تهویه مکانیکی

تهویه مکانیکی

اسلاید 1: تهويه مکانيکي ALI REZA NAZARI MASTER IN MEDICAL SURGICAL EDUCATION

اسلاید 2: دو مورد استفاده ي عمده جهت بکارگيري دستگاه تهويه مکانيکي شامل: ناکافي بودن تهويه هيپوکسي مي باشد که منجر به کاهش اکسيژن خون شرياني و افزايش دي اکسيد کربن خون شرياني مي گردد . موارد استفاده از دستگاه تهويه دهنده مکانيکي

اسلاید 3: ساير موارد شامل : نارسايي چند سيستم بدن failure multiple systemاغماء دپرسيون شديد تنفسي به دنبال ضايعاتي از قبيل CVAبدنبال احياء قلبي ريوي افزايش فشار داخل جمجمه اي موارد فوق ممکن است منجر به نارسايي تنفسي گشته و بيمار به دستگاه تهويه دهنده مکانيکي نياز داشته باشد . ارست تنفسي ARDSفلج سيستم عضلاني مثل مياستني گراويس پس از عمل جراحي قفسه سينه و شکم مسمويت هاي داروئي که باعث دپرسيون مرکز تنفس گردد . اختلالات ريه و راه هوايي ( مثل پنو موني ، شکستگي چند دنده ) بيماري مزمن انسدادي ريه ( COPD)بيماراني که چندين تروما به آنها وارد شده ( Truma multiple )

اسلاید 4: علي رغم تجويز اکسيژن بيشتر از 60 % : mmHg50>Pao250mmHg<Paco27/25>PH35<Respiratory RateTV×2>VCيا kg/cc10< vital capacity Kg/cc55> Tidal Volumمعيارهاي استفاده از دستگاه تهويه دهنده مکانيکي

اسلاید 5: دستگاههاي تهويه مکانيکي انواع مختلفي دارند و براساس نحوه حمايت از تنفس بيمار طبقه بندي مي شوند . اين دستگاهها به دو گروه بزرگ تهويه با فشار مثبت و تهويه با فشار منفي مسقيم مي شوند طبقه بندي دستگاههاي تهويه مکانيکي

اسلاید 6: اين دستگاهها به صورت شايع در اپيدمي پوليو ميليت در سال 1950 مورداستفاده قرار گرفت . و يک روش غير تهاجمي تهويه مکانيکي بوده و نياز به لوله گذاري تراشه ندارد . ونتيلاسيون با فشار منفي از طريق ايجاد فشار منفي در خارج از ديواره قفسه الگوهاي طبيعي تنفسي را تقويت مي نمايد . در اين روش سر شخص درمعرض هواي بيرون است ولي تمام ناحيه قفسه سينه يا بدن در محفظه اي محبوس شود که در آن فشار فشار منفي ( حدود cm H2O 10- )يعني فشاري کمتراز فشار محيط اعمال مي شود . اين محفظه به گونه اي بدن را مي پوشاند که هيچگونه نشتي ايجاد نشود دستگاه هاي تهويه با فشار منفي

اسلاید 7: وقتي فشار منفي در اطراف قفسه سينه توليد شد ، اين فشار را از طريق ديواره قفسه سينه به فضاي پلور و نهايتاً داخل فضاي آلوئول ها اعمال مي گردد . چون فشار داخل آلوئولها منفي تر از فشار داخل هواي محيط مي گردد . هوا به داخل ريه جريان مي يابد ( مانند فيزيولوژي طبيعي ريه ) و با حذف فشار منفي از اطراف قفسه سينه بازگشت ارتجاعي ريه باعث يک بازدم غير فعال مي گردد . با توجه به اينکه اين روش تهويه نياز به لوله گذاري تراشه ندارد به آساني به کار گرفته شده و حتي در منازل نيز قابل استفاده استدستگاههاي تهويه دهنده با فشار منفي به طور عمده در نارسايي تنفسي همراه با بيماري عصبي عضلاني مثل پوليوميليت ، ديستروفي عضلاني ، مولتيپل اسکلروزيس و مياستني گراويس مورد استفاده قرار مي گيرد

اسلاید 8: اين دستگاهها انواع گوناگوني دارند که عبارتند از : ريه آهني ( تانگ تنفسي ) ( tunk Drinker Respirator) Iron Lung اتاقکي با فشار منفي است که براي تهويه استفاده مي شود . بدن پوش ( ريه پوش پاکت باراني ) ( Raincoat ، Pneumwrap) Body warp براي ايجاد فشار منفي در اطراف قفسه سينه ، پوشش نايلوني محکمي در اطراف قفسه سينه و شبکه ايجاد مي کنند که قابل حمل نيز مي باشد از مشکلات دستگاه مي توان دردهاي عضلاني – اسکلتي و نشت هوا را نام برد. زره قفسه سينه ( کاسه لاک پشت ) ( Tortois sheli) cuirass Chest مانند زره محکمي براي ايجاد فشار منفي روي قفسه سينه قرار مي گيرد ، مزيت اين دستگاه نسبت به ساير دستگاههاي تهوبه با فشار منفي اين است که بيمار در صندلي چرخدار نيز مي تواند از ان استفاده نمايد . مشکلات عمده آن جايگذاري اشتباه و درد پشت مي باشد .

اسلاید 9: اين دستگاهها در آپنه هنگام خواب ( استفاده در شب ) بيشترين کاربرد را دارند . نياز به لوله گذاري تراشه ندارد .استفاده از آن آسان بوده و مي توان در منزل از آن استفاده کرد . بيمار هنگام استفاده قادر به صحبت کردن و غذا خوردن است . نياز به مصرف سداتيو و شل کننده عضلاني ندارد . مزاياي ونتيلاسيون با فشار منفي

اسلاید 10: فشار منفي سبب بروز عوارضي بر روي سيستم هاي ديگربدن مي شود ( رکود خون وريدي ) . بيمار درون تانک تحرک ندارد . حفظ بهداشت در استفاده از دستگاه مشکل است . معاينات قفسه سينه و پروسيجرهايي مثل قرار دادن chest tube مشکل است . فشار دستگاه مي تواند باعث زخم و ضايعات پوستي روي قفسه سينه شود ( انواع جليقه اي ) . دستگاه سر و صداي زيادي دارد . ( به خصوص ريه آهني ) . در همه انواع نارسايي تنفسي نمي توان از آن استفاده کرد . مراقبت پرستاري از بيمار در اين وضعيت مشکل است . دستگاههاي تهويه دهنده از بيمار در اين وضعيت مشکل است . معايب ونتيلاسيون با فشار منفي

اسلاید 11: اين دستگاهها با وارد کردن فشار مثبت به راههاي هوايي و در نتيجه باز کردن آلوئول ها موجب پر شدن ريه ها از هوا مي شود . عمل بازدم به شکل غير فعال صورت مي گيرد . سيستم تهويه با فشار مثبت دو دسته تقسيم مي شود : تنفس متناوب با فشار مثبت (IPPB) که در کوتاه مدت استفاده مي شوند . تهويه مکانيکي مداوم که جهت حمايت مداوم تنفسي مورد استفاده قرار گرفته و کليه جنبه هاي تهويه و اکسيژن رساني را مهيا مي سازند . دستگاههاي تهويه دهنده با فشار مثبت

