صفحه 1:
صفحه 2:
2
صفحه 3:
واه تریاژ اولین بار توسط یکی از پزشکان ارتش ناپلئون به نام دکتر دومنییک
جان لری برای طبقه بندی سربازان مصدوم در جنگ به کار برده شد .
این جراح فرانسوی در فاصله بین سال های ۱۸۱۵-۱۷۹۷ در ارتش ناپلئون
خدمت کرد و به دلیل خدماتش لقب بارون را دریافت نمود.
در دهه ۱۹۵۰ و همزمان با بیمارستانی شدن خدمات درمانی: مداوای بیماران
مت ois ol رشك
در دهه ۱۹۶۰ اتاق های اورژانس بیمارستان ها به بخش cle اورژلنس تبدیل
شد. از اولیل دهه ۱۹۷۰ ۰ لزوم طبقه بندی بیماران مورد بحث قرار گرفت و
واثه تریاژ یک بار دیگر به عنوان پاسخی برای مشکل ازدحام و دامپینگ در
بخش اورژانس مطرح گردید.
صفحه 4:
تاريخجه ومعرفىسيستم ترياز ا5]
به اين ترتيب در دهه ۱۹۸۰ :تریاژ ۲ سطحی مطرح و به میزان قابل توجهی مورد استقبال قرار گرفت.
در دهه ۱۹۷۰ به موازات بکار ی گری تریاژ ۳ سطحی . تحقیقات تریاژ در استرالی با پایان نامه آقای دکتر
یتز جرللد و مطرح شدن تریاژ ۵ سطحی به اوج رسید و منجر به بکارگیری سیستم ۵ سطحی در سال
۹ شد.
از كن يس سیستم های ۵ سطحی دیگری از تریاژ مانند سیستم منچستر و سیستم کانادایی ابداع و یک
گیری شد
ESl(emergency severity index) سیستم سیستم لمریکاییت ریاژ لستکه در سللا
8 توسط ۲ اورژ! نام هایریچرد ووثرز و دیوید لیتلبداع
آنچه که باعث اقبال جهانی در استفاده از سیستم های ۵ سط بسيسگع:۳: سط ۳
روليى(/ا311016/) ويايليى(/غ||أط3ذاع) بالاتوسيست #سطحى تعبت يم سيسق #سظحدن
طبق تحقیقات گسترده انجام شده - میباشد.
صفحه 5:
1۱
Patient should be seen
by provider within
Level 1 - 0 minutes
Level 2- 10 minutes:
Level 3 - 30 minutes
Level 4 - 60 minutes
Level 5 - 120 minutes
Level 1 - 0 minutes
Level 2 - 10 minutes
Level 3 - 60 minutes
Level 4-120 minutes
Level 5 - 240 minutes.
Level 1 - 0 minutes
Level 2-15 minute
Level 3 - 30 minutes
Level 4 - 60 minutes
Level 5 - 120 minutes
19 of Emergency Physicians, 2002;
Levels
1 - Resuscitation
2- Emergency
3- Urgent
4-Semi-urgent
5 - Nonurgent
1 - Immediate (red)
2-Very urgent (orange)
3- Urgent (yellow)
4- Standard (green)
5 - Nonurgent (blue)
1 - Resuscitation
2- Emergent
3- Urgent
4 Less urgent
5 - Nonurgent
‘System Countries
Australasian Triage Scale (ATS) Australia
(formerly National New Zealand
‘Triage Scale of Australia)
Manchester England
Scotland
Canadian Tage and Acuity Scale Canada
(cTas)
(Australasian College for Emergency Medicine, 2002; Canadian Assoc
Manchester Triage Group, 1997)
صفحه 6:
تاریخچه ومعرفیسیستم تریاژ ۶5۱
درکل سیستم های تریاژ به سه دسته زیر تقسیم می شوند:
Spot check .1
Traffic director .2
Comprehensive .3
صفحه 7:
ES] jL jG pinuusd x09 anrylLi
سیستم های ۵ سطحی تریاژ از نوع ©/1أ2011101©11©175) محسوب مى شوند.
در حال حاضر به نظر مي رسد که سیستم تریاژا5] به دلیل سادگی و آموزش آسانء
رویکرد ادراکی و همه جانبه و ن عملیاتی بودن آن وعدم تعیین محدودیت زمانی
برای ارائه خدمات پزشکی, برای کشور ما مناسبترین سیستم تریاژ ب
این سیستم تا کنون ۳ بار ویرایش شده است و در حال حاضر ویرایش چهارم آن در
دسترس می باشد.
سیستم ٩1 علاوه بر در نظر گرفتن حدت بیماری به طور منحصر به فردی میزان
تسهیلات مورد نیاز بیمار را در تعیین سطح تریاژ بیمار در نظر می گيرد.
صفحه 8:
Getting the Right Patient to the“
Right Resource at Right Place and at
"the Right Time
صفحه 9:
Emergency Severity Index
معيار شدناورژانس
صفحه 10:
صفحه 11:
بخشهای اورژانس که به طور اولیه به عنوان مراکز ارلئه مراقبت برای موارد فوری و حاد
ایجاد شده بود. به مرور در نظر عموم به عنوان تنها منبع در دسترس برای ارائه خدمات
درملنی در تمام ساعات شبانه روز مطرح شد. لین دیدگاه موجب افزلیش آهسته و پیوسته
در تعداد بیمارانی شد که با مشکلات اورژانسی پا غیر اورژانسی به اورژانس ها مراجعه مى
کردند.
