کم خونی در بارداری

کم خونی در بارداری

اسلاید 1: کم خونی در بارداری

اسلاید 2: مقدمهکم خونی شایع ترین اختلال پزشکی در دوران بارداری است. Anemia در زبان یونانی به معنای ”بدون خون“ است. کم خونی فقر آهن شایع ترین نوع کم خونی در بارداری است. بر اساس NFHS 2003-06 در 57/9 درصد زنان بارداردیده می شود.مسئول مستقیم 25 % مرگ های مادران باردار است.

اسلاید 3: معیار تشخیص کم خونی در بارداری طبق تعریف WHO هموگلوبین کمتر از mg/dl11و هماتوکریت زیر 33 % طبق تعریفCDC تشخیص کم خونی بر اساس هموگلوبین کم تر از mg/dl11 در سه ماهه اول و سوم و کم تر از mg/dl 10/5 در سه ماهه دوم بارداری. طبق تعریف FOGSI در کشور هند هموگلوبین mg/dl 10 شروع تعریف آنمی محسوب می شود.

اسلاید 4: ICMRWHOخفیف10 – 11 gm/dl9 – 11 gm/dlمتوسط 7 – 107 - 9شدید4 – 7<7بسیار شدید<4 decompensated طبقه بندی بر اساس شدت

اسلاید 5: علل کم خونی در بارداری کم خونی فیزیولوژیک آنمی تغذیه ای –– IDA مگالوبلاستیککم خونی ناشی از بیماری های مزمن ازدست دادن خون آنمی همولیتیک و همولیز هموگلوبینوپاتی هاسایر کم خونی های ارثی آنمی آپلاستیک

اسلاید 6: افزایش تقاضای آهن در دوران بارداری :1000میلی گرم آهن المنتال اضافی در بارداری نیاز است. این مقدار آهن به تنهایی توسط رژیم غذایی تأمین نمی شود. سوء تغذیه این عارضه را همراهی می کند.

اسلاید 7: مقادیر طبیعی

اسلاید 8: طبقه بندی بر اساس شکل (مرفولوژیک) بر اساس اندازه گلبول های قرمز خون کم خونی ماکروسیتیک (MCV > 100)کم خونی نرموسیتیک (80 < MCV < 100)کم خونی میکروسیتیک (MCV < 80)

اسلاید 9: تظاهرات بالینی-نشانه ها(Symptoms) آنمی خفیف : معمولا بدون علامت است. آنمی متوسط : ضعف – خستگی – گیجی –کاهش اشتها – سوء هاضمه – سر گیجه – تنگی نفسآنمی شدید : طپش قلب – تاکیکاردی –تنگی نفس – افزایش برون ده قلبی – نارسایی قلبی –ادم ژنرالیزه – ادم ریوی

اسلاید 10: تظاهرات بالینی-علائم((Sign رنگ پریدگی تغییرات ناخن هاشقاق لب ها و گوشه های دهان، التهاب زبان، التهاب عمومی مخاط دهان ورم نبض سیستولیک کوتاه و ضعیف کریپتاسیون خفیف

اسلاید 11: عوارض کم خونی در مادر دوران بارداریزایمان زودرس پره اکلامپسی سپسیس ( Sepsis ) تأخیر رشد داخل رحمی ( IUGR )حین زایماناینرسی رحمی خونریزی پس از زایماننارسایی قلبی

اسلاید 12: عوارض کم خونی در مادر پس از زایمان سپسیس ( Sepsis ) اختلال در برگشت (اینرسی رحمی) آمبولی ریوی شیردهی ناموفق تأخیر بهبود زخم نارسایی قلبی

اسلاید 13: عوارض جنینی نارسی و کم وزنی تأخیر رشد داخل رحمی مرگ داخل رحمی افزایش مرگ پری ناتال کم خونی فقر آهن منجر به ذخیره پایین آهن می گردد که باعث رشد ذهنی – اجتماعی ضعیف در زندگی آینده کودک می شود.

اسلاید 14: تشخیص– پایه/احتمالی اندازه گیری هموگلوبین لام خون محیطی شمارش رتیکولوسیت ها هماتوکریت بررسی ایندکس های خونیMCV, MCH , MCHCآزمایش مدفوع آزمایش ادرار پروتئین، آزمون های کبدی و کلیوی

اسلاید 15: روند درمان کم خونی با آهن درمان با آهن خوراکی افزایش رتیکولوسیت ها ظرف 7-5 روز افزایش میزان هموگلوبین mg/dl 4-2 هر سه هفته تا زمان نرمال شدن میزان هموگلوبین در صورت عدم پاسخ یا پاسخ ناکافی، تست های تکمیلی انجام شود.

