هاری و حیوان گزیدگی

صفحه 1:


صفحه 2:


صفحه 3:
هاری هاری یک عفونت حاد ویروسی است که سبب التهاب مغز و نخاع ( آنسفالیت ) در انسان و پستانداران خونگرم میشود . به دو شکل تحریکی(هاری خشمگین) یا فلجی(هاری ساکت) ظاهرمی‌شود. این بیماری مخصوص گوشتخواران اهلی و وحشی بوده» انسان و سایر حیوانات خونگرم پستاندار به‌طور تصادفی و اغلب ازطریق حیوان گزیدگی به آن مبتلا می‌شوند. “ ویروس هاری از زخمهای ناشی ازحمله حیوان هار وارد بدن می شود. ویروس از طریق انتها های عصبی- عضلاتی وارد سیستم عصاب مرکزی شده و از طریق نخاع خود را به مغز میرساند و سپس از طریق غدد بزاقی وارد دهان شده باعث انتقال از مذ ع ره مر اه ار فا ‎gee =i‏ 

صفحه 4:
اهمیت بیماری: وجودمیزبنان متعد‌میزان کشندگی بالاافزایش حبوان گزیدگی انسانها و سایر حیوانات‌هزینه زیاد پیشگیری ودرمان, ایجاد اثرات زیانبار زیست محیطی ۰ بهداشتی و اقتصادی از جمله مواردی هستند که اهمیت مبارزه با بیماری هاری را نشان می دهند . گستردگی بیماری: ~~ * هارى با سالانه حدود ۲۵ تا ۴۰ هزار مورد مرگ که تقریباًتمام آن در کشورهای درحال توسعه اتفاق میافتد ؛ گسترش جهانی دارد.هاری در بعضی از مناطق مانند جنوب آسیا ؛ فیلیپین ۰ آفريقا و هند شایع تر است . بعضی مناطق جهان مثل استرالیا ونیوزلاندعاری از هاری هستند . 

صفحه 5:
ناقلین بیماری < سكك سانان وحشی: بسیاری از حیوانات وحشی خانواده سگگ سانان از جمله سگ ‏ روباه ‏ گرگ وشغال حساس به این وییوس هستند . ولی ۸۰ درصد موارد هارگزید گی_درایران توسط سگها صورت میگیرد. * كربه سانان وحشی: گربه وحشی- گربه جنگلی- گربه شنی- سیاه گوش- پلنگگ- یوز * خانواده راسوها : راسو- زرده بر- سمور- سمور جنگلی- رود کك * خانواده خدنگها : خدنگ- خدنگ کوچک ۲ سایر گوشتخواران : راکون ها - کفتارها | 1 ۲ علفخواران : اسب - الاغ - گاو - گوسفند سبز و ... 

صفحه 6:
* راسته خفاشها : خفاشها به عنوان تنها پستاندارانی که قدرت پرواز دارند می توانند نقش مهمی در انتقال ویروس هاری داشته باشند در ‎Oke Gal‏ خفاشهای خون خوار ۷3۲7001۳6) )که بومی امریکای جنوبی هستند بسیار حائز اهمیت می باشند زیرا هنگام تغذیه از خون سایر پستانداران ویروس هاری را از طریق بزاق خود به آنهامنتقل می نمایند. هاری در حفاشهای میوه خوار و حشره خوار برای این بار در سال ۱۹۳۱ میلادی در ترینیداد گزارش شده است *. * راسته جوندكان : سنجابهاءخانواده هامسترها ,خانواده دوياهاءخانواده خ ركوشها. با بررسیهای بعمل آمده در بسیاری از کشورها؛ وقوع بیماری هاری طبیعی در جوندگان و دخالت آنها در چرخه انتقال بیماری هاری به دیگر حیوا به انسان ثابت نشده است ولی گزارشهایی از موارد آنفرادی بیماری هاری در جوند گان و انتقال هاری از جونده به انسان وجود دارد . 

صفحه 7:
راه های انتقال ۳ * e 3 * گاز گرفتن: اصلی ترین راه سرایت این بسماری می باشد. وی * پوست: از طریق پوست سالم هاری سرایت پذیر نیست ولی از راه خراشهای کوچک یا زخم در پوست؛ احتمال دارد. * فسوج مخاطی: ویروس هاری از طریق مخاط آلوده نیز به انسان و حیوانات دیگر منتقل می شود. بنابراین سگ ها و گربه های به ظاهر سالم که در اواخر دوره نهفتگی بیماری هاری قرار دارند و هنوز علائم بالینی هاری در آنها ظاهر نشده است. از طریق لیسیدن لب چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی می کنند بیماری هاری را انتقال می دهند. قنفس: انتقال بیماری از راه هوا اتفاق افتاده است ولی تنها در شرایط خاص و آن هم در هوایی رخ می دهد که حاوی غلظت بالایی از ذرات معلق یا قطرات حامل ذرات ویروسی باشد این حالت در شرایط طبیعی وجود ندارد. در غار هایی که خفاش های زیادی وجود داشتنده بیماری هاری از راه هوا به یک حیوان سالم منتقل شده است. خطر انتقال بیماری هاری از راه تفس در شرایط عادی وجود ندارد. 

صفحه 8:
راه های انتقال بيافتد. به هر حال باید از خوردن ۲ دستگاه گوارش: انتقال از این راه بعيد است. ولمى ممكن است به ندرت ات گوشت و فرآورده های دام هاى مبتلا به هارى خوددارى كرد. * وسايل آلوده: ويروس هارى از طريق وسايل آلوده فقط در موارد استثنايى منتقل مى شود. * انسان به انسان: تا به حال مواردی معدودی انتقال هاری از طریق پیوند اعضایی که متعلق به جسد آلوده به هارى بوده در دنیا گزارش شده است که دو مورد نیز در ایران در اثر پیوند قرنیه در سال ۱۳۷۳ گزارش شده است. * جفت: ویروس هاری را از جنین؛ رحم و تخمدان های یک حیوان ماده جدا کرده اند که بیانگر این مساله است که انتقال هاری از طریق جفت نیز بعید نمی باشد. 

