آشنایی با آناتومی و فیزیولوژی پوست و شناخت بیمار مبتلا به اختلالات پوستی

آشنایی با آناتومی و فیزیولوژی پوست و شناخت بیمار مبتلا به اختلالات پوستی

اسلاید 1: اهداف جلسه:آشنایی مختصر با آناتومی و فیزیولوژی پوستبررسی و شناخت بیمار مبتلا به اختلالات پوستی

اسلاید 2: Skin Anatomy

اسلاید 3: اپیدرم1- کراتینوسیت ها: سلول های زنده در حال تقسیم مداوم ـ روی آنها با سلول های مرده ای که از درم بوجود می آید، پوشیده می شود. این سلول های مرده حاوی کراتین بوده سد بیرونی پوست2- ملانوسیت هاتولید کننده ملانین و سازنده رنگ پوست و مو3- سلول های لانگرهانس: نقش در واکنش های ایمنی پوست4- سلول های مرکل: انتقال دهنده تحریکات به آکسون از طریق یک سیناپس شیمیایی

اسلاید 4: 2 لایه دیگر پوستدرم: شامل لایه پاپیلاری و رتیکولر حاوی عروق خونی و لنفی، اعصاب، غدد چربی، غدد عرق و فولیکول های موهیپودرم یا بافت زیر جلدی موثر در افزایش تحریک پذیری پوست، شکل بندی طرح بدن، عایق بندی و تنظیم T بدن

اسلاید 5: Skin Appendages

اسلاید 6: Skin Functionsحفاظت خارجی بدنتنظیم درجه حرارتعضو حساس به درد و لمستولید ویتامین Dدفع مواد زاید بدنبرقرای تعادل مایعات بدنموثر در پاسخ ایمنی

اسلاید 7: بررسی و شناخت بیمار مبتلا به اختلالات پوستی HistoryExaminationLaboratory tests

اسلاید 8: Laboratory tests1- بیوپسی پوست: 3 روش:پانچ بیوپسی: نمونه برداری با یک ابزار حلقوی با لبه های تیز و برندهبیوپسی با برش جراحی: مثلا جهت برداشتن ندول هاتراشیدن پوست با تیغ بیستوری یا قیچی

اسلاید 9: 2- تست پچ (Patch) تعیین حساسیت بیمار به مواد پاسخ اگزمایی به شکل بروز قرمزی، تاول های کوچک یا خارش مثبت ضعیفتاول های بزرگ تر یا پاپول همراه با خارش شدید مثبت متوسطتاول های خیلی بزرگ و زخم شدن مثبت شدید

اسلاید 10: 3- Skin Scraping: تراشیدن پوست جهت ضایعات مشکوک به قارچ با تیغ بیستوری4- Zanck Smear: تهیه اسمیر از مایع وزیکول5- Woods Light جهت بررسی ضایعات قارچی ـ ظهور رنگ سبز یا درخشان در تاباندن اشعه اولترا ویوله به پوست دارای ضایعات قارچی6- آزمایش KOH جهت بررسی ضایعات قارچی

اسلاید 11: بحث گروهی: مراقبت از بیماران دچار مشکلات پوستی

اسلاید 12: بهترین پانسمان در مراقبت از پوست ملتهب و ترشح دار کدامست؟پانسمان مرطوبکدامیک از انواع پانسمان های آماده، محیط مرطوبی را برای زخم فراهم کرده و در کدامیک از پیوند پوستی استفاده می شود؟Interactive , Active ـ Active جهت تسهیل فرایند طبیعی بهبودی زخم های مزمن و حاد ، بهتر است چه مدتی زخم پوشیده بماند؟زخم های حاد: 24 ساعت و زخم های مزمن: 48 تا 72 ساعتاستفاده از رطوبت در بهبودی زخم بیشتر تأثیر دارد یا گذاشتن آن در معرض هوا؟رطوبتاستفاده از کدامیک از پانسمان های آماده در زخم های دردناک، آرام بخش بوده و کدامیک در بهبودی زخم های مزمن بکار می رود؟- به ترتیب: هیدروژل ها و هیدروکلوئیدهاسوالات بحث گروهی:

اسلاید 13: چرا در درمان بیماریهای پوستی اغلب از داروهای موضعی استفاده می شود؟به علت جذب عمومی کمتر و در نتیجه عوارض جانبی کمترانواع داروهای مورد استفاده در بیماریهای پوستی را نام برده و مختصری توضیح دهید.لوسیون ها ـ پودرها ـ کرم ها ـ ژل ها ـ خمیرها ـ اسپری ها و آئروسل هانکته مراقبتی مهم جهت جذب بهتر کورتون های موضعی چیست؟مرطوب کردن پوست یا پوشاندن آن با یک پانسمان بسته یا نگهدارنده رطوبتاستفاده درازمدت از کورتونهای موضعی در اطراف چشم سبب بروز چه مشکلی می شود؟کاتاراکت و گلوکومنام دیگر حمام درمانی و کاربرد آنرا بیان کنید.بالنئوتراپی ـ در درمان ضایعات وسیع جهت کندن ترشحات خشک شده، پوسته ها و بقایای داروهای قبلی و رفع التهاب و خارش در درماتیت های حادنکته مهم در تعویض پانسمانی که کورتون موضعی بکار رفته، چیست؟حداقل 2 بار در 24 ساعت پانسمان را برداشت.