اسلاید 12: در اين نوع تهويه دستگاه هوا يا اکسيژن يا مخلوطي از آنها را هنگام عمل دم وارد ريه مي سازد تا موجب افزايش تهويه آلوئولي مي گردد . موارد استفاده در بيماران مبتلا به ادم حاد ريه ، ( COPD ) مسموميتهاي دارويي بيماريهايي که موجب محدود شدن حرکت يا اتساع ريه ها مي شود . جلوگيري از آتلکتازي پس از عمل جراحي به خصوص در افراد سيگاري جهت رقيق کردن ترشحات و خروج آنها به خصوص در بيماراني که سرفه موثر ندارند . در بيماراني که قادر به انجام تنفس عميق و سرفه موثر نمي باشند . کاهش تهويه حاد و عود کننده جهت دادن دارو به صورت افشان به راههاي هوايي تحتاني .تنفس متناوب با فشار مثبت

اسلاید 13:

اسلاید 14: روش درماني با IPPB در ابتداي روش کار براي بيمار توضيح داده شد و از بيمار خواسته مي شود تا همکاري لازم را مبذول فرمايد بيمار در وضعيت نشسته يا نيمه نشسته قرار داده و فشار خون قبل و بعد از عمل کنترل مي گردد . سوراخ هاي بيني با وسيله مخصوص مسدود و رابط دهاني جهت تنفس از راه دهان استفاده مي شود . موارد ممنوعيت استفاده از IPPB: 1 ) پنوموتوراکس درمان نشده 2) فيستول تراشه و مري 3) هموپتزي با علت مشخص 4) آمفيزم

اسلاید 15: عوارض IPPB 1 )کاهش برون ئه قلبي 2)هموپتزي 3)نفخ 4 ) استفراغ 5 ) پنوموتوراکس 6 ) خشکي مخاط 7 ) افزايش فشار داخل جمجمه 8 ) وابستگي رواني استفاده از اين دستگاه سخت و ناراحت کننده است و فوايد آن هنوز به طور عمده ثابت نشده است و امروزه به ندرت استفاده مي گردد .

اسلاید 16: از تهويه مکانيکي مداوم در حال حاضر به طور متداول در مراقبت از مدد جوياني که در بخش هاي مراقبت ويژه بستري هستند استفاده مي گردد .اهداف استفاده از تهويه مکانيکي مداوم حفظ تهويه کافي دادن غلظت هاي دقيق اکسيژن دمي کاهش فعاليتهاي تنفسي در مددجوياني که قادر به حفظ تهويه نبوده کافي توسط خودشان نمي باشند . تهويه مکانيکي مداوم

اسلاید 17: دستگاههاي تهويه دهنده با فشار مثبت براساس مکانيزم هاي ختم دم و شروع بازدم به صورت زير طبقه بندي مي شوند : دستگاههاي تهويه دهنده فشاري دوره اي در اين نوع ونتيلاتور ها فشار ثابت و حجم متغير است به اين معني که دستگاه فشار معين قابل تنظيمي از هوا را وارد سيستم تنفسي بيمار مي نمايد ، هنگامي که فشار معيني از هوا وارد ريه ها شد جريان دمي متوقف مي گردد . در اين سيستم عمق دم بستگي به فشار تنطيم شده دستگاه دارد و حجم هوا بسته به کمپليانس ريه تغيير مي کند . اين نوع ونتيلاتورها در کوتاه مدت کاربرد دارد ( پس از عمل جراحي در مرحله ريکاوري ) و بکارگيري آن در بيماراني که دچار اختلال در کمپليانس ريه و مقاومت راه هوايي هستند ممنوع است . بنت PR1،PR2 و Birdmark7,8 جزء اين دسته ونتيلاتور ها هستند .

اسلاید 18: اين دستگاهها با هر دم حجم مشخص و قابل تنظيم را وارد ريه هاي بيمار نموده و پس از ورود حجمي مشخص دم بدون توجه به فشار راه هوايي خاتمه مي يابد و در صورتيکه در مقاومت يا کمپليانس ريه تغييري رخ دهد قادر به ايجاد فشاري هست که حجم جاري (T.V) را حفظ کند . به طور رايج استفاده شده و بيشتر در بيماراني که دچار مشکلاتي چون کاهش کمپليانس ريوي و افزايش مقاومت در مقابل ورود هوا ظن باشند به کار مي رود . 2 ) دستگاههاي تهويه دهنده حجمي دوره اي

اسلاید 19: و به همين جهت در بخش هاي مراقبت ويژه و بيماران دچار دچار اختلالات حاد تهويه استفاده زيادي دارد ولي اين دستگاهها داراي وزن سنگين و قيمت گران مي باشند و با افزايش فشار راههاي هوايي بيمار را در معرض خطر باروتروما پنوموتوراکس و ... قرار مي دهند . اين ونتيلاتور در طولاني مدت قابل استفاده مي باشند . بنت نوع MA1، MA2 – Benntt7200A – Bear 1.5 – Ohio 560 – Hamilton – amadeous – Bird6400st – IRISA DPG از ونتيلاتورهاي حجمي هستند .

اسلاید 20: اين دستگاهها حجم مشخصي از گاز را در فواصل زماني معين وارد سيستم تنفسي مي نمايند و پس از اين مدت زماني دم خاتمه و بازدم صورت مي گيرد . در اين روش حجم جاري از طريق ضرب سرعت جريان در زمان دم به دست مي ايد . حجم جاري فشار راه هوايي بسته به کمپليانس و مقاومت راههاي هوايي ممکن است از يک تنفس تا تنفس بعدي متفاوت باشد اين ونتيلاتور ها بيشتر براي نوزادان و کودکان مورد استفاده قرار مي گيرد . ونتيلاتورهاي نوع Bird baby bird ، monaghan225 ، Engstrom ECS200 veriflo CV2000 ، IMV Emerson از ونتيلاتورهاي زماني دوره اي مي باشند . 3 ) دستگاههاي تهويه دهنده زماني دوره اي

اسلاید 21: در اين نوع ونتيلاسيون شامل استفاده از تعداد تنفس بيش از تعداد طبيعي و حجم کمتر از حد طبيعي مي باشد . در اين روش 100-60 تنفس در دقيقه و گاهي بيشتر با حجم جاري کم ( حدود kg/ml1.5 يا در حدود ml 300- 50 ) وارد سيستم تنفسي بيمار مي گردد . در اين روش ريسک تروماي ناشي از فشار هواي وارد شده به سيستم تنفس بيمار ( مثل پنوموتوراکس ، فيستول بين مري و تراشه ) کاهش مي يابد . اين وسيله بيشتر در اعمال جراحي ريه جراحي هاي قفسه صدري ، فيستول بين برونش و پلور ، تروماي قفسه سينه ، تنگي تراشه و RDS کودکان به کار مي رود 4 ) ونتيلاتور با فرکانس بالا

اسلاید 22: به صورت بکار گرفته مي شود : 1) تنفس فشار مثبت با فرکانس بالا ( HFPPV ) High fiequency positive pressure ventilation در اين روش حدود 100-60 نفس در دقيقه داده مي شود و موارد استفاده از آن فيستول برونکوپلورال و نارسايي حاد تنفسي است . 2) تنفس جت با فرکانس بالا ( HFTV ) High frequnency jet ventilation در اين روش 100 و 400 تا 600 تنفس در دقيقه داده مي شود موارد استفاده از آن ARDS در نوزادان و کودکان بعضي از جراحي هاي قفسه سينه و ريه ضمن لانگوروسکوپي و برونکوسکوپي مي باشد .

