صفحه 1:
صفحه 2:
در بايان اين فصل شما ميتوانيد:
سابقه و هدف و خصوصیات پروندسازي را توضیح دهید.
اصول ثبت گزارشات را توضیح دهید.
موارد ثبت در پرونده بیمار را شرح دهید.
موارد ثبت وقایع به طور روزانه را بیان نمائید.
روشهاي گزارشدهي را توضیح داده و مزایا و معایب آنها را بیان نمائید.
انواع گزارش شفاهي در پرستاري را نام برده و موارد استفاده آن را
توضیح دهید.
انواع ثبت گزارشات را نام برده و با ذکر مثال توضیح دهید.
صفحه 3:
پروندسازي
QOovervectaiod
عباریت از: انتقال
اطلاعات به صورت
نوشتن وقایع اساسي»
جهت پيگيري سیر
بيماري و پیشرفت
بهبودي بیمار
صفحه 4:
گزارش نويسي 1۱600۲100
گزارش نويسي
شومح ) عبارتند
از انتقال اطلاعات به
فرد یا گروهي مشخص
به صورت كتبي و
شفاهي
صفحه 5:
سابقه پرونده سازي
ثبت گزارش یا چارت کردن,» از زمان فلورانس نایتینگل
در قرن 49 آغاز و از سال 19700 پرستاربان از
کلمات حرفهاي در ثبت گزارش خود استفاده مينمایند.
ثبت» نوشتهاي قانوني است که در بر دارندهي کلیه
فعاليتهاي انجام شده براي بیمار از جمله بررسي»
تشخیص و برنامهريزي» اجرا و ارزشيابي ميباشد
صفحه 6:
پرونده
پرونده مددجویان يك سند قانوني امحرا
مس سمل است؛ و محتوي مدارك قانوني مراقبت
انجام شده براي مددجو است. پرستاران از نظر قانوني
و اخلاقي موظف به حفظ اطلاعات مربوط به بيماريها
و درمانهاي مددجويان هستند. فقط كاركناني كه به
طور مستقيم در مراقبت از مددجو دخيل هستند»
دسترسي قانوني به يرونده دارند.
صفحه 7:
خصوصیات گزارش و یا ثبت در پرونده
واقعي اسبه۳)
Q@vourcte دقیق
Cornplete JalS
به موقع راب
سازماندهي شده عویس)
صفحه 8:
Factual واقعي
پرونده حاوي اطلاعات توصيفي و عيني درباره آنچه که پرستار
ميبيند» ميشنود» احساس ميکند» و ميبوید» ميباشد. استدلال
بدون اطلاعات واقعي قابل قبول نیست.(مانند: استفاده از كلماتي
هم چون ظاهرآ؛ یا به نظر ميرسد.)
هنگام گزارش اطلاعات ذهني عروسمل93)» در صورت نیاز»
کلمات واقعي مددجو را داخل گیومه ثبت کنید. يافتههاي عيني
نیزميتوانند ثبت شوند.
صفحه 9:
Accurate 4%
تمام گزارش ها در پروندهها باید تاریخ داشته و نویسنده آن
مشخص باشد.
* پرستاران باید فقط مشاهدات و اعمال خود را ثبت نمایند.
* هر ثبت در پرونده با اسم کامل و سمت مراقب» مشخص
ميشود.
* دانشجوي پرستاري باید اسم کامل و مژسسه آموزشي خود را
* گزارش باید نشان دهد كه جه كاري »توسط جه كسي انجا.
شده است؛ و حتماً امضاء داشته oy كسي انجام
صفحه 10:
Complete ds
* از کلمات غيرضروريي و شرح جزئیات نامربوط
اجتناب کنید.
* اطلاعات مندرج در گزارش باید در عین کامل بودن»
مختصر نیز باشد.
* اطلاعات باید مناسب و صحیح باشد.
صفحه 11:
به موقع 11106017
اطلاعات زير در هر شیت[)] کنار تخت مددجو ثبت ميشوند:
علائم حياتي
تجویز دارو و درمان
آمادگي براي آزمونهاي تشخيصي یا جراحي
تغییر وضعیت مددجو
پذیرش, انتقال» ترخیص یا مرگ مددجو
درمان و تغییرات ناگهاني در وضعیت مددجو
Gheet -[(]
صفحه 12:
سازماندهي شده 0۲021۳126
مثال: یادداشت سازماندهي شده در مورد درد
مددجو» ارزيابي و اقدامات پرستار و پاسخ مددجو
را توصیف مينماید. پرستار باید براي ثبت
گزارش هابه صورت سازماندهي شده» درباره
موقعیت فکر کند» و پیش از ثبت آن در پرونده »
آن را جداگانه یادداشت نماید
صفحه 13:
بایدها و نبایدها در ثبت گزارشات
نوشتههاي وارد شده در برگههاه باید با خودکار آبي یا سياه
نوشته شده؛ و نام و مرتبة تحصيلي نویسنده معلوم باشد.