اسلاید 14: مروری بر بیماریهای شایع پوست

اسلاید 15: اختلالات التهابی

اسلاید 16: یکی از شایع ترین بیماریهای پوستیبیماری التهابی غیر عفونی پوست همراه با افزایش سرعت تولید سلول های اپیدرم (6 تا 9 برابر)سلول ها در لایه زیرین پوست به سرعت تکثیر یافته و سلول های جدید خیلی سریع به سطح پوست می رسند، بطوریکه بصورت پوسته های فراوان به نظر می رسند.علت اصلی: ناشناخته ـ ژنتیک و محیط نقش دارند. - اضطراب و استرس شدید باعث تشدید علایم می شود.پسوریازیس

اسلاید 17: پسوریازیس

اسلاید 18: ضایعات پوستی به شکل لکه های قرمز برجسته که پوسته های نقره ای آنرا می پوشاند؛ شاید همراه با خارشبیشترین نواحی درگیر: پوست سر، روی آرنج و زانو و استخوان ساکرومضایعات دوطرفه علایم پسوریازیس

اسلاید 19: ربع بیماران مبتلا به پسوریازیس ناخن می شوند.

اسلاید 20:

اسلاید 21: همراهی بیماری با آرتریت های متعددگسترش پسوریازیس به تمام سطح بدن (پسوریازیس اریترودرمیک)عوارض پسوریازیس

اسلاید 22: ان اصلی: ناشناختههدف: کاهش سرعت رشد و تخریب سلول های پوست و از بین بردن ضایعات بدون تاثیر بر سایر بافت ها.ترین اصل درمان: 1- برداشتن ملایم پوسته ها بعد از یک حمام روغنی (روغن زیتون، روغن های معدنی یا محلول های تجاری آماده (Aveeno)2- دارودرمانی (با چهار روش استاندارد)3- فتوکموتراپی درمان پسوریازیس

اسلاید 23: موضعی: استفاده از فراورده های تار، آنترالین، اسید سالیسیلیک، کورتیکواستروئیدها و کلسی پوترین به صورت پماد، لوسیون، خمیر و شامپو. درون ضایعه ای: تزریق مستقیم تریامسینولون استوناید جهت لکه های پسوریازیس خیلی مشهود یا مقاوم به درمان با سایر روش ها.خوراکی: مثل رتینوئیدهاتزریقی: مثل متوتروکسات جهت مهار کردن DNA در سلول های اپیدرم در مواردی که به درمان های دیگر پاسخ ندهد.دارودرمانی (چهار روش استاندارد)

اسلاید 24: دادن یک داروی حساس کننده به نور به بیمار و چک سطح سرمی دارو تا حداکثر آن وسپس قرار دادن بیمار در معرض تابش پرتو فرابنفش با طول موج بلند جهت کاهش تکثیر سلولی2 تا 3 بار در هفته تا زمان برطرف شدن بیماریفواصل بین این درمان حتما 48 ساعت باشد. فکر می کنید چرا؟فتوکموتراپی

اسلاید 25: توضیح در مورد عدم وجود درمان قطعی و لزوم ادامه درمان تا پایان عمر.توضیح در مورد عوامل ایجادکننده آن:تحریک یا صدمه به پوست نظیر بریدگی، ساییدگی یا آفتاب سوختگیابتلا به بیماری عفونی مثل عفونت استرپتوکوکی گلوفشار های روحی ـ روانی و اضطرابمحیط زیست نامساعد (سردسیر) مصرف برخی داروها مثل لیتیوم و بتابلوکرهامراقبتهای پرستاری در پسوریازیس

اسلاید 26: توضیح در مور بکارگیری روش های درمانی مناسب بسته به شدت بیماری؛ بعنوان مثال در برخی از حالات خفیف بیماری محدود به زانوها و آرنج ها، استعمال یک داروی نرم کننده کافی است.اجتناب از کندن یا خاراندن نواحی مبتلا.توجهاتی در مورد استفاده از کورتون ها:استفاده از کورتون های ضعیف برای صورت، زیر بغل و کشاله ران در طولانی مدت.مصرف داروی کورتون قوی فقط برای دوره 4 هفته ای و 2 بار در روزدر درگیری های وسیع و گسترده بدن: عدم استفاده از کورتون ها ـ درمان جایگزین: داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا اشعه فرابنفش

اسلاید 27: طی مصرف کلسی پوترین: بررسی بیمار از نظر علایم هیپرکلسمی ( زیرا از مشتقات ویتامین D3 است. )در طی مصرف رتینوئیدها: توجه به حساسیت نسبت به آفتاب و اینکه فرد باردار نباشد.

اسلاید 28: هرگونه واکنش التهابی پوست نسبت به عوامل فیزیکی، شیمیایی یا بیولوژیک که منجر به آسیب اپیدرم شود. انواع درماتیت عبارتند از: تماسی ، سبورئیک ، آتوپیک درماتیت

اسلاید 29: تحریک بواسطه تماس پوست با مواد محرک آلرژیک یا غیر آلرژیک.علل شایع: مواد پاک کننده، آرایشی، گرما یا سرمای شدید و....علائم: ایجاد خارش، سوزش، قرمزی در محل تماس. در مرحله تحت حاد: خشکی، ترک، پوسته ریزیسپس در مرحله حاد و به دنبال خارش و دستکاری، ادم، پاپول، وزیکول، ترشح و عفونت ثانویه. درماتیت تماسی

اسلاید 30: استراحت دادن به پوست و عدم تماس با عامل محرک.عدم استفاده از شستشو دهنده ها.استفاده از لوسیونهای ملایم.در صورت وزیکول: پانسمان سرد و مرطوب.کورتیکواستروئیدهای موضعی و در صورت تشدید، غیر موضعی.عدم استفاده از نرم کننده های لباس. درمان و مراقبت

