تریاژ بیمارستانی

صفحه 1:
‎Emergency severity «‏ » ‎Index‏ ‎ESI‏ ‏تهیه کننده:مجتبی محیعلی پور کارشناس پرستاری زمستان 1397 ‎© ‎ ‎ 

صفحه 2:
تریاژ اورژانس بیمارستانی 9 اهداف دوره آشتایی با سیستم تریاژ.۳511 و الگوریتم مورد استفاده دز آن آشناییبا سطوح مختلفتریاژ و سوا.لفیکه در جهنق ریاژ بیمارانبا .ب رسیده شود در نظرگرفته ميشود. آشنایی با اقداماتی که بعنوان اقدام نجات دهنده حبات در ‎Sul ane‏ آشنایی با مواردي که به عنوان تسهیلات در تریاژ 2۹14,در نظر گرفته میشود آشنابى با نقش علائم خياتي در سيستم ترياق.5 آشناییب | نحوه تریاژ اطفا لو تفاوت‌هایآنب | تريار با فين.6 5 5 © © 

صفحه 3:
شناسایی‌سریع بیمارانن یازمند توجه فوري1 بهبود روند گردش‌کار در کل‌اورژلنس2 تعیینب یمارلنوکه نیاز به ویزینهر قسمناصلیاورژلنس را ندارند.3 آگاهیپ رستارانبا سهولنب یشترو موثرتریب | حدتوضعینبیمار 4 به عنوان‌زیر بنا و پایه ایب رایدستور المل‌ها و قولنین‌اورژانس‌جهنت ظار نهر جمعينت‌هاي 5 اص به عنوانمعیاری‌جهنت خمینو انداززه گیریمیزان‌ش لوغیاورژلنس.6 1 

صفحه 4:
© ‎ESI‏ الگوریتمی در 5 سطح جهت تریاژ بیماران می باشد که استفاده از آن راحت و ساده می باشد. بیماران با استفاده از اين الگوریتم براساس حدت وضعیت بالینی و میزان تسهیلات مود نیازشان تقسیم بندي می شوند. در این سیستم. پرستاز تریاژ در مرحله اول حدت بيماري را مشخص کرده و در صورت عدم احراز معيارهاي سطوح حاد (سطح 1و 2). پرستار ترياز بيمار را براساس میزان تسهیلات مورد نیاز در سطوح دیگر ( 3و 4و 5) قرار ‏ویژگی به فرداین در مقایسه با سایر سیستم های تزیاژ. استفاده از تعداد تسهیلات مورد نیاز بیماران؛جهت تعبین سطوح تریاژ است. حدت وضعیت بالینی بیمار براساس پایدار يا تاپایدار بودن عملکرد ارگانهاي حیاتی بدن. وضعیت .تهدید کننده حبات بدن؛ جات عضو یا ارگان مشخص می شود .پرستار تریاژ جهت تعیین میزان تسهیلات مورد نیاز بیمار معمولا از تجربیات قبلی خود درباره بیماران مشابه, استفاده می کند تسهيلات مورد نياز از لحاظ تعريق شامل تمام تسهیلاتی است که بیمار تا مرحله تغیین تکلیف از بخش اورژانس, (تزخیص, .بستري یا اعزام) نیاز خواهد داشت با علم به الگوریتم تریاژ. پرستار قادر خواهد بود به سرعت و دقت بیماران را در 5 سطح تعریف شده قرار دهد. اين الگوریتم 4 نقطه تصمیم گيري اصلی شامل نقاط «الف, ب؛ ج و د» وجود دارد که از این نقاط چهت رتبه بندي بیمازان در 5 سطح © ‎ ‏لإاستفاده مى شود ‎ ‎ 

صفحه 5:
بررسی سطح هوشیاری با روش خ به رك ‎i‏ ‏بر ‎pis‏ ۸ ۲۷ 1 قاقد ياسخ پاسخ به محرک کلامی 

صفحه 6:
الف. آیا بیمار به یک اقدام فوري و نجات دهنده حیات نیاز دارد؟ ب. آیا اين بیمار نمی تواند منتظر بماند؟ ج. بیمار به چه تعداد از تسهیلات موجود نیاز دارد؟ د. وضعیت علائم حیاتی بیمار چگونه می باشد؟ ‎awh.‏ به این سوالات راهنماي خوبی براي رسیدن به یک تریاژ صحیح است ‎ ‎ 

صفحه 7:
6 7 ری patient dying? ۱ me shouldn’t wait? how many resources? none many 1 - نی هت ‎CS) ( vital signs‏ 

صفحه 8:
© 3 ‎19S‏ ‏با | پی ر 5اشناب 1 ۷ 4 

صفحه 9:
سطح یک 1 ۰9( راز :مثالهايت ار بیماران سطح یک تربار ایست قلبی ایست تنفسی در بیمارانی که سابقه بیماری تنفسی نداشته و تنگی نفس شدید که نیاز به انتوباسیون دارند اشباع اکسیژن شریانی زیر0/90 بیماران ترومائی شدیدا بدحال با عدم پاسخ به محرك ها مصرف بیش از حد دارو با تعداد تتفس زیر 6 در دقیقه وپسترس تنفسی شدید با تنفس آگونال یا نامنظم 

صفحه 10:
ادامه متالهای سطح 1 هیپوتانسیون با علائم هیپوپرفیوژن درد سینه, رنگ پریدگی, تعریق, فشار خون سیستولی 70 میلیمتر جیوه و پایین تر ضعف, سرگیجه و ضربان قلب حدود 30 عدد در دقیقه نوزاد شل بیمار با عدم پاسخ دهی به تحریکات همراه با بوي الکل شدید .افت سطح سرمی قند خون همراه تغییرات سطح هوشياري 

صفحه 11:
© e مثالهایی براي وضعیت پرخطر در مرحله درد سینه حاد مشکوك‌به سندرم کرونری‌حاد, با وضعيتيايدار و ب دونن یاز به /1 اقدام ف ورین جاندهنده حیات فرو رفتن‌سوزنآوده در مراقبینب هداشتی/2 3/ ‏با لنیاستروك بدون‌وجود معیارهایسطح یکت ریاژ‎ pills 4/ ‏مشکوك‌به حاملگین ابجا با علائم همودینامیکپ ایدار‎ 5/ ‏تبدر ی کب یمار تحبنشیمی در مانو(ن قص‌لیمنیل‎ بیمار با تلاشب رای‌خودکشی ی | دیگرکشی/6 9 © 