اسلاید 23: 3) نوساني با فرکانس بالا ( HFO) High frequnency oscillation در اين روش تعداد 100 تا 4000 تنفس در دقيقه داده مي شود و در نوزادان دچار RDS کاربرد دارد . عوارض استفاده از تهويه با فرکانس بالا شامل تراکئوبرونشيت ( به خصوص روش جت ) ايجاد فشار مثبت پايان بازدمي (PEEP) و صدمات ناشي از ان است . تهويه با فرکانس بالا در COPDو آسم پايدار به علت خطر اتساع بيش از حد ريه ها ممنوع است

اسلاید 24: از روش هاي مختلفي مي توان با کمک ونتيلاتور به بيمار نفس داد . حالت و نوع تنفس استفاده شده جهت بيمار به مد تنفسي معروف است و شامل موارد زير مي باشد : مدها يا الگوهاي تهويه مکانيکي

اسلاید 25: در اين مد ونتيلاتور حجم جاري قابل تنظيم و مشخص را به بيمار انتقال مي دهد . تعداد تنفس و حجم از قبل تعيين شده و بيمار کنترلي روي شروع و سيکل تنفسي ندارد و قادر به تحريک ونتيلاتور براي آزاد کردن حجم نمي باشد . اين مد در بيماران دچار آپنه و يا با حداقل کوشش تنفسي به علت اختلال در CNS کاربرد دارد و يا براي بيماري استفاده مي شود که عضلات تنفسي آنها با استفاده از داروهاي فلج کننده عصبي مثل پانکورنيوم برومايد (پاولن ) فلج شده و يا با استفاده از مرفين دچار آپنه شده اند . در اين مد اگر بيمار کوشش تنفسي داشته باشد . جنگ ( fight ) بيمار با دستگاه اتفاق مي افتد . اگر ادامه استفاده از اين مد به نفع بيمار بود مي توان با استفاده از داروهاي پاولن يا مرفين و ديازپام کوشش هاي تنفسي بيماررا سرکوب نمود . مد تهويه کنترل شده ( CMV) Control mode ventilation

اسلاید 26: در اين مد ونتيلاتور نسبت به کوشش دمي بيمار براي نفس کشيدن حساس مي باشد .و به صورتي تنظيم شده است که هر کوشش تنفسي بيمار با فشار منفي مشخص باعث آزاد شدن حجم هواي از پيش تعيين شده اي به ريه بيمار مي شود و در صورتي که بيمار کوشش تنفسي نداشته باشد دستگاه مثل مد کنترل عمل کرده و حجم مشخص را در فواصل زماني تعيين شده به داخل ريه ها مي فرستد 2 ) مد کنترل کمکي (ACV) Assist control Ventilation

اسلاید 27: اين مد جهت مددجوياني که مي توانند روي تعداد و الگوي تنفسي خود کنترل داشته باشند ولي به علت ضعف عضلات تنفسي کفايت تنفسي کافي وجود ندارد مورد استفاده قرار مي گيرد . نکته قابل توجه اينکه اگر حساسيت دستگاه به تلاش تنفسي بيمار زياد باشد يا بيمار به علت درد اضطراب يا اسيدوز کوشش تنفسي زيادي داشته باشد ، بيمار هيپرونتيله شده و بايد مد دستگاه را تغيير داد يا با دارو تلاش تنفسي بيمار سرکوب گردد .

اسلاید 28: در اين مد بيمار از طريق مسير ونتيلاتور به تنفس ارادي خود ادامه مي دهد ولي در فواصل معين ونتيلاتور حجم مشخصي از هوا را با تعداد از پيش تعيين شده و بدون توجه به دم و بازدم ارادي بيمار به وي مي رساند . حجم تنفس ارادي بيمار بستگي به کوشش عضلات تنفسي و قدرت آنها دارد . مثلاً اگر تعداد تنفس دستگاه در مد IMV ، 6 بار در دقيقه باشد دستگاه هر 10 ثانيه يک تنفس با حجم و فشار تعيين شده آزاد و اجازه مي دهد در فواصل ده ثانيه بيمار تنفس خودبخودي داشته باشد اين مد براي بيماراني به کار مي رود که تنفس ارادي دارند ولي به علت ضعف عضلات تنفسي کفايت تنفس لازم را جهت جدايي کامل از دستگاه بدست نياورده اند و براي شروع جدايي از ونتيلاتور مناسب است . 3 ) مد تهويه متناوب اجباري (IMV) : intermittent mandatory ventilation

اسلاید 29: در اين مد ونتيلاتور در فواصل از قبل تنظيم شده به کوشش تنفسي بيمار حساس شده و حجم آزاد مي کند ، در فواصل اين سيکل هاي کمکي ، بيمار به صورت ارادي با حجم و تعداد تنفس خودش نفس مي کشد ونتيلاتور فقط هواي اکسيژن دار مرطوب در اختيار او قرار مي دهد و صبر مي کند تا زمان از پيش تعيين شده دستگاه براي دادن تنفس فرا برسد و در آن زمان با اولين کوشش تنفسي براي او حجم آزاد مي کند . 4 ) مد تهويه متناوب اجباري هماهنگ شده ( SIMV) synchronized intermittent mandatory ventilation

اسلاید 30: در واقع اين مد ترکيبي از تهويه کمکي و تهويه ارادي است . در اين مد اگر بيماران دچار ارست تنفسي گردد ونتيلاتور در زمان مناسب تعداد و حجم جاري لازم را به بيمار مي رساند . در IMVدر هر قسمت از سيکل تنفس ارادي ممکن است حجم آزاد شود در حالي که در SIMV حجم را در زمان از پيش تعيين شده با شروع تلاش دمي بيمار آزاد مي نمايد .

اسلاید 31: در اين مد ونتيلاتور بر تنفس بيمار نظارت مي نمايد . اگر تهويه دقيقه اي مورد نظر که در ونتيلاتور تنظيم شده است توسط بيمار به وجود نيايد ونتيلاتورحجم خود را که از پيش تعيين شده آزاد مي نمايد . در واقع اگر بيمار توانايي حفظ تهويه دقيقه اي در حد تنظيم شده را داشته باشد ونتيلاتور عملا کاري انجام نمي دهد . تفاوت MMV با SIMV اينست که اگر بيمار قادر به حفظ حجم دقيقه اي باشد تهويه اجباري به بيمار داده نمي شود 5 )مد تهويه دقيقه اي اجباري (MMV): Mandatory minute ventilation

اسلاید 32: در اين مد بيمار کل کار تنفس از قبيل تعداد تنفس در دقيقه و حجم جاري را تعيين کرده و ونتيلاتور هيچگونه کمکي به بيمار نمي کند و فقط در طول دوره دم اکسيژن آزاد مي نمايد . دستگاه وضعيت تنفسي بيمار (حجم ، تعداد تنفس ، فشار راه هوايي ) را کنترل کرده و در قبال هر گونه اختلالي سيستم هشدار دستگاه فعال مي گردد اين روش قابل استفاده همراه با مد PSV و CPAP مي باشد6) مد تهويه ارادي Spontaneous ventilation

اسلاید 33: يک روش جديد است که با اغلب تهويه هاي حجمي مدرن که داراي امکان تنفس ارادي هستند مثل IMVو SIMV قابل تطبيق مي باشد در اين نوع تهويه دستگاه دم کوششي خود بخودي را با ميزان از پیش تعيين شده فشار مثبت راه هوايي افزايش مي دهد . با شروع دم توسط بيمار جرياني از گاز با فشار مثبت از پيش تنظيم شده در لوله دمي ونتيلاتور جريان پيدا کرده و در کل سيکل دم ارادي به طور ثابت حفظ مي گردد و حجم جاري بيمار را تقويت مي نمايد در نتيجه با هر دم ارادي جريان بيشتري از گاز وارد ريه هاي بيمار مي گردد .7) مد تهويه حمايتي فشاري خود بخودي : Spontaneous Pressure support ventilation (SPSV)