اسلاید 31: اختلالات ترشحی

اسلاید 32: تولید بیش از حد سبوم در مناطقی که غدد چربی زیادند مانند صورت، سر، ابرو، پلک، زیربغل، سینه ها، ناحیه تناسلی و باسن.یک بیماری التهابی مزمن عود کننده. انواع: چرب و خشکچرب: ایجاد لکه های زرد چرب با یا بدون پوسته و قرمز.خشک: جداشدن پوسته هایی از اپیدرم از پوست سر (شوره)اغلب همراه خارش: خراشیدگی و در نتیجه عفونت.عوامل: ژنتیک، هورمونی، تغذیه، عفونت، استرس.1- درماتوز سبورئیک

اسلاید 33: هدف: کنترل علائم و ترمیم پوست.چرب: کورتیکواستروئید موضعی؛ به علت احتمال عفونتهای قارچی در چین و شکن ها: تمیز و خشک نگه داشتن.خشک: شامپو کردن صحیح روزانه یا یک روز در میان؛استفاده از شامپوهای مختلف برای جلوگیری از مقاومت. انواع شامپوها: سلنیوم سولفاید، زینک، اسید سالیسیلیک و ترکیبات گوگرد. درمان

اسلاید 34: دوری از محرکهاقرار دادن پوست در معرض هواشامپوی صحیح: 5 تا 10 دقیقه بماند. مالش آرام و سپس آبکشی.مراقبت پرستاری

اسلاید 35: اختلالی شایع در فولیکولهای مو ناحیه صورت، گردن و بالاتنه.ایجاد ضایعات اولیه آکنه (کومدون). دو نوع: بسته یا جوش سرسفید. باز یا جوش سرسیاه.می تواند همراه با ایجاد پاپول، ندول و کیست باشد.در هر دو جنس به یک میزان اما در دخترها زودتر.علت: تأثیر متقابل ژنتیک، هورمونها و باکتری. آکنه ولگاریس

اسلاید 36: با بلوغ و فعال شدن آندروژن ها، غدد سبوم تحریک و بزرگ شده و سبوم بیشتری ترشح و از محل فولیکول مو به سطح پوست می ریزند. اگر فولیکول مو به دلیل تجمع سبوم مسدود شوند، آکنه یا جوش ایجاد می شود.سرسفید: تجمع چربی و کراتین و تورم.سرسیاه: تجمع چربی و باکتری و سلولهای پوششی مرده.گاهی پارگی فولیکولها منجر به واکنش التهابی ناشی از باکتری پروپیونی باکتریوم موجود در فولیکول مو. انواع: خفیف، متوسط و شدید تظاهرات بالینی

اسلاید 37:

اسلاید 38: غذا نقش مهمی ندارد اما برخی مواد مانند شکلات، کولا، سرخ کردنی و لبنیات موجب تشدید آن می شود.خفیف: روزی دو بار شستشو با صابون حاوی اسید سالیسیلیک و بنزوئیل پراکسید (جهت رفع انسداد فولیکولی غدد سباسه.داروهای موضعی: بنزوئیل پراکیسید. ترتینوئین. تتراسایکلین و اریترومایسین و کلیندامایسین.سیستمیک: تتراسایکلین، داکسیپین. رتینوئیدهای خوراکی(آکوتان).استروژن تراپی در خانمها.جراحی: تخلیه جوشها و تزریق موضعی کورتیکواستروئیدها. کرایوتراپی با نیتروژن مایع. ساییدن پوست.درمان

اسلاید 39: آموزش در مورد داروها:تترا: ممنوعیت در خانمهای باردار و کودکان. حساسیت به نور تهوع و اسهال و التهاب واژن در زنان.رتینوئیدها: التهاب لبها. خشکی و ترک پوست. تراتوژنیک بودن. استروژن: بزرگی سینه ها و ریزش مو در مردان. آموزش شستن صورت با آب و صابون ملایم روزی 2 بارپرهیز از هرگونه مالش یا ضربه به صورتعدم دستکاری جوشهاخودداری از مصرف مواد آرایشی و لوسیون هامراقبت پرستاری

اسلاید 40: الف) عفونت های باکتریال پوستعفونت های باکتریال پوست: پیودرم (Pyoderma)بیشترین عامل: ارگانیزم های گرم مثبتشایع ترین نوع عفونت ها: - زرد زخم - فولیکولیت

اسلاید 41: زرد زخم یا Impetigoعفونت سطحی پوست با استرپتوکوکها یا استافیلوکوکهایک نوع عفونت عمقی: زرد زخم تاولی - ناشی از استرپتوکوک طلایی همراه با تاول های بزرگ و پر از مایع ـ بیشتر در کودکان با شرایط بهداشتی نامناسب

اسلاید 42: علایم بالینی زرد زخم: دارای ضایعه پوستی با مشخصات زیر: 1) ماکول قرمز 2) تبدیل به وزیکول با دیواره نازک 3) پاره شدن وزیکول و ایجاد دلمه زرد عسلی رنگدرمان زرد زخم: - آنتی بیوتیک سیستمیک و موضعی - آموزش رعایت بهداشت فردی در خانواده

اسلاید 43: فولیکولیت:درگیری سطحی فولیکول مو در لایه اپیدرم بیشتر ناشی از استافیلوکوک ـ گاهی همراه با مصرف روغن های سر یا روغن حمامدمل: نوع عمیق تر فولیکولیت ـ التهاب حاد عمقی یک یا چند فولیکول مو که به درم گسترش می یابد.