صفحه 12:
8 1 مثال هاي وضعیت کنفوزیون. خواب آلودگی يا دیس را در ‎ei al> yo‏ کنفوزیون‌جدید در یک‌ف رد مسن/1 بچه 3 ماه اوکه طبقگفته مادیشبه طور مداوم می‌خولید /2 بیمار نوجولنوکه در وضعینک نفوزیونو دیساریانتاسیون‌پ یدا شده أست/3 

صفحه 13:
© © 1 بیمار درد یا دیسترس شدید دارد؟ سوال فوق, سومین سوال در این مرحله بوده و در صورت پاسخ منفی به این سوال, پرستار تریاژ قادر خواهد بود به مرحله بعدي درالگوریتم تریاژ برود.در صورت مثبت بودن پاسخ» پرستار تریاژ بایستی شدت درد و یا دیسترس بیمار را ارزیابی نماید. ارزیابی شدت درد براساس مشاهدات .بالینی و یا بررسی درد با مقیاس هاي موجود (تقسیم بندي از صفر تا 10 ) انجام می گیرد وقتی شدت درد برابر یا بالاتر از 7/10 باشد پرستار ممکن است بیمار را در سطح 2 تریاژ نماید ولی هميشه شدت درد لزوم ورود بیمار به سطح2 تریاژ نیست. مثلا بیمار با پیج خوردگی مج پاء شدت درد خود را8/10 ذکر میکند ولی درد اين بیمار با اقدامات ساده پرستاري مثل استفاده از صندلی چرخ دار, بالا نگهداشتن اندام و گذاشتن یخ تخفیف خواهد یافت. این بیمار می تواند منتظر مانده و لازم نیست در سطح 2 تریاژ گردد 5 9 © 

صفحه 14:
در برخی بیماران؛ ‎ee‏ بالینی ارزیابی می e وضعيتمدن. 2 غییراقلانم حیائن افرایش 4 شار خون + کی اردي افزلیس: عیاد 7 فد پرستار ترباز بایستی این سوال را در دهن داشته باشد كه "آنا من آخرين تحت خالى جود ‎ell‏ را لل ‎Pilar cs te‏ خواهد بود. دیسنرس شدید بیمار می تواند بعلت فیزیولوژیک یا روانی باشد عثلا: قربانیان تجاور جنسی, فریانیان خشوتت هاي خانوادگی؛ بیماران پرخاشگر و پیماران .دو قطبی در فاز مانیا از این دسته بیماران می باشند 9 © 

صفحه 15:
كك ‎e‏ نقطه تصمیم گیری ج: بیمار به چه تعداد از تسهیلات موجود نیاز دارد؟ اين تسهیلات می تواند تامل خدمات بیمارشتانی. آرمایشات. بروشیجرهاء مشاوره ها و مداخلات بر پایه شرح حال و معاینه فیزیکی و یا اقدامات بسیار ساده اورژانسی مثل بانداژ و پانسمان باشد. بیمارن سطح 3 تریاژبه 2 نوع یا تعداد بيشتري از نسهیلات وسطح 4 به یک نوع از نسهیلات بیمارستانی نیاز پیدا خواهند کرد و بیماران سطح 5 تریاژبه هیچ 9 ينوع از تسهيلات یمارستانی ‎low He‏ دا نخواهند کرد 

صفحه 16:
© © نقطه تصمیم گیری د: وضعیت علائم حياتى بیمار چگونه می باشد؟ پرستار تریاز فیل از اینکه بیمار را در سطح 3 تربازقرار دهد‌بایستی علائم حیانی ‎ate‏ ‏را کنترل کرده ومشخص نماید که علائم حیاتی بیماردر محدوده مقادیر تعریف شده قرار دازد. اكر علاثم جياتن ريمار جارج از مقادیر تعریف شده باشد, پایستی پرستار تریاز, سطح تریاژ‌یمار در سطح 2 قرار دهد کنترل دماي بدن فقط در بچه هاي زیر 3 ماه کاربرد دارد. تب قابل توجه ممکن است بچه هاي کوچک را از دسته بندي 4 و 5 خارج کند این گزینه به ما در مورد تعیین بچه هاي در خطر باکتریمی کمک کرده و از انتقال بیمار به ۰ب ‎FE E‏ ا 

صفحه 17:
: نکته بیمارانی که پیش بیمارستانی (معمولا توسط همکاران115)انتوبه شدند بایستی بلافاصله به اتاق احیاء منتقل شوند تا سریعا محل قرار گیری لوله تراشه چک و دیگر اقدامات سریعا انجام پذیرد پرستار تریاژ اگر نیاز به کد99 بود بایستی با پیج کد99 به بخش اورژانس اقدامات احیاء 

صفحه 18:
© © شایعترین معیارهایی که ممکن است دراین سیستم تریاژ, به صورت اشتباه تفسیر گردند, معيارهاي مربوط به سطعح 2 می باشند بعد از اینکه پرستار تریاژ مشخص کرد که بیمار به اقدام فوري نجات دهنده حیات نیاز ندارد, بایستی به این سوال پاسخ دهد که ایا بیمار می تواند منتظر ویزیت بماند. بعد از ‎aul,‏ به سوال ذکر شده,بایستی این سوالات را در ذهن داشته باشد: "آیا من آخرین تخت خالی بخش را به اين بیماراختصاص بدهم؟ "یا اينکه "آیا من در اورژانس براي © a gh ‏بو‎ ket een ‏وي بيك‎ pho eager gta 

صفحه 19:
6 e سه سوال زیر اجزاي كليدي در تعیین سطح )9 ~ :تریاژ میباشند آیا بیمار در وضعيتی رخطرعقرار دارد؟ /1 2/ ‏بیمار به صورتتاگهانیدچار کنفوزیون خواباودگیو یا اختلا لجهن ابیشده‎ Ul ‏اسك‎ آيا سيمار درد يا ديسترس شد يدها رر؟ /3 با مس فا ا ل ان ا سل لا ل كار وضعیت دموگرافی و سابقه طبی بیمار را براي تعیین وضعیت هاي خطرناك بررسی مبچ 

