صفحه 1:
ous
بیماری پاپیلوما
صفحه 2:
برخلاف بسیاری از بیماری های ویروسی دیگر ۰ ایمنی طبیعی )منظور ایمنی ناشی از
واکسن نیست( علیه این ویروس ضعیف است. مهمترین علت این ضعف. توانایی این
ویروس در فریب سیستم ایمنی بدن بیمار است.
اندازه كافى توليد نمى شود و در آن دسته از افرادی که دارای سطوح مختلف آثتی بادی
هستند پس از چند ماه و يا جندسال. ميزان آنتی بادی به سطوح غيرقايل اندازه Sr
در خون كاهش مى يابده لذا هيجكاه در تشخيص بیماری پاپیلوما از تست های سرلوژی
با منشا خون و يا سرم استفاده نمى شود و تنها راه تشخيض تست +801 بر رو
ترشحات زنانگی و یا پوست دستگاه تناسلی در هر دو جنس است.
اقدامات لازم برای غربالگری سرطان دهانه رحم در بنوان
لباب اسمیر
در این تکنیک که ده ها سال از عمر آن می گذرد ضمن معاینه دهانه رحم توسط
متخصص زنان و زایمان. ترشحات آن برای انجام آزمایش ارسال شده و در صورت
مشاهده هر كونه تغييرات غيرطبيعى دز سلول ها كزارش مى شود. اكر نشانه هابى از
تفييرات غيرطبيعى در ترشحات بيمار مشاهده كردد. در اينجا بيمار بايد وارد مرحله
بعدی )انجام تست/۳۱ ]|[ شود.
صفحه 3:
2- تست تعيين HPVs
١ لا بيمارى كه ببشينه ياب اسميرش غيرطبيعى است بايد براى تعيين حضور وبروس
بابيلوما. تست تعيين زتوتيب/1:]81 انجام بدهد. البته در
آخرين دستورالعمل هاى بين
المللى. انجام تس ت/1081 بدون در نظر كرفتن نتايج باب اسمير نيز توصيه شده است.
ين تست مشخص مى کند که اولاء ویروس حضور دارد یا خیر؟ انیا نوع آن چیست؟ در
صورتیم مشخص شود بيمار از لحاظ آلودگی به يكى از تيبهاى با ريسك بالای
یریس ابیا میت آنمت«جالا باید دید[ ابینویرومن درریدن يداز عر ساق gal
تغییرات سسرطانی هست یا خیر؟ این امر دو فیده داد
الف- اكر ويروس در حال ايجاد سرطان است بايد سريعاً تحت اقدامات پزشکی
ی
بیمار با آرامش بیشتره "ما
تشخیصی و درمانیقرر گید
ب- اگر ویروس به صورت خاموش است و قعالیت سرطانی ندارد.
رال تعریف شده ای را به صورت منم زیر نظر پزشک پیگیری خواهد تمد
yy
صفحه 4:
بعد از انجام مرحله دوم غربالكرى و مشخص شدن نوع وبروس: قدم بعدی نجام تست
ام ۸۳۲1۱4۸ است این تست که توسط ۳9۵ آمريكا در سال 2111 براى خانم ها
تایید شده است مشخص می کند که تیب تعیین شده ویروس پاپیلوما آیا در حال ایجاد
سرطان هست یا خیر؟ اساس انجام این تست دو پروتتین این ویروس به نام های 156
7 است که در بیماران/1]01] مثبت وارد زنوم آنها در دهانه رحم شده و احتمال
در حال ایجاد تعییراتی است. بیان اين دو ژن در آزمایشگاه ژنتیک. توسط دستگاه اندازه
گیری می شود. خانم هابى كه تست,1()۸[ ۸۳ آن ها مثبت است باید مسئله را به
صورت جدی پیگیری )ارجاع برای کولپوسکوپی( کرده و در زنانى كه منفى است
می دهد که علی رغم حضور ویروس در بدتشان حداقل تا سال فعالیتی نمیکند و
لازم است تحت نظر پزشک باشند تا هر از گاهی از نظر فعالیت ویروسی
اتست هاى بالادر سال هاى بعد مجددا جك شوند. البته برخى متخصصين نيز در اين
مرحله. بدون انجام تست ابتيماء بيمار را مستقيما براى انجام كولبوسكوبى و تكه بردارى
از دهانه رحم ارجاع میدهند.