فعالیت ۲۴ ساعته بخش های اورژانس» ارجاع بسیاری از بیماران توسط پزشکان خصو
با دستور رادیوگرافی و آزمایشات روتین و همچنین مراجعه بسیاری از بیماران بی خانمان
پا فاقد بیمه به بخش های اورژانس. همه و همه از دلایل ازدیاد بار مراجعه این بخش
بیمارستان ها به حساب میأید.
صفحه 12:
Emergency Severity Index
معيار شدناورژانس
صفحه 13:
منظور از محیط تریاژه فضای فیزیکی است که اولویت بندی بیماران در آن محیط صورت می گیرد. در
کتب مرجع. ۴ محیط اصلی برای تریاژ تعریف می شود:
۱
به با هما
. تریاژ در بخش اورژانس در موارد معمول
. تریاژ در بخش اورژانس در زمان بلایا
. تریاژ در صحنه در موارد معمول
. تریاژ در صحنه در زمان بلایا
صفحه 14:
۱. ترباژ در بخش اورژانس در شرایط معمول
بیشترین محیط مورد استفاده برای تریاژ که در عین حال بالاترین سطح انجام تریاژ را شامل میشود.
انجام تریاژ در بخش اورژانس برای اولویت بندی مراجعه کنندگان معمول به این بخش است. برای انجام
صحیح تریاژ در این محیط. به پرستاران آموزش دیده و مجرب. سامانه تریاژ کارآمد. فضای فیزیکی و
تجهیزات مناسب و آگاهی و همدلی مدیران ارشد نیاز است:
هدف از ارائه دستورالعمل حاضر تبیین اصول و مراحل اجرا در ایجاد و نگهداری سامانه تریاژ در بخش
اورژانس می باشد.
صفحه 15:
۴
۳ Dead or
سن وه 0
۲. تریاژ در بخش اورژانس در زمان بلايا و حوادث غيرمترقبه
تریاژ در بخش اورژانس در حین بلایء به برنامه های از پیش طراحی شده بخش اورژانس و بیمارستان بستگی
دارد. در اين موارد تیم های آموزش دیده متشکل از پزشک. پرستار یا سایر کارکنان به اولویت بندی بیماران در
تزیاء در حین بلایله اهداف و فرآیندهای عتفاوتی تسبت به" تزیاژ در شرایط معمول دارد: بتابراین تمامی کارگنان
بخش اوزؤائس بايد با هر هو نوع تریاز آشنایی کامل داشته باشتد:و بدانند که هر زوش در چه:زمانی قابل جرا
است,
صفحه 16:
۳. تریاژ در صحنه در شرایط معمول (تریاژ پیش بیمارستانی)
در صحنه در شرایط معمول بر اساس نیاز بیمار به انتقال به مراکز درمانی صورت
میگیرد و با توجه به مسافت و تخصص های موجود. بیمارستانی که برای بیمار مناسبتر
است و وسیله انتقال مشخص می گردد. برای انجام منطقی و مناسب این روش تریاژ
وجود سامانه ارتباطی موثر و دقیق بین کارکنان اورژانس پیش بیمارستانی و مراکز
درمانی. بسیار ضروری است.
صفحه 17:
. تریاژ درصحنه حادثه در زمان بلای و حوادث غیرمترقبه
تریاژ در صحنه از وظایف اصلی کارکنان "اورژانس پیش بیمارستانی و دستگاه های مسژول امداد و
نجات " در حوادث غير مترقبه میباشد.
انتقال به موقع و مناسب حادثه دیدگان به مراکز درمانی» تنها در سایه همکاری و هماهنگی اورژانس
پیش بیمارستانی» مراکز درمانی. سایر ارگان های درگیر در بحران و مسوولان مدیریت بحران منطقه
میسر است. تریاژ در زمان بلایا در محل حادثه. توسط افراد آموزش دیده انجام ميشود. در این شرایط
وظیفه تیم تریاژه ارزبابی سریع بیماران, انجام برخی اقدامات درمانی خاص و تعیین اولویت انتقال آنان
به مراکز درمانی است. اقدامات درمانی در این مرحله. محدود به اقداماتی سریع و از پیش تعیین شده
اسث که به طور موثر به حفظ حیات بیمار کمک کند.
صفحه 18:
Emergency Severity Index
معيار شدناورژانس
صفحه 19:
برای راه اندازی یا اصلاح سامانه تریاژ, باید موارد زیر از پیش طراحی گردد:
۱ فضای فیزیکی تریاژ: فضا و وسعت واحد تریاژ باید بر اساس تعداد و نوع مراجعه تعیین گردد.
۲ تجهیزات ترباژ: وسایل و تجهیزات راه اندازی واحد تریاژ می بایست بر اساس آخرین دستورالعمل
ابلاغی وزارت بهداشت باشد:
۳ نیروی انسانی:
لا يرستاران آموزش ديده با شرح وظايف مشخص: بايد فرد يا افرادى كه وظيفه ترياز را انجام مى دهند
و شرح وظايف ايشان مشخص باشند.
لا برنامه آموزشي و مهارتهاى ضرورى: بايد روش و برنامه هاى آموزشى معين كردد.
۴ روش ثبت اطلاعات: بايد روش ثبت اطلاعات بيماران مشخص باشد.
صفحه 20:
9
موقعیت اتاق تریاژ باید در نزدیک ترین فاصله نسبت به ورودی های اورژانس (در حد فاصل ورودی سرپایی و
ورودی آمبولانس) قرار گیرد. تا ضمن احاطه کامل پرستار تریاژ به ورودی بخش اورژانس, اصل تفکیک ورودی
ها نیز تا حد ممکن رعایت شود. بدینوسیله روند تریاژ بیماران نیز با سرعت بیشتر صورت خواهد گرفت.