صفحه 20:
© © ‎LI‏ بیمار در وضعیت پرخطري قرار دارد؟ ‏پرستار مسئول تریاژ, بایستی براساس وضعيتهاي مختلف بالینی قبلی, شرایط بالینی مختلف بیماران را در ذهن خود تجسم کرده وسناريوهاي مختلف بالینی یک تشخیص را در حافظه خود ذخیره نماید .در تشخیص شرایط پرخطر, علائم حیاتی بیمار هميشه کمک کننده نیستند. اکثر بیمارانی که با یک شکایت خاص, علائم و نشانه هاي مطرح کننده ,بيماري خطرناك یا وضعیت سریعا بدتر شونده به اورژانس مراجعه می کنند ‏کنترل علائم حیاتی در تشخیص چنین وضعيتهاي پرخطري و تصمیم گيري در مورد آن ها, کمک کننده نیستند. اغلب سن بیمار. سابقه طبی قبلی و نوع داروهاي دریافتی بیمار در فهم شدت شکایت فعلی بیمار نقش دارند. مثلاء بیمار مسن ضعیف با درد شدید شکم .نسبت به فرد جوان 20 ساله در معرض خطر بالاي مرگ و میر قرار دارد ‏#نيين وضعيت يرخطر براساس علائم حياتى غير طبيعى, براي برستار مسئول ترياز بسياق ‎ ‎ 

صفحه 21:
© © بیماری های شکمی و گوارشی عامل‌ت عیین‌کننده پر خطر بودن‌درد 5< چیست" . شرح حالدقیق ری رد درد فعلی‌تعداد تنفسو ضربانق لبو وضعیندموگرافیکب_یمار جزو اجزايک ليدیدر شدت درد تکی از عواصلی است که ايسی مور بو واقع‌گردد تاکیکاردی دیسر تنفسی, رنگ پریدگی, نفخ شکم, خونريزي, ظاهر عمومی بیمار و یا افت فشار خون جزو علانمی هستند که می توانند همراه درد شکم وجود داشته باشند. این علائم عتی من ‎oS‏ #وانند منجر به ابجاد شوك در بيمار شده و وضعيت باليني بيمار را برخطر نمايند 

صفحه 22:
6 9 a در ارزیابی تعیین وضعیت پرخطرمربوط به درد شکم. :پرستار تریاژ می تواند از سوالات زیر کمک بگیرد درد إردجة رقانى یاه شده ات و ‎١‏ توصیف درد توسط بیمار چگونه است؟ عاملی که باعت شده بیمار الان به اورژانس مراجعه کند. چیست؟ علائم همراهی مثل تهوع, استفراغ یا اسهال وجود دارند؟ سایر علانم مثل نب با کاهش اشتها وجود دارند؟ ها بیمار دهیدراته می باشد؟ © 

صفحه 23:
:نکته در شروع ارزیابی بیمار مبتلا به درد شکم در تریاژ. ممکن است بیمار در سطح سه قرار داده شود ولی بعد از مشخص شدن وجود تاكيكاردي یا سایر علائم خطرناك دیگر, پرستار تریاژ وضعیت بیمار را پرخطر در نظر بگیرد. استفراغ خونی یا وجود خون در مدفوع .بایستی جدي تلقی شده و همزمان علائم حیانی بیمار کنترل شود 

صفحه 24:
© e بیماری های قلبی- عروقی تظاهرات درد سینه حاد در بیماران هميشه اختصاصی نبوده و برخی اوقات تعیین میزان خطر سندرم كرونزي حاد در تریاژ مشکل می باشد. در اکثر اورژانس ها در قسمت تریاژ از بیماران نوار قلبی اخذ نمی گردد. بایستی توجه گردد که تنها در صورتی که نوار قلبی بیمار توسط پزشک قبل از ارزیابی پرستار تریاژ از بیمار تفسیر شود, در بقیه موارد نباید نوار قلبی بیمار در تصمیم گيري پرستارتریاژ تاثیر بگذارد. تصمیم پرستار تریاژ مبنی بر اینکه بیمار بایستی نوار فلبی داننته و در معرص خطر ایسکمی غلبی فرار دارد» منجر به ورود بیمار به سنطح دو تریاز می شود بیماران با نازحتی هاي دوره اي اپن کاستر با قفسه سینه با با بدون علائم همراه:دیگز؛ معمولا نیاز به گرفتن سریع نوار قلبی براي مشخص کردن وجود سندرم كرونري حاد دارند و بایستی در سطح دو تریاژ قرارگیرند. آگاهی از . مشخصات علائم بالینی مختلف در هر دو جنس (مرد و زن) و ترکیب این علائم براي پرستار تریاژ اهمیت بالائی دارد © e 

صفحه 25:
© © بیماری های مربوط به بینی و گلو ماران عراحعكتتده با علاته اريرس رهانى و نا رد ودر معرض بالائك ازا خطر انسداد راه هوائى فوقانى قرار دارند. اكرجه كمتر شايع است, ولى ممكن است بيمار دچار اپی گلوتیت, آبسه اطراف لوزه ويا وجود جسم خارجی در مري یا ناي یک بچه, درمعرض انسداد راه هوائی قرار داشته باشد. اين بیماران وقتی با احتمال بالاي انسداد قریب الوقوع راه هوائی به اورژانس مراجعه می کنند, نیاز به انجام اقدامات فوري نجات .دهنده حیات داشته و لازم است در سطح یک تریاژ قرار داده شوند خونريزي از بینی می تواند به علت افزایش فشار خون ایجاد گردد. برخی از علل خونريزي بینی مثل, خونريزي شدید از خلف بینی. خونريزي در زمینه مصرف وارفارین یا ‎Us‏ ات مار تیاه 5 ار داد 