صفحه 9:
دوره کمون بیماری در انسان * چند روز تا ‎۱٩‏ سال * اکثر موارد ۱ تا ۳ ماه می باشد * در افراد با ضعف ایمنی کوتاه تر است * در بیماران پس از پیوند معمولا در طی ۴۵ روز دچار بیماری شدند 

صفحه 10:
علایم بیماری در انسان * غیراختصاصی و مشابه سایر عفونتهای ویروسی سیستمیکک است. * تب» سردرد؛ ضعف . اختلالات دستگاه تتفسی فوقانی و دستگاه گوارش * علایم اولیهی عصبی شامل تغیبرات مختصر در شخصیت و اختلال درک و شناخت» و سوزش و مورمور یا درد نردیک محل گزش میباشد. * ازدیاد فعالیت؛ هیجانی؛ هیدروفوبی (ترس از آب)؛ و گاهی اوقات آئروفوبی (ترس از هو » نشانه بتلا مغز استد * وقوع متناوب دوره های توهم» رعشه رفتارهای تهاجمی (به مدت ۱ تا ۵ دقیقه» بطور خود بخودی يا پس از تحریک حسی . دیده میشود. * نا منظم بودن مردمكك ها. 

صفحه 11:
علایم بیماری در انسان * ممکن است علائم اختلال عملکرد سیستم خود کار بدن نظیر ازدیاد ترشح بزاق ( پیش از ا لیتردر ۲۴ ريزش اشككء تعريقء باز ماندن دهان و گشادشدن مردمک ها * ندرتا تشنج و توهم رخ می دهد * درگیری اعصاب کرانیال (مغزی) موجب ضعف عضلات صورت. فلج عضلات چشم اختلال در بلع؛ و سنگینی(ضعف عضلات) زبان ممکنست دیده شوند. * سفتی عضلات پس گردنی » که نشان دهنده التهاب پرده منتژ است ممکنست وجود داشته باشد 

صفحه 12:


صفحه 13:
علایم هاری در حیوانات ۱-تغییر رفتار ناگهلفی: ازبین رفتن ترس حیوان.رفتاردوستانه و نزدیک شدن بدون ترس به محیط های انسانی ؛مشاهده حیوانات شب فعال درروزبعنوان یک شاخص ۲- حمله مک ر گوشتخواران به اجسام متح رک غیرجاندار از جمله خودرو ۳- بلعیدن اشیاء‌سخت و غیرخورا کی گاز زدن به هر چیز (نظیر سنگ . چوب. مدفوع و.) ۶-ریزش بزاق کف آلود و بیقراری ۵- سر گردانی و حمله به تنهایی (گونه هایی که عموماً بصورت گروهی حمله می کنند) 7-ضعف عمومی و فلجی اندامها بخصوص اندامهای خلفی 

صفحه 14:
علایم هاری در حیوانات * تغيبر صداى حيوان بطوريكه خشن , خشك و گرفته احساس می شود “ صداى عُرعُر ودر حالت حمله قرارداشتن ۲ تب , لرزش وتشنج * بی اشتهایی * مردمک چشم متسع شده بنابراین از نو رگریزان است “ رفتار غير قابل پیش بینی ۴ بیحالی . ستی وخواب آلود کی * از دست دادن هوشیاری ۴ عدم توانایی دربلع وترس از آب * دوری از گله » خلوت گزینی و ‎HOF ye‏ * حمله حیوانات آرام مانند خر گوشها به انسان (خر گوشهابندرت به بیماری هاری مبتلا می شونسولی درصورت وجود سابقه بیماری هاری دریک منطقه بهتراست حمله جونددگان و خرگوشها را به انسان در آن ناحیه جزو موارد مشک وک ارزیابی نمود) 

صفحه 15:
درمان بیماران مبتلا به هاری !!!111 مراقبت کامل از بیماران قرنطینه بیمار و انجام اقدامات تجربی درمانی در بیمارستان آغاز واکسیناسیون هاری بعد از شروع نشانه های بالینی در بیماران با تشخیص قطعی هاری توصیه نمی شود و ممکن است زیان آورباشد. تنها ۱۵ بیمار با عوارض شدید زنده مانده اند. 

صفحه 16:
تمام موارد حیوان گزیدگی را بایستی مشکوک به هارگزیدگی تلقی نمود مگر خلاف آن ابت شود و باید 

صفحه 17:
احتمال بروز هاری پس از گزش توسط حیوان هار * در ناحيه سر بيش از ۵۵ درصد ۰ اندام فوقانی ۲۲ درصد ۰ تنه ‎٩‏ درصد * اندام تحتانی ۱۲ درصد 

صفحه 18:
رعلیت دستورالعمل استاندارد کنترل عفونت بیمارستانی نیز بهپروفیلاکسی پس از مواجهه را به حداقل می رساند. ‎٠‏ همه كاركنان بليد مجهزيبه ملسكء عينى» دستكش ويؤه در هنگامتماس‌بابیمر هار بخصوص در هنگام انتوباسيون و ساكشن كردن بيمار باشند. 

صفحه 19:
اقدامات پیشگیری و درمان هاری » به منظور جلوگیری از ورود وبروس به سیستم اعصاب مر کزی که منجر به مرگ می شود انجام می گیرد. اين اقدامات عبارتند از : > درمان موثر بلافاصله بس از وقوع مواجهه مى تواند از بروز علايم بالينى و مرك ممانعت كند 

صفحه 20:
تزریق واکسن و سرم هاری بستگی به شدت زخم حاصله از مواجهه با حیوان مظنون دارد .برنامه واکسیناسیون ضد هاری بر اساس نوع مواجهه با حیوانات بایستی اجرا گردد. طبقه بندی انواع مواجهه با حیوان مشکوک به هاری جهت انجام اقدامات پیشگیری و درمان هاری به شرح زیر است : ۱ گروه یک ۲ گروه دو ۴ گروه سه 

صفحه 21:
-لمس کردن يا غذا دادن به حیوان مشکوک - لیسیدن پوست سالم توسط حیوان مشکوک 