اسلاید 16: تست های تشخیص تکمیلی آهن سرم Serum Fe ظرفیت کامل اتصال آهن Total iron binding capacityفریتین سرم Serum Ferritinاشباع Saturation الکتروفورز هموگلوبینHb electrophoresis آزمایش مغز استخوانBone marrow examination

اسلاید 17: موارد احتیاطاز 48ساعت قبل از درمان وريدي بيمار نبايد آهن خوراكي دريافت كند.لازم است وسايل اورژانسي مثل هيدروكورتيزون وريدي، آدرنالين، كپسول اكسيژن آماده باشد .در حين تزريق بايستي مراقب واكنش هاي حساسيتي حين تزريق باشید.

اسلاید 18: محاسبه دوزمورد نياز در فراورده هاي قديمي : هر 1ml حاويmg50 آهن المنتال بود ميزان آهن مورد نياز : 500 + (هموگلوبين بيمار-100)× (پوند)وزن ×0/3در آمپول هاي آهن ساكاروز Iron sucroze :هرml حاوي 20mg آهن المنتال مي باشد. دوز : 200mg آهن وريدي آهسته يك روز در ميانميزان آهن مورد نياز:500 + ( هموگلوبين بيمار- هموگلوبين مطلوب)× (كيلوگرم) وزن ×0/24

اسلاید 19: عوارض درمان با آهن تزريقي دردتهوع -استفراغ- سردردتغيير رنگ پوستتشكيل آبسهتببزرگي غدد لنفاويواكنش حساسيتي شديد (آنافيلاكسی)

اسلاید 20: تزريق خونكم خوني شديد بخصوص بعد از هفته 36 بارداريخونريزيهمراهی با عفونتپك سل ارجح مي باشدتعويض خون بندرت نياز مي شود

اسلاید 21: استفاده از اریتروپویتين (EPO) از EPO در كم خوني هاي شديد و نارسايي كليه جهت افزايش قابل توجه هموگلوبين و اجتناب از تزريق خون استفاده مي شود .در جراحي هاي زنان، استفاده از EPO و آهن دكستران قبل از عمل باعث جلوگيري از تزريق خون در مراحل حين عمل و بعد از آن مي شود.

اسلاید 22: دوز EPO EPO تزريقي به روش زير جلدي يا وريدي با دوز 100- 15 واحد به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن می تواند تجویز گردد. در روزهای 3،1 و 5 همراه با آهن تزريقي يا در روزهای 3،1 و 5، 6000 واحد اریترپویتين زير جلدي و 100mgآهن دكستران به صورت تزريق عضلانی عمیق روزانه براي 5 روز تجویز می شود.اولین دوز پس از تست حساسيت زير جلدي تزريق می شود. آدرنالين ، هيدروكورتيزن و اكسيژن بایستی آماده باشد.بعد از یک دوره دو هفته ای 3 میلی گرم درصد افزایش هموگلوبین رخ می دهد.

اسلاید 23: اداره زايمانقراردادن بيمار در وضعيت راحت و دادن اكسيژنضد درد ومسکنپيشگيري از نارسايي قلبهدایت به سمت زايمان واژينالتجویزآنتي بيوتيككوتاه نمودن مرحله دوم زايماناداره فعال مرحله سوم زايمان

اسلاید 24: تالاسمي اختلال ارثی خونی است كه با كاهش یا فقدان توليد زنجيره آلفا يا بتا بخش گلوبين هموگلوبين ايجاد مي شود .ناقل تالاسمي ممكن است در مواقعي كه باردار نيست بدون علامت باشد ولي در طول بارداري بيشتر از معمول كم خون مي شود. در فردی با MCV≤80FL بايستي با اندازه گيري HbA2 بررسي شود و در صورتی که HbA2≥3.5 باشد از نظر تالاسمي B2 ممكن است مثبت باشد .

اسلاید 25: Thalassaemia is a hereditary disorderIt can be inherited from both the parentsIt can affects males and female alikeWHAT IS THALASSAEMIA?WHAT IS THALASSAEMIA?

اسلاید 26: تالاسمي چيست ؟یك اختلال ارثي مي باشد.مي تواند از هر دو والد به ارث برسد .می تواند در مرد و زن یکسان تظاهر کند.

اسلاید 27: درصد خطر بروز تالاسمی در هر بارداري وقتي كه هر دو والد (پدر و مادر ) ناقل تالاسمي باشند موارد زير مي تواند رخ دهد:25% از بچه ها مبتلا به تالاسمي ماژور باشند.50% از فرزندان مي توانند ناقل تالاسمي باشند .25% از فرزندان مي توانند سالم باشند .