صفحه 26:
بیماری های محیطی بیماران با آسیب هاي استتشافی بعلت تنفس دود در فضاي بسته پا تماس با هواد شیمیائی در معرض بالائی از خطر انسداد راه هوائی قرار دارند. اگر این بیماران با دیسترس شدید تنفسی به اورژانس مراجعه نمایند, نیازمند انجام اقدامات فوري نجات دهنده حیات بوده و لازم است در سطح یک تریاژ قرار داده شوند. بیماران با سوختگی چرجه سه, به علت وجود وضعیت پرخطر بایستی درسطح دو تریاژ شده و براي انجام © 

صفحه 27:
بیماری های داخلی از این دسته چند مشکل جدي وجود دارد که بایستی به عنوان وضعیت پرخطر در نظر :گرفته شود. این بيماري ها شامل موارد زیراست کتولسیدوز دیابتی/1 افزلیش با کاهش‌میزانق ند خون/2 سپسیس/3 سنکوبو پره ستكوبا4 اختلا لا اکترولیتی/5 © 

صفحه 28:
بیماری های ادراری-تناسلی تورسیون بیضه یک وضعیت تهدید کننده حیات عضو بوده و اتلاف وقت در چنین مواردي منجر به از دست رفتن حیات عضومی گردد. این بیماران با درد شدید بیضه مراجعه می کنند و بایستی ارزیابی سریع و مداخله جراحی همراه با کنترل درد بیمارصورت گیرد و نباید به اتاق انتظار انتقال داده ® © 

صفحه 29:
© © بیماری های روانی بیماران مراجعه کننده با مشکلات روانی, چون براي خود و دیگران خطرناك می باشند در ‎curios‏ پرخطر قرار دارند. بیماران مراجعه کننده با سابقه آدم کشی, خودکشی, مشکلات روانی, خشونت و یا وجود احتمال فرار و گریز در معرض خطر بالائی قراردارند. مسمومیت بدون وجود علائم تروما یا خطر آسپیراسیون همراه, معيارهاي خطر بالا را ندارد. لازم است بیمار مسموم دقیقا ازنظر علائم تروما یا مشکلات رفتاري در زمینه مصرف الکل پا سایر مشکلات فیلی. بررسی کردد. هر کدام از اين مسائل نشاندهنده و سح 

صفحه 30:
6 بیماری های اعصاب بیماران مراجعه کننده با سردرد شدید همراه اقت هوشياري, افزايش فشار خون, خواب آلودگی. تب و يا وجود راش در يوست نشاندهنده وضعیت پرخطر می باشند. هر بیمار مراجعه کننده با نقایص تکلمی یا ضعف حرکتی با شروع ناگهانی باید در سطح دو تریاژ قرار گیرند. بیمار با چنین علائمی ممکن است دچار استروك حاد بوده و نیاز به ارزیابی سریع و دقیق داشته باشد. زمان شروع علائم نکته كليدي براي انتخاب نوع درمان در اين بیمارا ن است (به ویژه درمان با فیبرینولیتیک) . یک بیمار که با شکایت شدیدترین‌سردرد زندگیاش به اورژلنس‌مراجعه می‌کند. در معرض‌خطر با لیب رای‌خونریزی‌زیر پرده عنکبوتیه قرار دارد. لین سردرد معمولا به دنبال ورزش , بلند کردن جسم سنگین , اجابت مزاج یا فعالیت جنسی رخ داده و زمان شروع سردرد توسط بیمار به روشنی بیان می شود . تشنج یکی دیگر از بيماري هاي شایع می باشد . گاها اين بیماران که توسط آمبولانس به اورژانس مراجعه کرده اند , در وضعیت پست ایکتال قرار دارند . لازم است تمام بیماران با شکایت تشنح, در سطح دو تریاژ گردند, زیرا ممکن است .زمان طولانی انتظار منجر به تکرار مجدد تشنح شود 6 © 

صفحه 31:
© © بیماری های زنان- زایمان زنان مراجعه کننده با درد شکم یا خونريزي واژینال در صورت عدم وجود شرایط تهدید کننده حیات. بایستی دقیقاً ارزیابی شده وعلائم حیاتی آن ها کنترل گردد. پرستار تریاژ بایستی بیماران مراجعه کننده در اوایل دوران حاملگی را از لحاظ حاملگی نابجا وسقط خودبخودي ارزیابی نماید. تمام بیماران حامله در سنین حاملگی از هفته 14 تا 20 , که با درد لوکالیزه شکم, خونريزي یا ترشحات واژینال به اورژانس مراجعه ‎ro‏ کنند بایستی در سطح .دو تریاژ شده و سریعا توسط پزشک ویزیت شوند بایستی دربیماران مراجعه کننده در اواخر دوران حاملگی, بیماران را از نظر کندگی جفت و ‎car.‏ سر راهی ارزیابی نماید زنان مراجعه کننده با خونريزي شدید واژینال در دوران بعد از زایمان. بایستی در سطح دو وهریاژ شده و سریعا ‎j‏ ° 

صفحه 32:
پیماری های چشمی عللی که ممکن است باعث نابیناتی بیمار و مراجعه وي به اورژانس گردد. شامل موارد :زیر است تماس‌چشمیب | مواد شیمیاتی/1 لنسداد شریان‌م رکزیشبکیه /2 گلوکوم حاد زاویه باریک/3 

صفحه 33:
© © بیماری های ارتوپدی بمارانی كه با علاتم آو شاه های مريوط 4 ‎aes la US a‏ فى كنيد در عرص ‎Bis‏ ‏از دست دادن عضو می باشن, اين تيمازان در سشطم دو تریاز می شوند. ساير بيماران برخطر شامل, آسیب اندام همراه یب عروقی+عضبی, قطع شدگی کامل پانسبی اندام و احتمال وجود آسیب جدي بعلت مکانیسم تروماي موجود (کاهش یا افزایش سرعت ناگهانی, تروماي به ‎kas‏ ل ل ی بیماران مراجعه کننده با اجتمال شکستگی لکن, فمور با مفصل هیپ و دررفتگی هاي اندام باید دقیقا ارزیابی شده و علائم حیاتی شان کنترل گردد. چون این نوع شکستگی ها با خونريزي واضحی همراه هستند. دوباره خاطر نشان می شود که هر بیمار باهمودینامیک ناپایدار و نیازمند انجام اقدام خوري نجات دهنده حیات (مثلا بیمار با آمپوتاسیون قسمت پروگزیمال اندام): بایستی: .درسطح یک تریاژ قرار داده شود 