اسلاید 34: ميزان فشار مثبت توسط پزشک تعيين شده و سطح پائيني حمايت فشاري با استفاده از 2 تا 10 سانتي متر آب در طي دم ايجاد مي گردد تا بر افزايش کار تنفسي ناشي از مقاومت لوله تراشه غلبه گردد . به همين علت در بيماري که داراي تنفس خودبخودي با کفايت مي باشد و اماده جداسازي از دستگاه است ولي به علت داشتن لوله تراشه مقاومت راه هوايي بالاست مي توان از اين مد استفاده کردضمناً اين مد از آتروفي عضلاني در بيماراني که به مدت طولاني از ونتيلاتور استفاده کرده اند جلوگيري مي نمايد . اگر حمايت فشاري در مقادير بالا ( تا 50 سانتي متر آب ) به کار رود مي تواند با ايجاد فشار لازم باعث برقراري حجم جاري دقيقه اي کافي شود در اين حالت کار تنفسي به صفر رسيده و تقريباً معادل حمايتي است که توسط روش Assist control اعمال مي شود

اسلاید 35: بنابراين براي جدايي بيماري از ونتيلاتور بايد ميزان فشار به تدريج کم و سپس بيمار از دستگاه جدا شود اين کار مخصوصادر بيماراني که سير بهبودي انها کند است بايد به تدريج صورت گيرد توجه به اين نکته مهم است که از اين مد مي توان همراه با مد SIMV استفاده کرد و فقط حمايت فشاري براي تنفس هاي ارادي بيمار اعمال مي گردد و زماني مي توان از PS به تنهايي استفاده نمود که بيمار تنفس قابل قبول و کفايت تنفسي مناسب دارد .

اسلاید 36: اين مد براي بيماراني به کار گرفته مي شود که داراي تنفس خودبخودي مي باشند . در سراسر سيکل تنفسي فشار مثبت حفظ شده و بيمار براي دريافت هوا مجبور به ايجاد فشار منفي در راه هوايي نمي باشد و کار تنفسي کمتر مي گردد. فشار مثبت باعث مي شود آلوئول ها در هنگام بازدم دچار کلاپس نشده و اکسيژناسيون را بهبود مي بخشد . مد CPAP در هنگام جداسازي بيمار از ونتيلاتور به کار گرفته مي شود و دستگاه با فشار مثبتي معادل 15-5 سانتي متر آب تنظيم مي گردد .8) فشار مثبت مداوم راه هوايي ( CPAP) : Continous positive Airway pressure

اسلاید 37: در طول تنفس ونتيلاتور فقط براي بيمار اکسيژن با فشار بالا آزاد مي نمايد و دستگاه معيارهاي تنفسي بيمار را کنترل نموده و در صورت بروز مشکل سيستم اعلام خطر را فعال مي نمايد . CPAPرا مي توان در کنار مد spotanous اعمال کرد . همچنين در بيماران هوشيار که لوله تراشه ندارند مي توان CPAP را با ماسک اعمال نمود و خطر بلع هوا و آسپيراسيون را نيز در اين بيماران افزايش مي دهد .

اسلاید 38: در حالت طبيعي بازدم غير فعال بوده و در پايان بازدم فشار آلوئولي مساوي فشار اتمسفر است با استفاده از اين مد در انتهاي بازدم فشار آلوئولي بالاتر از فشار اتمسفر خواهد بود . يعني قبل از رسيدن فشار به صفر ، تنفس بعدي شروع خواهد شد . در نتيجه از کلاپس آلوئولي و اتلکتازي پيشگيري شده و اکسيژناسيون بهبود مي يابد و نياز به Fio2 کمتر مي شود . معمولا ً PEEP با فشار 15-5 سانتي متر آب استفاده مي شود و مقادير بيش از 20-15 سانتي متر آب در بيماران با کمپليانس بسيار پائين و نارسائي شديد تنفسي مورد استفاده قرار مي گيرد و اين در صورتي است که PaO2 علي رغم تجويز اکسيژن کمتر از 60% پايين تر از 60 ميلي متر جيوه باشد . 9) مد فشار مثبت پايان باردمي ( PEEP): Positive End expiatory pressure

اسلاید 39: استفاده از PEEP باعث افزايش فشار داخل قفسه سينه ، کاهش بازگشت وريدي و نهايتاً کاهش برون ده قلبي مي شود . که نهايتاً ممکن است باعث افت فشار خون و شوک گردد . بنابراين هنگام استفاده از PEEP بايد وضعيت هموديناميک بيمار به طور دقيق کنترل گردد . موارد استفاده از PEEPهيپوکسمي باعث افزايش Fio2 به ميزان 50% يا کمتر در عرض 12-6 ساعت بر طرف نشود . ادم ريه ، نارسايي تنفسي ، پنوموني هاي منتشر آتلکتازي وسيع عوارض PEEPکاهش BP و برون ده قلبيافزايش ICPپنوموتوراکس ، آمفيرم زير جلدي

اسلاید 40: در صورتی که دستگاه ونتيلاتور به صورت مناسب با وضعيت بيمار و به طور صحيح تا حد زيادي در اصلاح تبادلات گازي و بهبود اکسيژناسيون و فراهم کردن راحتي بيمار موثر است بنابراين بايد قبل از اتصال بيمار به ونتيلاتور بررسي کاملي از مددجو به عمل ايد اين بررسي شامل تاريخچه باليني ، معاينات فيزيکي ، ABG و جواب آزمايشات بوده و تنظيم اوليه ونتيلاتور براساس اين اطلاعات انجام مي گردد پس از 20 دقيقه براي تعيين چگونگي عملکرد و تاثير ونتيلاتور بيمار مجدداً مورد بررسي قرار گرفته و پس از انجام ABG مجدداً دستگاه تنظيم خواهد شدتنظيم دستگاه ونتيلاتور

اسلاید 41: انتخاب مد ونتيلاتور با توجه به وضعيت الگو و تعداد تنفس و نتايج ABG ، مد تنفسي مناسب انتخاب مي گردد . تنظيم درصد اکسيژن هواي دمي و Fio2عوامل موثر در ميزان تحويل اکسيژن به بافت ها شامل: برون ده قلبي ، غلظت هوگلوبين و ميزان اشباع هوگلوبين از اکسيژن مي باشد و هدف از اکسيژن درماني در بيمار دچار هيپوکسمي آنست که اکسيژن رساني به بافت ها در حدي افزايش يابد که در سطح سلول متابوليم بي هوازي به متابوليم هوازي تغيير کند .

اسلاید 42: ميزان Fio2 ونتيلاتور 21 تا 100 درصد است و براساس جواب ABG ميزان Fio2 تنظيم مي گردد تا ميزان Pao2 به بيشتر از 90 درصد برسد . البته در بيماران داري بيماريهاي انسدادي مزمن ريه Pao2 حدود mmHg50 قابل قبول مي باشد . براي جلوگيري از مسموميت با اکسيژن بهتر است Fio2 در طولاني مدت کمتر از mmHg 60 حفظ گردد . ضمناً درجه حرارت دمي بايد حدود 36-32 درجه سانتي گراد باشد ، زيرا هواي سرد راههاي هوايي را تحريک کرده و هواي گرم باعث افزايش خاصيت شکنندگي ريه ها مي شود .

