بیماریهای قلبی و حاملگی

بیماریهای قلبی و حاملگی

اسلاید 1: به نام خدا

اسلاید 2: بيماريهاي قلبي و حاملگي دكتر مينو موحدي عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي اصفهان

اسلاید 3: بيماريهاي قلبي در حاملگي : شيوع 1 % علت اصلي مرگ در زنان USAسومين علت اصلي مرگ در افراد 25 تا 44 ساله

اسلاید 4: تغييرات فيزيولوژيك در حاملگي افزايش برون ده تا 50 % ( بيشتر ناشي از افزايش حجم ضربه اي)( نيمي در 8 هفته اول ) مقاومت عروق سيستميك و كاهش ريويقدرت انقباضي قلب بدون تغيير ادم اندام تحتاني

اسلاید 5: تشخيص بيماريهاي قلبي 1- EKG – قلب انحراف به چپ ( 15 درجه ) 2- اكوكارديوگرافي 3- بررسي عملكرد بطن چپ با آلبومين نشان دار تكنتيوم 99دوز 120 ميلي راد بدون اثر تراتوژن4- انژيوگرافي 1100-300 راد اشعه به جنين مي رسد . در صورت ضروري بودن با توجه به سن حاملگي 5- راديوگرافي قفسه سينه ( با حفاظ سربي‌ )

اسلاید 6: طبقه بندي باليني بيماريهاي قلبي كلاس I : فقدان محدوديت فعاليت فيزيكي كلاس II : محدوديت اندك فعاليتهاي فيزيكي كلاس III : محدوديت شديد فعاليتهاي فيزيكي كلاس IV : ناتواني در انجام هر گونه فعاليت فيزيكي حتي در استراحت

اسلاید 7: شاخصهاي باليني بيماري قلبي در دوران حاملگي Symptoms : تنگي نفس يا اورتوپنه پيشروندهسرفه شبانه هموپتيزيسنكوپ درد قفسه سينه Signs : سيانوز كلابينگ انگشتان اتساع وريدهاي گردني سوفل سيستوليك 6/3 يا بيشتر سوفل دياستوليككارديومگالي آريتمي پا برجاهيپرتانسيون ريوي Splitting second sound

اسلاید 8: عوامل موثر در پروگنوزعوارض قلبي 1- سابقه نارسايي قلبي – حمله ايسكميك گذرا – آريتمي – CVA2- كلاس III يا بيشتر يا وجود سيانوز 3- ejection fraction كمتر از 40 % 4- انسداد قلب چپ : معيارها : الف- سطح دريچه ميترال كمتر از 2 سانتي متر مربعسطح دريچه آئورت كمتر از 5/1 سانتي متر مربعج- گراديان جريان خروجي بطن چپ بيش از 30 mm Hg

اسلاید 9: خطر مرگ و مير مادران در انواع بيماريهاي قلبي اختلال قلبيگروه كم خطر ميزان مرگ و مير 1-0 %PDA – VSD – ASDبيماري دريچه تريكوسپيد يا ريويتترالوژي فالوت اصلاح شدهدريچه بيوپروستتيكMS كلاس I , II

اسلاید 10: گروه خطر متوسط مرگ و مير 15-5 % 2A : MS كلاس IV , IIIASكواركتاسيون آئورت بدون درگيري دريچهتترالوژي فالوت اصلاح نشده MI قبلي سندروم مارفان با آئورت طبيعي 2B : MS همراه با AF دريچه مصنوعي

اسلاید 11: گروه پر خطر : مرگ و مير 50-25 % هيپرتانسيون ريوي كواركتاسيون آئورت با درگيري دريچه سندروم مارفان با درگيري آئورت

اسلاید 12: مشاوره قبل از حاملگي : شيوع بيماري مادرزادي قلب 4-3 % در نوزادان ضايعات مادرزادي قلب الگوي پلي ژنيك دارند احتمال عود در جنين در صورت مبتلا بودن مادر سندروم مارفان 50 %AS 18-15 %‌VSD16-10 %‌كواركتاسيون آئورت 14 % ASD11-5 % PS7-6 %PDA4 %