صفحه 34:
بیماری های اطفال سردرگم شدن پرستار تریاژ در هنگام تریاژ اطفال به خصوص نوزادان مسئله شایعی است. در تریاژ اظقال احد شترح حال دقیق ازمراقبین کودك و ارزیابی سطح فعالیی وي اهمیت بالانی دارد. متال هاي زیر .نشائدفنده شرايط برخطر در اطفال مى باشند سيسي سشديد / دهيدراتاسيونشديد /1 مشكوكبه يجه آزاري/2 كتواسيدوز ديابتى/3 سوحتكيها /4 ترومايسررة مصرفییشاز حد دارو حتیویتامین‌ها /6 قثیرخوار با سک متر از 30 روز و تبمساوعب | با لف38 درجه سانتیگراد /7 

صفحه 35:
© © بیماری های تنفسی اکثر بيماري هاي تنفسی منجر به ایجاد شرایط پرخطر می شوند. بیماران مراجعه کننده باردیسترس حفيف تازمتوسط پایستی ازلحاظ تعدار تنس با میزان اشیاع اکسیزن حون شریانی بررسی گردند. بیماران با دیسترس شدید تنفسی و نیازمند اقدامات فوري نجات دهنده حیات مثل انتوباسیون در سطح یک تریاژ قرار دارند. برخی از بیماران در حال حاضر وضعیت تهویه و اکسیژناسیون مناسبی دارند ولی ممکن است سریعاً بدحال گردند . از اين علل بالقوه دیسترس تنفسی می توان به آسم, آمبولی ریه, افیوژن زورال, پنوموتوراکس, 1 .نفس در زمینه درد ایسکمیک قفسه سینه اشاره کرد اسیون جسم خارجی, استنشاق گازهاي سمی و یا تنگی ‏ © 

صفحه 36:
اکثر بیماران مراجعه کننده با شرح حال مصرف بیش از حد دارو, در وضعیت پرخطر قرار .داشته و بایستی سریعا ارزیابی گردند .تعیین نوع داروي مصرفی و مقدار مصرف شده در اغلب موارد مشکل ‎no‏ باشد .مسمومین دارویی ک تنفس زیر6دارند بایستی در سطح1 تریاژ بندی شوند 

صفحه 37:
بیماران با سابقه پیوند عضو بیماران پيوندي مراجعه کننده با شرح حال غیر مربوط به عضو پیوند و مشکلات ناشی از پیوند (مثل زخم انگشت), به طورخودبخود معيارهاي سطح دو تریاژ را ندارد. بیماران بدحال مراجعه کننده به علت زمینه نقص ایمنی موجود , بعنوان بیماران پرخطرقلمداد می شوند . چنین بیمارانی ممکن است با مشکلاتی مثل رد پیوند. سپسیس يا سایر عوارض مراجعه نمایند. بیماران موجود درلیست پیوند اعضاء بعنوان بیماران .پرخطر محسوب می گردند ‎ait:‏ خيلن مهم ‏يكى از شايعترين علامتى كه بيماران داراى نقص ايمنى را در شرايط يرخطر ترياز قرار ميدهد تب بالا ميباشد © 6 ‎ ‎ 

صفحه 38:
بیماران ترومائی هر نوع مکانیسم آسیبمرتبط با صدماتپرخطر بایستیدر سطح دو تریاژ گردند. ببرستار تریاژ بایستی‌اطلاعاتویر را در* :مود 7 روما احد نماید مکانیسم آسیب/ 3 زمان‌وقوع آسیسبل2 وجود کاهش‌هوشیاری/3 وجود علائم مربوط به افزلیش‌ف_شار داخلک رلنیا [در صدمات‌سر مثل‌سردرد و یا استفرلغ 4 سن‌بیمار [5 ارتفاعیکه بسیمار از نجا سقوط کرده اسبة سرعتوسیله نقلیه 71 محل‌ناتومیکت روماین اقد 8 تعداد صداهاي‌شنیده شده ناشیاز شلیکگ لوله /9 هع اسلحه /10 

صفحه 39:
بیماران دچار زخم و لاسراسیون عوامل مشخص کننده زخم پرخطر شامل: خونريزي غیر قابل کنترل, خونريزي شریانی, ‎ales.‏ شدگی نسبی یا کامل اندام می باشد بیمار با زخم نافذ ناشی از اجسام نیز, بایستی از نظر سلامت عروق و عصبی بررسی .33,5 6 

صفحه 40:
6 آیا بیمار به صورت ناگهانی دچار کنفوزیون. خواب آلودگی و یا اختلال جهت يابى شده است؟ 8 2 در نقطه تصميم كيري "ب" وجود كنفوزيون, خواب آلودكى يا اختلال جهت یابی حاد , نمایانگر یک تغییر حاد یا شروع ناگهانی افت سطح هوشياري می باشد. دمانس مزمن و کنفوزیون مزمن معیار ورود بیمار به سطم:دو تریاز تمی باشد عقلا بیمار مستی با دمانسن ,مزمن ,که به علب شکستگی اجتمالی مفصل هیپ به اورژانس آورده شده است, معیار سطح دو تریاژ را ندارد زیرا دمانس این بیمار به طور حاد شروع نشده است. کنفوزیون, خواب آلودگی و اختلال جهت یابی حاد ممکن است در زمینه علل داخلی جدي مختلف مثل استروك, حمله ایسکمیک گذرا یا سایر پاتولوژيهاي ساختاري مغز, مشکلات متابولیک یا اختلالات الکترولیت (مثل هیپوگلیسمی و هیپوناترمی) یا مسمومیت هاي داروئی باشد. سایر موارد در اين وهورد شامل بیمار کتواسیدوز دیابتی, سایکوز حاد یا کنفوزیون حاد می باشد 9 