GU تریاژ باید در نزدیکی و در معرض دید فضای انتظار باشد. این امر سبب می شود که در صورت بروز
شکلی برای بیمار در فضای انتظار پرستار تریاژ بلاقاصله متوجه بدحالی بیمار شده (86]۳1396) و اقدام
لازم را انجام دهد.
* فضای تریاژ باید در فاصله نزدیک نسبت به حمام آلودگی زدایی (۵۵۲۳ 266۵۳۵۳01۳۵110۳0
پیش بینی شود تا پرستار تریاژ پس از اطمینان از عدم وخامت حال بیمار و بمنظور جلوگیری از آلودگی
فضاهای بخش اورژانس, در صورت لزوم بیمار را جهت شستشو به این فضا ارجاع دهد و در صورتی که وضعیت
بیمار حاد تشخیص داده شود. بدون در نظرگرفتن وضعیت آلودگی بیماره با اعمال تمهیدات محافظتی و
پیشگیری از انتشار آلودگی: بیمار را به سرعت به فضای درمان مورد نظر ارجاع دهد.
صفحه 21:
۵ . سامانه ار تباطی: باید روشهای برقراری ارتباط تریاژ با سایر قسمتهای اورژانس و بیمارستان معین
گردد. (خط مشی و روشها)
۶. بخشهای پشتیبان و همکار: باید ارتباط واحدهای پشتیبان تریاژ در بخش اورژانس و سایر بخش
ها مشخص باشد. (ارتباطات درون وبرون ses,
۷ . ارزیابی و پایش سامانه تریاژ: باید روش پایش و افراد ارزیابی کننده عملکرد تریاژ مشخص باشند.
۸ . کمیته ترباژ در معاونت درمان دانشگاه و بیمارستان: برای استقرار موفق سامانه تریاژ؛ ضروری
است کمیته تریاژ در معاونت درمان دانشگاه و مرکز درمانی تشکیل شود و کمیته مزبور مسوولیت راه
اندازی, حمایت, رفع موانع و پایش عملکرد سامانه را بر عهده دارد.
٩ امنیت و حفاظت: باید روشهای تامین حفاظت امنیت واحد تریاژء کارکنان و بیماران مشخص گردد.
۰ . مسایل قانونی و اخلاقی: باید دستورالعملهای قانونی و حمایت کننده ابلاغی در خصوص واحد
تریاژ به صورت کامل تبیین گردد.
صفحه 22:
9
صفحه 23:
اجزاي سامانه تریاز =
صفحه 24:
تجهيزات واحد ترباز
فشار سنج بزركسال و كودك
گلوکومتر و ور مربوطه
تختهبشتی(010 3018 (یک
وسابل مهار بیمار بیقر
قيجى, نيغ بيستورى, ظرف لوببايى (رسيور
وسابل حفاظت فردى شامل ماسكء F
شید و عینک محافظ
ابل كنترل عفونت شامل Sha, say box سطل زباله عفونى
پدال دا سینک شستشو و مایع شستشوی دست
صفحه 25:
حداقل اطلاعات مورد نیاز برای ثبت در فرم تریاژ و دفاتر مربوط به ثبت بیمار
زمان ورود بیمار به واحد SE
غلت ام راجته و شکایت اصلی تبیتار
نتایج معاینات و ارزیابی اولیه ۵
سطح تریاژ یا اولویت بیمار
بیمار طبق اولویت تعیین شده به کدام قسمت ارجاع می شود
نام پرستار مسوول تریاژ
صفحه 26:
Emergency Severity Index
معيار شدناورژانس
صفحه 27:
ساختار تریاژ ا9ع] به عنوان یکی از روش های تریا
ژ ۵ سطحی, تقسیم بندی بیماران بر
اساس ۲ معیار حدت بیماری (*2011) و تسهیلات مورد نیاز بیمار (۲650۱/۲66)
است كه اولى 3 وجود پا عدم وجود عوامل تهدید کننده حیات و عضوء وجود علایم خطیر
و همجنين علايم حيلتى تعيين مى شود و دومى بر اساس تجربه يرستار و مقايسه بيمار
موجود با موارد مشابه قبلى تعيين مى كردد.
صفحه 28:
در این روش ابتدا پرستار تریاژ بیمار را بر اساس شدت بیماری و وخامت حال وی
ارزیلبی می کند. اگر شدت بیماری زیاد نباشد یعنی در صورت عدم وجود شرلیط تهدید
کننده حیات یا اندام و يا شرایط پرخطر (یعنی سطوح ۱ و ۲ تریاژ) » پرستار براساس
تجربه های قبلی از سایر بیماران و آموزش های سیستم تریاژ با تخمین تسهیلات مورد
نیاز بیمار در بخش اورژانس, بیمار را سطح بندی می نماید.
لذا پرستار مسوول ترباژه علاوه بر آشنایی کامل با الگوریتم . باید از تجربه ی کافی نیز
برخوردار باشد.در نظر گرفتن تسهیلات مورد نیاز بیمار در اورژانس برای تعیین سطح
بیمار خصوصیت ویژه co! ES] prunes
صفحه 29:
هر بیماری که وارد بخش اورژانس می شود باید ابتدا در واحد تریاژ توسط پرستاران این
بخش ارزیابی شود و یافته های بالینی مورد نیاز برای تریاژ وی, به دق گردد.