صفحه 22:
- كاز كرفتن يوست - خراشيدكى كوجك و كم - ساييدكى بدون خونريزى 

صفحه 23:
-گزیدگی ها و خراشیدگی منفرد و یا متعدد عمیق پوست " حداقل دیدن خون در ضایعه" - لیسیدن پوست آسیب دیده (قدیم و جدید) به هر دلیل - ألوده شدن غشاهاى مخاطى (شامل جشسم پلکدهان,بینی‌ناحیه تناسلی و مقعد) با بزاق حیوان مشکوک (مانند لیسیدن) - هر نوع جراحت در سر‌صورت گردن و دست (نوک انگشتان تا مج دست) و ناحیه تناسلی - مواجهه(تماس) با خفاش, گزش يا خراشیدگی توسط خفاش - افراد مبتلا به ضعف سیستم ایمنی ارثی يا اکتسابی (بتلابه بیماری و یا مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی) - هر نوع گزش توسط حیوان محتمل و قطعی مبتلا به هاری 

صفحه 24:
دو روش زیر به عنوان تنها روش های مورد تایید واکسیناسیون پیشگیری از هاری پس از تماس مورد تایید است: ‎١‏ روش تزریق عضلانی ‎ ‎x‏ اینترادرمال (میان پوستی) ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 25:
نوبتو 4 تزریقعضاهی‌در روزهایصفر ۳ و ۷و ۱4 4 ( که در هر نوبت یکت زریقعضاهی‌در ییکعضله دلتوییدلنجام‌می‌شسود) * نوبت اول.یک تزریق عضلانی واکسن روز صفر نوبت دوم.یک تزریق عضلانی واکسن روز ۲ نوبت سوم.یک تزریق عضلانی واکسن در روز ۷ * نوبت چهارم » یک تزریق عضلانی واکسن در روز ۱6 

صفحه 26:
**حجم واکسن مورد استفاده در هر تزریق عضلانی ۱ میلی لیتر می باشد. #در مورد کودکان کمتر از ۲ سال و در صورت تحلیل شدید عضله دلته ید د, بالغین, تز, ی د, قسمت 5 ۳ 1 قدامی خارجی ناحیه فوقانی عضله چهار سر ران انجام می شود چ 288 - **هرگز نبایستی واکسن هاری را درعضله_سرین تزریق کنید. 

صفحه 27:
نوبنقزریقاینترادیمللار روهای‌صفر ۲ و ۷ 3 ( كه در هر نوبت تسزريقإينتراديمط !هر دو عضو مختلفلنجام می‌شود). * نوبت اول » دو تزريق اينترادرمال واكسن روز صفر + نوبت دوم» دو تزریق اینترادرمال واکسن روز ۳ * نوبت سوم » دو تزریق اینترادرمال دیگر واکسن در روز ۷ ** محل تزریق اینترادیمال در عضله دلتویید. عضله بای کتف. و عضله ران می باشد ** باقيمانده واکسن باز شده در ویال را می توان به‌عدت ۸ ساعت در ۲ تا ۸ درجه نگهداری کرد 3-3 * حجم واکسن مورد استفاده در هر تزریق اینترادرمال ۰۰۱ ميلى ليترمى باشد 

صفحه 28:
اثر بخشی واکسیناسیون هاری به صورت میان پوستی در بعضی رفرانس ها بیشتر از عضلانی است-به طور جدی توسط سازمان بهداشت جهانی توصیه می شود - تا 4۷۰ موجب صوفه جوبی در مصرف واکسن می گردد Photo courtesy of Claudius Malerczyk (Novartis) 

صفحه 29:
تزریق همزمان واکسن و سرم در مورد زخم های گروه 11| کاربرد دارد. ایمونوگلوبولین با منشاء انسانی حداکثر به میزان ۲۰ واحد بین المللی به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن استفاده می شود. تزریق سرم ضد هاری باید در اطراف و داخل زخم ها بطور عمقی تزریق شود و از تزریق ‎BU‏ مانده آن در جایی دورتر از زخم (عضله سرین) خودداری شود. : باقبمانده ضد ها عضالان 

صفحه 30:
در عضوی که سرم ضد هاری تزریق می شود واکسن هاری تزریق نمی گردد 

صفحه 31:
* چنانچه زمان وقوع گزش تا سه ماه پس از آخرین نوبت واکسیناسیون باشد . فقط هر يك از زخمها به مدت ۵ الی ۲۰ دقیقه نستشو داده و ضدعفونی شود و نیازی به شروع مجدد واکسن و تزریق سرم نیست. * در صورتی که زمان وقوع گزش بیشتر از سه ماه از آخرین نوبت واکسیناسیون گذشته باشد. علاوه بر شستشوی ضایعات» تزریق دو نیبت واکسن عضاانی در روزهای صفرو ۳ و یا ۲ نوبت اینترادرمال و در هر نوبت فقط ۱ تزریق در روزهای صفر و ۴ انجام شود. 

صفحه 32:
* واکسیناسیون عضلانی: شامل دو نوبت و در هر نوبت يك تزريق عضلانى در روزهای صفر و ۷ * واکسیناسیون اینترادرمال : شامل دو نوبت و در هر نوبت ‎BY‏ ريق در دو عضو مختلف » در روزهای صفر و ۷ 6 براى كسى كه سابقه تزريق واکسن به روش پیشگیری پیش از تماس (۲ نوبت روش جدید یا ۳ نوبت روش قديم) زا خازد یز ضوزت:زاجهه: علاوهییر فسوی سایس ا دوست واكلين عصان :دورورهاى صقرو بويا دو نوبت اینترادرمال و در هر نوبت یک تزریق » در روزهای صفر و ۲ تجویز شود. 