صفحه 41:
6 e ‎ul‏ بیمار درد یا دیسترس شدیدی دارد؟ ‏ديد * ‏را ممارانب اش ورد افرااز0 7/1 تباید در ‎Msgs a cla au‏ كر ‏در چتین شرایطی پرستار ترباز پایستی همزمان شرایط بالیتی و شدت درد بیحار را ارزیایی یت مولا ین اس ال ار ره را را کیک اس که باه مزر تربار براي کاهنش درد مار كار انكام دهم لا بماري دنال اقتادن جيم سكين لذ ارگشت شست پاي خود دچارتروما شده و شدت درد خود را10/10 ‏ذکر می کند . سطح دقیق تریاژ این بیمار"چهار" می باشد (نیازمند یکی از تسهیلات بیمارستانی و اخذ گرافی). پرستار تریاژ بایستی اقداماتی مثل گذاشتن یخ, بالا بردن اندام و تجویز مسکن .ها را براي تسکین بیمار در نظر داشته باشد (اگر چنین اقداماتی در همان محل موجود باشد) ‎o © 

صفحه 42:
5 2 پرستار تریاژبایستی این باور را داشته باشد که سطح شدت درد بیمار واقعاً10/10بوده و همین شدت درد را در برگه تریاژ ثبت نماید با این حال این بیمار توانائی در انتظار ماندن را ذاشته و شما می توانید مطمئن باشید که آخرین تخت خالی خود را در اختیار اين بیمارقرار ندهید. براي بیماران دچار کولیک كليوي, سرطان و بحران آنمی سلول داسی, کنترل درد در تریاژ مقدور نبوده و سطح تریاژ اين بیماران بایستی ,در سطح ده تعیین شده و حدالاهکان رسیدگی به این بیماران تسویل گردر به طوز خلاضه, پرستار تزياز فقط ققدت درد بیان شدء توسط بیمار را اززیابی نمی کند: بلکه بايد شكايت اصلی بیمار: سابقه طبی قبلی, ظاهر فیزیولوژیک بیمار و اقدامات لازمی که:در بقریاژ باید انجام گیرد را مد نظر قرار داده و سپس سطح تریاژ بیمار را مشخص نماید 8 © 

صفحه 43:
دیسترس همانند درد. بیمار مبتلا به دیسترس شدید تنفسی, به علت اختلالات فیزیولوژیک موجود .بایستی در سطح دو, تریاژ شود .مثال هاي زیر نشاندهنده وجود دیسترس شدید روانی می باشند آشفتگی‌ش دید رولنوبعد از تجاوز جنسی/1 وجود رفتار خشونسآمیز در تریاژ /2 بیمار پرخاشگر /3 قربانیان خشوننخانوادگی/4 وچود تجریه واکنش‌س وگحاد /5 

صفحه 44:
© © سطوح3-دتریاز پیش بیتی در مورد تعداد تسهیلات مورد نیاز, قلها بعد از اینکه بیماز معيارهاي سطح یک و دو را نداشته باشد: .صورت می كيرد شپنین, پرستار مسئول تریاز تعداد تسهیلات مورد نباز بیمار را تا زمان تعبین تکلیف توسط پزشک مشخض,می :لماید براي پیش بینی میزان تسهیلات مورد نیاز بیمار باید پرستار تریاژ با اصول استاندارد مراقبت هاي اورژانسی آشنا بوده و همچنین با ملاحظات مورد نظر و میزان هزینه ها هم آشنائی داشته باشد. روش ساده براي فهم این مطلب پرسیدن "با در نظر گرفتن شکایت اصلی بیمار, پزشکان اورژانس چه درخواست هایی خواهند داشت؟" پا "براي تعیین تکلیف این ر (بستري, ترخیص یا اعزام) چه چیزهائی لازم است؟" می باشد © 

صفحه 45:
© و سطوح5-3, براساس تعداد تسهیلات مورد نیاز بیمار (تا زمان تعیین تکلیف) که توسط ,پرستار تریاز تعیین می شود از هم متمایز عی کردند برپایه پیش بینی هاي پرستار تریاژ بيماري که به هیچ کدام از تسهیلات بیمارستانی نیاز "ندارد در سطح "پنج قرار می گیرد. سطح تریاژ بيماري که فقط به یکی از تسهیلات بیمارستانی نیاز دارد #چهار" می باشد و بيماري که به دو يا تعداد بيشتري از تسهیلات بیمارستانی نیاز داردء دق 

صفحه 46:
© © تسهیلات و غیر تسهیلات تریاژ ش ماب شکامل‌س لول‌هام‌خونوو ب انلا کنرملیتی_ يعار كه عنمازه کمنيع از سهیلاتدر ننظر /1 ‎ais, 5.‏ می‌شود ‏شمار شک امل‌سلولهای‌خونیو اخذ گرافوق فسه سینه (دو منیه) /2 ‏شمارشک امل‌سلولهای‌خونیو آنا یز ادراری(هر دو به عنوانیکمنیع) /3 ‏گرافیق فسه سینه و گرافیک لیه ها, مجاریادراریو حاللای کمنیه) /4 ‏گرافیمهره های‌گردنوو ستملاسکن(دو منیه) /5 ‏آموزش راه رفتن با چوب زیر بغل, تعبیه اسلینگ و استفاده از بی حرکت کننده هاي زانو با وجود زمان بر بودن ولی به عنوان منبعی از تسهیلات بیمارستانی محسوب نمی گردند. اگر تعبیه آتل براي پیچ خوردگی مج پا به عنوان یکی از تسهیلات بیمارستانی محسوب گردد, باعث می شود سطح تریاژ اين ‎oblegs‏ سه گردد (گرفتن گرافی و تعبیه آتل) ‎ ‎© ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 47:
4 92 شستشوي جشم به عنوان يكى از تسهيلات بيمارستانى محسوب مى كردد. تماس مواد . شیمیائی به چشم, به علت وجود وضعیت پرخطر در سطح دو تریاژ قرار میگیرند بنابراین شستشوي چشم به عنوان یک عامل کليدي در سطح بندي تریاژ این بیماران محسوب می كردن ولب اگر به‌علت وجود چم خارجی تر چم نباز به فسوی جشم باشد: وضعيت يرخطر در اين .مورد مطرح نیست و سطح تریاژ بیمار چهار خواهد بود (به علت احتساب شستشوي چشم به عنوان یک منبع از .تسهيلات بيمارستانى) معاینه فیزیکی به عنوان منبعی براي تسهیلات بیمازستانی محضوب نشده است. در زنان مراجعه کنتده با درد شکم, معاینه لگن جز اساسی معاینه بیمار می باشد. در بیماران با شکایات چشمی, معاینه با اسلیت لامپ یکجز اصلی معاینه می باشد. از دندگاه بالینی بیماران در سطوح ترباژ چهار و بنج؛ بیماران پایدار ده و می توانند چندین ساعت در اورژانس تا زمان ویزیت منتظر بمانند 9 