اسلاید 13: درمان بيماران قلبي و حاملگي 1- كلاس I , II : اكثر موارد بدون عوارض گذراندن حاملگي 2- اولين نشانه نارسايي احتقان قلب در جريان ليبر ضربان قلب بيش از 100 min - تنفس بيش از 24 minسرفه رال قواعد ريه3- SBE پروفيلاكسي 4- واكسن پنوموكوك و آنفلوآنزا5- ختم حاملگي زايمان واژينال ( مگر انديكاسيون مامايي )

اسلاید 14: 6- اينداكشن : بي خطر 7- پوزيشن در جريان ليبر : استراحت به پهلو – زير سر 30 درجه بالا باشد . 8- كوتاه كردن Stage II ليبر 9- كنترل درد : بي دردي اپيدورال 10 – عوامل خطر نارسايي قلب : خونريزي – آنمي – عفونت – ترومبو آمبولي

اسلاید 15: تعويض دريچه قلب قبل از حاملگي پروتز دريچه مكانيكي : 1-مصرف وارفارين با دوز mg5 : سقط خودبخود 32 % - IUFD 7 % - ناهنجاري جنين 6 % - خونريزي ناشي از ضد انعقاد2-ترمبوآمبولي 3-اختلالات فانكشن دريچه4-ميزان مرگ و مير مادري 4-3 % 5-سقط جنين شايع

اسلاید 16: *اثر وارفارين در پيشگيري از ترمبوآمبولي مطلوبتر از هپارين * دادن هپارين 12-6 هفته ابتداي حاملگي و 4 هفته انتهاي حاملگي * هپارين با وزن مولكولي كم : اثر در پيشگيري از ترمبوآمبولي كم است .دادن ASA – دي پيريدامول دريچه هاي خوكي : عدم نياز به داروهاي ضد انعقاد احتمال مال فانكشن و نارسايي قلب15-10 سال يكبار تعويض گرددحاملگي روي دريچه اثر ندارد .

اسلاید 17: درمان بيماران دريچه اي در طي حاملگي 1- داروهاي ضد انعقاد هپارين – PTT : 5/2 – 5/1 برابر 35000 در روز چك PTT دو بار در هفته وارفارين : با كنترل INR 3-2 برابربه غير از 12-6 هفته اول و بعد از 36 هفتهدر صورت خونريزي دادن پروتامين سولفات IV بعد از زايمان واژينال : 6 ساعت بعد درمان ضد انعقادبعد از سزارين : 24 ساعت درمان ضد انعقاد2- روش جلوگيري TL : OCpill كنترانديكاسيون نسبي

اسلاید 18: تعويض دريچه در دوران حاملگي : افزايش ريسك مرگ مادر و جنين در صورت اورژانس بودن در طول حاملگي انجام شود والووتومي ميترال در حاملگي : انديكاسيون :‌MS همراه با AF و نارسايي قلبي و عدم جواب به درمان مديكال درمان انتخابي : بالون والوپلاستي از راه پوستپيوند قلب و حاملگي : 50 % مبتلا به هيپرتانسيون50 % پره ترم ليبر 22 % حمله پس زدن پيوند

اسلاید 19: MS : علت شايع ( سه چهارم موارد ) آندوكارديت روماتيسميMS : افزايش فشار دهليز چپ افزايش پاسيو فشار ريوي ادم ريه و نارسايي بطن تشخيص افتراقي :كارديوميوپاتي ايديوپاتيك وسعت نرمال دريچه 4 سانتي متر مربع ___ IUGRسطح دريچه در ايجاد علائم در MS كمتر از 5/2 سانتي متر مربع تنگي شديد كمتر از 1 سانتي متر مربع دو عارضه شايع MS: 1- نارسايي قلب 43 % 2- آريتمي قلب 20 %

اسلاید 20: درمان MS : 1- محدود كردن فعاليت فيزيكي 2- محدود كردن نمك غذا3- دادن ديورتيك4- دادن B بلوكر 5- در AF حاد : الف – وراپاميل داخل وريدي 10-5 mg ب – كارديورسيون 6- فيبريلاسيون مزمن : الف – ديگوگسين ب – B بلوكر ج – بلوك كننده كانال كلسيم 7- هپارين