زمان نوشتن گزارش در پرونده براساس 06 ساعت ذکر شود.
در صورت وجود اشتباه در ثبت» ميتوان با كشيدن خط روي
اطلاعات نادرست و نوشتن کلمة (اشتباه است) و امضاء GAS
زیر آن» متن را تصحیح نمود. مطلقاًنباید روي اشتباهات را
لاك گرفت؛ و یا آن را پاك کرد.
صفحه 14:
بايدها و نبایدها در ثبت گزارشات
بین نوشتهها نباید فاصلة زياد وجود داشته باشد.
زمان ثبت و زمان انجام مراقبت بايد دقيقاً نوشته شود.
گزارشات تأخيري (ثبت بعد از وقوع) بايد بعد از آخرين
كزارش جارت شده؛ نوشته شود؛ و عنوان كزارش تأخيري نيز
در كنار آن ذكر شود.
كزارشات خارج از دستورء بايد بعد از آخرين كزارش جارت
شده» ثبت شود؛ و جملة «خارج از دستور» در کنار آن درج
گردد.
صفحه 15:
بايدها و نبایدها در ثبت گزارشات
نباید بین گزارشات فاصله باشد. در صورت وجود فاصله بايد روي آن خط
کشیده شود؛ تا از نوشتن در آن محل جلوگيري به عمل آید.
در گزارشنويسي باید اصطلاحات و اختصارات همان مسسه مورد
استفاده قرار گیرد.
گزارش باید مختصر بدون تکرار و فاقد کلمات نامفهوم باشد. نوشتهها باید
خوانا و با هجّي کامل کلمه باشد. از كليگويي نیز باید پرهیز کرد.
از بكارگيري كلماتي که معاني مختلفي را براي خوانندگان ایجاد مينماید؛
مانند خوب متوسط طبيعي و كافي» اجتناب نمائيد.
صفحه 16:
بايدها و نبایدها در ثبت گزارشات
از بكارگيري جملات عمومي که مفهومي اختصاصي ندارند
مانند «امروز راحت به نظر ميرسد» اجتناب نمائید. ميتوانید
به جاي آن از جدول امتیاز بندي 0 تا 0 استفاده کنید. مثلاً
بنویسید امتیاز درد پشت بیمار امروز 0-0 بوده» در حاليكه
روز گذشته 4 برده است.
يافتههاي کسب شده از بیمار (مشاهدات پرستار از رفتار بیمار)
همانگونه که مشاهده شده ثبت شود؛ نه تفسیر يافتههاي شما.
هرگز قبل از اينکه مداخلهاي را انجام دهید؛ آن را ثبت نکنید.
صفحه 17:
بایدها و نبایدها در ثبت گزارشات
در هر ثبت گزارش, با استفاده از نام» نام خانوادگي و عنوان
متن گزارش هاي ثبت شده راء امضا نمائید. هرگز یادداشتها و
مداخلاتي كه شما انجام ندادهايد راء امضا نكنيد.
هر صفحة كزارش راء با نام بيمار و شمارة يرونده خاص وي
مشخص نمائيد.
بيماران از نظر اخلاقي و قانوني انتظار دارند» که اطلاعات
۳ شده در گزارش بهداشتي آنها ثبت شده» و خصوصي باقي
صفحه 18:
بایدها و نبایدها در ثبت گزارشات
دانشجویان بايستي با قوانین و مقررات موسسات بهداشتي» در
ارتباط با دسترسي به گزارشات بیمار» توسط افراد دیگر تیم
مراقبتي و افراد غيرحرفهاي و فرآیند دسترسي به اطلاعات»
آشنا باشند.