اسلاید 28: CarrierCarrierThalassaemiaPatient(25%)Carrier(25%)Carrier(25%)Normal(25%)*وقتي هر دو والد ناقل ژن تالاسمي باشندبیماران مبتلا به تالاسمي

اسلاید 29: سناريوي يك مورد باليني يك خانم باردار شكم اول در هفته 28 بارداري با رنگ پريدگي ، هموگلوبين 7/8g% و بدون هيچ بيماري همراه ديگري با حال عمومي خوب مراجعه كرده است . اولين درمان قابل قبول كدامست ؟الف- تزريق خونب- آهن وريدي ج- آهن خوراكيد- آهن خوراكي همراه با آهن تزريقيجواب: ج

اسلاید 30: سناريوي يك مورد بالينييك خانم باردار 32 هفته با هموگلوبين 8/9 ، حجم گلبول قرمز افزايش يافته ، مکمل آهن دريافت مي كند .محتمل ترين وضعيت كدام است ؟الف- عدم تحمل آهن داردب- انگلهاي روده اي داردج- تالاسمي مينور دارد د- داروي ضد صرع مصرف مي كند جواب: ج

اسلاید 31: سناريوي يك مورد بالينيآهن موجود در کدام ماده غذائی بیشتر می باشد ؟الف- گوشت قرمزب- انجيرج- بادام زمينيد- سوياجواب: ب

اسلاید 32: سناريوي يك مورد بالينيبهترين تست جهت بررسي در يك خانم باردار كه اخيرا مورد كم خوني او تشخيص داده شده كدامست ؟الف- اندكس گلبول قرمزب- شمارش رتيكولوسیت و لام خون محيطيج- بررسي آهن خوند- الكتروفورز هموگلوبينجواب: ب

اسلاید 33: یافته های آزمایشگاهی در آنمی ناشی از کمبود آهن هموگلوبین کمتر از 11 گرم در دسی لیتر باشددر اسمیر محیطی : گلبولهای قرمز کوچک تر از حد طبیعی ( میکروسیتیک )، رنگ پریده (هیپو کرومیک) کاهش MCV,MCHCآهن سرم کمتر از 50 میکرو گرم در دسی لیتر ( حد نرمال 175-60)افزایش TIBC(ظرفیت باندینگ آهن توتال ) بیشتر از 400 میکروگرم در دسی لیتر آزمایشات ذخایر آهن :فریتین سرم کمتر از 12 میکروگرم در دسی لیتر (حد نرمال 200-40)رنگ پذیری آهن مغز استخوان کاهش می یابد.

اسلاید 34: تحقیقات جدیدترگیرنده های ترانسفرین سرم نسبت گیرنده های ترانسفرین به فریتین اندکس های رتیکولوسیت شامل :اشمارش رتیکولوسیت ها کمتر ازpg/cell 26 که پیش بینی کننده مهمی برای آنمی فقر آهن می باشد شاخص تولید رتیکولوسیت سطح پورتوپورفیرین روی گلبول های قرمز

اسلاید 35:

اسلاید 36: آنمی سیدروبلاستیکتالاسمیآنمی بیماریهای مزمن (ACD)آنمی فقر آهن (IDA)متغیرخفیفخفیفمتغیرشدتکاهش/نرمالکاهشکاهش/نرمالکاهش MCVافزایشنرمالافزایش/ نرمالکاهش SFerritin نرمال نرمالکاهش افزایش TIBC افزایش نرمال کاهش کاهش SIron + + + _ Marrow iron

اسلاید 37:

اسلاید 38: بتا تالاسمی آنمی فقر آهن(IDA) ایتالیا/یونان همه جا شیوع نرمال بالا RDW پایین پایین MCV نرمال کاهش آهن سرم نرمال کاهش فریتین نرمال افزایش TIBC افزایش هموگلوبین A2 نرمال الکتروفورز هموگلوبین

اسلاید 39: اندکسMentzerمحاسبه این شاخص شاید بتواند در افتراق بین تالاسمی مینور و فقر آهن مفید باشد اندکس Mentzer حاصل تقسیم MCV برتعدادگلبول های قرمز استدر صورتی که اندکس مذکور از 13 کمتر باشد ،تشخیص تالاسمی مینور است در صورتی که این اندکس از 13 بیشتر باشد ، تشخیص آنمی فقر آهن می باشد این اندکس در کودکان مفید می باشد