اسلاید 21: 8- زايمان واژينال با آناستزي اپيدورال9- SBE پروفيلاكسي 10- اندازه گيري فشار wedge در موارد MSشديد بعد از زايمان

اسلاید 22: MR اتيولوژي : تب روماتيسمي MVPكارديوميوپاتي اتساعي آنولوس كلسيفيه ميترال اندوكاريت سندروم انتي فسفوليپيد آنتي بادي سوراخ شدن لتحاملگي : كاهش مقاومت سيستميك ___ كاهش رگورژيتاسيون بيماران با MR حاملگي را تحمل ميكنند SBE پروفيلاكسي توصيه مي شود.

اسلاید 23: AS : اتيولوژي : مادرزادي تب روماتيسمي دريچه دولتي وسعت نرمال سطح دريچه آئورت 3-2 cm مربع است . كاهش سطح دريچه به يك چهارم نرمال __ افزايش فشار بطن در چپ __ كاهش EF __ نارسايي قلب در صورت AS علامت دار شود اميد زندگي 5 سال است . AS علامتدار : تعويض دريچه آئورت AS شديد مورتاليتي در حاملگي 8-7 % است . AS خفيف تا متوسط حاملگي را تحمل مي كند . در مواردي كه گراديان دريچه اي بيش از 100 ميليمتر جيوه باشد در معرض بيشتر خطر مرگ هستند.

اسلاید 24: درمان AS : در صورت علامت دار شدن 1- محدوديت فعاليت فيزيكي 2- درمان فوري عفونت3- تعويض دريچه با باي پاس قلب و ريه 4- خودداري از بالون والوپلاستي ( عوارض افزايش: CVA 10 % - پارگي آئورت – نارسايي آئورت رگ ) 5- كاتتريزاسيون شريان ريوي 6- پيشگيري از كاهش preload خطر سنكوپ 7- هيدراته كردن در جريان ليبر8- خطر : از دست دادن خون – آناستزي اسپنال – انسداد و IV 9- آنالژزي اپيدورال در جريان ليبر 10- SBE پروفيلاكسي11- استفاده از واكيوم و فورسپس با انديكاسيون مامايي

اسلاید 25: AI : اتيولوژي : تب روماتيسمي اختلالات بافت همبندضايعات مارزاديسندروم مارفانديسكسيون آئورت آندوكارديت باكترياييعوارض سركوب كننده اشتها : فن فلوراميننارسايي حاد

اسلاید 26: AI : بدليل كاهش مقاومت سيستميك در حاملگي ، حاملگي را بخوبي تحمل مي كند درمان : در صورت علامت دار شدن1- استراحت در بستر 2- محدوديت سديم3- دادن ديورتيك4- آنالژزي اپيدورال جهت زايمان 5- SBE پروفيلاكسي

اسلاید 27: PS : مادرزادي همراه با تترالوي فالوتهمراه سندروم نونان تب روماتيسمي حاملگي را بخوبي تحمل مي كند . در موارد شديد نارسايي قلب راست در صورت علامت دار شدن تعويض دريچه

اسلاید 28: بيماريهاي مادرزادي قلب : در USA : 8 مورد از 1000 تولد زنده 85 % تا دوران بزرگسالي زنده مي مانند ASD : بعد از آئورت دولتي شايعترين ضايعه مادرزادي قلب در بزرگسالان يك سوم بيماريهاي مادرزادي در بزرگسالاندراكثر موارد تا دهه 3 و 4 بدون علامتنقص نوع secundum در 70 % موارد معمولا همراه با اختلالات ميكزوماتومي دريچه ميترالدر زمان تشخيص توصيه به تر ميم در صورت عدم هيپرتانسيون ريوي حاملگي بخوبي تحمل مي شود . SBE پروفيلاكسي عدم درمان ASD خطر نارسايي قلب و آريتمي قلب