صفحه 19:
بایدها و نبایدها در ثبت گزارشات
بیشتر مزسسات بهداشتي براي آموزش دانشجویان اجازه ميدهند
تا آنها به اطلاعات دسترسي یابند. دانشجو با اينکه از گزارشات
بیمار جهت آموزش استفاده مينمایند» از نظر حرفهاي و اخلاقي
بايستي تمامي اطلاعات را محرمانه نگه دارند. نامهاي حقيقي
بیمار و دیگر مشخصات واقعي وي نبايستي در گزارشات بیمار
جهت آموزش استفاده گردد. از نظر حرفهاي و اخلاقي بايستي
تمامي اطلاعات را محرمانه نگه داشت. نامهاي حقيقي و دیگر
مشخصات واقعي وي نبايستي در گزارش كتبي و یا شفاهي
دانشجویان مورد استفاده قرار گیرد
صفحه 20:
جه مواردي توسط پرستار در پرونده بیمار باید
ثبت شود؟
بررسي یافتهها
نيازهاي مراقبتي بیمار
مراقبتهاي معمول مانند اقدامات بهداشتي
اقدامات احتياطي لازم جهت پيشگيري
مداخلات شرح داده شده در برنامه مراقبتي
معالجات پزشكي دستور داده شده توسط پزشك (دستورات
بزشكي)
صفحه 21:
جه مواردي توسط پرستار در پرونده بیمار باید
ثبت شود؟
نتایج تدابیر درماني و مداخلات پرستاري
فعاليتهاي بیمار
داروهاي تجویز شده
درصد غذايي که بیمار در هر وعده دریافت ميکند.
مشاورههاي بیمار
ثبت گزارش تلفني در مورد مشکلات بیمار در موارد
ضروري و نتایج آن
صفحه 22:
چه مواردي توسط پرستار در پرونده بیمار باید
ثبت شود؟
انتقال بیمار به واحدهاي دیگر مثل راديولوژي» آزمایشات
تشخيصي و ثبت زمان رفت و برگشت بیمار
آموزش بیمار در بخش و هنگام ترخیص وي
ارجاع بیمار به واحدهاي مراقبتي دیگر
صفحه 23:
صفحه 24:
روشهاي گزارشدهي
جلسه حضوري (رو در رو)
گفتگوي تلفني
پيامهاي نوشته شده
نوار ضبط صوت
رایانه
صفحه 25:
جلسه حضوري (رو در رو)
مزايا
- فوراً بيام منتقل ميشود.
- بيامهاي غيركلامي به آساني انتقال داده ميشود.
- علاوه بر توضیح پیام» به سژالات مطرح شده نیز پاسخ داده ميشود.
معايب
ی پیام. بايستي در يك زمان و مکان مشابه قرار داشته
اشند.
- موارد گفت و گو» ثبت نميشوده بنابراین استفاده مجدد از مطالب گفته
شده وجود ندارد.
صفحه 26:
مزايا
- فوراً بيام انتقال داده ميشود.
- براي روشن و واضحتر شدن بيام ميتوان توضيحات بيشتري
داد
- سوال و جواب بيشتري صورت ميگیرد.
صفحه 27:
معایب
- پيامهاي غيركلامي دیده نميشود.
- معمولاً تأثير فرستنده پیام را در بر ندارد.
- ثبتي از مطالب گفته شده وجود ندارد.
صفحه 28:
مزايا
- بيام در يك زمان مناسب تبادل ميشود.
- بيام در برونده درج شده و قابل دسترسي است.
- زمان كافي براي درك آن وجود دارد.
عيب
قود كلام لزتالئده بيام زا مال روك mall APE
ندارد
صفحه 29:
پیغام از طریق نوار ضبط صوت
مزايا
- بيام در زمان مناسب به افراد ديكر انتقال داده ميشود.
- قابل ثبت در پرونده ميباشد.
- زمان كافي براي تکمیل نمودن ارتباط وجود دارد.
عيب
تأثیر نفوذ فرستندهي
پیام بر مخاطب مشاهده نمي شود.
صفحه 30:
بيغام رايانهاي
مزايا
- فوراً بيام انتقال داده ميشود حتي براي كساني كه در فاصلهي
بسيار دورتري قرار دارند.
- نياز به وجود يك مكان مشابه وجود ندارد.
- امكان كفتكوي دو طرفه از طريق بست الكترونيك وجود دارد.
- قابل ثبت در برونده ميباشد.
- افراد بيشتري ميتوانند در تبادل نظر شركت كنند.