بدیهی است که تمامی بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس باید توسط پزشک ویزیت
شوند حتی موارد غیر اورژانس یا
مورد ارزیابی پزشکی قرار گیرند.
"به هیچ عنوان پذیرفتنی نیست که پرستاران تریاژه قبل از معاینه کامل بیمار توسط
پزشک بخش اورژانس و بررسی های لازم. بیماری را غیر اورژانسی تلقی کرده به درمانگاه
ارجاع دهند."
باید قبل از ارجاع به درمانگاه های تخصصی.
صفحه 30:
Emergency Severity Index
معيار شدناورژانس
صفحه 31:
صفحه 32:
تبز به قدام نجات دعنده سیر
2
وضعيت برخطر؟ يا
کفرزیون/ خواب آلردگی
اختلال جهت یابی ؟ یا
درد / دیسترس شدید ؟
صفحه 33:
در ا٩اچهار نقطه تصمیم گیریوجود دارد ۰ decision point( )
صفحه 34:
الف) اقدامت نجات دهنده حیات :
مانند نیاز به مداخلات کنترل راه هوایی . تجویز دلروهای اورژانس یا مداخلات همودینامیک دیگر (گرفتن راه وریدی . دادن
اکسیژن مکمل, مانیتورینگ . تهیه نور قلب یا نمونه گیری آزمایشات اقدامات حیات بخش نیستند), وا یا هر کدام از
وضعیتهای بالینی زیر
* بیمار اینتوبه یا دچار آپند
فاقد نبض
* دیسترس شدید تنفسی
>90SPO2
تغییرات حاد وضعیت ذهنی و فقدان پاسخدهی به صورتی که:
فاقد تکلم یا عدم پیروی از دستورات ( بطور حاد) يا ۲- نیازمند محرک دردناک برای پاسخدهی -1 ( ۴ يا لا در
درجه بدیلا ۳ ۵۷ باشد (
صفحه 35:
ب) وضعیت پر خطر :
یعنی شرایطی که باید اولین تخت خالی موجود در بخش را به یک بیمار اختصاص دهید . این موارد
شامل:
* وضعیت های پرخطر
* تغییر سطح هوشیاری به صورت
* خواب آلودگی و اختلال جهت یابی
* و درد یا دینترس شدید( بر اسان شواهد بالینی و درجه درد گ ۷ در سیستماسنجش درد)
خواهند بود.
صفحه 36:
ج) تسهیلات :
در اینجا تعداد تسهیلات یعنی
انواع اقدامات پاراکلینیک و
بالینی مورد olen cle jb
تعیین می شود
Js) آزمایشات یک اقدام و کل
گرافی ها یک تسهیل محسوب
می شود) بطور مثال:
مواردی که جزو تسهیلات به حساب می آیند
آزمایشات [ خون ادرر)
ECG رادیو گرافی
۲ ۰۱۷8۱ سونوگرافی ؛ آنژیوگرافی
انفوزیون مایعات وریدی ( هید راسیون )
دادن داروهای 1۷ با 18 يا نبولايزر
انجام مشاوره تخصصی
پروسیچر ساده - ۱ تسهیل مانند ) ترمیم
لاسراسیون ۰ سونداژ فولی )
پروسیجر پیچیده - ۲ تسهیل مانند ( ترميم و انجام
(conscious sedation
مواردی که جزو تسهیلات محسوب نمی شوند
شرح حال و معاينه
انجام أزمايشات غربالكرى
فقط گرفتن 1۷و هپارین يا سالین لاک کردن
قاس دارو خوراكن.
تزريق واكسن كزاز
تجديد نسخه
تماس تلفنی با پزشک خانواده
اقدامات ساده زخم [ پانسمان . بازدید)
دادن bas آتل گیری ؛ اسلینگ اندام
صفحه 37:
د) علایم حیاتی زون خطر:
در صورت فراتر بودن علایم حیاتی بیمار نسبت به معیارهای تعریف شده باید او را در سطح ۲ تریاژ
الماييك::
ملاحظات مربوط به تب در اطفال
در نوزاد ۱ تا ۲۸ روزه: دمای بیش از ۳۸ درجه - سطح ۲
در شیرخوار ۱ تا ۳ ماه: دمای بیش از ۳۸ درجه - سطح ۲
درکودک ۳ماه تا ۳ سال: دمای بیش از ۳٩ درجه, ایمن سازی غیر کامل یا فقدان منشاً واضح برای تب
کودک را در سطح ۳ را قرار می دهد.
صفحه 38:
سوال اولی که پرستار تریاژ در مواجهه با بیمار بلید از خود بپرسد لین است که LI بیمار
نیاز به اقدام نجات دهنده حیات در زمان مراجعه دارد یا خیر ؟
اكر ياسخ لين سؤال مثبت است. بیمار در سطح ۱ تریاژقرر می كيرد . در لین شرایط.
بر تار ترياز بلافا 1 وضعیت aS » در صورت امكان اث باع | يزن یانی بیمار 3
همچنین وضعیت هوشیاری بیمار (با سیستم لا ۸۵٩۷۳ ) را ارزیلبی کرده و بیمار را به اتاق
CPR هدایت می نماید.