اسلاید 29: VSD : 90 % در دوران كودكي خودبخود بسته مي شود . 75 % از نوع پارا ممبرانوس در موارديكه اندازه VSD كمتر از 25/ 1 سانتي متر مربع باشد هيپرتانسيون ريوي و نارسايي قلب ايجاد نمي شود . در صورتيكه اندازه نقص بزرگتراز سوراخ دريچه آئورت باشد علائم به سرعت بروز مي كند . عدم ترميم VSD: نارسايي بطن – هيپرتانسيون ريوي خطر آندوكارديتحاملگي در شنتهاي كوچك تا متوسط بخوبي تحمل مي شود . در صورت معكوس شدن شانت – سندروم ايزن منگر ميزان مرگ و مير 50-30 % است . سقط درماني در ايزن منگر توصيه مي شود .

اسلاید 30: PDA : در موارد خفيف و عدم ترميم ميزان مرگ و مير از دهه 5 زندگي به بعد زياد است . عدم ترميم PDA : هيپرتانسيون ريوي نارسايي قلب احتمال ايزن منگر ( در صورت كاهش فشار خون – بي حسي اسپينال ) SBE پروفيلاكسي

اسلاید 31: تترالوژي فالوت : بيماري سيانوتيك قلبي 1- VSD بزرگ 2- PS3- هيپرتروفي بطن راست 4- انحراف آئورتميزان شانت با مقاومت عروق سيستميك ارتباط معكوس دارد . در صورت ترميم حاملگي را تحمل مي كند

اسلاید 32: *آنومالي ابشتين Ebsteinنارسايي بطن راست به همراه سيانوز در صورت عدم سيانوز حاملگي را تحمل مي كنند . *بيماريهاي سيانوتيك قلبي و حاملگي حاملگي بخوبي تحمل نمي شود. خطر مرگ و مير مادر به 10 % مي رسد . هيپوكسي شديد مادر و خطر : سقط جنين – پره ترم ليبر – IUGR – وزن كم تولد – مرگ جنين

اسلاید 33: هيپوكسي مزمن ___ افزايش HCT به بيش از 65 % ميزان IUFD تقريبا 100 % در صورت ترميم بيماري سياتونيك قلبي : الف ) خطرات مادري كاهش قابل توجه ب ) پره ترم ليبر وجوود دارد . در موارد ترميم زايمان واژينال مگر انديكاسيون مامايي

اسلاید 34: *سندروم ايزن منگر : درجاتي از شانت راست تا چپمرگ و مير مادري و پره ناتال حدود 50 % علت مرگ معمولا نارسايي بطن راست به همراه شوك كارديوژنيك *هيپرتانسيون ريوي : افزايش ميانگين فشار شريان ريوي 25 ميلي متر جيوه در استراحت است . افزايش ميانگين فشار ضربان 30 ميلي متر جيوه در هنگام فعاليت

اسلاید 35: PSنوع اوليه ايديوپاتيك شانت مداوم چپ به راست عفونت HIV و هرپسداروهاي سركوب كننده اشتها بيماري سلول داسي آنترياي آنتي فسفوليپيدآمبولي ريه تشخيص : اكوكارديوگرافي پيش آگهي : بد ميانگين ، بقا بعد از تشخيص 2 سال است. درمان : پروستاسيكلين داخل وريدي ( اپوپروستنول)مشاوره قبل از حاملگي : يكسال قبل از حاملگي پاسخ به PGI2 و نيفيدين

اسلاید 36: هيپرتانسيون ريوي در حاملگي : بويژه در نوع اوليه ___ مرگ و مير 30 % در صورت علامت دار بودن 1- محدود كردن فعاليت 2- پرهيز از قرار گرفتن در وضعيت خوابيده به پشت3- ديورتيك 4- اكسيژن 5- داروهاي متسع كننده عروق نيفيدپين و پروستاسيكلين 6- پرهيز از هيپوتانسيون در جريان زايمان