صفحه 33:
*“محل تزريق واكسن عضلانی و اینترادرمال . عضله دلتویید است. "در صورت تزری سرم در محل جراحت یکی از اندامهای فوقانی(دست.سلعد.بازو و شانه) در روش تزریق عضلانی » مى بایست واکسن به دلتویید طرف دیگر تزريق گردد و در روش تزریق اینترادرمال . یکی از واکسنها به نلحیه دلتویید عضو اندام فوقانی سالم و واکسن دیگر به تزریق گردد. جای اندام فوقانی گزیده شده . به ناحيه فوقانى , قدامی . خلرجی ران ** در صورت تزريق, سرم در هر دو اندام فوقانی , واکسن در ناحیه فوقانی,قدامی.خارجی یک ران (در روش عضلانی) یا هر دو ران(در روش اینترادرمال) تزریق شود. **در هر نوبت واکسیناسیون اینترادرمال که شامل ۲ تزریق می باشد. می بایست واکسن ها در دو عضو مختلف تزریق 5 

صفحه 34:
* در شروع واکسیناسیون * در طی واکسیناسیون در هر موقع که فرد مراجعه کرد برنامه واکسیناسیون طیق زمانبندی قبلی شروع و با ادامه پیدا می کند. نیازی به اضافه کردن دوزهای واکسن هاری نیست 

صفحه 35:
* کمک های اولیه در موارد زخم * بلافاصله شستن هر زخم با صابون یا هر شوینده دیگر و آب پرفشار حداقل به مدت ‎١8‏ الى ‎"١‏ دقيقه. 9 استفاده از ضدعفونی کننده ها مانند پویدین آیوداین و یا با سایر تر کیباتی که بتواند ویروس را بکشد . 

صفحه 36:
‎-١‏ از بين بردن و خارج كردن ويروس از محل زخم ‏۲- دبریدمان کامل قسمتهای له شده و نکروزه ‏۳- ضد عفونی زخم با محلول بتادین یا الکل اتیلیک 4۰ تا ۷۰ درصد - عدم بخیه زدن محل جراحت ‏۵- تزریق سرم و واکسن ضد هاری و تکمیل دوره واکسیناسیون ‏- تزریق سرم يا واکسن ضدکزاز ‏۷- درمان آنتی بیو تیکی ‏۸- تحت مراقبت قرار دادن حیوان مهاجم ‎-٩‏ نمونه برداری از حیوان مهاجم مشکوک ‎ ‎ ‎ 

صفحه 37:
* خونريؤى غير قابل كنترل * کاهش فشارخون (فشار خون سیستولیک کمتر از ۱۰۰ میلیمتر جیوه) یا کاهش فشار خون وضعیتی * خواب آلودگی و اختلال هوشیاری به دلیل صدمه یا ضربه به سو * احتمال شکستگی استخوان * احتمال پارگی عضله و عصب به دبریدمان وسیع. 

صفحه 38:
ارجاع به بیمارستان (ادامه) ق سرم ضد هاری در ‎tote‏ * احتمال صدمه به اعضا خاص مانند چشم. صدمه دید به صورت و قفسه سینه و شکم و ... * به صلاحدید بهورز و کارشناس مراقب سلامت و یا پزشک در صورت لزوم بیمار به بیما ن ارجاع گردد در موارد فوق حتی الامکان شستشو داده شود و تزریق سرم و واکسن در بیمارستان انجام گیرد. * در صورت بروز حساسیت به واکسن در طی واکسیناسیون به منظور تزریق نوبت های بعدی واکسن حتی الامکان از بخیه زدن خودداری گردد مگر با صلاحدید پزشک متخصص و در شرایط ویژه ضمنا در این چنین موارد حتما قبلا سرم ضد هاری در زخم تزریق گردد و حتی الامکان بخیه ها شل زده شود. 

صفحه 39:
. بارداری * حاملگی دلیل منع واکسیناسیون پس از مواجهه نمی باشد. واکسیناسیون موجب افزایش بیوز سقطه تولدهای زود هنگام یا ناهنجاری های مادرزادی نمی شود در صورت لزوم پیشگیری پیش از مواجه در طی حاملگی نیز تجویز می شود. مواجهه با هاری یا تشخیص هاری در مادر نباید دلیلی برای قطع بارداری باشد. . حساسیت ها * فردی که سابقه حساسیت شدید به واکسن هاری یا اجزای واکسن هاری دارد یا دیگر واکسن هایی که اجزای آن در واکسن هاری موجود است. باید با احتیاط واکسینه شوند. * کسی که با دوزهای اولیه دچار حساسیت شد. واکسن دیگر استفاده شود یا دوزهای بعدی در بیما 

صفحه 40:
اشتباهات و اشکالات گزارش شده در خصوص اقدامات پیشگیری و درمان هاری در اورژانس بیمارستانها سا عدم انجام اقدامات هاری برای موارد خراشیدگی جزیی ‎pie A‏ انجام اقدامات هاری برای مراجعینی که بموقع و یا پس از چند رو أسا تزريق واكسن در محل اشتياه و تادرست مقل تزريق در ساعد ‏أسأ عدم تزريق سرم ضد هارى براى مواردى كه طبق دستورالعمل داراى انديكاسيون هستند. ‏أسأ اشتباه ويا انتخاب نادرست روش تزريق ( با توجه به ابلاغ وزارت بهداشت در حال حاضر روش تزريق واكسن هارى اينترادرمال مى باشد) ‎Q ‎ ‏مان گزیدگی مراجعه می کنند. ‏عدم رعایت مقدار تزریق در روش اینترادرمال ‏اشکال در تزریق درست بروش اینترادرمال ( تزریق بايد با زاويه 18 درجه از ناحيه دلتوبيد باشد) ‏لا عدم ثبت اطلاعات کامل بیمار در کارت واکسن هاری و دفتر حیوان گزیدگی ‎psc‏ ثبت اطلاعات واكسيناتور و انجام دهنده اقدمات هاری برای فرد حیوانگزیده در کارت واكسن و دقتر حيوان كزيدكى سا عدم گزارش موارد مشکوک به هاری ‎ ‎ ‎ 

