تغذیه در ICU

تغذیه در ICU

اسلاید 1: تغذيه در ICUتهيه و تنظيم:ميترا سرمديكارشناس تغذيه و رژيم درمانيمسئول تغذيه مركز آموزشي و درماني امام رضا(ع) تبريزشركت كننده به عنوان نماينده استان آذربايجان شرقي در اولين دوره كشوري تغذيه در ICU

اسلاید 2: منابع مفيد و دسترس براي افزايش اطلاعات تغذيه اي:   1-كتابهاي مرجع تغذيه: تغذيه كراوس، مادرن و هيومن2-كتاب اختصارات پزشكي، Abbreviations in medicine3-كتاب تستهاي تشخيصي و آزمايشگاهي4-ديكشنري پزشكي دورلند5-ترجمه‌هاي معتبر فارسي

اسلاید 3: اولين موارد قابل بررسي در زمان مشاوره تغذيه:ميزان هوشياريوزنقدادمنوع تغذيهوجود يا عدم وجود سوءتغذيه

اسلاید 4: ميزان هوشياري يا GCS: Glasco coma scale 8GCS< ،آسيب شديد13-9 = GCS،آسيب متوسط15-14 = GCS، آسيب خفيف

اسلاید 5: قدمهاي بعدي در زمان مشاوره تغذيه: ثبت اطلاعات بيمارجمع بندي موارد مشاهده شده و ثبت شدهانجام محاسبات محاسبه كالريتنظيم رژيم بيماراجراي رژيمپيگيري اجرااثربخشيهمكاري با پرستاران و پزشكان

اسلاید 6: محاسبه قد و وزن بيمار: استفاده از جداول مخصوصسؤال از بيمار يا همراهان وياستفاده از تختهاي ويژهتخمين قد و وزن بيمارمحاسبه وزن از روي قد

اسلاید 7: نوع تغذيه بيمار: تغذيه دهاني: معمولي، مايعاتتغذيه انترالتغذيه پار انترال

اسلاید 8: محاسبه كالري مورد نياز: محاسبه REE:فرمول هريس-بنديكتميفلينفرمولهاي خلاصهجداول موجود در فصل انرژي كتاب كراوسجدول ESPEN 

اسلاید 9:

اسلاید 10: فاكتورهاي سطح فعاليت جسمي: بي حركتي: 39/1 – 1فعاليت كم: 59/1– 4/1فعال : 89/1 – 6/1بسيار فعال: 5/2 – 9/1 

اسلاید 11: محاسبه TEF:10% REE + EEPA

اسلاید 12: محاسبه جثه:دور مچ/قد 

اسلاید 13: جدول گروه‌‌هاي غذايي:EXCHANGECHOPROFATCALORYMILK1128512VEGETABLE152025FRUIT1150070BREAD1153090MEAT107465FAT100545SUGAR150020

اسلاید 14: تغذيه انترال تعريف: تجويز مواد مغذي به داخل مجراي گوارشي از خلال يك لوله يا كاتتر انواع تغذيه انترال:1-بيني- معدي: توده اي، قطره‌اي، قطره‌‌اي متناوب2-بيني- دوازدهه يا بيني به ژژنوم3-گاستروستومي يا ژژنوستومي4- PEG

اسلاید 15: نگراني عمده تغذيه با لوله: آسپيراسيون فرمولا به داخل مجاري هواييجلوگيري: سر و كتف بيمار در حين گاواژ و بلافاصله پس از تغذيه بالاتر از سينه‌اش باشد(45 درجه)

اسلاید 16: كنترل بيماري كه تغذيه لوله‌اي دارد:1-ناراحتي و نفخ شكمي2-كنترل مايعات دريافتي و برون ده3-باقي مانده معده4-ادم5-مدفوع6-وزن7-كفايت دريافتي8-الكتروليت،اوره و كراتينين9-دهيدراسيون10-گلوكز، كلسيم، منيزيم، فسفر 

اسلاید 17: تغذيه در ICUشايع ترين مشكلات: كاهش وزن و سوءتغذيهاهميت زمان شروع حمايتهاي تغذيه اينتايج سوءتغذيه: افزايش بيماراي و مرگ و ميرافزايش مدت بستريافزايش ابتلا به عفونتهزينه بيشترآسيب بهبود زخم 