اسلاید 43: 3 ) تنظيم تعداد تنفس در دقيقه : تعداد تنفس در بزرگسالان با توجه به ميزان PaCO2 خون شرياني بين 12 تا 16 بار در دقيقه تنظيم مي گردد . افزايش نامناسب تعداد تنفس باعث هيپرونتيلاسيون بيمار و از دست دادن بيش از حد CO2 شده و نتيجه آن کاهش PaCO2 به ميزان کمتر از 35 ميلي متر جيوه و افزايش PH ( الکالوز تنفسي ) مي گردد . کاهش بيش از حد لازم تعداد تنفسي نيز باعث هيپوونتيلاسيون و احتباس CO2 گرديده و ميزان CO2 به بيش از 45 ميليمتر جيوه خواهد رسيد . در نتيجه PH خون کاهش يافته و اسيدوز تنفسي بروز مي نمايد .

اسلاید 44: 4 ) تنظيم حجم جاري ( TV) Tidal volumeحجم جاري حجمي از هواست که در طول يک دم به وسيله ونتيلاتور به بيمار داده مي شود . ميزان آن معمولاً براي بزرگسالان kg/Ml 15-10 مي باشد . افزايش حجم جاري بيش از kg/Ml 15 منجر به باروتروما خواهد شد . حجم جاري مناسب مي تواند حجم دقيقه اي کافي را براي بيماري فراهم نموده و از بروز آتلکتازي پيشرونده در وضعيت خوابيده به پشت نيز جلوگيري نمايد .

اسلاید 45: در مد CMV فعاليت تنفسي فقط به عهد دستگاه و براساس تعداد تنفسي است که بر روي ونتيلاتور تنظيم شده است و کليد حساسيت off است . در صورتي که بيمار تنفس ارادي داشته باشد مي توان با انتخاب مد صحيح و افزايش حساسيت دستگاه به تلاش هاي تنفسي بيمار پاسخ تهويه اي دستگاه را با کوشش تنفسي بيمار هماهنگ نمود . وقتي بيمار تلاش تنفسي دارد شروع تنفس با ايجاد فشار منفي در قفسه سينه و ريه ها است ، اگر دکمه حساسيت باز شد ، اين فشار منفي به دستگاه منتقل شده و در مدهاي غير از CMV مثل ACV و SIMV ونتيلاتور در پاسخ به تلاش تنفسي بيمار حجم يا O2 آزاد مي نمايد5 ) تنظيم حساسيت دستگاه ( Trigger يا Sensitivity)

اسلاید 46: کليد حساسيت ونتيلاتور از 0.5 تا 10- سانتي متر آب قابل تنظيم است و ميزان حساسيت انتخاب شده به ميزان کوشش تنفس بيمار و مد دستگاه تنفسي بستگي دارد و معمولاً بين 1- تا 2- سانتي متر آب تنظيم مي شود . توجه به اين نکته ضروري است که اگر حساسيت دستگاه بيش از حد لازم باشد ، با کمترين فشار منفي داخل قفسه سينه و گاهاً به طور نابجا به بيما تنفس مي دهد و اگر حساسيت دستگاه کمتر از توان تنفسي بيمار باشد بيمار بايد تلاش زياد تنفسي داشته باشد تا بتواند از دستگاه حجم يا O2 بگيرد و اين مسئله نهايتاً باعث خستگي تنفسي و تنگي نفس مي گردد .

اسلاید 47: در روي ونتيلاتور به صورت شدت جريان ( Peakflow ) نشان داده مي شود و حداکثر سرعت جريان هوا در ريه ها مي باشد بر حسب ليتر در دقيقه بيان مي شود و به وسيله فرمول زير محاسبه مي گردد: IFR از حاصلضرب RR در TV در 3 تقسیم بر 1000 بدست می آید و ميزان آن در بزرگسالان 60 -20 ليتر در دقيقه مي باشدافزايش بيش از حد شدت فلو باعث کوتاهي زمان دم شده و اتلکتازي ايجاد مي گردد و کاهش زياد شدت فلو باعث طولاني شدن دم گرديده و بازگشت وريدي به قلب کاهش مي يابد و نهايتاً برون ده قلبي و فشار خون کاهش مي يابد 6) سرعت جريان هواي دمي IFR : inspirtory flow Rate

اسلاید 48: اين نسبت نشان دهنده طول مدت دم به طول مدت بازدم مي باشد ، مرحله دم کوتاهتر از بازدم در نظر گرفته شده و براي بزرگسالان معمولاً نسبت 2:1 مناسب است ( يک ثانيه دم و دو ثانيه بازدم ) در اين حالت 33% از يک سيکل تنفسي به دم و 67% به بازدم اختصاص مي يابد . 7) نسبت دم به بازدم ( I/E Ratio) : Inspriatory/Expriatory Ratio

اسلاید 49:

اسلاید 50: در ونتيلاتور هاي جديد مي توان الگوهاي مختلفي را بر دم و بازدم بر روي دستگاه تنظيم نمود که براساس حداکثر سرعت جريان در شروع يا ختم دم محاسبه مي گردد . بعضي از اين الگوها مختصراً مورد بحث قرار گرفته است : طرح مربعي يا پيوسته : جريان دم با حداکثر سرعت بلافاصله در شروع دم تحويل گرديده و در شروع بازدم به طور سريع قطع مي شود طرح سينوسي : سرعت جريان دم به تدريج افزايش و سپس کاهش مي يابد . طرح صعودي : سرعت جريان به تدريج تا سرعت حداکثر افزايش و به طور ناگهاني کاهش مي يابد . طرح نزولي : سرعت جريان در ابتداي دم ( 25% حداکثر جريان ) به حداکثر رسيده و در طول بازدم تدريجاً کاهش مي يابد . 8 ) انتخاب طرح هاي موج جريان هوا : Flow wave pattern

اسلاید 51: 9) تنظيم مکث دمي : inspiratory pauseاين وقفه به طور طبيعي 0.3 ثانيه مي باشد مي توان همين عدد را به دستگاه داد ، مقادير دستگاه بين 2-0 ثانيه مي باشد . 10) تنظيم فشار راه هوايي : system Pressureدر ونتيلاتورهاي حجمي ميزان طبيعي حداکثر فشار راه هوايي در انتهاي دم 30 – 20 سانتي متر آب تنظيم مي شود . در ونتيلاتور سيستمي وجود دارد که ميزان حداکثر فشار موجود در راه هوایی (PIP)را نشان مي دهد نشت هوا از سيستم موجود باعث کاهش ميزان فشار دستگاه به کمتر از حد تنظيم شده و افزايش مقاومت راههاي هوايي یا کمپليانس ريه به علت تجمع ترشحات در راه هوايي ، ادم ريه ، انسداد راه هوايي ، اسپاسم برونش و عدم هماهنگي بيمار با دستگاه باعث افزايش فشار دستگاه بيشتر از انچه براي بيمار تنظيم شده مي گردد . اين ميزان افزايش فشار بر روي سيستم هاي اعلام خطر معمولاً 10 سانتي متر آب در نظر گرفته مي شود

اسلاید 52: 11) تنظيم تنفس عميق SighSigh مي تواند از آتلکتازي و احتباس ترشحات جلوگيري کند تعداد آن 3تا 6 بار در ساعت با حجم 1.5 تا 2 براير حجم جاري مي باشد امروزه کمتراز sigh استفاده مي شود به خصوص اگر بيمار روی مد SIMV قرار دارد . تهويه اجباري مثل sigh عمل مي کند زيرا حجم آن بيشتر از تنفس خودبخودي بيمار است . 12) تهويه دقيقه اي ( MV) : Minute Ventilationحجمي از هوا که در طول يک دقيقه به وسيله ونتيلاتور به بيمار داده مي شود . و معمولاً بيشتر از lit/min7 مي باشد .