هاری و حیوان گزیدگی مروری بر دستورالعمل پیشگیری و درمان هاری گروه هدف :پرستاران محترم اورژانس بیمارستان هاری هاري يك عفونت حاد ويروسي است كه سبب التهاب مغز و نخاع ( آنسفاليت ) در انسان و پستانداران خونگرم ميشود . ب1ه دو شك1ل تحريك1ي(هاري خشمگي1ن) ي1ا فلج1ي(هاري س1اكت) ظاهر‌مي‌شود .اين بيماري مخص1وص گوشتخواران اهل1ي و وحش1ي بوده ،انس1ان و ساير حيوانات خونگرم پستانـدار ،به‌طور تصادفي و اغلب ازطريق حيوان‌گزيدگي به آن مبتـال مي‌شوند. ويروس هاري از زخمهای ناش1ی ازحمل1ه حیوان هار وارد بدن مي شود .ويروس از طري1ق انته1ا هاي عص1بي -عضالن1ي وارد س1يستم عص1اب مركزي شده و از طريق نخاع خود را ب1ه مغ1ز ميرس1اند و س1پس از طري1ق غدد بزاق1ي وارد دهان شده باعث انتقال از اهمیت بیماری: وجودميزبانان متعدد،ميزان كشندگي باال،افزايش حيوان گزيدگي انسانها و س اير حيوانات،هزينه زياد پيشگيري ودرمان ،ايجاد اثرات زيانبار زيست محيطي ،بهداشتي و اقتصادي از جمله مواردي هستند كه اهميت مبارزه با بيماري هاري را نشان مي دهند . گستردگی بیماری: هاري ب1ا س1االنه حدود 25تا 40هزار مورد مرگ ك1ه تقريباً تمام آ1ن در كشورهاي درحال توسعه اتفاق ميافت1د ،گسترش جهاني دارد.هاري در بعضي از مناطق مانند جنوب آسيا ،فيليپين ،آفريقا و هند شايع تر است .بعضي مناطق جهان مثل استراليا ونیوزالندعاري از هاري هستند . ناقلین بیماری سگ سانان وحشي :بس1ياري از حيوانات وحش1ي خانواده س1گ س1انان از جمل1ه س1گ ،روباه ،گرگ وشغال حس1اس به اين وير1وس هستند .ولی 80درصد موارد هارگزیدگی درایران توسط سگها صورت میگیرد. گربه سانان وحشي :گربه وحشي -گربه جنگلي -گر1به شني -سياه گوش -پلنگ -يوز خانواده راسوها :راسو -زرده بر -سمور -سمور جنگلي -رودك خانواده خدنگها :خدنگ -خد1نگ كوچك سایر گوشتخواران :راکون ها – کفتارها علفخواران :اسب – االغ – گاو – گوسفند– 1بز و ... ناقلین بیماری • راسته خفاشها :خفاشها به عنوان تنها پستانداراني كه قدرت پرواز دارند مي توانند نقش مهمي در انتقال ويروس هاري داشته باشند در اين ميان خفاشهاي خون خوار ) ) Vampireكه بومي امريكاي جنوبي هستند بسيار حائز اهميت مي باشند زيرا هنگام تغذيه از خون ساير پستانداران ويروس هاري را از طريق بزاق خود به آنها منتقل مي نمايند .هاري در خفاشهاي ميوه خوار و حشره خوار براي اوّلين بار در سال 1931ميالدي در ترينيداد گزارش شده است.0 • راسته جوندگان :سنجابها،خانواده هامسترها ،خانواده دوپاها،خانواده خرگوشها .با بررسيهاي بعمل آمده در بسياري از كشورها ،وقوع بيماري هاري طبيعي در جوندگان و دخالت آنها در چرخه انتقال بيماري هاري به ديگر حيوانات يا به انسان ثابت نشده است ولي گزارشهايي از موارد انفرادي بيماري هاري در جوندگان و انتقال هاري از جونده به انسان وجود دارد . راه های انتقال گاز گرفتن :اصلی ترین راه سرایت این بیماری می باشد. پوست :از طریق پوست سالم هاری سرایت پذیر نیست ولی از راه خراشهای کوچک یا زخم در پوست ،احتمال دارد. نسوج مخاطی :ویروس هاری از طریق مخاط آلوده نیز ب1ه انس1ان و حیوانات دیگ1ر منتق1ل م1ی شود .بنابراین س1گ ه1ا و گربه های به ظاهر سالم که در اواخر دوره نهفتگی بیماری هاری قرار دارند و هنوز عالئم بالینی هاری در آنها ظاهر نشده است ،از طریق لیسیدن لب ،چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی می کنند بیماری هاری را انتقال می دهند. تنفس :انتقال بیماری از راه هوا اتفاق افتاده اس1ت ول1ی تنه1ا در شرایط خاص و آ1ن ه1م در هوایی رخ م1ی ده1د که حاوی غلظت باالیی از ذرات معلق یا قطرات حامل ذرات ویروسی باشد ،این حالت در شرایط طبیعی وجود ندارد .در غار هایی که خفاش های زیادی وجود داشتن1د ،بیماری هاری از راه هوا ب1ه یک حیوان س1الم منتق1ل شده اس1ت .خطر انتقال بیماری هاری از راه تنفس در شرایط عادی وجود ندارد. راه های انتقال دستگاه گوارش :انتقال از این راه بعید اس1ت .ول1ی ممکن 1اس1ت ب1ه ندرت اتفاق بیافتد .