صفحه 31:
صفحه 32:
انواع گزارش شفاهي در پرستاري
كزارش در هنكام تعويض نوبت كاري[0]
دستورات و گزارشات تلفني[8]
راندهاي مراقبت پرستاري[9]
کنفرانس مراقبت پرستاري[6]
[0]- ددص اجا سحيو |0
orders und 7 -]2[ لبط
Round Oursty cae [9]
-[P] وه وه و0
صفحه 33:
انواع گزارش شفاهي در پرستاري
گزارش انتقال بیمار[0]
گزارش ترخیص بیمار[0]
گزارش موارد غیر منتظره و حوادث[9]
گزارش به اعضاء خانواده و یا نزدیکان بیمار
TrenePer report -[(]
Osckaxg reports -[©]
decided reports -[9]
صفحه 34:
e * ۰ ۰ ۰ 9 مه
راهنماي گ زارشدهي در تعویض نویت
کار :
آستفاده گردن از برنامه مراقبتي پرستاري به عنوان یک رآهنماً
مشخص کردن شماره اتأق بیمار» تشخیص در موقع پذیرش» سن»
نام پزشك» پرستار اولیه» تاریخچه پزشكي قابل توجه
هر تشخیص پرستاري و یا مشکل» به صورت ذیل مشخص ميشود:
يافتههاي بررسي قابل توجه و مهم
ارتباط دستورات پرستاري و يزشكي
صفحه 35:
راهنماي گ زارشدهي در تعویض نوبت
كاري
داروها
نتايج آخرين آزمايشات
تنظيم آزمايشات تشخيصي يا جرّاحي
علائم حياتي
حوادث مهم
اهداف کوتاه مدت و یا بلند مدت
برنامههاي آموزشي
برنامههاي ترخیص
صفحه 36:
راهنماي دستور تلفني
براي پيشگيري از خطا در درك دستورات سریع و با عجله
پزشك مجدداً از وي بخواهید که دستورات را روشنتر بیان
کند
نام بیمار» شماره اتاق و تشخیص بیمار دقیقاً مشخص شود
پس از اتمام دستورات پزشك» دستورات وي مجدداً بازگو شود.
هنگام ثبت دستورات پزشك» دستورات وي مجدداً بازگو شود.
صفحه 37:
راهنماي دستور تلفني
هنگام ثبت دستورات تلفني شامل: تاریخ و زمان دستور داده
cond نام بیمار» پرستارءو پزشك به طور کامل در دستور داده
شده نوشته شود.
از مقررات بیمارستان پيروي کنید. در بعضي بیمارستانهاء
دستورات شفاهي بايستي توسط دو پرستار کنترل و امضا شود.
براساس مقررات بیمارستان» پزشك مسئول دستور تلفني»
دستورات نوشته شده را بايستي امضا کند .(حداکثر تا 06
ساعت پس از دستورات تلفني)
صفحه 38:
گزارش تلفني
بيمار و خودتان را معرفي نمائید و ارتباط خودتان را با
بيمار مشخص كنيد
تغيير در وضعيت بيمار و اقداماتي را كه در واكنش به
اين تغييرات انجام دادهايد» با دقت و به طور خلاصه
كزارش كنيد»
تظاهرات باليني و علايم حياتي فعلي بيمار راءكزارش
نمائيد.
صفحه 39:
گزارش تلفني
به طور خلاصه زمان و تاریخ تماس تلفني و
گفتگوهايي که با پزشك معالج انجام داده» و
واکنش متقابل وي راء ثبت نمائید
گزارش کتبي بیمار را بطور کامل در دست داشته
باشید»
صفحه 40:
راندهاي مراقبت پرستاري
ارائه گزارش شفاهي بر بالین بیمار به دیگر پرستاران»
موسوم به راند مراقبت پرستاري است. هدف اصلي از
راند مراقبت پرستاري» جمعآوري اطلاعات؛ ارزيابي
نمودن مراقبت پرستاري از بیمار و فراهم نمودن
فرصتي براي گفتگوي بیمار با مراقبت کنندگان از خود»
ميباشد
صفحه 41:
ap
کنفرانس مراقبت پر
| joey
ري
1 يرستاران
3 ان و
ue يام
ok a 5 صورت
سم ts برقرار
١ Ja gl 35
افد به أبن كر
. اطلاق ew
صفحه 42:
گزارش انتقال
نام مسن؛ نام پزشك معالج ؛ تشخيصهاي يزشكي
بیمار» زمان و ثاریخ انتقال
خلاصهاي از پیشرفت بیمار تا هنگام انتقال (مثل
داروهاء معالجات و آموزش به بیمار. )
وضعیت سلامتي فرد در حال حاضر
برنامههاي مراقبتي در حال حاضر
صفحه 43:
گزارش انتقال
هر نوع بررسي و مداخلدي ويژهي مورد نیاز بیمار
در كوتاه مدت تا استقرار, كامل در بخش جديد
وسایل خاص موردنیاز بیمار. (مثل لولهها و وسایل
طبي)
توجهات خاص (مثلا احياء قلبي- ريوي ويا وضعيت
ايزولاسيون)
نوشتن نام پرستار تحویل گیرنده
صفحه 44:
گزارش حوادث
حادثه یا رویداد غیرمعمول
ميباشد که در هنگام مراقبت
از بیمار اتفاق ميافتد. نتیجه
حادثه ميتواند براي بیمار و
يا مراقبت کنندگان زیانآور
باشد. مثلاً افتادن بیمار از
تخت» وارد شدن سوزن به
دست پرستار» خطاهاي
دارويي و یا هر موردي که
ایجاد مخاطره براي بیمار
نماید
صفحه 45:
گزارش حوادث
نوشتن نام پرستاري که حادثه را دیده» و یا با آن روبرو
شده است,
به طور مختصر و دقیق و کاملاً عيني حادثه شرح داده شود.