صفحه 39:
چند نمونه از وضعیت های تهدید کننده حیات و سطح ۱ تریاژ عبار تند از :
ایست قلبی
ایست تنفسی
زجر شدید تنفسی (تاکی پنه برتراکسیون بین دنده ای و استفاده از عضلات فرعی تنفسی و )
اشباع اکسیژن کمتر از ۹۰
بیمار ترومایی بدون پاسخ به محرک دردناک
بیمار بیهوش بدون پاسخ به محرک دردناک یا محرک صوتی
تعداد تنفس کمتر از ۶
بجه شل
آنافیلاکسی
افيف لساري سزكلا طبرا نا ریق و بوست. سرد
صفحه 40:
چند نمونه از اقدامات نجات بخش حیات عبار تند از
کمک تنفسی با آمبو بگ
انتوباسیون تراشه
کمک تنفسی با دستگاه ونتیلاتور
شوک الکتریکی
پریکاردیو سنتر
توراکوتومی
احیای بیمار دچار شوک با مایعات
تجویز خون به بیمار با شوک هموراژیک
لستفاده از نالوکسان و قند در بیمار با کاهش سطح هوشیاری
استفاده از دوپامین در بیماران با برادیکاردی علامت دار
= BVM ventilation
tubation
+ Surgical airway
+ Emergent CPAP.
+ Emergent BiPAP
+ Defibrillation
+ Emergent cardioversion
+ External pacing
ompression
n thoracotomy
+ Intracseous access
+ Significant IV fluid resuscitation
+ Blood administration
+ Control of major bleeding
= Naloxone
=D50
+ Dopamine
+ Atropine
*Adenocard
صفحه 41:
اقداماتی که
نجات دهنده
حیات محسوب
نمی شوند:
Focused abdominal
r trauma)
صفحه 42:
در صورتی که در سطح تصمیم گیری للفبه لین نتیجه رسیدید که بیمار نیاز به اقدام نجات دهنده حیات ندارد
به سطح تصمیم گیری ب بروید و از خود بپرسید که آبا بیمار می تواند منتظر بماند با خیر؟
ks We cee Tle متهيو ابرق بعد هی رویم وزتیتار به :۴:۳ یا ۵ تقبیعزامی گنه دا ريفز
در مورد آن بحث خواهد شد ولی اگر پاسخ این سوّال منفی است یعتی این بیمار در شرایطی است که کرچه به اقدامات
نجات دهنده حیات نیاز ندارد اما امکان متتظر گذاشتن بیمار و تأخیر در ویزیت بیمار نیز وجود ندارد و نباید منتظر بماند.
برای تعیین بیماران سطح ۲ باید به سه سوال زیر پاسخ دهیم و اگر پاسخ هر کدام از سقللات زیر مثبت باشد بیمار در سطح
۲ تریاژ قرار مى كيرد
١.آيا بيمار داراى علايم ير خطر مى باشد ؟
۲آیا بیمار دچار لتارژی و یا اختلال توجه و جهت يابى زمان و مكان مى باشد ؟
۳آیا بیمار دچار درد شدید یا دیسترس شدید مى باشد؟
صفحه 43:
در بیمار سطح ۲ باید دو اقدام اساسی انجام شود :
۱ علایم حیاتی بیمار اندازه گیری شده و در فرم تریاژ ثبت گردد.
۲ اقدامات اولیه پرستاری بلافاصله آغاز گردد.
مهمترین و خطیرترین وظیفه پرستار تریاژ تشخیص بیماران سطح ۲ تریاژ می باشد. در ادامه به تشریح
سه وضفیته کر Spo ay V ples Gea 8 BA .در ja ait SS Gln Gay OLS
دانش پرستار نقش مهمی خواهد داشت
صفحه 44:
توصیه می شود که پرستاران کم تجربه از بعضی قوانین طلایی در تعیین سطح ۲ استفاده کنند .
"مثلا تمام دردهای قفسه ی سینه را قلبی در نظر بگیرید تا خلاف آن اثبات گردد." یا "تمام زنان در سنین باروری. باردار
هستند مگر خلاف آن اثبات گردد.*
برای تعیین سطح ۲ علاوه بر در نظر گرفتن شکایت و علایم بیمار بلید به سن بیمار ۰ سابقه ی پزشکی و داروهای مصرفی
وی توجه کرده و آن ها را در نظر گرفت.
وجه تملیز اقدامات مراقبتی بیماران سطح ۲ تریاژ نسبت به بیماران سطح ۱ این است که لولا علایم حیلتی بیماران سطح ۲
در اتاق تریاژ اندازه گیری و ثبت می گردد و ثانیاً لزامی به حضور بی درنگ پزشک بر بالین بیمار سطح ۲ نمی باشد . ولی
توصیه می شود حداکثر طی ده دقيقه اول پس از ورود بیمار و حتی زودتر از آن ویزیت لین بیمار توسط پزشک مقیم
اورژلنس صورت گیرد.
در لين فاصله. پرستار باید بلافاصله اقدامات پرستاری اولیه شامل برقراری راه وریدی, مانیتورینگ قلبی ... را در بیمارلن
سطح ۲ آغاز نماید
صفحه 45:
موارد پرخطر -1 )۲5 ):High
گاه پرسش پیشتر در خصوص علایم بیماری به کشف موارد پر خطر کمک می کند . به طور مثال در بیمار مبتلا به درد
شکمی علت دقیق مراجعه به او رژانس, وجود علایم همراه (مثل تهوع. استفراغ؛ اسهال) وجود علایم دهیدراسیون و وجود
استفراغ یا مدفوع خونی, در تعبین پر خطر بودن بیمار کمک می کنند.