ب1ه ه1ر 1حال باید 1از خوردن گوشت و فرآورده های دام های مبتال به هاری خودداری کرد. وسایل آلوده :ویروس هاری از طریق وسایل آلوده فقط در موارد استثنایی منتقل می شود. انسان به انسان :تا به حال مواردی معد1ودی انتقال هاری از طریق پیوند اعضایی که متعلق به جسد آلوده به هاری بوده در دنیا گزارش شده است که دو مورد نیز در ایر1ان در اثر پیوند قر1نیه در سال 1373گزارش شد1ه است. جفت :ویروس هاری را از جنین ،رح1م و تخمدان های یک حیوان ماده جد1ا کرده ان1د 1که بیانگ1ر 1این مس1اله است که انتقال هاری از طریق جفت نیز بعید نمی باشد. دوره کمون بیماری در انسان • چند روز تا 19سال • اکثر 1موارد 1تا 3ماه می باشد • در افراد با ضعف ایمنی کوتاه تر 1است • در بیماران پس از پیوند 1معموال در طی 45روز دچار بیماری شدند عالیم بیماری در انسان • غیراختصاصی و مشابه سایر عفونت­های ویروسی سیستمیک است. • تب ،سردرد ،ضعف ،اختالالت دستگاه تنفسی فوقانی و دستگاه گوارش • عالیم اولیه­ی عصبی شامل تغییرات مختصر 1در شخصیت و اختالل درک و شناخت ،و سوزش و مورمور یا درد نز1دیک محل گزش می­باشد. • ازدیاد فعالیت ،هیجانی ،هیدروفوبی (ترس از آب) ،و گاهی اوقات آئر1وفوبی (تر1س از هوا) ،نشانه ابتال مغز است1 • وقوع متناوب دوره های توهم ،رعشه ،رفتارهای تهاجمی (به مد1ت 1تا 5دقیقه) ،بطور خود بخودی یا پس از تحر1یک حسی ،دیده میشود. • نا منظم بودن مر1دمک ها. عالیم بیماری در انسان • ممکن است عالئم اختالل عملکرد سیستم خودکار بدن نظیر ازدیاد ترشح بزاق ( بیش از 1لیتر1در 24ساعت)، ریزش اشک ،تعریق ،باز ماند1ن دهان و گشادشدن مردمک ها • ندرتا تشنج و توهم رخ می دهد • درگیری اعصاب کرانیال (مغزی) موجب ضعف عضالت صورت ،فلج عضالت چشم ،اختالل در بلع ،و سنگینی(ضعف عضالت) زبان ممکنست دیده شوند. • سفتی عضالت پس گردنی ،که نشان دهند1ه التهاب پر1ده مننژ است ممکنست وجود داشته باشد.1 عالیم هاری در حیوانات -1تغيير رفتار ناگهاني :ازبي1ن رفت1ن ترس حيوان،رفتاردوس1تانه و نزدیک شدن بدون ترس ب1ه محي1ط هاي انساني ،مشاهده حيوانات شب ف ّعال درروزبعنوان یک شاخص -2حمله مك ّررگوشتخواران به اجسام متحرك غيرجاندار از جمله خودرو -3بلعيدن اشياءسخت و غيرخوراكي گاز زدن به هر چيز (نظير سنگ ،چوب ،مدفوع و).. -4ريزش بزاق كف آلود و بيقراري -5سرگرداني و حمله به تنهايي (گونه هایی که عموماً بصورت گروهي حمله مي كنند) -6ضعف عمومي و فلجي اندامها بخصوص اندامهاي خلفي عالیم هاری در حیوانات تغيير صداي حيوان بطوريكه خشن ،خشك و گرفته احساس مي شود صداي غُر ُغر و در حالت حمله قرارداشتن تب ،لرزش وتشنج بي اشتهايي مردمك چشم متسع شده بنابراين از نورگريزان است رفتار غير قابل پيش بيني بيحالي ،سستي وخواب آلودگي از دست دادن هوشياري عدم توانايي دربلع وترس از آب دوري از گله ،خلوت گزيني و سرگرداني حمله حيوانات آرام مانند خرگوشها به انسان (خرگوشهابندرت به بيماري هاري مبتال مي شوند1ولي درصورت وجود سابقه بيماري هاري دريك منطقه بهتر1است حمله جوند1گان و خر1گوشها را به انسان در آن ناحيه جز1و موارد مشكوك ارزيابي نمود) درمان بیماران مبتال به هاری !!!!!! • مراقبت کامل از بیماران • قرنطینه بیمار و انجام اقدامات تجربی درمانی در بیمارستان • آغاز واكسيناسيون هاري بعد از شروع نشانه هاي باليني در بيماران با تشخيص قطعي هاري توصيه نمي شود و ممكن است زيان آورباشد. • تنها 15بيمار با عوارض شدید زنده مانده اند. تمام موارد حیوان گزیدگی را بایستی مشکوک به هارگزیدگی تلقی نمود مگر خالف آن ثابت شود و باید اقدامات فوری درمان پیشگیری هاری را شروع کرد. احتمال بروز هاری پس از گزش توسط حیوان هار • در ناحیه سر بیش از ۵5درصد • اندام فوقانی 22درصد • تنه 9درصد • اندام تحتانی 12درصد Kت دستورالعمل استاندارد كنترل عفونت بيمارستاني نياز به پروفيالكسي پس از مواجهه را به حداقل • رعای مي رساند. ‏Kا بیمار هار بخصوص در هنگام ‏Kه در هنگام تماس ب ‏Kتكش وي‍ژ ‏Kك ،عينك‌،دس ‏Kه ماس ‏Kز ب ‏Kه كاركنان بايد مجه • هم انتوباسيون و ساكشن كردن بيمار باشند. اقدامات پیشگیری و درمان هاری ،به منظور جلوگیری از ورود ویروس به سیستم اعصاب مرکزی که منجر به مرگ می شود انجام می گیرد. این اقدامات عبارتند از : .1درمان موضعی زخم بالفاصله پس از وقوع مواجهه با حیوانات .2تزریق واکسن هاری موثر بر اساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی .3استفاده از سرم ایمونوگلوبولین اختصاصی هاری در صورت نیاز درمان موثر بالفاصله پس از وقوع مواجهه می تواند از بروز عالیم بالینی و مرگ ممانعت کند تزریق واکسن و سرم ایمونوگلوبولین هاری تزریق واکسن و سرم هاری بستگی به شدت زخم حاصله از مواجهه با حیوان مظنون دارد .