مستندسازی
اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیم1به نام آرامش دهنده قلب ها
اسلاید 2: documentationمستندسازی2
اسلاید 3: کل علم لیس فی قرطاس ضاع هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد. حضرت علی (ع)3
اسلاید 4: documentationتعریف سند Document:مدرك مدونی است که دارای پیام ، تاریخ ثبت ، تائید و امضا می باشد.فرآیند مستند سازی documentation process این فرآیند متشکل از سه مرحله زیر می باشد :ثبت پیام (داده ها) Data entrY ثبت تاریخ صدور پیام ) (داده ها ) Date entryتائید و تصدیق پیام ) (داده ها ) Authentication4
اسلاید 5: پرونده پزشکی: مستند در سیستم درمانیدر سازمان هاي مراقبت سلامت مثل بيمارستان يكي از منابع اصلي اطلاعات مراقبت سلامت، پرونده پزشكي بيمار است و به عنوان مهمترين، غني ترين منبع اطلاعاتي مطرح مي باشد. پرونده پزشكي بيمار مهم ترين ابزار ذخيره و باز يابي اطلاعات و آناليز مراقبت هاي بهداشتي و درماني است و بيانگر: کليه اطلاعات مربوط به: تاريخچه بهداشتي بيمار، بيماري ها، مخاطرات بهداشتي، تشخيص ها، آزمايشات، معاينات، روش هاي درماني، سير بيماري، پاسخ بيمار به درمان، پيگيري و ... مي باشد.5
اسلاید 6: قوانین مستند سازی پرونده پزشکیابتدا تعیین اینکه چه کسانی می توانند اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت کنند. هر فردی که در پرونده اطلاعاتی را ثبت می کند ، باید دارای اعتبارنامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاست های موسسه حق و اجازه ثبت اطلاعات در پرونده را دارا باشدگروه مستندسازان پرونده پزشكي بيماردر مراکز درماني شامل : مسنولين پذيرش بيمار: ثبت اطلاعات دموگرافيكي و... پزشكان: ثبت مشاهدات و دستوراتپرستاران و ماماها : ثبت اقدامات باليني و مراقبت هاي پرستاري ( و ت( ساير گروه هاي مرتبط ) راديولوژي ، آزمايشگاه ، فيزيوتراپي و .. . .6
اسلاید 7: قوانین مستند سازی پرونده پزشکیپرونده بیمار از سندهای محرمانه محسوب می شود.بررسی اجازه افشا اطلاعات: زمانی که درخواستی برای افشای اطلاعاتی صورت می گیرد که نیازبه مجوز دارد ، این مجوز باید از نظر کامل بودن بررسی شودقوانین فدرال در این زمینه می گوید ، بیمار یا نماینده قانونی وی ، براساس درخواست کتبی یا شفاهی می توانند به تمام پرونده های خود را در عرض 24 ساعت دسترسی داشته باشند7
اسلاید 8: قوانین حقوقی: ماده 641 از فصل 21 ، قسم ، شهادت دروغ و افشاء سر :اطباء ، جراحان ، ماماها ، داروسازان و کلیه کسانیکه به مناسبت شغل و حرفه خود محرم اسرار می شوند ، هرگاه در غیر از موارد قانونی اسرار مردم را فاش کنند به سه ماه تا یکسال حبس و جزای نقدی محکوم می شوند .8
اسلاید 9: کاربردهاي پرونده هاي پزشكيبه عنوان ابزار ارتباطي بين پزشك و سایر تیم درمانبه عنوان يك مدرك مستند از سير بيماري و پاسخ بيمار به درمان به عنوان اساس مطالعه، بررسي ، برنامه ريزي و ارزشيابي فرايند ارائه مراقيت از بيمار پيشتباني قانوني از بيمار، بيمارستان و کادر درماني به عنوان يك سند قانوني براي سازمان هاي بيمه، پزشكي قانوني، دادگاه و ساير نهادهاي رسمي به عنوان يك منبع اطلاعاتي ارزشمند براي تحقيقات پزشكي و امارهاي سلامت جهت تهيه اطلاعات براي محاسبه هزينه هاي درماني• کمك به آموزش دانشجويان علوم پزشكي( به خصوص رشته هاي پزشكي و پرستاري)9
اسلاید 10: مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی در ایران پرونده بیماران بستری 15 سالپرونده بیماران سرپایی 2 سالدر آمریکاپرونده بیماران بستری 10 سالپرونده بیماران سرپایی یکسال10
اسلاید 11: documentation سه ویژگی کلی مستندسازی در پرونده پزشکیکامل بودن completeness از لحاظ کمیدقیق بودن Accuracy به معنی فاقد اشتباه بودنبا کفایت بودن Adequacy یعنی روشن و گویا بودن و بر وجود پیوستگی منطقی میان داده ها دلالت داشتن11
اسلاید 12: مشکلات بیمارستان های كشور در خصوص مستندسازی فرم های پرونده های پزشکی:يكي از مشكلات عمده در خصوص مستندسازي فرم هاي پرونده هاي پزشكي، ثبت ناقص اطلاعات است.ثبت ناقص اطلاعات ضمن تهديد سلامت بيمار، مشكلات متعددي را براي بيمار در پيگيري درمان، مسائل قانوني و حقوقي(ارجاع پرونده ها به پزشكي قانوني، بيمه هاي تكميلي، حوادث شغلي، ازکارافتادگي و ...) ايجاد مي کند. همچنين ثبت ناقص پرونده هاي پزشكي، مشكلاتي را براي بيمارستان ها، مثل: افزايش هزینه های بيمارستاني، خطاهاي پزشكي و افزايش ريسك شكايت از بيمارستان (زيرا از نظر قانوني چيزي که در پرونده ثبت نشده باشد يعني انجام نشده است)، ايجاد مي کند. به علاوه اين پرونده ها براي تحقيقات پزشكي و آموزش نيز مناسب نمي باشند. 12
اسلاید 13: ثبت کامل و دقیقدر تمام فرم ها باید اطلاعات سر برگ فرم ها شامل: نام و نام خانوادگي ، شماره پرونده ، نام بخش ، تاريخ پذيرش و نام پزشك معالج و.... بطور کامل و دقيق ثبت و تكميل شود.ترجیحا تایپ شده13
اسلاید 14: ثبت کامل و دقیقثبتیات باید حاوی اطلاعات واقعی و حقیقی و عینی باشند(تمام حقایق و اطلاعات مربوط به یک واقعه تمام و کمال ثبت شود)*هميشه بايد مشاهدات به صورت عيني و قابل اندازه گيري ثبت شوند.اگر امكان اندازه گيري دقيق نباشد بايد اندازه آن را با يك مثال واضح و آشنا بيان كرد مثلا ثبت اينكه «به اندازه يك توپ تخم مرغي در بازوي بيمار اكيموز ديده شد »بسيار مفيدتر از اين است كه گفته شود به مقدار جزئي در بازوي بيمار اكيموز ديده شد. 14
اسلاید 15: چارچوب منظم و پیوسته در نوشتن گزارش پرستاریاز خودكار مشكي يا آبي جهت ثبت گزارشات پرستاري استفاده شود. *نبايد دست خط هاي مختلف در ثبت وجود داشته باشد.انتهاي گزارشات بايد با كشيدن يك خط طوري بسته شود كه هيچ گونه فضاي خالي بعد از نوشته ها باقي نماند مانند پر كردن گزارشات مي توان با كشيدن 2 خط اريب مانند يك ضربدر فضاي خالي را پر كرد. 15
اسلاید 16: 16
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.