حال با مالهای بیشتر به تشریج وضعیت های پر خطر می پردازیم:
- بیمار ۲۰ ساله با رکتوراژی و علایم حیاتی نرمال و بدون وجود ریسک فاکتور خاص می تواند در سطح ۳ قرار كيرد
- پیمار ۷۰ ساله با هماتمز و ضربان قلب ۱۱۷ و سرعت تتفس ۲۴ در منطح ۲ قرار می گیرد
- بیمار دچار درد قفسه ی سیته ی اپی گاستر و خستگی در سطح ۲ قرار می گیرد
- بیمار با درد قفسه ی سینه و اختلال همودینامیک در سطح ١ قرار مى كيرد
- بیمار ۲۰ ساله با درد قفسه ی سینه و تب و سرقه و خلط در سطح ۳ قرار می گیرد
صفحه 46:
- بیمار دچار آبسه حلق یا اپیگلوتیت و در معرض انسداد راه هوایی در سطح ۱ قرار می گیرد
بیمار دچار پرفشاری خون و خون دماغ در اثر مصرف کوکایین در سطح ۲ قرار می گیرد
- ضایعات استنشاقی راه هوایی بدون دیسترس تنفسی در سطح ۲ قرار می گیرند.
- سوختگی استنشاقی و وجود علایم دیسترس تنفسی در سطح 1 قرار می گیرد
- تروماى صورت و علائم انسداد راه هوائى در سطح ١ قرار مى كيرد
-بیمر با ترومای صورت و احتمال خطر انسداد ره هوایی در سطح ۲ قرار می گیرد
-بیمرانکتواسیدوز gael ul cab هایپو گلیسمی: سپسیس: سنکوب و پره سنکوپ. اتلالاتالکترلیتی و
تب و نوتروینی در سطح ۲ قرار می گیرند.
- بیماران دچار درد شدید بیضه و یا احتباس ادراری در سطح ۲ قرار می گيرند.
- بیماران در خطر خودکشی یا دیگر کشی, سایکوتیک هاء بیماران با رفتار تهاجمی در سطح ۲ قرار مى كيرند.
صفحه 47:
- بیمار دچار سردرد با افت هوشیاری. لتارژی در سطح ۲ قرار می گیرد.
- بیمار دچار سردرد با فشار خون بالاء تب و راش پوستی در سطح ۲ قرار می گیرد.
- اختلال فوکال عصبی جدید و اختلال تکلم جدید در سطح در سطح ۲ قرار می گیرد.
- بیمار دچار سردرد ناگهانی و شدید بعد از فعالیت و یا در زمان کاملا مشخص در سطح ۲ قرار می
گیرد.
- بیمار باردار در اوایل یا اواخر حاملگی با درد شکم و خونریزی واژینال در سطح ۲ قرار مى كيرد
- ترومای چشم با اختلال دید و یا سوختگی چشم با مواد شیمیائی در در سطح ۲ قرار می گیرد.
- وجود علایم سندرم کمپارتمان یا درگیری عروق و اعصاب. قطع کامل یا نسبی اندام. احتمال
تگی هیپ و فمور و انواع دررفتگی ها همه در سطح ۲ قرار مى گيرند.
صفحه 48:
۲- اختلال سطح هوشیاری:
سوال دوم جهت تعیین بیماران سطح ۲ بررسی وجود یا عدم وجود اختلال سطح و
محتوای هوشیاری است .
لتارژی. منگی و اختلال در وقوف به مکان و زمان بیمار را در سطح ۲ تریاژ قرار می
دهد .
نکته ی مهم در این مرحله توجه به این نکته است که بروز این علایم اگر به صورت حاد
باشد بیمار را در سطح ۲ قرار می دهد و بیمارانی که به طور زمینه ای در حالت منگی و
عدم وقوف به زمان و مکان قرار دارند در این سطح قرار نمی گيرند.
صفحه 49:
۳- درد با دیسترس شدید :
در نهایت سوال آخر در تعیین بیماران سطح ۲ وجود یا عدم وجود درد شدید یا دیسترس شدید است
در این مرحله باید درد بیمار با مقیاسی تعیین شده (مثلا ۷/۸5 که با روش دیداری از بیمار خواسته
مى شود که شدت درد خود را بر روی خط ۱۰ سانتی تعیین کند) ارزیابی شده و علاوه بر این باید به
شرایط فیزیولوژیک بیمار (مثل حالت چهره) و مکانیسم ضایعه توجه کرد . منظور از دیسترس در اين
مرحله شرایط نامساعد روانی بیمار است.
شدت درد.در مقیاس عددی بالاثر از ۷ از ۱۰ به عنوان یک معیار بزای تعیین بیمار در سطح ۲ میگرده.
البته دردهای موضعی مثلا درد اندام ها معیار سطح ۲ قرار نمی گيرند بلکه پس از تسکین درد می
توانند منتظر پزشک باشند. اما درههای احشایی شدید مثل درد شکمی» درد بیضه » درد سر با شدت
بالا معیار سطح ۲ می باشند .
صفحه 50:
10
HURTS
WORST
Pain Rating Scale®
( ۱ ۳
4 6 8
HURTS HURTS: HURTS:
LITTLE MORE EVENMORE WHOLE LOT
2
HURTS
LITTLE BIT
NO HURT
صفحه 51:
مثال هایی از موارد درد شدید:
- بیمار ۲۰ ساله كه به علت افتادن جسم سنگین روی اندام تحتانی و با شدت درد ٩ از ۱۰ مراجعه کرده
است در سطح ۴ قرار می گیرد .
- بيمار با درد فلانک شديد ٠١ از ٠١ در سطح ؟ قرار مى كيرد .
- بيمار مسن با درد شديد شكمى با شدت ۸ از ۱۰ در سطح ۲ قرار می گیرد .