اسلاید 44: فرونکل: ضایعات متعدد و عمقی برگشت پذیر ـ ناشی از محیط گرم و مرطوب در قسمتهای پوشیده از مو و عرق دارکورک: گرفتاری چند فولیکول مو به صورت آبسه پوستی ـ درگیری بافت زیر جلدی ـ بیشتر در پشت گردن و باسن همراه با تب شدید و درد و خطر سپتی سمیگل مژه: فولیکولیت عمقی پلک ها

اسلاید 45: درمان: 1- نباید جوش فشار داده شود.2- آنتی بیوتیک تراپی سیستمیک3- کمپرس گرم و مرطوب4- تمیز کردن پوست با آب و صابون و مصرف پماد آنتی بیوتیک.5- آموزش افزایش مقاومت بیمار، تامین محیط بهداشتی و مصرف مناسب داروها

اسلاید 46: ب) عفونت های ویروسی پوست1- زونا یا هرپس زوسترناشی از واریسلا زوستر بصورت وزیکول های یکطرفه در مسیر درماتوزوم های عصبی.علت: فعالیت مجدد ویروس آبله مرغان در اثر ضعف سیستم ایمنی.

اسلاید 47:

اسلاید 48: علایم: ـ درد خفیف تا عمیق قبل یا همراه با ظهور بثورات (50% موارد درد تا سالها باقی می ماند.)ـ در موارد ضایعات روی قفسه سینه و در موارد درگیری عصب سه قلو ـ خارش

اسلاید 49:

اسلاید 50: روز اولروز دومروز پنجمروز ششم

اسلاید 51: مشخصه دیگر ضایعات: اگر بثورات 1 تا 2 روز بعد از بروز درد ظاهر شوند، 2 تا 3 هفته بعد رفع می شوند ولی اگر 1 هفته پس از درد ظاهر شوند، بیماری طولانی تر خواهد بود. درمان: کنترل درد با مسکن در مرحله حاد بیماریکورتون های سیستمیکداروهای ضد ویروس مثل آسیکلوویر (حداکثر زمان شروع دارو: 24 ساعت از ظهور بثورات)

اسلاید 52:

اسلاید 53: آیا زونا، یک بیماری واگیردار است؟یک سوال

اسلاید 54:

اسلاید 55: عفونت شایع پوستی ناشی از ویروس هرپس سیمپلکسبه صورت وزیکول های گروهی در زمینه قرمز روی لب ها یا ناحیه تناسلی.نوع 1: تب خال دهانینوع 2: تب خال تناسلیتب خال تناسلی در عفونت های شدید ، وزیکول های گروهی قرینه در زمینه ای قرمز ابتدا در واژن، رکتوم یا پرینه همراه با لنفادنوپاتی موضعی ـ تب و علایم آنفولاآنزا .علل شروع کننده: آفتاب، تنش زیاد2- تب خال

اسلاید 56: تشخیص: مشاهده ظاهر پوست ـ نمونه برداری از رویه های زخمدرمان: بهبود خودبخودی ـ فقط در صورت شدت داشتن بطور متناوب: آسیکلوویریک نکته درمانی: در بیماران با بیش از 6 با عود: درمان سرکوب کننده با آسیکلوویر

اسلاید 57: هیپرتروفی سلول های اپیدرم به علت عفونت ویروسیدرمان خاصی ندارد.گاهی استفاده از انجماد درمانی (کرایوسرجری) و سوزاندن (الکترو دسیکاسیون)3- زگیل (Wart)

اسلاید 58: 1- Tinea : عفونت قارچی شایع پوست به شکل کرم حلقه ای در هر نقطه ای از بدنتشخیص: تست KOH و بررسی با لامپ وودشایع ترین نوع: قارچ پاها (بویژه در کف پاها یا بین انگشتان به دلیل تعریق زیاد)سایر محل ها: بدن ـ سر ـ ناحیه تناسلی (بخصوص در دیابتی ها) ـ ناخنج) عفونت های قارچی پوست

اسلاید 59: و اما درمان: ...

اسلاید 60: خشک نگهداشتن پاهااستفاده از جوراب نخیعدم استفاده از کفش های با تخت پلاستیکیگذاشتن پنبه بین انگشتانزدن پودر ضد قارچ بعد از خشک کردن پاهادر مرحله حاد: استفاده از محلول نمکی و پرمنگنات پتاسیم جهت تمیز کردن دلمه ها و پوسته ها و استفاده از داروهای ضد قارچ.درمان عفونت قارچی پا:

اسلاید 61: 1- شپشآلودگی سر، بدن یا ناحیه تناسلی با شپشعلامت: خارش موهادرمان: شستن موها با شامپوی حاوی لیندان یا ترکیبات Permethrin د) عفونت های انگلی پوست

اسلاید 62: آلودگی پوستی توسط حشره ای با نام سارکوپتس اسکیبیعلایم: 4 هفته پس از تماس با این انگل علایم ظاهر می شود:خارش شدید بخصوص در شب (علامت کلاسیک گال) حفره زیر پوستی صاف یا مواج قهوه ای یا سیاه و ضایعات نخی شکل بین انگشتان و مچ های دست2- گال (Scabies)

اسلاید 63: راش های گال در دست

اسلاید 64:

اسلاید 65: تشخیص: مشاهده حشره در پوست توسط روش شیو بیوپسی

اسلاید 66: حمام با صابون برای خشکاندن پوسته ها و حشراتداروهای ضد گال در تمام نواحی بدن (بجز صورت و سر که مبتلا به گال نمی شود.)کورتون ها: پس از پایان دوره درمان بر روی ضایعاتآموزش به بیمار: یادآوری لزوم درمان تمام اعضای خانواده بیمار با یا بدون علامت.تعویض ملحفه ها و لباس ها و شستن با آب بسیار داغ و خشک کردن با حرارت بالا.مراقبت و درمان گال:

اسلاید 67: بیماریهای تاولی پوست1- پمفیگوس ولگاریس 2- پمفیگوئید تاولی3- درماتیت هرپتی فرم

اسلاید 68: بیماری نادر پوستی ظهور تاول های پوستی بزرگ و بدبو که مدتی بعد پاره شده و زخم دردناک و دارای ترشح بجای گذاشته و روی زخم ها را دلمه می پوشاند. علامت نیکولسکی (Nikolsky Sign): در صورت فشار به پوست تاول ایجاد می شود.1- پمفیگوس ولگاریس

اسلاید 69: بیوپسی از تاول و مشاهده فرایند آکانتولیز (Acantholysis): یعنی جدا شدن سلول های اپیدرم از یکدیگر و تجمع مایع بین آنهاوجود آنتی بادی های IgGدرمان: انتخابی: کورتون تراپی سیستمیک با دوز بالا تا فروکش کردن علایم بالینی و سپس کورتون خوراکیدیگر درمان ها: ایمیونوساپرسنتها مثل ایمیوران (آزاتیوپرین)درمان با طلا همراه با کورتون ها در اشکال مزمن بیماریپلاسمافرز جهت کاهش سطح سرمی پلاسما از آنتی بادی هادرمان موضعی با سولفادیازین نقره یا زایلوکایین تشخیص و درمان

اسلاید 70: تصاویری از پمفیگوس ولگاریس

اسلاید 71:

اسلاید 72: تغییر پوزیشن و تشک هواکمپرس ضایعات با محلول Dakinکنترل عفونت و پیشگیری از آن بعد از افت سیستم ایمنی (بویژه دهان)جبران مایعات و الکترولیت هارژیم پرپروتئینحمایت روانی و بهبود تصویر ذهنیمراقبتهای پرستاری در پمفیگوس ولگاریس

اسلاید 73: اختلال مزمن تاولی در زیر اپیدرمعلت: اتوایمیونایجاد تاول بزرگ و شل ساب درمال عمدتاً در کشاله ران، زیر بغل، فلکسور ساعد و پاها در سنین بالا.خارش شدید قبل از ظهور تاولیک بیماری خوش خیم ـ طی 5 تا 6 سال درمان می شود.البته بدون درمان سرکوب سیستم ایمنی و کورتون ها، کشنده است. 2- پمفیگوئید تاولی

اسلاید 74: یک بیماری مزمن با خارش شدید همراه با تاول های کوچک و سفت در هر سنی ـ بیشتر 20 تا 40 سالگیضایعات قرینه با اشکال مختلف پاپول، وزیکول و وزیکوبولوس و ...اکثراً در بیماران با نقص در متابولیسم گلوتن وجود دارد.درمان: داپسون (ترکیب تتراسیکلین + نیکوتینامید) و رژیم غذایی بدون گلوتن3- درماتیت هرپتی فرم

اسلاید 75: چک بیمار از نظر کمبود G6PD فکر می کنید چرا؟ زیرا داپسون سبب همولیز شدید در افراد دچار کمبود G6PD می شود.حذف گلوتن از رژیم غذاییمراقبت پرستاری در درماتیت هرپتی فرم:

اسلاید 76: مراقبت در سوختگی76

اسلاید 77: تعریف سوختگی: ضایعاتی که در نتیجه تماس مستقیم یا قرار گرفتن در معرض منابع حرارتی، شیمیایی، الکتریکی یا تابشی ایجاد می شود. عمق سوختگی بستگی به عملکرد عامل حرارتی و طول مدت در معرض قرار گرفتن با آن دارد.77

اسلاید 78: اتیولوژی سوختگی: بر حسب مکانیزم ایجاد صدمه: 1- سوختگی های حرارتی مثل آب، آتش و مواد داغ2- سوختگی های شیمیایی مثل اسید یا قلیاهای قوی3- سوختگی های الکتریکی4- سوختگی های تابشی78

اسلاید 79: طبقه بندی دیگر سوختگیبر حسب عمق و شدت ضایعه بافتی:ضخامت نسبی سطحی (شبیه درجه 1): ضخامت نسبی عمقی(شبیه درجه 2): ضخامت کامل (شبیه درجه 3):79

اسلاید 80: ضخامت نسبی سطحی (شبیه درجه 1): آسیب اپیدرم یا از بین رفتن آن و آسیب بخشی از درم (شاید) ظاهر پوست: قرمز، دردناک و خشک و احتمالا دارای تاول. زخم تا یک هفته بهبود می یابد بدون ماندن اثر زخم. علت: آفتاب، شعله کوچک80

اسلاید 81: ضخامت نسبی عمقی(شبیه درجه 2):آسیب اپیدرم و بخش های بالایی و پایینی درم علایم: درد، قرمزی و ترشح اگزودا همراه با ادم بهبودی 2 تا 4 هفته اثر زخم (اسکار) بجا می ماند. علل: آب جوش ، شعله آتش.81

اسلاید 82: ضخامت کامل (شبیه درجه 3):نابودی درم و اپیدرم و بافتهای زیرین (بافت زیر جلدی، عضله و استخوان) علایم: زخم بدون درد، خشک، رنگ پریده، تخریب پوست و نمایان شدن چربی لزوم پیوند پوست.82