صفحه 5:
اش
#كوليوسكوبى ail
بيمارانى كه به تيب برخطر مبتلا فستند انواغ 11[دية شنورتى كه جواب ياب
اسمير آنها غير نرمال باشد. مورد كولبوسكوبى قرار مى كيرند. همجنين بيماراتى
۷ برخطر و تست ياب اسمير ترمال, تست ابتيما مثبت نيز دارد براى كوليوسكبى
ارجاع داده مى شوند و در صورتى كه تست ابتيما إين بيماران منفى باشد تحت نظر
قرار خواهند گرفت.
تست های غربلگری سرطان دهانهرحم در زنان به سه طريق انجام مى شوند:
المام تست یاپ اتفیر و ننیعواوویدر این تست پزشک و یا ماما با بها
کارگیری یک سواب پلاستیکی م دهانه وحم را برای برداشتن سلول مالش داده و
ننیس یقت ها و لول ها جدانشدة زا در یک لول تال تبون قزر نی دهند تا
توسط متخصص باتولوزى مورد ارزيابى قرار كيرد.
صفحه 6:
رات سلولی در پاپ اسمیر: همانگونه که قبلا عنوان گردید در تعداد اندکی از
زنان. عفونت ويروس پاپلوما ورد فازمزمن گردیده و به طرف ایجاد ضایعات سلولی می
رود. اين ضابعات ب011) معروفند که به 3 کلاس تقسیم بندی می گردند
0121-1 و با[1-(01:) اینگونه ضایعات در بل لیرد خود به خود بهبود می
يابتد. زمان بهبودى واب كيقيت دفاع سيستم ايمنى بيمار است ولى اكثرا بين
ماهتا خد اكثر 2 سال انتظار يهبوذى مى رود
01۸-1 و يا0121-4:) تغييرات سلولى با درجه متوسط تا بالا حدودا قابل توجه. در
زارد این1هایعات خود به خودی بهبود می یابند )اکثرا بین 1 ماه تا حد اکثر
2سال(
01۸1-11 و یال-(01:) تغییرات سلولی شدید. تعداد کمی از اين ضايعات
مى كنند: کمتر 0 اکثرا بین 1 ماهتا حد اکثر 2 سالر
لذا. تعداد محدودی از بیماران ممکن است بل ل/1) و تعداد بیشتری با1(۷2) و
GINS. »+
صفحه 7:
تست های مولکولی برای تعیین ژنوتیپ ویروس عمدتا معروف PCRe
در تست؟[۳0 که می . تواند بر روی نمونه تست پاپ اسمیر هم صورت پذیرد.
اسید نوکلتیک و با همان9(1]۸]. ویروس از سلول استخراج و بر روی آن عمل
8 توسط دستكاه انجام مى يابدد اين نست ها قادر به تفكيك و شناسابى 14
تیپ پر خطر و2 تیپ کم خطر 1 و11 و احتمالا تیپ های Vga nd Si
تيب مى ياشد. لازم به ذكر است شناسابى تيب هاى كم خطر غير از1 و13 و
اساسا شناسایی تیپ هایی غیر از 11 مورد گفته شده فاقد هرگوته ارزش
تشخیصی و بالینی می باشد. متاسقانه آزمایشگاه هایی در کشورمان اسامی
اينكونه تيب ها را كه با ادر بوده و یا مسئول ایجاد زگیل های غیرتناسلی دست و
اباء در بركه جواب آزمايش بيمار قيد مى تمايند كه از اين طريق بعضا سیب aloe
استرس و اضطراب بیمار در صورت مثبت شدن می گردد.