اسلاید 18: بزرگترين و سنگين ترين عضله بدن: ديافراگمدر شرايط ثابت بايد تغذيه انترال شروع شودزمان استفاده از تغذيه انترال:ناتواني در مصرف غذاناتواني در مصرف غذاي كافياختلال هضم و جذب و متابوليسم

اسلاید 19: موارد عدم استفاده از تغذيه انترال:انسداد كامل گوارشياسهال شديدفيستولپانكراتيت حادشوكعدم رضايت بيمار 

اسلاید 20: انواع محصولات:گاواژ مخلوط شده blenderizedمحلولهلي آماده تجاريمكملهاي آماده تجاري 

اسلاید 21: دانسيته كالريكي: Kcal/ml‌ 2 – 8/0

اسلاید 22: عوارض تغذيه انترال:تهوع و استفراغآسپيراسيوناسهاليبوستافزايش قند خون 

اسلاید 23: كنترل باقي مانده معده اهميت دارد.تأمين انرژي اولين اولويت است.در استرس متابوليك بيشترين كاهش وزن از بافت عضلاني است.امكان افزايش وزن كم است.تلاش براي نگهداري و تثبيت وزن است. 

اسلاید 24: محاسبه مايعات:

اسلاید 25: ميزان تحمل تغذيه انترال:دل درد، دل پيچهاختلال تنفسيتهوع، استفراغ، اسهاليبوست و كرامپآسپيراسيونكنترل ضربان قلبمعاينه شكم

اسلاید 26: لاواژ : كنترل باقي مانده‌اي گوارشيزمان تخليه معدي: نيم ساعت تا 45 دقيقه

اسلاید 27: گاواژ و فرمولاي مركز امام رضا(ع): زماني كه بيمار تغذيه انترال دارد بر حسب دستور پزشك معالج و متعاقبا ثبت دستور پزشك توسط همكاران بخش در ليست غذايي HIS ، يا گاواژ معمولي براي بيماران ارسال مي شود و يا فرمولا.

اسلاید 28: گاواژ معمولي براي زماني است كه بيمار مورد مشاوره تغذيه قرار نگرفته است.اين تركيب با حجم cc1500 حاوي Kcal 1500 انرژي مي باشد و به گونه اي طراحي شده كه براي هيچ بيماري مشكلي نداشته و فقط حداقل نيازهاي كالريكي وي را تامين مي كند.

اسلاید 29: تركيبات گاواژ معمولي براي يك فرد به شرح زير مي باشد:1 ليوان ماست پاستوريزه از گروه شير و لبنيات1 عدد خيار 100 گرمي و1 عدد هويج 90گرمي از گروه سبزيجات1 عدد پرتقال و 1 عدد سيب از گروه ميوه1 ليوان برنج از گروه نان و غلات90 گرم گوشت مرغ از گروه گوشت1 ق.غ روغن ذرت يا آفتابگردان و 1 ق.غ روغن زيتون از گروه چربي لازم به ذكر است كه اين تركيب فقط براي سه روز نياز كالريكي بيمار را تأمين كرده و پزشكان محترم مي بايست درخواست مشاوره تغذيه براي بيماراني كه بيشتر از سه روز بستري خواهند شد، بكنند.

اسلاید 30: وقتي بيمار تغذيه انترال داشته و مورد مشاوره تغذيه قرار بگيرد براي وي فرمولا ارسال خواهد شد. در اين تركيب بر اساس مشاوره تغذيه انجام شده و محاسبات كالريكي برآوردي از شش گروه غذايي بر اساس نياز بيمار استفاده مي شود كه به شرح زير مي باشد: گروه شير و لبنيات : شير خشك بدون لاكتوز بيوميل يا ايزوميل يا AL110 ، ماست پاستوريزه كم­چرب.گروه سبزي : خيار، گوجه فرنگي، هويج پخته.گروه ميوه : سيب، موز، پرتقال، نارنگی، هلو، هندوانه، طالبي، شليل و ... كه بر حسب فصل متغيرند.گروه نان و غلات : آرد برنج، بيسكويت ساقه طلايي، سيب زميني آب پز.گروه گوشت : عدس پخته، پنير پاستوريزه، تخم مرغ آب پز، گوشت مرغ آبپز.گروه چربي : گردو، روغن زيتون، روغن مايع ذرت، روغن ماهی، پسته.گروه متفرقه: عسل، آبليمو، عرق نعناع، نمك و ساير مواد به تشخيص كارشناس تغذيه.