- بيمار با کاتسر هناستافیک با درد شديد استخوانى در سطح ؟ قرار مى كيرد.
مثال هايى از موارد ديسترس شديد:
- سایکوز حاد. رفتار تهاجمی در محوطه تریاژ . بيماران يرخاشكر. بيمار قربانى همسر آزارى» سوكوارى
حاد و اضطراب شدید مثلا ناشی از تجاوز جنسی, همه به عنوان دیسترس شدید در سطح ۲ قرار میگیرند.
صفحه 52:
اجرای تریاژ
2
در تریاژ سنتی» اساس قضاوت میزان حدت بیماری و زمان انتظار بیمار است. در رویکرد pepe ESI
تعیین اولویت بیماز بر اساس وخامت حال وی» در بیماران با حدت کمتر تعداد تسهیلات
(۱۲665ا650) مورد نیاز بیمار در بخش اورژانس نیز پیش بینی شده از اين راه به دسته بندی بیماران
پرداخته می شود.
جایگاه تخمین تسهیلات درا5] (نعیین سطوح ۳ و ۴ و ۵):
بعد از منفی بودن سطح تصمیم گیری الف و ب در مرحله تصمیم گیری ج باید به تخمین تسهیلات مورد
نیاز پرداخت.
تعیین تسهیلات مورد نیاز بیماره جزء ضروری تقسیم بیماران در سطوح ۳ و ۴ و ۵ می باشد در حالی که
در تعیین سطوح ۱ و ۲ تعیین تعداد تسهیلات برای اولویت بندی بیمار جایگاهی ندارد.
صفحه 53:
Sc ae
تعریف سطوح بر اساس تسهیلات
الس ۲ و بیشتراز ۲ مورد - سطح ۳ (به شرط طبیعی بودن علایم حیاتی)
سا ۱ مورد - سطح ۴
الأ عدم نیاز به استفاده از تسهیلات اورژانس - سطح ۵
علایم حباتی در زون يرخطر؟
صفحه 54:
اجرای تریاژ
و 5 در تریارٌ 25
ao
ار (صرف زمان) ١ مورد
| آلودگی چشم با مود سوزاننده مورد پرخطر و در سطح ۲ قرار درد
صفحه 55:
نقش علایم حیاتی در تریاژ ESI
پس از گذر از نقاط تصمیم گیری الف ب و ج در صورت نیاز بیمار به تعداد ۲ ویا بیشتر از تسهیلات
اورژانس قبل از قرار دادن بیمار در سطح ۲ باید علایم حیاتی وی گرفته شود ودر صورت اختلال در آنها,
پیمار به سطیم: ۲ ار تفاء پاید:
صفحه 56:
تریاژ کووید-19
صفحه 57:
sols تریاژ اولین واحدی است که در اورژانس ملزم به رعایت ملاحظات بهداشتی و موازین کنترل عفونت
یباشد و این ملاحظه در دوره اپیدمی پررنگ تر از معمول می شود. در مواقع اپیدمی بیماری های واگیر
(نوپدید. بازپدید. سایر بیماری های عفونی بویژه عفونت های تنفسی» مسئولان بیمارستان موظف هستند
به منظور جلوگیری از گسترش بیماری در محیط های درمانی. پروتکل جداسازی (ایزولاسیون) و
ملاحظات بهداشتی, دستورات مربوط به ایمنی و حفاظت فردی پرسنل تریاژه سایر پرسنل و دستورالعمل
های کنترل عفونت را که از پیش تدوین شده است. از واحد تریاژ آغاز و اجرا نمایند. واحد تریاژ نباید باعث
انتقال و سرایت بیماری بین مراجعین. پرسنل و بالععکس شود بنابراین رعایت احتیاطات استاندارد کنترل
عفونت همواره برای تمامی خدمات ارائه شده در واحد تریاژ الزامی است.
صفحه 58:
برای انجام تریاژ عفونی سریع و ایمن. ضروری است به سه موضوع کلیدی ذیل پرداخته شود:
۱- احتیاطات استاندارد کنثرل عفونت
۲- ارزیابی خطر بالینی (مشاهده و معاینه بیمار به منظور تخمین احتمال انتقال بیماری و راه های انتقال
مفروض: به عنوان مثال اندازه گیری درجه حرارت و سایر علایم حیاتی» نشانه هایی مثل سرفه و س)
۳- توجه به هشدارهای صادره در مورد بروز طغیان هاء در نظر گرفتن فصول شیوع بیماری های خاص
عفونی, اخذ شرح حال اپیدمیولوژیک همانند سابقه سفر به کانون های همه گیری. شغل یا رفترهای
پرخطر
صفحه 59:
کووید-19 تریاژ
هشدارهای اپیدمیو لوژیک
صفحه 60:
انجام فرایند تریاژ بیماران کووید -۱۹:
1( تریاژ در بیمارستان های ریفرال:
در بیمارستان های ریفرال کووید. بیماران مبتلا به کووید از نظر شدت وخامت طبقه بندی می شوند.
بیماران باید قبل از ورود به سالن اصلی بیمارستان. در محوطه باز بیمارستان در سازه موقت (جادر يا
کانکس) در مجاورت بخش اورژانس, در مرحله (26610) 5/001) تحت غربالگری اولیه و ارزیابی
سریع (اندازه گیری درجه حرارت و سایر علایم حیاتی) قرار گیرند. پس از ارزیابی و تعیین سطح خطر
بیماران. خط سیر بیماران عفونی به فضاهای انتظار (چادر يا سالن مجزا» ویزیت و درمان. با نوار
پلاستیکی رنگین (ترجیحاً شب .نما ادر محوطه بیمارستان مشخص شود.