7
۲
صفحه 8:
3جردو تست1 و 2واوز)ط(م هنت توامان: در مواردی که بیمار
قبلا تست پاپ اسمیرداده و درای سلول های غیرعادی و ی نشان دهنده درجات
متفاوتی از تغییرات پیش سرطانی است. بايد رای اطمینان از حضور پاپیلوما در
ضایعات PORE نيز انجام شوذ. بالعكس ذر ياره اى موارف. بيمار به هر دلیل
PORES انجام داده و ياسخ آن مثبت كرديده استد در اين موقع لازم است
بيمار از تظر وضعیت سلول های ناحیه دهانه رحمی بررسی گردد. همچنین در
برخی از کشورهاء در افرادبین سنین3]10 سال: Co-testings! » &
سال يك بار بيشنهاد می شود. در زننی که دارای شریک جنسى با سابقه ابثلاية
ژنوتیپ های پرخطر بود و تاریخ تست پاپ اسمیر خود فرد نیز مربوط به بیشتر از
يك سال پیش می باشد نیز ان روش اتجام ميشود.
در يرش كشورهاى بيشفته دلي از هما بدا مد تست رای با ام هي
گردد. لیکن باید بهیاد داشت که به صورت روزمره و روتین انجام توام دو قست با
یکدیگر توصیه نمی شود. زیرا سبب اتلاف وقت و هزینه برای بیمار و يا سیستم
های پیمه گر می باشد.
صفحه 9:
درمان
سرطانی در دهانه رحم زنان به سه روش پایین درمان می گردد:
1- سوزاندن یا فریز کردن ضایعات )گرما و یا سرمار
2- برداشتن ناحیه ضایمه به صورت حلقوی
3- برداشتن ناحیه مخروطی شکل دهانه رحم )به روش کونیزاسیون چاقوی سرد( برای
زننی که دو درمان با امکاننداشته باشد.
پاپیلوط درمان ندارد. فقط کیفیت پاسخ سیستم ایمنی بدن است که سرانجام بیماری
را مشخص می نماید.
تشخیص بیماری پاپیلوما
تشخیص
برخالف بسیاری از بیماری های ویروسی دیگر ،ایمنی طبیعی )منظور ایمنی ناشی از
واکسن نیست( علیه این ویروس ضعیف است .مهمترین علت این ضعف ،توانایی این
ویروس در فریب سیستم ایمنی بدن بیمار است .در بسیاری از بیماران ،آنتی بادی به
اندازه کافی تولید نمی شود و در آن دسته از افرادی که دارای سطوح مختلف آنتی بادی
هستند پس از چند ماه و یا چندسال ،میزان آنتی بادی به سطوح غیرقابل اندازه گیری
در خون کاهش می یابد؛ لذا هیچگاه در تشخیص بیماری پاپیلوما از تست های سرلوژی
با منشا خون و یا سرم استفاده نمی شود و تنها راه تشخیص تست PCRبر روی
ترشحات زنانگی و یا پوست دستگاه تناسلی در هر دو جنس است.
اقدامات الزم برای غربالگری سرطان دهانه رحم در بانوان
-1پاپ اسمیر
در این تكنیك که ده ها سال از عمر آن می گذرد ضمن معاینه دهانه رحم توسط
متخصص زنان و زایمان ،ترشحات آن برای انجام آزمایش ارسال شده و در صورت
مشاهده هر گونه تغییرات غیرطبیعی در سلول ها ،گزارش می شود .اگر نشانه هایی از
تغییرات غیرطبیعی در ترشحات بیمار مشاهده گردد ،در اینجا بیمار باید وارد مرحله
(
بعدی )انجام تست
HPVشود.
2
-2تست تعیین ژنوتیپHPV
بیماری که پیشینه پاپ اسمیرش غیرطبیعی است باید برای تعیین حضور ویروس
پاپیلوما ،تست تعیین ژنوتیپ HPVانجام بدهد .البته در آخرین دستورالعمل های بین
المللی ،انجام تست HPVبدون در نظر گرفتن نتایج پاپ اسمیر نیز توصیه شده است.