اسلاید 31: اتاق مخصوصي براي تهيه گاواژ در آشپزخانه مركز واقع است. و دو نفر متصدي تهيه گاواژ مي باشند كه تحصيلات آنها بايد حداقل ديپلم باشد. مطابق ليست ارائه شده در پايان بحث براي هر بيمار تركيب مخصوصي نوشته شده كه پس از مخلوط شدن با آب جوشيده سرد شده به حجم درج شده در برگ مشاوره رسيده و سپس از صافي عبور داده مي شود تا آماده گاواژ كردن باشد. محلول آماده شده در يخچال نگهداري مي‌شود.

اسلاید 32: NICU , PICUN: NeonatalP: Peediatric

اسلاید 33: تغذيه انترال:اولين اولويت با شير مادر است.هر ميلي ليتر شير مادر 0/65 كيلوكالري انرژي دارد.مزاياي تغذيه انترال در نوزادان:هزينه كمتراختلالات متابوليكي كمتركاهش خطر عفونترشد بهتر دستگاه گوارشتحريك ترشحات دستگاه گوارش

اسلاید 34: تبديل غذا از انترال به تغذيه دهاني: تماس پوست به پوست مادر و نوزاد تحمل از نظر فيزيولوژيكي انرژي و پروتئين در تغذيه انترال: نوزاد ترم: انرژي : Kcal/Kg 108 پروتئين: g/Kg 2/2 نوزاد پري ترم:انرژي : Kcal/Kg 120 پروتئين: g/Kg 3

اسلاید 35: تغذيه پار انترال: نوزاد ترم: انرژي : Kcal/Kg 100-80 پروتئين: g/Kg 5/3 - 5/2 نوزاد پري ترم:انرژي : Kcal/Kg 100- 90 پروتئين: g/Kg 5/3 – 5/2  مايعات: ml/Kg 3 

اسلاید 36: شروع با AA در ابتدا g/Kg 3- 5/1هردو روز يك بار g/Kg 1- 5/0 افزوده مي‌شود.هدف: g/Kg 4- 5/2

اسلاید 37: GIR: Glucose infusion rate دكستروز بر حسب وزن نوزاد تزريق مي‌شود. وزنg 1000 > mg/kg/min‌ 6-4 g 1500 – 1000 ، mg/kg/min‌ 8 > هدف : mg/kg/min‌ 12 >EFA:g/kg/day‌ 1- 0/5 براي رسيدن به g/kg/day 3

اسلاید 38: دستور تغذيه پار انترال: شروع با AAدكستروز: g/kg/day 18-8اسيد آمينه: g/kg/day 3-1/5چربي: g/kg/day 1-0/5كلسيم: g/kg/day m 200- 150فسفر : mmol/kg/day 0/5 – 0/3ويتامين و مينرالدر زمان قطع تغذيه انترال ابتدا ليپيدها قطع مي‌وشد و در نهايت اسيد آمينه

اسلاید 39: محاسبه كالري در نوزادان و كودكان:

اسلاید 40: موارد استفاده از TPN:SBSايلئوسعدم يا اختلال حركت دستگاه گوارشينكروز دستگاه گوارشعدم تأمين نيازها با تغذيه انترال

اسلاید 41: حمايت تغذيه اي در VLBW:شير مادرTPNمراقبت از دستگاه گوارشمكمل ياري انرژي و پروتئين در تغذيه پار انترال براي VLBW:انرژي : Kcal/Kg/day 110-85پروتئين : g/Kg/day 4-3 دستور كار در بيماران vlbw:شير مادر در صورت امكانفرمولاي آمادهنياز به مكل ياري پروتئين، كلسيم، فسفر و ميكرو نوترينتها در زمان تغذيه با شير مادر

اسلاید 42: تغذيه پار انترال:تعريف: تزريق مستقيم مواد به جريان خون به صورت داخل وريديدو نوع:مركزيمحيطي پروتئين : محلولهاي 20- 3%كربوهيدرات: محولهاي 70-5%چربي: 10% و 20% و 30%

اسلاید 43: در تغذيه پارانترال ويتامينها و مينرالها چون فرايند هضم و جذب ندارند كمتر از DRI لازمند.آهن به همراه تغذيه وريدي داده نمي‌شود.مايعات: در مركز ي3- 5/1 ليتر در محيطي 2-5/1 ليتر مشكل اصلي در تغذيه وريدي: عفونتسندرم فيدينگ مشكل اصلي در تغذيه پار انترال استخطرات تغذيه پارانترال:وقتي غذا وارد رگ مي‌شود قدرت مانور از دست مي‌رود.احتمال overfeeding

