اصول اساسی فارماکولوژی (فارماکوکینتیک هوشبری های استنشاقی)

اصول اساسی فارماکولوژی (فارماکوکینتیک هوشبری های استنشاقی)

اسلاید 1: اصول اساسی فارماكولوژی دانشگاه علوم پزشكی زاهدان

اسلاید 2: اصول اساسی فارماكولوژیفارماكوكينتيك هوشبري هاي استنشاقي

اسلاید 3: -برداشت(جذب) آنها از حبابچه به گردش خون،توزيع در بدن و حذف نهايي از طريق ريه يا متابوليسم را ) عمدتا در كبد( توصيف ميكند. -هدف اوليه بيهوشي استنشاقي،دستيابي به فشار نسبي مغزي ثابت و بهينهء هوشبرهاست. -مغز وساير بافتها با فشار نسبي هوشبر هاي استنشاقي در خون شرياني به تعادل ميرسند، بعبارتي: PA  Pa  Pbr

اسلاید 4: عواملي كه فشار نسبي حبابچه اي را تعيين ميكنند: مقدار غير قابل برگشت) برداشت-ورودي(مقدار تحويلي))= PA(=Pbr)

اسلاید 5: وردي هوشبرهاي استنشاقي وابسته است به: 1) فشار نسبي دمي 2) تهويه حبابچه اي 3) مشخصات دستگاه تنفسي بيهوشي

اسلاید 6: برداشت هوشبرهاي استنشاقي وابسته است به: 1) محلوليت (ضريب تفكيك خون به گاز) 2) برونده قلبي 3) اختلاف فشار نسبي شريان و وريد

اسلاید 7: متابوليسم ودفع يوني هوشبر استنشاقي تاثير قابل ملاحظه اي بر PA در حين القاء و نگهداري بيهوشي ندارد.

اسلاید 8: فشار نسبي دمي هوشبرها ( PI ) - هنگام تجويز اوليه يك هوشبر استنشاقي PI بالا ضروريست. اين PI اوليهء بالا(ورودي) اثر برداشت دارو توسط خون را جبران ميكند و القاء بيهوشي را شتاب مي بخشد كه با ميزان افزايشPA نشان داده ميشود. اين اثر PI را با عنوان “اثر غلظت” ميشناسند.از لحاظ باليني محدوده غلظت لازم براي ايجاد اثر غلظت احتمالا تنها با N2O امكانپذير است.

اسلاید 9: اثر گاز دوم: -برداشت حجم بزرگي از يك گاز(گاز اول) ميزان افزايش Paگازهمزمان تجويز شده(گاز دوم) را شتاب مي بخشد. - از نظر باليني پديده با اهميتي نيست.

اسلاید 10: اثرغلظت و گاز دوم:

اسلاید 11: تهويه حبابچه اي ( VA ) افزايش VA ورود هوشبر استنشاقي براي جبران برداشت آن توسط خون را بهبود ميبخشد ودر نتيجه افزايش سريعتري در PA و بنابرين تسريع القاء بيهوشي خواهيم داشت.

اسلاید 12: تهويه كنترله (در برابر خودبخودي) كه منجر به هيپر ونتيله شدن و كاهش بازگشت وريدي ميشود،باعث شتاب بيشتري در افزايش PAميشود: افزايش ورودي (افزايش VA) وكاهش برداشت(كاهش برون ده قلبي ). در نتيجه خطر مصرف بيش از حد هوشبر ها و تضعيف ميوكارد افزايش مي يابد.از سوي ديگر، در نتيجه كاهش PaCo2 جريان خون مغز كاهش ميابد. در نتيجه از شروع تضعيف همزمان CNS جلوگيري ميگردد.

اسلاید 13: وقتي تهويه ريه ها از خودبخودي به كنترله تغيير ميابد، كاهش PI هوشبر تبخيري براي حفظ PA مشابه، مناسب است.

اسلاید 14: دستگاه تنفسي بيهوشي: مشخصات دستگاه تنفس بيهوشي كه بر ميزان افزايش PA تاثير مي گذارد،عبارتند از : 1)حجم دستگاه 2)محلوليت هوشبر استنشاقي در جزء لاستيكي يا پلاستيكي دستگاه 3) جريان گاز

اسلاید 15: محلوليت: -محلوليت هوشبر هاي استنشاقي در خون و بافتها با ضريب تفكيك بيان ميشود. -ضريب تفكيك PC يك نسبت توزيع است كه چگونگي توزيع هوشبر استنشاقي بين دو فاز در حالت تعادل را توصيف مي كند. براي مثال ضريب تفكيك خون به گاز برابر 10ميباشد،يعني در حالت تساوي فشار نسبي هوشبر در اين دو فاز ، غلظت هوشبر در خون 10 ودر گاز حبابچه اي 1 خواهد بود.

اسلاید 16: PC وابسته به درجه حرارت است. محلوليت يك گاز در مايع با كاهش در جه حرارت، افزايش مي يابد.

