تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آن FMEA
اسلاید 1: FMEA تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات آنمحمد سعادتیدانشجوی دکتری مدیریت خدمات بهداشتی درمانی
اسلاید 2: FMEA پیشینهانتشار یک راهنمای تجزیه و تحلیل حالات خطا در ارتش آمریکا در سال 1949استفاده توسط ناسا، 1960، اعزام اولین انسان به ماه سال 1970، استفاده توسط شرکت ماشین سازی فورد در دهه 1990 توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی به سیستم سلامت وارد شد
اسلاید 3: FMEA چیست؟یک فرایند سیستماتیک برای شناسایی خطاهای بالقوه در طراحی و اجرای فرایند قبل از روی دادن انها، با هدف حذف و یا کاهش خطر مرتبط با آنها.
اسلاید 4: FMEA چیست؟ابزار ارزیابی خطربرای شناسایی سیستماتیک حالات خطا در فرایند و یا سیستم می باشد.حالات خطا (Failure Mode): شکست، خطر بالقوه در فرایند یا سیستماثرات (Effects): تاثیراتی است که روی داد حالات خطا به دنبال خواهد داشت.
اسلاید 5: هدف FMEA : ابزاری را در اختیار ما قرار می دهد که با استفاده از ان می توانیم: به صورت فعالانه آسیب پذیری در فرایند یا سیستم را شناسایی کنیمفعالیتهای مناسبی را برای پیشگیری از روی داد خطر انجام دهیم.
اسلاید 6: FMEADo you take actions to prevent yourself from being late to work? Do you “take the shortcut “ when you see traffic building up in a familiar place?
اسلاید 7: FMEAپاسخ شما نشان می دهد که همه به نوعی از قوانین FMEA در زندگی روزانه خود استفاده می کند.
اسلاید 8: انواع FMEAs طراحی/ بخشی/ برنامه Design فرایند Process
اسلاید 9: انتخاب موضوعتشکیل تیمتعریف و شفاف سازی فرایندآنالیز خطاها و تاثیراتاقدامات اصلاحی و سنجش اثربخشیمراحل اجرایی FMEA
اسلاید 10: ارزیابی خطر آسیب پذیری Hazard vulnerability analysis (HVA)بارش افکار Brainstorming گزارش خطاها Error reportsفرایندهای پرخطر High risk processesانتخاب موضوع
اسلاید 11: کارتیمی (1)لیستی از موضوعات را بنویسید.یک موضوع برای انجام FMEA شناسایی کنید.دلایل انتخاب خود را توضیح دهید.
اسلاید 12: تیم متشکل از تخصص های مختلف صاحبان فرایندافراد متخصص ( برای مشاوره)افراد کلیدیتشکیل تیم
اسلاید 13: نمودار جریان فرایند را رسم کنید (نمودارقالبی یا فلوچارت)مراحل اجرایی اصلی فرایند را شماره گذاری کنیداگر فرایند بسیار پیچیده هست، بخشی از آن را انتخاب کنید.تعریف و شفاف سازی فرایند
اسلاید 14: شناسایی حالات بالقوه خطا در هرمرحله از فرایندشناسایی علل بروزحالات خطاشناسایی تاثیرات حالات خطاآنالیز خطاها و تاثیرات
اسلاید 15: عللعلل تقریبی (سطحی یا واضح) Proximate (Superficial or obvious) causes علل ریشه ای(عللی که منجر به علل تقریبی می شود)Root Cause(s)
اسلاید 16: کارتیمی (2)نمودار قالبی فرایند انتخاب شده را رسم کنید.در هر مرحله از فرایند، حالات خطا راشناسایی کنید.علل بروز حالات خطا و تاثیرات آنها را بنویسید.
اسلاید 17: تعیین اولویت خطر شدت خطر Severityاهمیت تاثیر خطا بر مشتریان احتمال روی داد Occurrenceاحتمال رخ داد حالت خطا و بروز تاثیرات آنقابلیت شناسایی Detectability
اسلاید 18: پس از شناسایی ریسک، می توانیم ارزیابی کنیم : شدت احتمالارزیابی ریسکتقریبا قطعیاحتمالا متوسط بعید نادر؟بی نهایت بسیار بالا متوسط کم قابل اغماض؟
اسلاید 19: Risk Priority Number (RPN)20حاصلضرب شدت و احتمالSeverityOccurrenceRPNX=
اسلاید 20:
اسلاید 21: محاسبه امتیاز سطح خطر
اسلاید 22: تعیین اولویت خطر بر اساس سطح خطر
اسلاید 23: ارزیابی ریسکسطح ریسکناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیستقابل تحمل هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیستمتوسط اقدامات کاهش خطر باید اجرا شوداساسی فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد
اسلاید 24: کارتیمی (3)محاسبه سطح خطرات براساس کاربرگ FMEA اولویت بندی خطرات
اسلاید 25: درخصوص حذف، کنترل و یا پذیرش خطا تصمیم بگیریدبرای هرکدام از خطاها، که قصد حذف یا کنترل ان را دارید، براساس علل انها، برنامه اصلاحی تدوین کنیدبرای هر اقدام اصلاحی مسئول پیگیری و انجام مشخص کنیدموافقت مدیریت ارشد را در مورد برنامه های پیشنهادی جلب کنید.اقدامات اصلاحی
اسلاید 26: کاربرگ برنامه عملیاتی
اسلاید 27: سنجش اثربخشیارزیابی مجدد خطا های بالقوهمحاسبه RPN مجددمقایسه با امتیاز RPN اولیه
اسلاید 28: کارتیمی (3) برنامه عملیاتی برای حذف و یا کاهش آسیب خطاها ی با اولویت را تدوین نمایید.
اسلاید 29: یک نفر FMEA را انجام میدهد!!!!متخصص (به عنوان مشاور) یا مشارکت داده نمیشود یا تمام تیم تابع وی می شوند!اعضای تیم FMEA به خوبی در مورد آن آموزش ندیده باشند.برای تمام حالات خطا یک تاثیر مشترک نوشته می شود ( مثلا نارضایتی مشتریان)برخی اشتباهات در استفاده از FMEA
اسلاید 30: قطع فعالیتهای تیم پس از محاسبه عدد RPN خطاهاعدم محاسبه دوباره عدد RPNپس از انجام مداخلات برنامه ریزی شدهContinue…
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.