صفحه 48:
آزمایشات ( خون . ادرار ) رادیو گرافی,00ظ ‎٠‏ سونوگرافی آنژیوگرافی ۱03 , 01 مایعات وریدی ( هیدراسیون ) داروهای عضلانی با وریدی یا نبولایزر 1771777775771770 پروسیجر پیچیده < 2 مثل سداسیون 111111۳۳۹0 شرح حال و معاينه ۱ آزمایش به منظور غربالگری یا تستهای پاسخ سریع ۱ گرفتن راه وریدی یا هپارین لاک كردن داروهای خوراکی واکسن کزاز ا تجویز نسخه ۱ تماش تلقی با پزشک خانواده اداره ساده زخم ( پانسمان , بازدید ) دادن عصا ‏ آنل گیری ‏ اسلینگ" 

صفحه 49:
© © ESI +5, ‏نقشرعاهم حيلتودر تریاژ بسه‎ as جهت زسيدن به تقطه تصميم كيري "د" در الكوريتم شاخص شدت آورژانسی, برستار ترياز بايستى تعيين كند كه بيمار در سطع يق و دو تریاژ قرار نذاشته و نياز به دو یا نعداد بيشتري از تسهیلات بیمارستانی دارد- در این نقطه از الگوریتم : غلائم.حياتي بیماز شامل تعداد ضربان قلب , تعداد تتفس , اشباع اکسیژن شریانی و براي اطفال زیر 3 سال دماي بدن کنترل می شود . اگر علائم حیاتی در محدوده ي خطر قرار داشته باشد , پرستار تریاژ با اطمینان کامل, سطح تریاژ بیمار را از سطح سه به سطح دو ارتقا می .دهد در مورد اينکه علائم حیاتی جزء اساسی سطح بندي تریاژنیست, سوالات زيادي وجود دارد. اما اين نکته مهم وجود دارد که علائم حیاتی با اهمپت می باشند ولی در تعیین سطح تریاژ اولیه. هميشه کمک کننده نبستند. در تریاژ یک ارزیابی عینی ازییمار که شامل شکایت اصلی بیمار هم می شود. اغلب جهت تعیین بیمار با وضعیت بحرانی (سطح تریاژ یک و دو) و با وضعیت کمتر بحرانی (سطح تریاژ5-3) کاقی است. با این حال, تیم اصلی تحقیقانی سیستم تریاژپيشنهاد کرده که علائم حیاتی شامل تعداد ضربان قلب, تعداد تنفس, فشار خون و دماي بدن در تریاژ کنترل شود. زیرا مشخص شده که در صورت عدم اجزاي این پیشنهاد دز بریاژ, علائم حياتى بيماران با وضعيت گمتر بحرانى معمولا در طول اقامتشان دز اورزانس كنترل نمى كردد. رین وجود یک کاف فشارسنجانومایک و منيتورهايقلبی در تراژ باعث كنترل سريع تر علائم حباتى مى كردد © 

صفحه 50:
© © استفاده از علایم حیاتیدر تریاز ۳5 کنترل علائم حیاتی فقط در بیماران سطح سه لازم می باشد. کنترل علائم حیاتی در سایر سطوح ترياژاختياري .است. بنابراین در اين سیستم تریاژ ضرورتی براي کنترل علائم حیاتی تمام بیماران وجود ندارد اين قانون ممکن است بسته به سیاست هاي منطقه تحت اجراء متفاوت باشد. کلا در هنگام تریاژ بيماري با علائم .جیاتی پایدار, کنترل علائم حیاتی بیمار کار اشتباهی نبوده, مگر اینکه منجر به تأخیر ذر کار پرسنل تریاژ گردد در اين سیستم ترباژ , لازم نیست در بیماران بحرانی (سطح یک و دو) علائم حیاتی در قسمت تریاژ اورژانس کنترل گردد. در صورتی که ظاهر کلی بیمار بدحال بوده و یا شکایت اصلی وي نشاندهنده وجود وضعیت پرخطر باشد, بایستی بیمار سریعا به اتاق درمان منتقل گردد. در مورد این بیماران تیم احیاء بایستی بلافاصله در بالاي سر بیمار حاضر شده و علائم حیاتی بیمار را کتترل کرده و آن ها را پایش تماید. چنین بیمارانی معمولا رنگ پریده: .سیانوتیک بوده و تعریق دارند درصورت نبود تخت خالی در اورژانس و یاادر صورتی که اطلاع از علائم جیاتی بیماز در تعیین حذت بيماري وي. | ‏تریاژ مختار است علائم حیاتی را در قسمت تریاژ‎ Jot © ‏يرستا كنترل تمايد‎ sah ano onus 

صفحه 51:
© 6 e در تریاژ برخی از بیماران کنترل علائم حیاتی اهمیت زيادي دارد (به ویژه در تریاژ بیماران با سطح سه) علائم حیاتی در این بیماران ممکن است نشان دهنده وضعیت پرخطر بوده و در صورت قرار گرفتن علائم حیاتی بیمار با سطح تریاژ سه در محدوده خطرناك, سطح تریاژ وي به دو ارتقاء خواهد یافت . علائم حیاتی ذکر شده در تریاژ. شامل تعداد ضربان قلب, تعداد تفس صیران ماع اکسیرن حون شربای یرای یعاران با تارسانی بالفیه میا © يدماي بدن (بويزه در اطفال زير 3 سال) مى باشد 