این تست مشخص می کند که اوال ،ویروس حضور دارد یا خیر؟ ثانیا ،نوع آن چیست؟ در
که مشخص شود بیمار از لحاظ آلودگی به یكی از تیپهای با ریسك باالی
صورتی
ویروس پاپیلوما مثبت است ،حاال باید دید آیا این ویروس در بدن بیمار در حال ایجاد
تغییرات سرطانی هست یا خیر؟ این امر دو فایده دارد:
الف -اگر ویروس در حال ایجاد سرطان است باید سریعاً تحت اقدامات پزشكی
تشخیصی و درمانی قرار گیرد.
ب -اگر ویروس به صورت خاموش است و فعالیت سرطانی ندارد ،بیمار با آرامش بیشتر،
روال تعریف شده ای را به صورت منظم زیر نظر پزشك پیگیری خواهد نمود.
3
-3تست اپتیما
بعد از انجام مرحله دوم غربالگری و مشخص شدن نوع ویروس ،قدم بعدی انجام تست
APTIMA
است .این تست که توسط FDAآمریكا در سال 2111برای خانم ها
تایید شده است مشخص می کند که تیپ تعیین شده ویروس پاپیلوما آیا در حال ایجاد
سرطان هست یا خیر؟ اساس انجام این تست دو پروتئین این ویروس به نام های E6
و E7است که در بیماران HPVمثبت ،وارد ژنوم آن ها در دهانه رحم شده و احتماال
در حال ایجاد تعییراتی است .بیان این دو ژن در آزمایشگاه ژنتیك ،توسط دستگاه اندازه
گیری می شود .خانم هایی که تست APTIMAآن ها مثبت است باید مسئله را به
صورت جدی پیگیری )ارجاع برای کولپوسكوپی( کرده و در زنانی که منفی است نشان
می دهد که علی رغم حضور ویروس در بدنشان حداقل تا 3سال فعالیتی نمی کند ولی
الزم است تحت نظر پزشك باشند تا هر از گاهی از نظر فعالیت ویروسی توسط
تست های باال در سال
های بعد مجددا چك شوند .البته برخی متخصصین نیز در این
مرحله ،بدون انجام تست اپتیما ،بیمار را مستقیما برای انجام کولپوسكوپی و تكه برداری
از دهانه رحم ارجاع میدهند.
4
-4کولپوسكوپی
صورتی که جواب پاپ
11و
در بیمارانی که به تیپ پرخطر مبتال هستند )انواع(،
در11
اسمیر آنها غیر نرمال باشد ،مورد کولپوسكوپی قرار می گیرند .همچنین بیمارانی که با
HPVپرخطر و تست پاپ اسمیر نرمال ،تست اپتیما مثبت نیز دارند برای کولپوسكپی
ارجاع داده می شوند و در صورتی که تست اپتیما این بیماران منفی باشد تحت نظر
قرار خواهند گرفت.
تست های غربالگری سرطان دهانه رحم در زنان به سه طریق انجام می شوند:
انجام تست پاپ اسمیر و سیتولوژی:در این تست پزشك و یا ماما با به
-1
کارگیری یك سواب پالستیكی ،دهانه رحم را برای برداشتن سلول مالش داده و
سپس بافت ها و سلول های جدا شده را در یك لوله انتقال نمونه قرار می دهند تا
توسط متخصص پاتولوژی مورد ارزیابی قرار گیرد.
5
تغییرات سلولی در پاپ اسمیر :همانگونه که قبال عنوان گردید در تعداد اندکی از
زنان ،عفونت ویروس پاپیلوما وارد فاز مزمن گردیده و به طرف ایجاد ضایعات سلولی می
رود .این ضایعات به CINمعروفند که به 3کالس تقسیم بندی می گردند:
موارد خود به خود بهبود می
بیش از11
CIN-Iو یا ( ):CIN-1اینگونه ضایعات در %
یابند .زمان بهبودی وابسته به کیفیت دفاع سیستم ایمنی بیمار است ولی اکثرا بین
1ماه تا حد اکثر 2سال انتظار بهبودی می رود.