اسلاید 83: تصاویری از انواع سوختگی83سوختگی درجه 1 ـ آفتاب سوختگی

اسلاید 84: سوختگی درجه 2 84

اسلاید 85: سوختگی درجه 2 ـ الکتریکی85

اسلاید 86: سوختگی درجه 3 انگشت86

اسلاید 87: تعیین سطح صدمه دیده بدن3 روش دارد:روش اول: قانون 9مضاربی از عدد 9 بصورت درصد به سطوح اصلی بدن اختصاص می یابد.جهت محاسبه مقدار مایع جایگزین بدن بکار می رود.87

اسلاید 88: 88

اسلاید 89: 89جدید ترین روش تعیین درصد سوختگی

اسلاید 90: روش دوم: روش کف دستی در بیمار با سوختگی های پراکنده ، اندازه کف دست تقریبا 1% کل سطح بدن است.روش سوم: قانون لاند و برودر تعیین سطح سوختگی طبق یک جدول برحسب سن و سطح بدن.90

اسلاید 91: پاتوفیزیولوژی سوختگی:سوختگی منجر به از بین رفتن عملکرد پوست شده و تغییراتی را در آن ایجاد می کند:1- کاهش نقش محافظتی در برابر عفونت2- فرار مایعات بدن3- عدم کنترل درجه حرارت4- تخریب غدد سباسه و عرق5- تخریب گیرنده های حسی91

اسلاید 92: سوختگی های کمتر از 25% پاسخ موضعی اولیهسوختگی های بیش از 25% ایجاد پاسخ موضعی و عمومی آزاد شدن سیتوکین ها و واسطه های دیگر در جریان خوناولین اتفاق سیستمیک بعد از سوختگی های بزرگ: ناپایداری وضعیت همودینامیک علت: از بین رفتن یکپارچگی مویرگها و جابجایی مایعات، سدیم و پروتئین ها از فضای داخل عروقی به فضای بین سلولی خطر شوک کاهش BP کاهش CO92

اسلاید 93: بیشترین میزان تراوش مایع به فضای میان بافتی: 24 تا 36 ساعت اول پس از سوختگی 93

اسلاید 94: تغییرات سیستمیک پس از سوختگیتغییرات آب و الکترولیت: هیپوولمی ـ هیپوناترمی ـ هیپرکالمی (به علت تخریب زیاد سلول های بدن)تغییرات خونی: کم خونی ( به علت آسیب RBCها ـ ولی معمولا Hct به دلیل از دست رفتن پلاسما افزایش می یابد.)تغییرات تنفسی: صدمات تنفسی به صورت هیپوکسی و انسداد راه هوایی.قلبی ـ عروقی: تضعیف میوکارد کاهش برون ده قلبی کاهش پرفیوژن بافتی اسیدوز94

اسلاید 95: تغییرات گوارشی: فلج روده و زخم کرلینگ (زخم سطحی دوازدهه یا معده) ناشی از استرس فیزیولوژیک سوختگیتغییرات کلیوی: نارسایی کلیهتغییرات کبد و طحال: نارسایی کبد و طحال تغییرات درجه حرارت: هیپوترمی در ابتدا و سپس هیپرترمی فکر می کنید چرا؟به علت افزایش سوخت و ساز بدن95

اسلاید 96: مبحث جلسه بعد: مراقبتهای سوختگی96

اسلاید 97: مراقبت از بیمار مبتلا به صدمات سوختگی:3 مرحله دارد:1- مرحله احیاء فوری (اورژانسی): از شروع صدمات تا کامل شدن جایگزینی مایعات2- مرحله میانی یا حاد: از شروع ادرار کردن تا حدود تکمیل بسته شدن زخم3- مرحله بازتوانی: از بسته شدن زخم اصلی تا بازگشت فرد به سطح مطلوب سازگاری جسمی و روانی97

اسلاید 98: مرحله احیاء فوری در محل حادثهدور کردن بیمار از منبع ایجاد ضایعهمتوقف کردن روند سوختگی (با لحاف یا پتو یا آب وگرنه خوابانیدن بیمار روی زمین و غلطاندن روی زمین)در آوردن کلیه لباسها در اسرع وقتخارج کردن کلیه وسایل زینتی، ساعت و کمربندریختن آب تمیز بطور مستقیم در ناحیه صدمه دیده و سرد کردن سریع آن محل (نکته: توجه به هیپوترمی بیمار) ـ عدم استفاده از یخ یا کیسه یخ.توجه به نکات خاص در سوختگی های شیمیایی یا الکتریکی98

اسلاید 99: مرحله احیاء فوری در محل حادثه در سوختگی های شیمیایی:در آوردن کلیه لباس هابرس کشیدن بدن و پاک کردن مواد شیمیایی که به شکل پودر هستند.شستشوی محل ضایعه با مقدار زیادی آب (حداقل 15 تا 30 دقیقه) تا از بین رفتن سوزش و درد (خنثی کردن مواد شیمیایی ممنوع است.)در آسیب چشمی، استفاده از قطره بیحس کننده چشم، سپس شستشو با سرم فیزیولوژی به صورت سقوط آزاد 0.5 تا 1 ساعت.99

اسلاید 100: مرحله احیا فوری در محل حادثهدر سوختگی های الکتریکی:قطع جریان برق و جدا نمودن بیمار با یک وسیله عایق از منبع الکتریکیاحیاء قلبی ـ ریوی در صورت لزوم100