اسلاید 53: 13) تنظيم زنگهاي خطر ونتيلاتور : Alarm systemزنگهاي خطر از نظر محافظتي براي بيماراني که با دستگاه تهويه مکانيکي تنفس مي نمايند اهميت زيادي دارند . تنظيم صحيح محدوده زنگهاي خطر بسيار مهم است زيرا اگر محدود خطر کم باشد دستگاه مکرراً زنگ هاي خطر را به صدا در اورده و هنگامي که محدوده خطر زياد باشد ، امکان اطلاع از وضعيت بيمار به طور دقيق فراهم نخواهد بود . در صورتي که سيستم خطر ونتيلاتور به صدا درامد بلافاصله بر بالين بيمار حضور يافته و اورا مورد بررسي قرار دهيد ، اگر از ونتيلاتور جدا شده او را مجددآً به ونتيلاتور وصل نمائيد . اگربیمار دچار ديسترس است سريعاً مشکل را رفع نمائيد و در صورتي که به سرعت نمي توانيد به علت بروز مشکل پي ببريد بيمار را از دستگاه جدا کرده و با آمبوبگ تهويه نمائيد و براي رفع مشکل از همکارتان کمک بخواهيد . اگر بيمار به ونتيلاتور وصل است در حالي که سيستم خطر به صدا درآمده بيمار شما ديسترس تنفسي ندارد طبق موارد زير نوع مشکل را معين نموده و ان را رفع نمائيد.

اسلاید 54:

اسلاید 55: اين اخطار هنگام جدا شدن از دستگاه جدا شدن لوله ها و نشت هوا از لوله ها اعلام مي شود و معمولاً معيار آن 10 – 5 سانتي متر کمتر از حداکثر فشار راه هوايي يا 1 تا 2 سانتي متر آب کمتر از فشار مثبت انتهاي بازدمي تنظيم مي گردد و بايد سيستم جهت رفع اشکال مورد بازبيني قرار گيرد . 1) اخطار مربوط به کاهش فشار : low pressure Alarm

اسلاید 56: اين اخطار جهت آگاهي از افزايش فشار راههاي هوايي بيش از حد در نظر گرفته شده تنظيم مي گردد و معمولاً به ميزان 10 – 15 سانتي متر آب بالاتر از حداکثر فشار دمي تنظيم مي شود برخي علل فعال شدن اين اخطار افزايش ترشحات ، خم شدن لوله ها ، گاز گرفته شدن لوله تراشه به وسيله بيمار افزايش مقاومت راه هوايي ( برونکواسپاسم ) و کاهش کمپليانس ريه ( ادم ريه ) و جنگ با ونتيلاتور مي باشد علت مشکل بايد شناسايي و رفع گردد و نهايتاً براساس وضعيت بيمار گاهاً لازم است تنظيم ونتيلاتور تغيير نمايد . 2) اخطار مربوط به افزايش فشار : High pressure Alarm

اسلاید 57: معمولاً به صورت 5 تا 10 ليتر پائين تر و بالاتر از حجم دقيقه اي تنظيم مي شود . کاهش آن به دليل نشت دستگاه و افزايش آن به دليل افزايش تعداد تنفس با حجم جاري است . اضطراب ، درد ، اسيدوز متابوليک به دليل هيپوکسي و هيپوکسمي مي توانند باعث افزايش MV گردد . 3 ) اخطار مربوط به تهويه دقيقه اي : minute ventilation alarm

اسلاید 58: 4) اخطار مربوط به کاهش فشار اکسيژن : low oxygen pressureبه علت قطع يا کاهش فشار اکسيژن در سيستم مي باشد و لازم است ارتباطات با اکسيژن سانترال کنترل گردد . 5) اخطار مربوط به وقفه تنفسي : Apneaدر صورت وقفه تنفسي ( معمولاً حدود 20 ثانيه ) سيستم اخطار فعال مي شود . البته دستگاههاي جديد مجهز به سيستم تهويه اي مطمئن ( SMV) مي باشند که در صورت آپنه به کار مي افتد . 6) اخطار مربوط به نسبت دم به بازدم : I.E Ratio اين سيستم اگر در تهويه اجباري نسبت دم به بازدم از 1/1 کمتر شود فعال مي شود و بايد با توجه به وضعيت بيمار اين نسبت مجدداً تنظيم گردد .

اسلاید 59: 7 ) سيستم خطر مربوط به نارسايي دستگاه : Faile to cycle Alarmدر صورتي که دلايل خارج يا داخلي دستگاه قادر به ايجاد سيکل تنفسي نباشد سيستم اعلام خطر فعال شده و در اکثر ونتيلاتورها دريچه ونتيلاتور باز مي گردد تا بيمار ازهواي اتاق عمل استفاده نمايد8) سيستم مربوط به خاموش کردن موقت اخطارها : Alarm silence or Puoseبا توجه به اينکه به منظور حفظ بقاء بيمار فعال ماندن اخطار تا زمان بر طرف شدن کامل مشکل ايجاد شده لازم است کارخانه هاي سازنده دستگاههاي ونتيلاتور معيار فوق را جهت خاموش کردن موقت زنگ خطر در نظر گرفته اند تا کاربران به مدت 20 ثانيه علائم شنيداري را متوقف و به رفع مشکل اقدام نمايند .

اسلاید 60:

اسلاید 61: تهويه مکانيکي مي تواند بر روي سيتم هاي مختلف بدن اثر سوء داشته باشد اين اثرات شامل موارد ذيل مي باشند : عوارض تهويه مکانيکي

اسلاید 62: اگر ريه ها با فشار مثبت بالايي به وسيله دستگاه منبسط گردند صدماتي مانند پنوموتوراکس پنومودياستين قابل انتظار است . در چنين مواردي هوا وارد حفره توراکس شده و قلب و عروق بزرگ را تحت فشار قرار ميدهد و ممکن است منجر به کلاپس گردش خون و مرگ گردد . علائم پنوموتوراکس شامل افزايش ناگهاني يا تدريجي تاکي پنه ، کاهش يا عدم وجود صداهاي تنفسي ، حرکات غير قرینه قفسه سينه، آمفيزم جلدي ناحيه گردن و درد قفسه سينه مي باشد و اگر قلب و عروق بزرگ نيز تحت فشار قرار گيرند افت فشار خون ، نبض پارادوکس و اتساع وريدهاي گردن نيز پديدار مي شود و بايد فوراً براي بيمار Chest tube گذاشته شود قبل از آن در صورت بروز علائم فشار روي عروق بزرگ و قلب بيمار بايد از دستگاه جدا شده و به وسيله آمبوبگ متصل به اکسيژن ونتيله گردد . 1) باروتروما ( صدمات ناشي از افزايش فشار)