CIN-IIو یا ( ):CIN-2تغییرات سلولی با درجه متوسط تا باال حدودا قابل توجه .در
ضایعات خود به خودی بهبود می یابند )اکثرا بین 1ماه تا حد اکثر
%موارد این01
2سال(.
CIN-IIIو یا ( ): CIN-3تغییرات سلولی شدید .تعداد کمی از این ضایعات پسرفت
)11اکثرا بین 1ماه تا حد اکثر 2سال(.
می کنند؛ کمتر از%
لذا ،تعداد محدودی از بیماران ممكن است با CIN1و تعداد بیشتری با CIN2و
به طرف ضایعات سرطانی پیش می روند.
تعداد نسبتا باالیی از بیماران باCIN3
6
تست های مولكولی برای تعیین ژنوتیپ ویروس عمدتا معروف به:PCR
-2
در تست PCRکه می
تواند بر روی نمونه تست پاپ اسمیر هم صورت پذیرد،
اسید نوکلئیك و یا همانDNA
ویروس از سلول استخراج و بر روی آن عمل
PCRتوسط دستگاه انجام می یابد .این تست ها قادر به تفكیك و شناسایی 14
تیپ پر خطر و 2تیپ کم خطر 1و 11و احتماال تیپ های دیگر غیر از این11
تیپ می باشد .الزم به ذکر است شناسایی تیپ های کم خطر غیر از 1و 11و
اساسا شناسایی تیپ هایی غیر از 11مورد گفته شده فاقد هرگونه ارزش
تشخیصی و بالینی می باشد .متاسفانه آزمایشگاه هایی در کشورمان اسامی
اینگونه تیپ ها را که یا نادر بوده و یا مسئول ایجاد زگیل های غیرتناسلی دست و
پا ،در برگه جواب آزمایش بیمار قید می نمایند که از این طریق بعضا سبب ایجاد
استرس و اضطراب بیمار در صورت مثبت شدن می گردد.
7
تست توامان :در مواردی که بیمار
-3هردو تست 1و 2یا ) ( یا
Co-testing
قبال تست پاپ اسمیر داده و دارای سلول های غیرعادی و یا نشان دهنده درجات
متفاوتی از تغییرات پیش سرطانی است ،باید برای اطمینان از حضور پاپیلوما در
ضایعات تست PCRنیز انجام شود .بالعكس در پاره ای موارد ،بیمار به هر دلیل
تستPCR
انجام داده و پاسخ آن مثبت گردیده است .در این مواقع الزم است
بیمار از نظر وضعیت سلول های ناحیه دهانه رحمی بررسی گردد .همچنین در
Co-testingهر پنج
برخی از کشورها ،در افراد بین سنین 31-10سال ،انجام
سال یك بار پیشنهاد می شود .در زنانی که دارای شریك جنسی با سابقه ابتال به
ژنوتیپ های پرخطر بود و تاریخ تست پاپ اسمیر خود فرد نیز مربوط به بیشتر از
یك سال پیش می باشد نیز این روش انجام میشود.
در برخی کشورهای پیشرفته دنیا ،از همان ابتدا هردو تست برای بیمار انجام می
گردد .لیكن باید به یاد داشت که به صورت روزمره و روتین انجام توام دو تست با
یكدیگر توصیه نمی شود ،زیرا سبب اتالف وقت و هزینه برای بیمار و یا سیستم
های بیمه گر می باشد.
8
درمان
ضایعات پیش سرطانی در دهانه رحم زنان به سه روش پایین درمان می گردد:
-1سوزاندن یا فریز کردن ضایعات )گرما و یا سرما(
-2برداشتن ناحیه ضایعه به صورت حلقوی
-3برداشتن ناحیه مخروطی شكل دهانه رحم )به روش کونیزاسیون چاقوی سرد( برای
زنانی که دو درمان باال امكان نداشته باشد.
توجه:
پاپیلوما درمان ندارد .فقط کیفیت پاسخ سیستم ایمنی بدن است که سرانجام بیماری
را مشخص می نماید.
-
-
9