اسلاید 40: آنمی ناشی از کمبود اسید فولیککمبود فولات یا ویتامین B12ضد تشنج ها ،ضد بارداری های خوراکی ،داروهای سولفاته و الکل می توانند جذب فولات از غذا را کاهش دهند لازم به ذکر است که فولات برای رشد و تکامل نرمال لازم است در ضمن آنمی ناشی از کمبود اسید فولیک می تواند همزمان با آنمی فقرآهن وجود داشته باشد

اسلاید 41: تشخیص آنمی ناشی از کمبود اسید فولیکوجود ماکروسیتوز در لام خون محیطیهایپر سگمنتیشن نوتروفیل هاکاهش تمام رده های سلول های خونیکاهش هموگلوبین و افزایشMCV افزایش مگالوبلاست ها در مغز استخوانفولات سرم کمتر از 3 نانوگرم در میلی لیتر

اسلاید 42: پیشگیری تغییر و اصلاح رژیم غذایی تجویز مکمل های غذایی برای نوجوانان و خانم های غیر بارداردرمان ابتلا به کرم های قلاب دار تجویز مکمل های آهن در خانم های باردار مصرف غذاهای مقوی ارائه مراقبت های قبل از تولد به منظور شناسایی زودرس موارد ابتلا

اسلاید 43: درمان با آهن خوراکی درمان پیشگیرانه با آهن، با تجویز mg 100آهن المنتال به همراه 500 میکروگرم اسید فولیک روزانهبررسی وجود کرم در همه بیماران دچار کم خونی درمان آنمی با تجویز mg200 آهن المنتال و mg5 فولات در روز درمان کم خونی

اسلاید 44: نیاز آهن در حاملگی day mg / 2.5در اوایل حاملگی mg /day 5.5 از هفته 20تا 32 حاملگی mg /day 8-6 بعد ازهفته 32 حاملگی بطور متوسط mg /day 4

اسلاید 45: عوارض جانبی ناشی از آهن خوراکی تهوع استفراغ یبوست کرامپ های شکمی اسهال قرص را می توانیم با وعده غذایی بدهیم و یا اینکه برندهای متفاوت را امتحان نمود

اسلاید 46: دلایل عدم پاسخ به درمان عدم تحمل توسط بیمار همراهی با کمبود فولات از دست دادن مداوم خون به علت ابتلا به کرم های قلاب دار یا خونریزی های ناشی از هموروئید وجود عفونت های همزماناختلال در جذب آهنتشخیص نادرست آنمی میکروسیتیک بدون کمبود آهن

اسلاید 47: راهکارهای جدید درمان عوارض جانبی فراورده های قدیمی آهن و پذیرش ضعیف تر بیماران نسبت به قرص های آهن آزاد مهمترین دلیل شکست برنامه های کنترل آنمی می باشد.فراورده های جدید تر تحمل بهتر ، عوارض جانبی کمتر و پذیرش بهتری دارند که به دو صورت : آهن کربوکسیل آهن اسکوربات می باشند.

اسلاید 48: درمان با آهن تزریقیزمانیکه خانم های باردار قادر به تحمل عوارض جانبی ناشی از قرص های خوراکی نبوده و یا آن را نمی پذیرند ، آهن تزریقی کاربرد دارد مهمترین فایده آهن تزریقی مطمئن بودن تجویز آن است افزایش در میزان هموگلوبین در آهن تزریقی مشابه آهن خوراکی است ( تا gr1 در هفته )

اسلاید 49: مزایای ترکیبات جدید در مقایسه با درمان های متداول که با 20 % عوارض جانبی شدید همراهند ، در این ترکیبات، تحمل قابل توجه دستگاه گوارشی دیده می شودبسیار ایمن است و حتی در دوزهای بالا ایجاد مسمومیت نمی کندبا رژیم غذایی تداخل ندارد فراورده های جدید تر مطبوع تر بوده و مزه فلزی ندارند و باعث تغییر رنگ دندان های بیمار نمی شوند از این رو پذیرش خیلی بالایی دارند

اسلاید 50: تجویز و دوزاژآهن دکستران عضلانی و وریدی که یک کمپلکس پایدار با مولکول بزرگ است ،آهن را به آهستگی آزاد می کند و می تواند باعث آنافیلاکسی شود آهن سوربیتول سیترات عضلانی که پایداریش کمتر است آهن را آزاد می کند آهن ساکارز عضلانی که از لحاظ پایداری متوسط است سریع متابولیزه می شود و بصورت آهن قابل دسترس در می آیند و از آن لحاظ که پلیمرهای بیولوژیکی را تشکیل نمی دهند ،نمی تواند واکنش دهند .