برنامه واکسیناسیون ضد هاری بر اساس نوع مواجهه با حیوانات بایستی اجرا گردد. طبقه بندی انواع مواجهه با حیوان مشکوک به هاری جهت انجام اقدامات پیشگیری و درمان هاری به شرح زیر است : .1گروه یک .2گروه دو .3گروه سه گروه یک تقسیم بندی افراد حیوان گزیده از لحاظ نوع مواجهه با حیوانات لمس کردن یا غذا دادن به حیوان مشکوک -لیسیدن پوست سالم توسط حیوان مشکوک گروه دو تقسیم بندی افراد حیوان گزیده از لحاظ نوع مواجهه با حیوانات گاز گرفتن پوست خراشیدگی کوچک و کم -ساییدگی بدون خونریزی گروه سه تقسیم بندی افراد حیوان گزیده از لحاظ نوع مواجهه با حیوانات گزیدگی ها و خراشیدگی منفرد و یا متعدد عمیق پوست “ حداقل دیدن خون در ضایعه“ لیسیدن پوست آسیب دیده (قدیم و جدید) به هر دلیل آلوده شدن غشاهای مخاطی (شامل چشم\،پلک،دهان،بینی،ناحیه تناسلی و مقعد) با بزاق حیوان مشکوک (مانند لیسیدن) هر نوع جراحت در سر،صورت،گردن و دست (نوک انگشتان تا مچ دست) و ناحیه تناسلی مواجهه(تماس) با خفاش،گزش یا خراشیدگی توسط خفاش افراد مبتال به ضعف سیستم ایمنی ارثی یا اکتسابی (ابتال به بیماری و یا مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی) -هر نوع گزش توسط حیوان محتمل و قطعی مبتال به هاری روشهای واکسیناسیون پیشگیری از هاری دو روش زیر به عنوان تنها روش های مورد تایید واکسیناسیون پیشگیری از هاری پس از تماس مورد تایید است: .1 روش تزریق عضالنی .2 روش تزریق اینترادرمال (میان پوستی) Kی)1 ‏Kسنهار ‏Kک ‏Kیوا ‏KقعKضالن ‏Kی ‏KشتKزر :رو ن\\وب\تو 4ت\\زر\یقع\ضالن\یدر روز\هایص\\فر 3 ،و 7و 4 14 یک\\زر\یقع\ضالن\یدر یکع\ضله د\ل\ت\ویی\دا\ن\جام م\یش\\ود( ) ک\\ه در هر ن\\وب\ت ت • نوبت اول،یک تزریق عضالنی واکسن روز صفر • نوبت دوم،یک تزریق عضالنی واکسن روز 3 • نوبت سوم،یک تزریق عضالنی واکسن در روز 7 • نوبت چهارم ،یک تزریق عضالنی واکسن در روز 14 \رس ز\نده\ و ف\\اقد ع\الیمب\\ا\لینیدا\لب\\ر ب\\یمار\یهار\ی( در ص\\ور\تیک\\ه پ\\ساز گ\ذش\ت 10روز از ز\مانگ\زش ،ع\ام\لگ\زش(س\\گو یا گ\رب\ه در د\س\ت ) ).ب\\اشد ،ن\\وب\تچ\هار\م (روز ) 14ت\\زر\یقن\\میش\\ود Kه) )1 ‏Kم ‏Kی(ادا ‏Kسنهار ‏Kک ‏Kیوا ‏KقعKضالن ‏Kی ‏KشتKزر :رو ‏حجم واکسن مورد استفاده در هر تزریق عضالنی 1میلی لیتر می باشد. ‏در مورد کودکان کمتر از 2سال و در صورت تحلیل شدید عضله دلتویید در بالغین تزریق در قسمت قدامی خارجی ناحیه فوقانی عضله چهار سر ران انجام می شود ‏هرگز نبایستی واکسن هاری را درعضله سرین تزریق کنید.  )2روش تزریق به صورت اینترادرمال (INTRADERMALتزریق میان پوستی ) \ت\\زر\یقا\ینت\رادر\ما\لدر روز\هایص\\فر 3 ،و 3 7 ن\\وب ت م\ختلف\ن\جام م\یش\\ود( ا ) ک\\ه در هر ن\\وب\ت 2ت\\زر\یقا\ینت\رادر\م\ا\لدر دو ع\ضو • نوبت اول ،دو تزریق اینترادرمال واکسن روز صفر • نوبت دوم ،دو تزریق اینترادرمال واکسن روز 3 • نوبت سوم ،دو تزریق اینترادرمال دیگر واکسن در روز 7 محل تزریق اینترادرمال در عضله دلتویید ،عضله باالی کتف ،و عضله ران می باشد باقیمانده واکسن باز شده در ویال را می توان به مدت 8ساعت در 2تا 8درجه نگهداری کرد ‏حجم واکسن مورد استفاده در هر تزریق اینترادرمال 0.1میلی لیتر می باشد اثر بخشی واکسیناسیون هاری به صورت میان پوستی در بعضی رفرانس ها بیشتر از عضالنی است-به طور جدی توسط سازمان بهداشت جهانی توصیه می شود -تا \%70موجب صر\فه جویی در مصرف واکسن می گردد :تزریق همزمان واکسن و سرم ایمونوگلوبولین هاری(سرم اختصاصی ضد هاری) • تزریق همزمان واکسن و سرم در مورد زخم های گروه IIIکاربرد دارد. • ایمونوگلوبولین با منشاء انسانی حداکثر به میزان 20واحد بین المللی به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن استفاده می شود. • تزریق سرم ضد هاری باید در اطراف و داخل زخم ها بطور عمقی تزریق شود و از تزریق باقی مانده آن در جایی دورتر از زخم (عضله سرین) خودداری شود. • مهم :باقیمانده سرم ضد هاری بطور عضالنی تزریق نمی شود. توجه در عضوی که سرم ضد هاری تزریق می شود واکسن هاری تزریق نمی گردد  :نحوه اقدام در فردی که قبال به علت حیوان گزیدگی واکسیناسیون کامل دریافت کرده و مجددا دچار حیوان گزیدگی می شود • چنانچ\ه زمان وقوع گزش ت\ا س\ه ماه پ\س از آخرین نوب\ت واکس\یناسیون باش\د ،فق\ط ه\ر یک از زخمه\ا به مدت 15الی 20دقیقه شستشو داده و ضدعفونی شود و نیازی به شروع مجدد واکسن و تزریق سرم نیست. • در ص\ورتی ک\ه زمان وقوع گزش بیشت\ر از س\ه ماه از آخرین نوب\ت واکس\یناسیون گذشت\ه باشد ،عالوه بر شس\تشوی ضایعات ،تزریق دو نوب\ت واکس\ن عضالن\ی در روزهای ص\فرو 3و یا 2نوب\ت اینترادرمال و در هر نوبت فقط 1تزریق در روزهای صفر و 3انجام شود. پیشگیری پیش از تماس • واکسیناسیون عضالنی: شامل دو نوبت و در هر نوبت یک تزریق عضالنی در روزهای صفر و 7 • واکسیناسیون اینترادرمال : شامل دو نوبت و در هر نوبت 2تزریق در دو عضو مختلف ،در روزهای صفر و 7 برای کسی که سابقه تزریق واکسن به روش پیشگیری پیش از تماس ( 2نوبت روش جدید یا 3نوبت روش قدیم) را دارد ،در صورت مواجهه ،عالوه بر شستشوی ضایعه ،فقط دو نوبت واکسن عضالنی در روزهای صفر و ، 3و یا دو نوبت اینترادرمال و در هر نوبت