صفحه 61:
کووید-19 تریاژ
الزامات:
* در اید
مرحله می توان از تجهیزات تست تشخیصی سریع (]65 ۵010 استفاده کرد.
* بدیهی است که اقدامات نجات دهنده در بیماران نیازمند خدمات احیا و خدمات حیاتبخش (2۳۳6۵۲96۳) در
اواویت:هننتید:
نمونه گیری سواب برای کووید حتی المقدور نباید در فضای بسته انجام گیرد مگر اينکه تهویه مناسب با
منفی برقرار شده باشد.
بیمارانی که تحت ارزیابی سریع قرار نگرفته اند. نباید وارد فضای سرپوشیده و سالن های بخش اورژانس شوند.
بر اساس خط مشی بیمارستان, مراجعین سرپایی و بی علامت را می توان جهت انجام ویزیت يا تست تشخیصی
سریع. از مرحله ۱۵۷) ٩00۴ مستقیم به درمانگاه/ کلینیک تب و تنفس بیماران مشکوک به کووید -۱۹
ارجاع داد.
صفحه 62:
کووید-19 تریاژ
قرم ارزيابى اوليه خطر بيماران عفونى کووید ۱۹ (
(Spot Check
صفحه 63:
صفحه 64:
کووید-19 تریاژ
الگوریتم تریاژ
عفونی در
بیمارستان های
ریفرال و جنرال
صفحه 65:
۲ ترباژ در ساير بیمارستان ها :
علیرغم اينکه بیمارستانهای عمومی و تک تخصصی بعنوان محل مراجعه بیماران عفونی یا تنفسی محسوب
نمی گردند. در شرایط اپیدمی/پاندمی از خطر ورود بیمار عفونی در امان و باید همانند بیمارستان
های جنرال در تریاژ عفونی بیماراناقدام نمایند.
جهت غربالگری اولیه بیماران, با توجه به تعداد ورودی بیماران در صورت امکان باید دو اتاق مجزا در سالن
اصلی اورژانس بیمارستان برای تریاژ بیماران عفونی و غیرعفونی در نظر گرفته شود یا در صورت عدم وجود
فضا و امکانات ساختاری. اتاق تریاژ به دو قسمت (بوسیله یک جدا کننده شفاف بدون تبادل هوای
مشترک) برای بیماران عفونی و غیر عفونی تقسیم شود یا تدابیر حداقلی لازم برای کاهش انتقال عفونت
برای بیماران در اتاق تریاژ از جمله اختصاص صندلی. تخت معاینه و وسایل ارزیابی مجزا برای بیماران
مشکوک در نظر گرفته شود.
صفحه 66:
الگوریتم تریاژ
عفونی در
بیمارستان های تک
مان ای نک هی sees
Haste dasa
Spot cack
Cites وزیی خطر (
|
تیان سای
معوطه بمارستان
اران مشكوك يدكوويد 14
سح 56 وشتريتز اك
صفحه 67:
Emergency Severity Index
۳9 pte
صفحه 68:
۱. مادرکودک ۴ ساله ای در حال گریه می گوید «فقط یک دقیقه غافل شدم » . کودک, توسط همسایه
از استخر منزل درآورده شده و فوراً تحت تنفس دهان به دهان قرار گرفته است . وی تنفس خودبخود دارد
ولی فاقد پاسخدهی است . در هنگام ورود به 0]عتعداد نبض ۱۲۶ تعداد تنفس ۰۲۸ فشار خون ۸۰/۶۴ و
2 بیمار۹۶/ است.
سطح ١ : فاقد ياسخدهى. به علت ادامه عدم ياسخدهي
به اقدامات حافظ حیات مانند مراقبت راه
صفحه 69:
۲ علایم بايد در گروه پرخطر یعنی سطح 9 ee
قرار گیرد.
صفحه 70:
سطح ۳ : تعداد تسهیلات مورد نیاز: دو يا بیشتر . وضعیت تهدید کننده حیات وجود ندارد. در غین حال با
احتمال این که کودک قادر به همکاری نیسث و برای انجام بخیه باید کودک را سداسیون داد بر اساس
جدول تسپلات نبار به ۲ مورد کسپیلات دارد پس در سطح ۲ قرار می گیرد.
صفحه 71:
صفحه 72:
سطح ۴ : تعداد تسهیلات مورد نیاز : یک. برای تخلیه پارونیشی در این خانم جوان به جز یک برش ساده, تسهیلات
دیگری مورد نیاز نیست.
صفحه 73:
سطح ۲ : وضعیت پرخطر. وجود افکار دیگرکشی یک وضعیت پرخطر است. حتی با وجود ظاهر آرام و
همکاری مناسب این جوان» باید او را در مکانی مجزا تحت نظر قرار ذاد.
صفحه 74:
طح ۲ : اختلال هوشیاری جدید. تغییر حاد سطح هوشیاری بیمار با شک به
بیمار را در سطح ۲ قرار می دهد.
رت رو اس و
يسيس
صفحه 75:
سطح ۰۳ تعداد تسهيلات مورد نياز: دو يا بيشتر. اين بيمار به سونوگرافی نیز درد. ممکن است باردارباشد. ا توجه به طبیعی بودن علایم
خيات و تحدوة يردن دود كاتير به تواحى تلننائي تحت ره تا و ح ن
او را در سطح ۳ قرار داد