اسلاید 63: اين عارضه زماني ايجاد مي شود که فشار مثبت پايان بازدمي در راه هوايي بيمار بدون استفاده از دکمه PEEP دستگاه و به دليل شرايط نامناسب تهويه به وجود بيايد . علت پيپ داخل به دام افتادن هوا در ريه به دليل زمان بازدمي ناکافي ، استفاده از لوله تراشه با قطر کوچک ، برونکواسپاسم ، حجم دقيقه اي بالا و زمان دم طولاني ميباشد براي تصحيح اين وضعيت انتخاب لوله تراشه با قطر بزرگ تنظيم مجدد دستگاه استفاده از داروهاي آرامبخش مخدر و گشاد کننده برونش استفاده مي گردد . 2) پيپ داخلي ( outo PEEP)

اسلاید 64: اين عفونت به صورت پنوموني بيمارستاني نمايان شده و ميزان مرگ و مير را افزايش مي دهد . علل پيدايش اين عارضه شامل موارد زير است : وجود لوله تراشه ( از بين رفتن فيزيولوژي راههاي هوايي فوقاني ) لوله تراکئوستومي ، ساکشن مکرر ، سوء تغذيه ، عدم تحريک ، آسپيراسيون کلوني هاي باسيلي اوروفارنکس از طريق نشت ترشحات بالاي کاف لوله تراشه يا تراکئوستومي به سيستم تنفسي تحتاني ، وجود NGT و ريفلاکس باکتريها از معده ، مصرف داروهاي آنتي اسيد و سايمتيدين براي پيشگيري از خونريزي گوارشی ( که با تغيير PH معده باعث رشد ميکروارگانيسم هاي خاص در معده و سپس ريفلاکس و آسپيره کردن آن ها مي شود ) آلودگي لوله هاي تنفسي و عدم رعايت نکات مربوط به شستشوي دست و رعايت نکات آسپتيک به وسيله تيم بهداشتي . 3) عفونت بيمارستاني

اسلاید 65: تهويه مکانيکي با فشار مثبت ، فشار داخل توراکس را افزايش داده و باعث کاهش بازگشت وريدي به قلب مي گردد در اين حالت Preload و نهايتاً برون ده قلبي کاهش يافته و منجر به افت فشار خون مي گردد . اين وضعيت در حضور هيپووولمي و کاهش تونيسيته عروق تشديد ميشود . در صورت بروز اين وضعيت تصحيح هيپووولمي با دادن مايعات وريدي ، استفاده از وازوپرسورها مي تواند کمک کننده باشد . بايد دقت نمود که در بيماران دچار هيپرتانسيون يا نارسايي عضله قلب با جداسازي از دستگاه ميزان بازگشت وريدي به قلب افزايش يافته ممکن است مشکلاتي را براي بيماران ايجاد نمايد . بنابراين بايد بيمار از نظر افزايش شديد فشار خون ، ادم ريه و علائم مربوط به تشديد CHF تحت نظر قرار داده شود . 4) عوارض مربوط به سيستم قلب و عروق

اسلاید 66:

اسلاید 67: 5) عوارض مربوط به دستگاه گوارش در هنگام استفاده از ونتيلاتور با فشار مثبت ، با انجام عمل دم ديافراگم به طرف شکم پائين مي آيد و جريان خون در سطح احشاء کاهش پيدا مي کند و منجر به کم خوني مخاط معده مي گردد . کم خوني مخاط معده ممکن است بيمار را مستعد خونريزي دستگاه گوارش و زخم هاي ناشي از استرس نمايد . براي پيشگيري از Stress ulcer معمولاً انتي اسيد براي افزايش PH معده به بيشتر از 5 توصيه شده و سايميتيدين يا رانيتيدين به صورت پروفيلاکسي مصرف مي گردد . تغيير PH معده مي تواند باعث رشد ميکروارگانيسم هاي خاصي شده و آسپيراسيون ترشحات معده خطر پنوموني بيمارستاني را افزايش مي دهد بعضي تحقيقات نشان داده اند که مصرف سوکرال فيت به جاي سايميتيدين و رانيتيدين افزايش ريسک پنوموني را به همراه ندارد . ديلاتاسيون معده به علت تجمع گاز نيز ممکن است در اثر بي حرکتي ايجاد شود و گذاشتن NGTدر هنگام استفاده از تهويه مکانيکي از اين وضعيت جلوگيري مي نمايد

اسلاید 68: در استفاده از ونتيلاتور با فشار مثبت در هنگام دم و افزايش فشار داخل قفسه سينه ديافراگم به طرف شکم رانده شده ، جريان خون احشاء کاهش مي يابد و کاهش خونرساني کليه را به دنبال دارد . پيام کاهش جريان خون کليه به قسمت خلفي غده هيپوفيز رسيده و باعث افزايش سطح ترشح وازوپرسين يا ADH هورمون ضد اداراي مي گردد . در نتيجه جذب مجدد آب از توبول هاي کليه افزايش يافته و احتباس مايعات در بدن ايجاد مي گردد که مي تواند باعث بروز نارسايي قلبي و ادم ريوي گردد . 6)عوارض مربوط به سيستم کليوي

اسلاید 69: تنفس با فشار مثبت مي تواند باعث تغييرات نوروفيزيولوژيک گردد . به اين صورت که با هيپرونتيلاسيون CO2 بيشتر از حد عادي دفع شده و آلکالوز حاد تنفسي بروز نموده و باعث ادم مغزي ، تشنج و اختلالات ريت قلبي گردد . ضمناً استفاده از PEEP مي تواند جریان خون مغز را با افزايش فشار مثبت داخل توراکس کاهش دهد . همه اين عوامل به اضافه استرس موجود در ICU ممکن است باعث بروز سايکوز ICU گردد . 7-عوارض مربوط به سيستم عصبي

اسلاید 70: در صورتي که بين تنفس بيمار و ونتيلاتور عدم هماهنگي ايجاد گردد جنگ با دستگاه اتفاق مي افتد . منشا اين عدم هماهنگي ممکن است مربوط به بيمار يا تنظيم دستگاه باشد و شامل موارد زير است:افزايش تعداد تنفس دستگاه بيشتر از 18 بار در دقيقه کوشش توسط بيمار در مرحله بازدم ونتيلاتور وجود ترشحات در راه هوايي و نياز به ساکشن حجم دقيقه اي يا Fio2 يا سرعت جريان دمي نا کافي درد و اضطراب هيپر کاپني اسپاسم راههاي هوايي ، ادم ريه ، پنوموتوراکس فشارنده پوزيشن نامناسب لوله تراشه جنگيدن بيمار با ونتيلاتور

اسلاید 71: علائم و نشانه هاي جنگ بيمار با دستگاه شامل: ديس پنه ، تاکي کاردي ، پرش عضلاني و حرکات سريع ( Jerky) در عضلات شکم ، تعريق ، و رترکسيون بين دنده اي و باز شدن و حرکت پره هاي بيني و آژيتا سيون و نهايتاً آريتمي قلبي و اختلال در ABG مي باشد . زماني که اين وضعيت پيش ايد لازم است بيمار از نظر وجود مواردي که ذکر شده مورد بررسي قرار گرفته و حتي المقدور مشکلات با تداخلات غير داروئي برطرف شود . در صورت تداوم اين حالات و نياز به ادامه ونتيلاسيون با دستگاه لازم است با استفاده از يک آرامبخش کوشش تهويه اي او را کاهش داده و کنترل تهويه را به دست دستگاه سپرد .