یک تزریق ،در روزهای صفر و 3تجویز شود. توجه ‏محل تزریق واکسن عضالنی و اینترادرمال ،عضله دلتویید است. ‏در صورت تزریق\ سرم در محل جراحت یکی از اندامهای فوقانی(دست،سا\عد،بازو و شانه) در روش تزریق عضالنی ،می بایست واکسن به دلتویید طرف دیگر تزریق\ گردد و در روش تزریق اینترادرمال ،یکی از واکسنها به نا\حیه دلتویید عضو اندام فوقانی سالم و واکسن دیگر به جای اندام فوقانی گزیده شده ،به ناحیه فوقانی ،قدامی ،خا\رجی ران تزریق گردد. در صورت تزریق\ سرم در هر دو اندام فوقانی ،واکسن در نا\حیه فوقانی،قدامی،خارجی یک ران (در روش عضالنی) یا\ هر دو ران(در روش اینترادرمال) تزریق شود. ‏در هر نوبت واکسیناسیون اینترادرمال که شامل 2تزریق می باشد ،می بایست واکسن ها در دو عضو مختلف تزریق شوند. در عضوی که سرم ضد هاری تزریق می شود واکسن هاری تزریق نمی گردد در صورت تاخیر در برنامه درمان پیشگیری • در شروع واکسیناسیون • در طی واکسیناسیون در هر موقع که فرد مراجعه کرد برنامه واکسیناسیون طبق زمانبندی قبلی شروع و یا ادامه پیدا می کند. نیازی به اضافه کردن دوزهای واکسن هاری نیست درمان موضعی زخم • کمک های اولیه در موارد زخم • بالفاصله شستن هر زخم با صابون یا هر شوینده دیگر و آب پرفشار حداقل به مدت 15الی 20دقیقه، • استفاده از ضدعفونی کننده ها مانند پویدین آیوداین و یا با سایر ترکیباتی که بتواند ویروس را بکشد ، درمان موضعی زخم -1از بين بردن و خارج كردن ويروس از محل زخم -2دبريدمان كامل قسمتهاي له شده و نكروزه -3ضد عفوني زخم با محلول بتادين يا الكل اتيليك 40تا 70درصد -4عدم بخيه زدن محل جراحت -5تزريق سرم و واكسن ضد هاري و تکمیل دوره واکسیناسیون -6تزريق سرم يا واكسن ضدكزاز -7درمان آنتي بيو تيكي -8تحت مراقبت قرار دادن حيوان مهاجم -9نمونه برداري از حيوان مهاجم مشكوك در برخی موارد به دلیل نیاز به انجام اقدامات و مراقبت های خاص الزم است بیمار به بیمارستان ارجاع داده شود که شامل موارد زیر می باشند: • خونریز\ی غیر قابل کنترل • کاهش فشارخون (فشار خون سیستولیک کمتر از 100میلیمتر جیوه) یا کاهش فشار خون وضعیتی • خواب آلودگی و اختالل هوشیاری به دلیل صدمه یا ضربه به سر\ • احتمال شکستگی استخوان • احتمال پارگی عضله و عصب • نیاز به دبریدمان وسیع ارجاع به بیمارستان (ادامه) • نیاز به تزریق سرم ضد هاری در بیهوشی • احتمال صدمه به اعضا خاص مانند چشم ،صدمه شدید به صورت و قفسه سینه و شکم و .... • به صالحدید بهورز و کارشناس مراقب سالمت و یا پزشک در صورت لزوم بیمار به بیمارستان ارجاع گردد • در موارد فوق حتی االمکان شستشو داده شود و تزریق سرم و واکسن در بیمارستان انجام گیرد. • در صورت بروز حساسیت به واکسن در طی واکسیناسیون به منظور تزریق نوبت های بعدی واکسن حتی االمکان از بخیه زدن خودداری گردد مگر با صالحدید پزشک متخصص و در شرایط ویژه ضمنا در این چنین موارد حتما قبال سرم ضد هاری در زخم تزریق گردد و حتی االمکان بخیه ها شل زده شود. نکته .بارداري • حاملگي دليل منع واكسيناسيون پس از مواجهه نمي باشد. • واکسیناسیون موجب افز\ايش بر\وز سقط ‌،تولدهاي زود هنگام يا ناهنجاري هاي مادرزادي نمی شود • در صورت لزوم‌ پیشگیری پيش از مواجه در طي حاملگي نيز تجویز مي شود. • مواجهه با هاري يا تشخيص هاري در مادر نبايد دليلي براي قطع بارداري باشد. .حساسیت ها • فردي كه سابقه حساسيت شدید به واكسن هاري يا اجزاي واكسن هاري دارد يا ديگر واكسن هايي كه اجزاي آن در واكسن هاري موجود است ،بايد با احتياط واكسينه شوند. • کسی که با دوزهای اولیه دچار حساسیت شد ،واکسن دیگر استفاده شود یا دوزهای بعدی در بیمارستان تزریق شود. اشتباهات و اشکاالت گزارش شده در خصوص اقدامات پیشگیری و درمان هاری در اورژانس بیمارستانها عدم انجام اقدامات هاری برای موارد خراشیدگی جزیی عدم انجام اقدامات هاری برای مراجعینی که بموقع و یا پس از چند روز از زمان گزیدگی مراجعه می کنند. تزریق واکسن در محل اشتباه و نادرست مثل تزریق در ساعد عدم تزریق سرم ضد هاری برای مواردی که طبق دستورالعمل دارای اندیکاسیون هستند. اشتباه و یا انتخاب نادرست روش تزریق ( با توجه به ابالغ وزارت بهداشت در حال حاضر روش تزریق واکسن هاری اینترادرمال می باشد) عدم رعایت مقدار تزریق در روش اینترادرمال اشکال در تزریق درست بروش اینترادرمال ( تزریق باید با زاویه 15درجه از ناحیه دلتویید باشد) عدم ثبت اطالعات کامل بیمار در کارت واکسن هاری و دفتر حیوان گزیدگی عدم ثبت اطالعات واکسیناتور و انجام دهنده اقدامات هاری برای فرد حیوان گزیده در کارت واکسن و دفتر حیوان گزیدگی عدم گزارش موارد مشکوک به هاری