اسلاید 37: MVP: اغلب همراه با ASD سندروم مارفان آنومالي ابشتين كارديوميوپاتي هيپرتروفيك تشخيص : اكوكارديوگرافي حاملگي را تحمل مي كند ( فاقد تغييرات ميكسوماتو ) دادن B بلوكر در صورت MR ____ SBE پروفيلاكسي

اسلاید 38: كارديوميوپاتي پري پارتوم : كارديوميوپاتي اتساعي ايديوپاتيك معيارهاي تشخيص : 1- وقوع نارسايي قلب درماه آخر حاملگي و يا در 5 ماه اول بعد از زايمان 2- فقدان يك علت قابل شناسايي براي نارسايي قلب 3- فقدان بيماري قلبي قابل تشخيص قبل از ماه آخر حاملگي 4- اختلال عملكرد سيستوليك بطن چپ ( كاهش Ejection fraction )

اسلاید 39: علت كارديوميوپاتي 50 % : ميوكارديت (HIV)هيپرتانسيون ( بخصوص همراه با پره اكلامپسي ) MS خفيف چاقي ( شانس دو برابر )نوع ايديوپاتيك : يك مورد در هر 15000 زايمانتوكوليز طولاني مدت به داروهاي B آگونيست ( بخصوص تربوتالين )

اسلاید 40: علائم : تنگي نفس – سرفه – تپش قلب – ارتوپنه – درد قفسه سينه مهمترين يافته : كارديومگالي شديد اكوكارديوگرافي : 45 % < EJECTION FRACTION30 % < fractional shorteningقطر انتهاي دياستول < 7/2 cm درمان : 1- كاهش پيش بار ديورتيك 2- كاهش پس بار هيدرالازين 3- ديگوكسين اينوتروپيك 4- هپارين ( پيشگيري از ترومبوآمبولي ) پيش آگهي در 50 % از موارد ( در عرض شش ماه فعاليت بطن چپ طبيعي در صورت EF كمتر از 50 % باشد حاملگي توصيه نمي شود . )

اسلاید 41: اندوكارديت عفوني : ارگانيسم هاي ايجادكننده : استرپتوكوك بويژه ويريدنس استافيلوكوك طلايي آنتروكوك در افراد معتاد به داروهاي وريدي : استافيلوكوك طلايي دريچه هاي مصنوعي : استافيلوكوك اپيدرميديس در نوع فولمفيانت : استرپتوكوك پنومونيه – نايسريا گونوره مرگ مادر : نايسريا موكوزا

اسلاید 42: علائم : تب – تقريبا در تمام موارد سوفل 85-80% بي اشتهايي – خستگي – آنمي و .... نتيجه منفي اكوكارديوگرافي احتمال آندوكاريت را رد نمي كند. درمان آندوكارديت : استرپتوكوك – پني سيلين G + جنتامايسين 2هفته در صورت آلرژي : سفترياكسون يا وانكومايسين 4 هفته

اسلاید 43: در صورت استافيلوكوك و آنتروكوك 6-4 هفته درمان عفونت در يچه هاي مصنوعي 8-6 هفته درمان عفونت پايدار با تعويض دريچه آندوكارديت در حاملگي نادر 1600/1 زايمان ميزان مرگ و مير 35-25 %

اسلاید 44: بيماريهاي قلبي با احتمال آندوكارديت پر خطر دريچه قلب مصنوعي سابقه آندوكارديت باكتريايي ناهنجاري مادرزادي پيچيده و سيانوتيك قلب شنت خطر ناچيز : MVPسوفل فيزيولوژيك قلبپيس ميكر سابقه بيماري عروق كرونر تب روماتيسمي در غياب اختلالات عملكرد دريچه اي SBE پروفيلاكسي آمپي سيلين + جنتامايسين نيم ساعت قبل از عمل

اسلاید 45: آريتمي : 1- براديكاردي : در جريان سنكوپ استفاده از پيس ميكر موقت 2- تاكي آريتمي : سندروم ولف پاركينسون وايت- حملات تاكيكاردي فوق بطنيمانور واگديگوگسين ادنوزين داروهاي بلوك كننده كانال كلسيم كارديو ورسيون ( خطر براديكاردي جنين )

