگي رياضيات است . خوبي ها را جمع كنيد ، دعواها را كم كنيد ، شادي ها را ضرب كنيد ، دردها را تقسيم كنيد ، نفرت ها را زير راديكال ببريد . عشق را به توان برسانيد .

اسلاید 42: تهیه کنندگان:سارا شفیعیفاطمه مرادیحدیثه بهارلوییمهدیه ضیایی