اسلاید 17: ضريب تفكيك خون به گاز: - زمان لازم براي تعادل خون با فاز گازي (آلوئولها) -اگر ضريب تفكيك خون به گاز بالا باشد، مقدار زيادي از هوشبر بايستي در خون حمل شود تا Pa با PA به تعادل برسد وبر عكس. -N2O ضريب تفكيك خون به گاز كمتري دارد (محلوليت كمتر در خون)

اسلاید 18: ضريب تفكيك بافت به خون: - زمان لازم براي تعادل بافت با Pa -اين زمان با محاسبه ثابت زماني (نسبت مقدار هوشبر قابل جذب در بافت به جريان خون بافت) ميتوان براي هر بافت پيشگويي كرد. اين ثابت زماني براي هالوتان و ايزوفلوران 4-3 دقيقه است و تعادل كامل هر بافت از جمله مغز، با Pa نياز به حداقل 3 ثابت زماني داردو بهمين دليل براي نزديك شدن Pbr به PA بمدت 15-10 دقيقه، Paاين هوشبر ها را ثابت نگه ميداريم.

اسلاید 19: در مورد N2O ، سووفلوران و دسفلوران ثابت زماني مذكور 2 دقيقه استو مدت رسيدن به تعادل كامل حدود 6 دقيقه مي باشد.

اسلاید 20: -تجويز N2Oدر حضور پنوموتوراكس فشاري ممنوع است. -بر خلاف گسترش سريع پنوموتوراكس يا حبابهاي هوايي (آمبولي هوا در وريد) افزايش حجم گاز روده توسط N2O آهسته است. -در انسداد روده محدود كردن غلظت N2O بميزان 50% ميتواند توصيه اي ضروري باشد.

اسلاید 21: برون ده قلبي: -برونده قلبي بالا باعث برداشت سريع هوشبر از حبابچه ها شده و سرعت افزايش PA و بنابراين سرعت القاء بيهوشي كند مي شود (درشرايط ترس) -برعكس در بيماران دچار شوك القاء بيهوشي سريع است.

اسلاید 22: شانت: شانت راست به چپ سبب كندي القاء بيهوشي ميشود كه احتمالا تاثير اين شانت از نظر باليني آشكار نيست (تبخيري ها با افزايش جريان خون پوست، ايجاد شانت چپ به راست ميكنند واثر شانت راست به چپ خنثي ميشود).

اسلاید 23: تهويه تلف شده: تهويه حبابچه هاي خونرساني نشده بر سرعت القاء بيهوشي تاثير نخواهد گذاشت، زيرا Pa را رقيق نميكند. اثر اصلي تهويه تلف شده، ايجاد تفاوت بين PA & Pa هوشبري استنشاقي است.

اسلاید 24: تفاوت فشار نسبي حبابچه و وريد: A-vD -حاكي از برداشت بافتي هوشبرهاي استنشاقي است. -پس از سه ثابت زماني (12-6 دقيقه براي استنشاقي ها) حدود 75% خون وريدي برگشتي فشار نسبي مساوي PA دارد (A-vD كوچك) -برداشت هوشبرهاي استنشاقي از حبابچه از 12-6 دقيقه بسيار كاهش ميابد.

اسلاید 25: به هوش آمدن: - ميزان كاهش PA با زمان تفاوتهاي به هوش آمدن با القاء بيهوشي: 1) عدم وجود اثر غلظت در به هوش آمدن (PI نميتواند كمتر از صفر باشد) 2) غلظتهاي بافتي متفاوت در ابتداي به هوش آمدن 3) اهميت احتمالي متابوليزم در ميزان كاهش PA

اسلاید 26: -فاصله زماني تا به هوش آمدن نسبت به مدت بيهوشي براي هوشبر هاي محلول مثل هالوتان و ايزوفلوران، طولاني ميشود. در حاليكه تاثير مدت تجويز بر فاصله زماني تا به هوش آمدن در مورد هوشبرهاي كم محلول مثل دسفلوران و سووفلوران، جزئي است.

اسلاید 27: متابوليزم: تاثير احتمالي متابوليزم بر كاهش PA در انتهاي بيهوشي تفاوت مهم بين القاء بيهوشي و بهوش آمدن است. -متابوليزم شاخص اصلي ميزان كاهش در PA هوشبر داراي محلوليت در چربي بالا مثل ايزوفلوران است. -متابوليزم و VA از نظر ميزان كاهش در PA در هالوتان، اهميت مساوي دارند.

اسلاید 28: - ميزان كاهش PA هوشبرهاي كم محلول تر در چربي يعني ايزوفلوران، دسفلوران و سووفلوران، اساسا مربوط به VA است.

اسلاید 29: نيمه عمر حساس به مقدار زمينه اي: فارماكو كينتيك حذف هوشبرهاي استنشاقي به 1) مدت تجويز و 2) محلوليت خون به گاز هوشبر استنشاقي بستگي دارد.

اسلاید 30: هيپوكسي انتشاري: در انتهاي بيهوشي با N2O در صورتيكه بيمار از هواي اتاق استنشاق كند، اتفاق مي افتد. حجم بالاي N2O در ابتدا هنگام قطع استنشاق اين گاز، از خون به حبابچه ها وارد ميشود، ميتواند PAO2 را آنقدر رقيق كند كه PaO2 كاهش يابد.