اسلاید 46: 3- AF : فيبرپلاستي دهليزي همراه با تيروتوكسيكوز خطر CVAدادن هپارين همراه با MS خطر ادم ريه اواخر حاملگي بيماريهاي آئورت : ديسكسيون آئورت : سندروم مارفان 50 % ديسكسيون در زنان جوان با حاملگي ارتباط داردزيرا قطر آئورت افزايش مي يابد بخصوص PIHكواركتاسيون آئورت دريچه دولتي آئورت سندروم ترنر سندروم نونان سندروم اهلر دانلوس

اسلاید 47: علائم : درد شديدد قفسه سينه – كاهش يا فقدان نبضهاي محيطي – سوفل جديد نارسايي آئورت تشخيص افتراقي : MI - آمبولي ريه – پنوموتوراكس راه تشخيص : راديوگرافي قفسه سينه - MRI – Ct Scan- اكوكارديوگرافي – آنژيوگرافي

اسلاید 48: سندروم مارفان : اتوزوم غالب با نفوذ زياد توليد فيبريلين غير طبيعي كوموزوم 15q21اختلال سيستميك بافت همبند ضعف عمومي شلي مفاصل اسكوسيوز اتساع پيشرونده آئورت نارسايي آئورتاندوكارديت عفوني MVP

اسلاید 49: در حاملگي خطر ديسكسيون آئورت( بخصوص اتساع بيش از 40 ميلي متر دريچه آئورت ) ( ريشه آئورت نرمال 20 mm ) در صورت 60-50 ميلي متر عمل جراحي الكتيو قبل از حاملگي زايمان سزارين ( در صورت درگيري آئورت )

اسلاید 50: كواركتاسيون آئورت : نسبتا نادر همراه با دريچه دولتي 25 % آنوريسم شريان مغزي 10 % PDAَASDVSDسندروم ترنرافزايش فشار خون در اندامها ي فوقاني لوكاليزه اروزيون در حاشيه دنده ها تشخيص : MRIاندوكارديت با كترياييمرگ و مير 3 %

اسلاید 51: درمان با B بلوكر در حاملگي خطر پارگي آئورت يا آنوريسم مزمن ( آنوريسم حلقه ويليس ) در صورت نارسايي قلب ختم حاملگيسزارين با انديكاسيون مامايي ( قبلا توصيه به سزارين ) بيماري ايسكميك قلب : در مصرف PGE1در مصرف مترژين 10000/1تشخيص : اندازه گيري ترپونين Iحاملگي توصيه نمي شود .

اسلاید 52: در صورت تمايل قبل از حاملگي فانكشن بطن بررسي مي گردد . اكوكارديوگرافي ونتريكولوگرافيآنژيوگرافي عروق كرونر MI در حاملگي : درمان مشابه غير حامله ميزان مرگ و مير مادران 35-30 % بخصوص در مدت كمتر از 2 هفته قبل از ليبر درمان : ديگوگسين مورفين ليدوكائين – B بلوكربلوك كننده كانال كلسيم سزارين با انديكاسيون مامايي زايمان با آنالژزي اپيدورال

اسلاید 53: كارديوميوپاتي هيپرتروفيك : 1- هيپرتانسيون 2- IHSS( تنگي ايديوپاتيك ساب آئورتيك هيپرتروفيك ) اختلال 500/1همراه با فئوكروموسيتومآتاكسي فريدريشسندروم ترنرنوروفيبروماتوز اتوزوم غالب ( 50 % موارد ) تشخيص با اكوكارديوگرافي

اسلاید 54: شايعترين علت مرگ : آريتمي كمپلكس با فعاليت بدتر مي شوند. IHSSدر حاملگي 1) 40 % نارسايي قلب 2 ) محدوديت فعاليت 3) از داروهايي كه سبب ديورز يا كاهش مقاومت عروقي مي شود استفاده نشود . 4 ) SBE5 ) سزارين يا انديكاسيون مامايي 6 ) پرهيز از اسپانيال آنستزي 7 ) در صورت آنژين B بلوكر با بلوك كننده كانال كلسيم