اسلاید 101: برخورد با بیمار سوخته در محل:الف) اقدامات و ارزیابی اولیه:1- دادن اکسیژن مرطوب 100% به تمام بیماران (حتی در بیماران بدون آسیب تنفسی)در صدمات خفیف فقط مرطوب سازی هوای دمی.2- بررسی راه هوایی و در صورت لزوم گذاشتن لوله تراشه (برای بیماران بیهوش یا ادم شدید گلوت)3- بررسی قفسه سینه (آیا می تواند خوب باز شود یا نه) و در صورت لزوم اسکاروتومی4- کنترل BP (گاهی مشکل بوده و کنترل نبض مفیدتر است.)5_ بیحرکت سازی گردن در احتمال آسیب گردنی (بویژه با برق فشار قوی)6- مانیتور قلب در برق گرفتگی ها به مدت حداقل 24 ساعت.101

اسلاید 102: الف) اقدامات و ارزیابی ثانویه:بررسی دقیق سر تا نوک پا و تعیین ضایعاتبررسی سابقه بیماری قبلی، داروهای مصرفی و آلرژی و علت وقوع حادثهگرفتن برانول و تزریق رینگر لاکتات (cc 500 در ساعت در بزرگسالان و cc 250 در ساعت در کودکان بالای 5 سال.پوشاندن محل سوختگی با پارچه تمیز و رسیدگی به زخم ها به روش آسپتیکتجویز مسکن برای درد به طریق وریدی با دوز کم. فکر می کنید چرا؟ به علت وجود مایع در فضای سوم، تزریق زیر جلدی و عضلانی دارو خوب جذب نخواهد شد.عدم استفاده از هر گونه مواد سنتی یا پمادهای موضعی در محل مثل خمیر دندان یا سیب زمینیپوشاندن بیمار با پتو جهت حفظ در جه حرارت بدنNPO نمودن بیمار 102

اسلاید 103: درمان طبی فوری در بیمارستان در اصل اقدامات، مشابه با اقداماتی است که قبل از انتقال بیمار به بیمارستان صورت می گیرد و تنها فرق آن، امکانات و اقدامات بیشتر در بخش اورژانس است که مانند سایر تروماها است:1- ABC و برقراری راه هوایی2- بی حرکتی گردن3- بررسی دقیق سر تا نوک پا (خارج کردن لنزها و ادامه شستشوی شیمیایی زخمها)4- بررسی ضایعات استنشاقی5- معاینه دقیق عصبی103

اسلاید 104: 6- انجام آزمایشات روتین (BS – BUN – Cr و الکترولیتها) ؛ بررسی ریه ها (ABG ، عکس قفسه سینه و اندازه گیری کربوکسی هموگلوبین)؛ UA: وجد قند در ادرار، یک یافته عادی در ساعات اولیه بعد از سوختگی است. علت چیست؟ پاسخ: آزاد شدن گلوکز ذخیره شده در کبد در پاسخ به استرس.7- معاینه دقیق اندام های انتهایی از نظر داشتن نبض بخصوص در مواقع سوختگی دورتا دور اندام؛ همچنین بررسی بیمار از نظر سردی، سفتی ، رنگ پریدگی و ادم شدید اندام.8- جلوگیری از شوک (مهم و ضروری)9- اسکاروتومی قفسه سینه (پس از تزریق مسکن با کمک تیغ بیستوری) ـ گاهی انسزیون مید آگزیلار که به علت خطر خونریزی نباید به زیر جلد وارد شود.10- مانیتور نبض تا 48 ساعت11- بالا نگهداشتن اندام سوخته (بسیار مهم) 104

اسلاید 105: 12- ارزیابی زخم ها با روش تمیز: - تزریق مسکن وریدی - تمیز کردن زخم ها با آب و صابون یا بتادین رقیق شده - جدا کردن پوست های شل و کنده شده. تاول های کوچک به حال خود گذاشته شوند ولی تاول های پاره شده و یا حاوی مایع کدر یا خونی را بر می داریم (در سوختگی های شیمیایی حتماً تاول ها بطور کامل برداشته شود.) تاول های بسیار بزرگ می توان آسپیره کرد و پوست را بعنوان پوشش حفظ نمود. - پانسمان زخم ها با مواد آنتی باکتریال موضعی مثل پماد نیتروفورازون، سیلور سولفادیازین یا استفاده از پوشش های بیولوژیک یا سنتتیک. - تعیین درصد سوختگی با قانون 9 یا قانون لاند و برودر یا کف دستی13- گذاشتن سوند فولی ـ ادرار شرابی رنگ نشانگر وجود هموکروموژن و میوگلوبین ناشی از آسیب های عضلانی است.105

اسلاید 106: جایگزینی مایعات بدنفوری ترین ضرورت جلوگیری از بروز شوک برگشت ناپذیر: مایع درمانیهدف از مایع درمانی: جایگزینی آب و الکرولیتها جهت افزایش BP سیستولیک به بیش از 100 میلی متر جیوه و نبض کمتر از 110 و برون ده ادراری 30 تا 50 میلی لیتر در ساعتمایعات مورد استفاده : کلوئیدها (خون کامل، پلاسما و آلبومین) و کریستالوئیدها (نرمال سالین یا رینگر لاکتات) 106

اسلاید 107: تعیین میزان مایع لازم در بالغین دچار سوختگیدر 24 ساعت اول: درصد سوختگی * ml / kg 2 تا 4 نیمی از مایعات طی 8 ساعت اول و نیم دیگر طی 16 ساعت بعدی.در 24 ساعت دوم:مجموعاً نصف مایعات روز اول یا / kg ml0.5 نکته مهم: مقدار و حجم تزریق باید بر اساس پاسخ و واکنش بیمار تنظیم گردد. در سوختگی های بزرگ، صدمات ناشی از برق گرفتگی، صدمات تنفسی و مسمومیت با الکل و تأخیر در جایگزینی مایعات؛ بایستی مایعات تجویزی بیشتر باشد.107