اسلاید 31: Blood:Gas Part. Coef.1.461.92.540.420.690.46Brain:Bloob Part. Coef.1.61.51.91.31.71.1Muscle:BloodPart. Coef.2.91.73.42.03.11.2Fat:BloodPart. Coef.45365127482.3MAC1.171.630.756.61.80104Vapor Preesure240172244669160Molecular Weight184.5184.5197.416820044Stable in Soda limeYesYesNoYesNoYes Isoflurane Enflurane Halothane Desflurane Sevoflurane N2Oمقايسه خصوصيات گازهاي استنشاقي:

اسلاید 32: فارماكوديناميك هوشبرهاي استنشاقي : - حداقل غلظت حبابچه اي: MAC حداقل فشار نسبي (غلظت) حبابچه اي يك هوشبر استنشاقي در فشار يك اتمسفر است كه از حركت عضلات اسكلتي در پاسخ به تحريك زيانبار (مثل برش پوست در جراحي) در 50% بيماران جلوگيري كند. - MAC نشاندهنده نقطه اي روي منحني مقدار-پاسخ است كه اثرات هوشبر استنشاقي ظاهر ميشود.

اسلاید 33: -MAC بيانگر فشار نسبي دارو در جايگاه عمل هوشبر (Pbr) است. -MAC مفيدترين شاخص مقايسه قدرت اثر هوشبر هاي استنشاقي است. -در تعيين MAC، طناب نخاعي بيشتر از مغز اهميت دارد. -شاخص در ماني، عبارتست از نسبت غلظت حبابچه اي هوشبري كه اثر خاصي را ايجاد ميكند، به MAC

اسلاید 34: -تضعيف CNS و طناب نخاعي در MAC مشابه، در همه هوشبرها معادل هم است. ولي هر هوشبر از نظر اثرات جانبي خواص منحصر بفردي دارد. -MAC مربوط به N2O، بزرگتر از 100% است، اين دارو را نميتوان به تنهايي در فشار يك اتمسفر بكار برد.

اسلاید 35: مكانيزم بيهوشي: -اين مكانيزم هنوز ناشناخته مانده است ولي بيشتر شواهد با مهار انتقال سيناپسي از مسيرهاي پلي سيناپسي داراي نورونهاي متعدد (بخصوص تشكيلات فعال كنندهء شبكه اي) توسط داروهاي هوشبري، مطابقت دارد.

اسلاید 36: مكانيزم ملكولي بيهوشي: احتمالا بيشتر هوشبرهاي با اتصال مستقيم به پروتئين هاي غشاء عمل ميكنند. هوشبر هاي استنشاقي ممكنست با هدفگيري انتخابي كانالهاي يوني سيناپسي (مثل گيرنده هاي سيناپسي مهاري GABA) يا دستگاههايي كه آنها را تنظيم ميكنند، اعمال اثر كنند.

اسلاید 37: قانون ماير-اورتون Myer-Overton محلوليت در چربي بيشتر معادل با قدرت بيهوش كنندگي بيشتر (بيهوشي در اثر اختلال در غشاء دو لايه ليپيدي)

اسلاید 38: Cutoff Effect تبديل شدن هوشبر به غير هوشبر در اثر افزايش وزن ملكولي عليرغم افزايش محلوليت در چربي (مغاير با قانون ماير-اورتون و به نفع مكانيزم بيهوشي در اثر اتصال به پروتئين غشاء)

اسلاید 39: فرضيه حجم بحراني مولين : آنستزي وقتي رخ ميدهدكه مولكولهاي بيهوشي سبب گسترش حجم ناحيه هيدروفوبيك بيشتر از يك حجم بحراني شوند (انسداد كانالهاي يوني سديم يا تغيير الكتريكي نورون)

اسلاید 40: اثر فاكتورهاي فيزيولوژيك و فارماكولوژيك روي MAC

اسلاید 41: فاكتورهاي بي تاثير: -مدت بيهوشي -جنس -متابوليزم -اختلال كار تيروئيد -كم يا زياد بودن پتاسيم خون -PaCO2 معادل 95-15ميلي مترجيوه - PaO2 بيش از 38 ميلي مترجيوه -قطع كامل نخاع

اسلاید 42: فاكتورهاي افزاينده: -هيپرترمي -داروهاي افزاينده كاتكولامين هاي مغز -كودكان -افزايش سديم خون -مصرف مزمن اتانول

اسلاید 43: فاكتورهاي كاهنده: -مصرف حاد اتانول -ليتيوم -كاهش سديم -باي پس قلبي ريوي -فشار خون كمتر از 40 -مخدرهاي نوراگزيال - PaO2 كمتر از 38 ميلي متر جيوه -هيپوترمي -داروهاي قبل از بيهوشي -هوشبرهاي وريدي -نوزادان -سن زياد -حاملگي -روزهاي اول پس از زايمان -محركهاي گيرنده آلفا دو