هرگونه اقدامي که توسط پرستار» پزشك و یا سایر همکاران
براي حادثه صورت گرفته» گزارش داده شود.
صفحه 46:
گزارش حوادث
براي حادثه تفسير و تعبیر نوشته نشود.
حادثه باید هر چه سریعتر به مسئول مربوطه گزارش
شود.
گزارش حادثه باید با شماره مخصوص نوشته و حفظ
گردد.
گزارش نباید کپي شود.
صفحه 47:
- گزارش به اعضاء خانواده یا نزدیکان بیمار
پرستاران ميتوانند تشخیص دهند که به كداميك از
ملاقات کنندگان بیمار ميتوان گزبارش بيماريي را داد.
نتایج بيماري را معمولا پزشك به بیمار اطلاع ميدهد.
به هر حال اطلاعاتي كه به همراهان بیمار داده ميشود»
باید در نهایت احترام و توانايي درك شخص گيرنده پیام»
و نیز دلسوزانه باشد.
صفحه 48:
گزارش ترخیص بیمار
در گزارش ترخیص بیمار اين موارد باید ذکر شود:
* آموزش در زمینه مراقبت از خود در خانه.
*آموزش در زمینه مصرف دارو. نام دارو» دوز آن» هدف از
تجویز دار اثر ات آن» زمان مصرف و عوارض جانبي
احتمالي آن.
* اطلاعات در زمینه دارو باید به صورت کتبي و شفاهي باشد. ---
صفحه 49:
گزارش ترخیص بیمار
ساعات دقيق مصرف داريو
روشهاي كار و درمانها
رزيم غذايي
ارجاع و اولين ملاقات بس از ترخيص
تمامي جنبههاي بيماري يا اثرات درمان
صفحه 50:
گزارش ترخیص بیمار
تمامي آموزشهاي ارانه شده باید در گزارش مربوط به
بیمار و خلاصهاي از برنامه ترخیص ثبت شود.
* دستورالعملها باید به صورت مکتوب در اختیار بیمار
قرار گیرد.
* اجراي روشهاي مراقبتي به صورت عملي نشان داده
شود؛ و عملاً با بیمار و خا نواده او» تمررين كريد.
صفحه 51:
اواع ثبت گزارشات در پرونده بیمار
ثبت گزارش نوشتاري (توصيفي) یا سنتي
Oumar or Treadiiccd
robe oriented wedird Jay ثبت گزارش براساس مشکلات
Revord or (POOR)
ثبت گزارش براساس مشکل- مداخله- ارزيابي
Buckie vr (P18) مج ام
Pore charters gi lS iS ch
Chertery by Breyton (OE) ثبت گزارش موارد استثنايي
صفحه 52:
انواع ثبت گزارشات در پرونده بیمار
ثبت گزارش و0 POOP
ثبت كزارش هستداي Core charterg
ثبت گزارش نتایج مه ده
ثبت گزارش براساس مدل مدیریت موردي]
Our wannewed wodet
ثبت گزارش منبع مدار (606
Gouwce- Ortected Puteat Records
ثبت گزارش رايانهايم مومس لعسصمووه
صفحه 53:
ثبت گزارش توصيفي سنتي
گزارش
بیمار ابراز ميدارد که در محل بخيههاي شکم به
نسبت 2 از ۰0 احساس درد مينماید» آمپول
مورفین ۵ ميليگرمي وريدي تزریق گردید-
پرستار...
بیمار ابراز مينماید درد به نسبت 4 به 40 کاهش
يافته است. سرفه و تنفس عمیق را انجام ميدهد.
پرستار...