صفحه 52:
© © علائم حیاتی و تب در اطفال تيم تحقيقاتي تريازييشتهاذ مى كثد كه غلائم عياتى در اطفال زير شة سال بايستى در قسمت ترياز كنترل گردد. به طور کلی, دماي رکتال بالاتر از 38 درجه سأنتی گراد. به عنوان وجود تب در اطفال پذیرفته شده است. شیرخواران زیر 28 روز با تب, بایستی به عنوان وضعیت پرخطر در نظر گرفته شده و حداقل در ,سطح دو قریاز گردند. دسجورالعمل کلی برای اطفال در سنین بین28 زوزگی تا 3ماهگی وجود ندازد دز آنن معارد , قیم تحقیقاتی تربار پیشتهاد نموده که‌پرستاز ترياز در سطع بندي این بیمازان ‎Cauley yl‏ هاي بیمارستانی که در آن جا مشغول ‎culled‏ است. پيروي نماید. توصیه اين است که این بیماران حداقل در .سطح دوتریاژ گردند بيماري با ایمونیزاسیون ناقص و یا عدم وجود منبع مشخص براي عفونت و تب , در سطح سه تریاژ قرار می گیرد . در صورت وجود یک منبع شناخته شده براي عفونت یا ایمونیزاسیون کامل, سطح تریاژ وي چهار باینج ‎ay, ales‏ ما بیه 7 ماهه‌ اي که توسط پزشی متعصص اطفال پراش واکسن هموفیلوس انقلوانرا .تجویز شده, در صورت مراجعه با تب و احساس پري در گوش, در سطح پنج تریاژ قرار خواهد گرفت 4 © 

صفحه 53:
© © استفاده ازآ9]برای تریاژ بخش کودکان لازم است که پرستار تریاز ژ از الگوربتم یکسانی براي تمام بیماران» کودکان وب رگسالان: پيروي کند. با وجود اینکه الگوریتم, بدون توجه به سن, ‎sly‏ تمام بیماران یکسان می ۱ ول جر ‎aaa HA‏ كترى در موز كوركان قوت هاي وارسته به بين در رشد و نمو, آناتومى و فيزيولوزي بايد مد نظر قرار كيرند يك مناسبى از اينكه جه جيزي براي كودكان در تمامى سنين "طبيعى" تلقی می شود داشته باشد. این اطلاعات می تواند تشخیص چیزهایی که باید نگران کننده باشند را سهولت بخشد (مانند کودك 6 ماهه اي که نسبت به محیط اطرافش بی .توجه می باشد يا نوزاد 2هفته اي که بیدار کردنش براي شیر دادن مشکل می باشد) پرستار تریاژ ژ باید بتواند با کودکان دررده هاي سنی مختلف به راحتی برخورد کرده و ن_بايد در مباحث ب فيزبولوزبك و أناتوميكى كه ممكن است كودك را در © شید فزار دهد به کویی تبحر دآشته باشد, همچنین از ‎Jos GO pz‏ شين معين وابسته به 

صفحه 54:
© 2 اهمیت آموزش کافی در کودکان قبل از به عهده گرفتن تریاژ بیماران کودك باید مورد توجه زيادي قرار گیرد. موارد زیر نکاتی است که پرستار تریاژ هنگام ارزیابی یک کودك :باید در نظر داشته باشد استفاده از روشماستاندارد ب راارتیابیت_ریاژ بیمار ب خش؟ ودکان(روش6 مرحله ل /1 به منظور به دس‌وردن‌اطلاغانک افودر مورد ن وزادان اید آن‌ها را مشاهده و لمس‌ک رده و به صدلهاع/2 . درونب دنآن‌ها گوش‌ن مود ‎ob‏ بشتر از 9 ماه و كودكان: یا ترس‌نیادماز بیگانگان‌دارند. برخورد کردنبا آن‌ها بسه شوه ي /3 غیرترستال آرام صحبتک رین | ‎ie Gly pauls Inga) os golds S pute ql tw‏ ی بكار قرفا ل عم بر ان اها در لياس اس ربلد رای مان ‎Ses‏ ‏كودكابدر ستیزدبستازو یا ب-زرگتر قادر به ب انش کایتهلی‌خود می‌-اشتد و میتونینه آن‌ها اعتماد 4 3 هنگام ارزییابی‌ک ودکاندر سنین‌مدرسه, لبتدا باید با خود کودك‌صحبنک رده و سپس‌مرلقیشرا وارد صحبب5 .كنيد رققبل از هر اقدامى فرايند را توضيح دهيد. از بحث كردن اجتناب نمائيد 5 

صفحه 55:
© © استفاده ازآ۳۹برای تریاژ بخش کودکان اندازه بزرگسا لرا با دورانب لوغ اشتباه نگیرید. ارزیابیف_یزیکیمیت واند مشایه 6 ٍگسا للنجام گیرد ف قط باید در خاطرداشته باشید که آن‌ها نیز میت ولنند به اندازه ي ‎eee‏ ا[ترسیده و ترس‌ها و تصورانقلطیداشته باشند. پاسخ به درد ممکن‌است اغراقآمیز باشد علایم ی کب یماريش دید ممکناسبدر نوزاد و خردسالی سیار ظریفب وده و به رلحتیاز /7 .نظر دور بماند برون‌ده قلبیدر نوزادانو خردسا لل‌ولبسته به سرعتضربان‌ق لبمیب اشد. اگر افتل8 .ضربانق لبخطرناك‌تر از افزلیش‌ضربان‌قلبف باشد میتولند به اندازه ي آن‌خطرناك‌باشد سطح بدنن وزادان کودکانن وپا و همچنینک ودکانپ یش‌دبستانیدر مقایسه با بزرگسا ل(/9 وچسبتا بیشتر میب‌اشد. لین‌موضوع خطر از دسنوفتن‌دما و مایعاترا در آن‌ها بیشتر مىكنج 

صفحه 56:
© © استفاده ازآ۳5برای تریاژ بخش کودکان شارخونپ ‎aS gyal‏ شارت اخیرواز شوك‌در کودکانن اباغْ موب اشد ی کک ودك/10 | فشار خون‌پ ائین‌در سطح یک‌قرار دارد و نیاز فوریبه مداخله براین جانجان .بیمار دارد در تمامیب یماران‌ب خش ودکان‌در تریاژ یا بخش‌درمانووزنب یمار باید /11 محاسبه گردد 9 در ارزیابیک ودکان‌در کنار استفاده از تجهیزانق کنیکیب اید از روش‌هایدستین یز /12 جآوستفایی رز و -- سپ