اسلاید 44: زمان شروع تغذيه پار انترال:NPO بيشتر از 4 الي 5 روز و استر س شديدNPO بيشتر از 7 الي 10 روز و سوء تغذيه يا استرس متوسطNPO بيشتر از 10 روز و تغذيه معمولي يا بدون استرسNPO كمتر از 4 روز و بدون علامت

اسلاید 45: PRO به شكل اسيد آمينهCHO به شكل دكستروزFAT به شكل امولسيون ليپيدويتامين به شكل مولتي ويتامینمينرال به شكل الكتروليتآب:ml/kg/day 40-30كلا l/day 3-2

اسلاید 46: نيازهاي يك يك بيمار 75 كيلوگرم:انرژي: kcal/kg 30گلوكز: g/kg 5TG: g/kg 1اسيد چرب ضروري: g/kg 40/0 – 20/0پروتئين : g/kg 8/1 – 8/0Na: mmol/kg 1K: mmol/kg1Ca : mmol/kg50/0Mg : mmol/kg 15/0P : mmol/kg2/0آب : ml/kg 30 :V.A 1000 ميكروگرم :V.D5 الي 10 ميكروگرم

اسلاید 47: ويتامين و مينرال هاي موجود:Soluvitaddamelneurobionvitalipidadiphosglycophus 

اسلاید 48: افراد تجويز كننده تغذيه پارانترال:رژيم شناسپزشكپرستارداروساز كنترل يافته هاي بيوشيميايي در تغذيه انترال ضروري است.

اسلاید 49: انتقال تغذيه وريدي به تغذيه انترال:ابتدا ml/h 40 – 30 گاواژ مي‌شود.از هر 24- 8 ساعت ml 30- 25 بر ميزان گاواژ اضافه مي‌شود.به همان ميزان از سرعت تغذيه وريدي كاسته مي‌شود.زماني كه بيمار توانست 75% نيازهاي خود را از تغذيه انترال تأمين كند تغذيه پارانترال قطع مي‌شود

اسلاید 50: محصولات تجاري :1-شركت كارن كاناداانتراميل استانداردانتراميل ديابتيانتراميل با پرو تئين بالاانتراميل با فيبر بالاانتراميل اطفالساير مكمل ها

اسلاید 51: 2- شركت Fresenius آلمانFresubin orginalFresubin hpDebden 

اسلاید 52: و محلولهاي تغذيه وريدي:1- دكستروز 5% و 10% و 20%2- Aminoven 5% و 10%3- Aminoven infant 10%4- Lipovenous 10 % و Smof lipid 20%5- soluvit6- Glycophos7- Addamel8- Calshake9- Frebini energy fibre drink10 – Frebini energy drink11- Pediatrice

اسلاید 53: 3- شركت Abbotانشورگلوسرنا

اسلاید 54: 4-شركت ميلاتك گروه صنعتي خراساناستانداردپرفيبرغيرلبنيپروتئين بالاهپاتيكانرژيالمنتالانرژي فيبرداراينتنسيوايمني

اسلاید 55: محلولهاي موجود براي تغذيه پار انترال:

اسلاید 56: شركتهاي دارويي معتبر پخش كننده دارو در تبريز: 1-پخش رازي – آقاي دلكش – شماره تماس: 091431191002-پخش هجرت-آقاي عالي نسب-شماره تماس:091441022473-پخش بهستان-آقاي حكيمي-شماره تماس:091493088724-داروپخش- آقاي فرهود-شماره تماس: 091411447855-پخش البرز- آقاي ببري-شماره تماس:091410718456-پخش قاسم- آقاي پايدار- شماره تماس: 09144032904

اسلاید 57: با تشكر از همكاري:آقاي دكتر سيامك كاشفي مهر، مدير مركزآقاي دكتر محمد محمدزاده، رئيس سابق مركزآقاي دكتر محمودپور، رئيس بخش ICU جنرال مركزآقاي بابك سليماني، كارشناس تغذيه سابق معاونت درمانآقاي لطف الله كريمي، كارشناس تغذيه معاونت درمانخانمها الناز حامد و راحله رسولي، كارشناسان تغذيه مركزو خانم دكتر طالبي، مسئول داروخانه مركزآذر ماه 92