ساعت
999
96
5696
تاريخ
aside
9
edo
9
صفحه 54:
چهارچوب ]500۸۳ براساس فرآیند
پرستاري
Gubevive dota :0) لطلاعاتذهني(توسط بیمار بازگو
میشود)
data سرصرا0 :0 لطلاعاتيني(ت-وسط درمارگر مشاهدد
میشود)
عورلب) :) بررسيو تجزیه و تحلیل(تشخيصهاي
پرستاریو پزشکیا
صفحه 55:
جهارجوب 50/812115 براساس فرآيند
پرستاري
<) :<) طریح و برنامهریزی(ب رلساس لطلاعاتب الا
طرلحيمنود.)
Ietervection :41 مدلخلات(بايد دارليق ابليتلجرليي
باشند)
Cvatuatioa :@ اريزشيابي(ياسخ بيمار به درمانو
تغيير در نيازهاياو)
صفحه 56:
ثبت كزارش به روش 50۸۳
كزارش سير بيشرفت بيماري مشکل أاتاريخ/ زمان
: احساس درد در ناحيه شكم دارم - درد 49/00/4
0: جهار ساعتاز عملهيستركتوميمج ذرد. درد ازدو ساءت2 اشكم بعد | ©©©
پیشدر ناحیه 09000) شروع شده لستبیمار بهديشت |ازعمل |0©:0
خولبیدب سختيشکم مشهود لست شدتدرد بیمار با لبزار
0 در محدودة 6 استت رشحانپ انسمانق پوملورنگاست
زخم تميز لست پانسمانت-مویگردید.
8 درد ثانویه به ترومايجرلحيلمروز سس
<: مسکنطبقت جویز دادم شد. درد بیمار هو 000-4۳9 دقیقه
کنترلگردید. نام پرستار
صفحه 57:
ثبت گزارش براساس مشکل- مداخله ارزيابي
Se OS زمان أتاريخ
۶0 : لختلالبر رلحتي درد حاد شانویه بسه 0 08/00/06
ترومايعلجراحيلمروز © 99۱
۶): نقصدر آگاهي دربارة گذاشتنکانتر مثانه
در طيعملجرلحي 0 ۱ 49/00/09
نام پرستار: ... 9 9
0 تجویز مسکن آموزشب 4 پرستار مسئول =
در صورتادلمةدرد؛ بررسيشکم خشكبودن جیوه | 46/60/9
پانسمان تعویضپانسمان تغییر پوزیشنبیمار | S
صفحه 58:
ثبت گزارش براساس مشکل- مداخلم ارزيابي
OS سیر تفت
۶6 : آموزشبه بیمار دربارة وجود سوند فولي هفا
از جایگذاریک انتر ادراري جابجا کردنکاتتر جهتبهبود
درناژ مثانه
نام پرستار: ...
0 : بیمار لحساس راحتيب يشتريمنماید» تولنايي
سرفه کردنو تمرینات نفسيصیقرا دارد. بیمار به
سمتجبتغيير وضعيتدادم لست
© 2)©: نياز به توضيح لضافه دربارة نياز ب دفع و
درناژ کانتر ندارد
زمان
19:0
0
99
9۰
تاريخ
062066
0600166
0/99
صفحه 59:
چارت کردن متمرکز
(0: لطلاعاتیی() ذهنيیا عيني
rpg ss Dale 8 فسعا لها و مرلقبدهاي
برستاري
©: باسخ «وموع؟2) باسخ بيمار به مدلخلات
برستاري
صفحه 60:
جارت كردن متمرکز
كزارش سير بيشرفت
© : تجويز مورفينطبق
تجويزء آموزشبه پرستار
تکنترلدرد بیمار
نام پرستار: ...
6 بیمار لبراز میکند که
رلحتيييشترودارد. تولنايي
سرفه و تمریناتتنفسيدارد
تمرکز
اختلال در راحتي
به علت درد حاد
ثانويه به عمل
جراحي هر
تروما و نقص در
آكاهي و
بياطلاعي از
وجود كاتتر
زمان
9:0
0
9:6
9
6
تاريخ
06/006
9
۹۹/6
9
1۳/0۹/6
| 8s
صفحه 61:
جارت كردن متمرکز
كزارش سير بيشرفت
0 : لبراز درد شكم و خولبيدنبه
پهلو
6 : بررسیمحلعصلاز نظر تمیز
به پانسمان
0 درخولستوسیله جهتدفم. ادرار
8 آموزشبه بیمار در رلبطه با
کانتر ادراري
نام پرستار: ...