اسلاید 108: معیارهای مهم در جایگزینی مایعاتمعیارمهم : برون ده ادراری 30 تا 50 میلی لیتر در ساعتمعیارهای دیگر: Hb و Hct و سدیم خوندر صورت کاهش Hb و Hct و برون ده بیشتر از 50 میلی لیتر در ساعت باید سرم کاهش یابد.آغاز فاز دیورتیک: 24 تا 48 ساعت پس از سوختگی108

اسلاید 109: 2- مرحله میانی یا حاد در مراقبت سوختگی از 48 تا 72 ساعت بعد از سوختگی شروع می شود.توجه به موارد مهم:1- انسداد مجاری تنفسی: ناشی از ادم بخش فوقانی راه هوایی ـ بررسی تنفس بیمار و مایعات بدن بیشترین اولویت را در شناسایی عوارض دارد.2- شروع دیورز بعد از سوختگی: ناشی از برگشت نفوذ پذیری عروقی3- کنترل عوارض قلبی و عفونت (سپتی سمی) 109

اسلاید 110: سپتی سمی: بیشترین علت مرگ در بیماران با سوختگی بالای 25%علایم اولیه سپسیس: افزایش درجه حرارت، نبض و فشار نبض و برافروختگی چوست نواحی سوختهعفونت محل زخم سوختگی: باکتری در هر گرم بافت در کشت زخم ـ التهاب ـ تراوش رگه های خونی درم منابع ایجاد عفونت باکتریال: دستگاه روده ای و سپس محیط اطراف بیمار110

اسلاید 111: مراقبت از زخم سوختگیشامل دبریدمان روزانه و پانسمانهیدروتراپی (یک روش تمیز کردن زخم ـ نباید بیش از 30 دقیقه طول بکشد.)استفاده از پماد موضعی چرا؟زیرا محل سوخته عروق مناسبی ندارد و آنتی بیوتیک به آن قسمت نمی رسد. آنتی بیوتیک سیستمیک بیشتر جنبه پروفیلاکسی دارد.داروهای موضعی مورد استفاده در درمان سوختگی: 1- سیلور سولفادیازین: باکتری کش ـ درد کمتری نسبت به سایر داروها دارد.2- استات فناید (سولفامیلون): از اسکار زخم هم نفوذ می کند. قبل از استفاده به بیمار مسکن داده شود (به علت سوزش دردناک و شدید به مدت 20 دقیقه)3- نیترات نقره: کمتر بکار می رود.111

اسلاید 112: نکات مهم در پانسمان زخم سوختگیداروی موضعی بعد از پاک کردن و خشک کردن نواحی سوخته مالیده شود و روی آن با چند لایه پانسمان پوشانیده شود.پانسمان در محل مفاصل سبک باشد.در صورت سوختگی دست و پا، انگشتان جدا جدا پیچیده شوند.در نواحی پرینه، صورت و گردن، چانسمان باز انجام شود.پانسمان بسته بیشتر در نواحی پیوند پوست انجام می شود.تعویض پانسمان 20 دقیقه بعد از تجویز مسکن باشد.دبریدمان زخم می تواند به روش مکانیکی (طبیعی) یا جراحی باشد.112

اسلاید 113: پیوند در زخم سوختگیاندیکاسیون: زخم های تمام ضخامت و وسیعانواع روش های پیوند پوست:الف) روش های بیولوژیک:1- آلوگرافت: پوست بدست آمده از انسان زنده یا تازه مرده یا کیسه جنینی ـ یک روش گران قیمت ولی کیفیت بالایی دارد.2- زنوگرافت: پوست بدست مده از حیوانات مثل خوک3- اتوگرافت: پوست بدست آمده از خود بیمارب) روش های بیوسنتتیک یا سنتتیک: مثل بیوبران (Biobrane) :ترکیبی از کلاژن و نایلون ـ ارزان قیمت ـ قابل نگهداری برای مدت زمان طولانی در بسته های استریل113

اسلاید 114: اتوگرافتمطلوب ترین روش پیوند پوست ـ چرا؟به علت عدم رد پیوند توسط سیستم ایمنی بیمار.مراقبت از پوست اتوگرافت شده:1- بیحرکت کردن پیوند2- استفاده از پانسمان بسته، آتل و پانسمان بیولوژیک یا سنتتیک3- جلوگیری از فشار به محل پیوند شده (دقت در تغییر پوزیشن بیمار)4- بالا نگه داشتن عضو در پیوند اندام تحتانی جهت پیشگیری از ادم5- ورزش محل پیوند 5 تا 7 روز بعد از پیوند114

اسلاید 115: مراقبت از محل دهنده پیوند:خشک و تمیز نگهداشتن محل دهنده پیوندجلوگیری از اعمال فشارکنترل درد پانسمان مرطوب حین جراحی روی محل برداشتن پیوند و سپس استفاده موضعی از مواد ترومبواستاتیک مثل اپی نفرین.115

اسلاید 116: مرحله بازتوانی در مراقبت سوختگیبلافاصله بعد از سوختگی شروع شده و تا سال ها بعد ادامه می یابد.زخم ها 1.5 تا 2 سال در حالت پویا هستند که اگر روش های صحیحی بکار گفته شود ، بافت اسکار قرمزی و نرمی خودش را از دست می دهد.برای جلوگیری از اسکار هیپرتروفیک، استفاده از لباس های فشارنده مفید است.116