تمرکز
اختلال در راحتي به
علت درد حاد ثانویه
به عمل جراحي هر
تروما و نقص در
آگاهي و بياطلاعي
از وجود کاتتر
زمان
9:00
99
9:9
تاريخ
06/006
06006
06/0066
صفحه 62:
چارت موارد غيرطبيعي (013)
مزایا
در اين روش:
بازيابي و مرور اطلاعات به آساني صورت ميگیرد
با استفاده از برگههاي چاپي» وضعیت بیمار به راحتي مشخص
نتایج حاصله از يك موضوع در يك جدول مشخص ميگردد.
براي ثبت نیاز به زمان زيادي نميباشد.
ثبت فلوشیت در کنار تخت بیمار انجام ميگیرد.
صفحه 63:
چارت موارد غيرطبيعي (013۳)
معایب
عملکرد پرستار و دیگر مراقبتهاي پرستاري در
آن ثبت نميشود.
رايانهاي نمودن اين شیوه مشکل ميباشد
يادداشتهاي توصيفي به صورت مختصر نوشته
ميشود.
صفحه 64:
چارت موارد غيرطبيعي (013۳)
معایب
عملکرد پرستار و دیگر مراقبتهاي پرستاري در آن ثبت
نميشود.
رايانهاي نمودن اين شیوه مشکل ميباشد
يادداشتهاي توصيفي به صورت مختصر نوشته ميشود.
صفحه 65:
ثبت گزارش ۳۸۳۲
6 اختصار کلمات زیر ميباشد:
6: برگه جا ریا فلوشیتهیاه سل .©
0: بسررسیی رلساسپارلمترهاياساسيو پایه
(0: لختصار گزارشسیر پیشرفتهیمار به صورتمختصر و
با لستفاده از ف لوشیتنوشته مشود Courter
۲ زمانی | ساعتلنجام مرلقبتاز بیمار رامس»
صفحه 66:
ثبت گزارش هستهاي
- ثبت هستهاي بر محور فرآیند پرستاري ميباشد و
مهمترین بخش آن فرایند پرستاري است. برگه يافتههاي
اساميء مراقبت از بیمار فلوشیت گزارش سیر
پیشرفت بیمار و خلاصه ترخیص» قسمتهاي مختلف
این شیوه را تشکیل ميدهند
صفحه 67:
ثبت گزارش نتایج
ثبت نتایج» وضعیت بیمار را در ارتباط با نتایج
مورد انتظار از پیش تعیین شده در برنامه مراقبت
پرستاري نشان ميدهد؛ و بر روي نتایج
موردانتظار تأکید دارد.
صفحه 68:
نمونهاي از ثبت نتایج
معيارهاي موردانتظار نتایج مورد انتظار | تشخیص پرستاري
بیمار موارد ذیل را بیان نماید: عدم وجود عفونت | خطر عفونت در
- چگونگي مراقبت از محل زخم ]در ناحیه عمل شده | رابطه با وجود بخیه
- خالي بودن درن از ترشحات تاجیه جر لكي هده
- عدم وجود علائم گرمي» قرمزي
افزايش درجه حرارت
صفحه 69:
ثبت گزارش براساس مدل مدیریت موردي
مدل مدیریت موردي عبارت از: سازمان دادن مراقبتهاي
پرستاري بیماران با مشکلات معيني و با استفاده از منابع مفید
که در زماني مقرر بايستي به آن برسند. هماهنگکنندهي بین
كليهي گروههاي مختلف مراقبت کننده» پرستار ميباشد. با
استفاده از برنامههاي چند جانبه مثل ثبت برنامههاي مراقبتي و
راهكارهاي ويزه[0] اين شيوه اجرا ميشود
[1]- ولمم ان
صفحه 70:
راهکار ویژه در مورد بيماري که کیسه صفراي
او برداشته شده است.
تاریخ 49/44/96 تاریخ 16/00/95 نتایج
(66-0) ساعت پس از عمل . |قبل از عمل روزانه
جراحي
خشك بودن زخم ناحیه جراحي | آموزش دادن بیمار در مورد تنفس
oad لبههاي زخم از همدیگر عمیق» حرکت کردن» سرفه
فاصله نداشته باشند. * تدابین ,لام براي درد
+ استفاده نمودن از ضددردهاي | * بیان کردن چگونگي انطباق با
خوراكي و یا آموزش بیمار وضعیت فعلي
صفحه 71:
انحراف از برنامه مراقبتي (واریانس)
برنامه مراقبتي
ae
ت خون © بار
* كنترل درجه حرارت هر
يك ساعت
* كنترل جذب و دفع مايعات
و هوشياري بيمار
علت
احتمال
عفونت
واریانس
بالا رفتن
درجه
خرارت
تاريخ
ساعت
0002/66
9:00
صفحه 72:
ثبت گزارش منبع مدار
در اين روش هر يك از افراد گروه مراقبتي» درماني»
اطلاعات مربوط به بيمار را در بركه مخصوص به
خود مينويسند» برگههاي مخصوص پزشکان»
ght آزمایشگاه» عكسبرداري و ... به صورت
مجزا در پروندهي بیمار. قرار داده ميشوند. گزارشهاي
مربوط به بيمار به طور منظم و پي در پي از نظر
زمان و تاریخ» در پرونده نوشته ميشود.
صفحه 73:
ثبت گزارش رايانهاي
مزایا
کاهش تماسهاي تلفني با پزشك و دیگر قسمتهاي
موسسات بهداشتي یا بیمارستان
حذف تکرار در ثبت اطلاعات
ثبت کامل پرونده بیمار
تسهیل در ارائه برنامههاي مراقبتي و ترخيصي
کاهش قابل ملاحظه اشتباهات دارويي» خطاهاي چارت
کردن و دستورات اشتباه
صفحه 74:
ثبت گزارش رايانهاي
حذف اشتباهات و خطاهاي ناشي از ناخوانا بودن
IS شات
فراهم آوردن اطلاعات صحیح در مورد شدت بيماري
دسترسي سریع به گزارشات و چاپ اطلاعات بیمار
انتقال سریع اطلاعات به سیستم
ارتقاء اطلاعات پایه جهت پیشبرد آموزش تحقیق و
مدیریت پرستاري
صفحه 75:
ثبت گزارش رايانهاي
امکان گرافيكي کردن اطلاعات
امکان طبقهبندي اطلاعات براساس استاندارد مراقبتي
معایب
صرف هزينة بالا براي شروع كار
ناررسايي یا نقص در پايانههاي پرستاري
صرف زمان جهت وارد کردن خدمات روتين و یا
سرويسهاي نارسا و بهم ريخته
صفحه 76:
ثبت گزارش رايانهاي
بيميلي بعضي از پرستاران که به روشهاي قديمي عادت
کردهاند.
آهسته بودن سیستم در زمان شلوغي و پركاري بخش
از بین رفتن یا حذف اطلاعات اساسي در صورت وجود
اختلال در سیست
احتمال وابستگي به اطلاعات کامپیوتریزه شده و عدم تمایل به
سوال كردن در مورد خطاها
صفحه 77:
ثبت گزارش رايانهاي
کمتر. شدن اریتباط و تعامل بين بريسئل بهداشتي
ترس از کاهش پرسنل
مقاومت پرستل در برابر تکنولوژي
عدم تمایل بیمار به دادن کامل اطلاعات از
ترس در دسترس قرار گرفتن اطلاعات در
اختیار دیگر پرسنل مژسسه
صفحه 78:
ثبت گزارش رايانهاي
امکان ثبت اطلاعات نادرست
محدود بودن لغات اختصاصي استاندارد در برنامههاي
كامپيوتري
امکان سوءاستفاده از اطلاعات موجود در کامپیوتر
از نظر قانوني اطلاعات مربوط به بیمار یا رمز ورودي به
اطلاعات نباید در اختیار دیگران قرار گیرد
صفحه 79:
توجهات در ثبت اطلا عات در رايانه
هرگز اسم رمز و یا امضاء رايانهاي خود را به دیگران
(برستاران ديكرء پزشك) ندهید.
هرگز پایگاه رايانهاي را پس از وارد کردن شمارهي رمز خود»
ترك نكنيد.
از برنامه دقيق و صحيح براي برطرف نمودن اشتباهات بيروي
نماييد. در اين مواردء بر روي اطلاعات اشتباه خط بكشيد و
کلمهي غلط[] را ثبت نمائید.. سپس آن را تصحیح نموده» و نام
خود را بنویسید.
[]- سس
صفحه 80:
توجهات در ثبت اطلا عات در رايانه
با ae am me
اطلاعات ثبت شده ميباشد. در صورتي که سهواً قسمتي
از گزارشات پك گردیده» توضيحي را در رایانه همریاه
با مشخصات خود تاریخ» ساعت بنویسید؛ سپس به
مسئول خود گزارش نمائید.
صفحه 81:
توجهات در ثبت اطلا عات در رایانه
هنگامي که اطلاعات بيمار بر روي صفحه
نمایشگر ميباشد» محل را ترك نکنید.
در مواردي که بايستي اطلاعات بیمار محرمانه
حفظ شود .از دستورات مرکز درماني پيروي
نمائید (مانند وجود عفونت (W110