اسلاید 72: داروهايي که در اين هنگام مصرف مي گردد شامل: مرفين ، ديازپام و يا ميدازولام مي باشد . داروهاي مسدود کننده عصبي عضلاني ممکن است مورد استفاده قرار گيرند اين موارد شامل پانکرونيوم برومايد ( پاولن ) ، کورار ( تولوکورارين کلرايد ) و کورونيوم برومايد ( نوروکورون ) مي باشد . اين داروها انتقال امواج عصبي را مسدود نموده باعث فلج عضلاني مي گردند و به دليل اينکه اين مواد روي احساس درد تاثيري ندارند در صورت لزوم بايد داروي ضد درد نيز براي بيمار تجويز گردد . آنتي دوت داروهاي فلج کننده عضلات مهارکننده هاي استيل کولين استراز مي باشند مانند نئوستيگمين ، پروستيگمين و ادروفونيوم که اجازه مي دهند استيل کولين در نقطه اتصال عضله تجمع نمايد .

اسلاید 73:

اسلاید 74: دياز پام : 5-2 ميلي گرم به صورت وريدي هر 5 دقيقه تا سقف 20 الي 30 mgمورفين : 2-5 ميلي گرم ويريدي هر 5 دقيقه تا سقف 20 ميلي گرم آمپول هاي mg/ml 10 دارد که باید رقيق شودپانکونيوم برومايد ( پاولن ) : 0.6 تا 1/0 ميلي گرم به ازاء هر کيلوگرم وزن بدن نسبت به کورارموثرتر است خاصيت آلرژي زايي آن کمتر مي باشد . آمپول 4mg/2ml دارد . ممکن است باعث تاکي کاردي و افزايش فشار خون شود. مدت اثر 2-1 ساعتکورار : 165 ميلي گرم به ازاء هر کيلو گرم وزن بدن آلرژن است و ممکن است باعث برونکواسپاسم شود . تزريق سريع و بيش از يکبار در 24 ساعت ممکن است باعث هيپونتیلاسيون گردد داروهايي که هنگام جنگيدن بيمار با ونتيلاتور کاربرد دارند :

اسلاید 75: 1) کليه علائم مربوط به روند پاتولوژيک بيماري تحت کنترل درآيد :الف ) تب بيمار قطع شود ب) در عکس قفسه سينه ريه پاک باشند ج) احتما بروز ديس ريتمي هاي خطرناک وجود نداشته باشد . د) وضعيت هموديناميک بيمار با تجويز دارو ثابت باشد .2) بيمار کاملاً هوشيار بوده و قادر به تنفس خودبخود بوده و تعداد تنفس او کمتر از 25 بار در دقيقه باشد . 3) راه هوايي طبيعي بيمار باز بوده و يا تراکئوستومي داشته باشد . 4) با وجود دريافت اکسيژن کمتر از 50 % Hg/mm60 < Pao2 داشته باشد . 5) حجم جاري در تنفس خودبخودي بيمار بيش از kg/ ml6 باشد . معيارهاي جدا سازي بيمار از ونیتلاتور

اسلاید 76: 6) ظرفيت حياتي بيمار در تنفس خودبخودي بيش از kg/ ml 15 باشد 7) فشار نيروي دمي مساوي يا بيشتر از cmH2O20 باشد . 8) کمپليانس مساوي يا بيشتر از cmH2O20 باشد . 9) مقادير ABG در حد طبيعي يا قابل قبول باشد . 10) وضعيت گردش خون تثبيت شده باشد . 11) بيمار قادر باشد ترشحات راههاي هوايي را با سرفه خارج کند . 12) رفلکس gagسالم باشد . 13) وضعيت تغذيه اي مناسب داشته و مايعات کافي جهت تامين نيازهاي متابوليکي جهت تنفس خوبخودي دريافت دارد ( سوء تغذيه باعث عدم موفقيت در جداسازي مي شود )

اسلاید 77: جداسازي بيمار از ونتيلاتور در سه مرحله انجام مي شود : بيمار به صورت تدريجي از ونتيلاتور جدا مي شود سپس لوله خارج شدهبعد اکسيژن قطع مي گردد . روش هاي زير جهت فراهم سازي مقدمات جدايي از ونتيلاتور مورد استفاده قرار مي گيرد :

اسلاید 78: 1) استفاده از روش حمايت فشاري ( PSV ) يکي از روشهاي مناسب جهت جداسازي است در اين روش ميزان فشار و حساسيت روي دستگاه تنظيم شده و تعداد تنفس جريان هواي دمي و مدت زمان دم به عهده بيمار مي باشد و هر تنفس ارادي بيماربه وسيله فشار دستگاه تقويت مي گردد . به تدريج با افزايش استقلال تنفسي در بيمار حساسيت و ميزان فشار دستگاه را کاهش مي دهند تا نهايتاً بيمار از دستگاه جدا شود . ميزان فشار حدود 7-5 سانتي مترآب بر روي دستگاه تنظيم مي شود ،تا بيمار بر مقاومت موجود در راههاي هوايي ناشي از وجود لوله تذاشه فائق آيد و دچار خستگي ناشي از تنفس ارادي نگردد . در اين مراحل شما نبايد بيمار را تنها گذاشته و با حمايت رواني بيمار اعتماد به نفس او را افزايش دهید و علائم حياتي ، ABG و ريت قلب و علائم خستگي تنفسي را در بيمار طي چند ساعت اول جداسازي مورد بررسي قرار دهد .

اسلاید 79:

اسلاید 80: 2 ) استفاده از روش تهويه متناوب اجباري هماهنگ شده SIMVدر اين روش بيمار به تدريج استقلال تنفسي خود را باز مي يابد . به اين صورت که تعداد مشخصي تنفس اجباري خود را با حجم و درصد اکسيژن معين به بيمار داده شده و در فواصل تنفس اجباري ، بيمار با حجم و تعداد تنفس خودش نفس مي کشد و دستگاه فقط برايش O2 آزاد مي نمايد . سپس به تدريج تعداد تنفس هاي اجباري کم شده تا بيمار به استقلال کامل تنفسي برسد . البته اين مد با يد حداقل نيازهاي تنفسي بيمار را براي موقعي که ممکن است آپنه ايجاد شود تامين نمايد . در اين روش نيز شما بايد معيارهاي مختلف و علائم خستگي تنفسی را در بيمار کنترل نمايد و ميزان تحمل او را نسبت به روند کاهش تنفس اجباري بسنجید .

اسلاید 81: 3) روش استفاده از لوله T شکل ( T piece ) و CPAPدر اين روش بيمار در مقاطعي از زمان دستگاه ونتيلاتور جدا شده و به طور ارادي تنفس مي نمايد در اين حال لوله T شکلي مورد استفاده قرار مي گيرد که از يک طرف به لوله تراشه يا تراکئوستومي بيمار وصل شده واز طرف ديگر به اکسيژن وصل مي گردد . و بيمار هنگام دم هواي حاوي اکسيژن مرطوب را استنشاق کرده و يا بازدم هواي خروجي را از طريق طرف ديگر لوله خارج مي نمايد . استفاده از لوله T شکل و تنفس ارادي در ابتدا براي چند دقيقه انجام شده و بيمار مجدداً به دستگاه وصل مي شود .

اسلاید 82: اين کار در طول روز چند بار تکرار شده و کم کم مدت استفاده از T pieceو تنفس ارادي طولاني تر و مدت استفاده از دستگاه کوتاهتر مي گردد تا تحمل بيمار براي تنفس ارادي به نيم تا يک ساعت برسد و سپس به طور کامل از ونتيلاتور جدا گردد . در دستگاههاي ونتيلاتور جديد از مد CPAP نيز براي جداسازي بيماران در معرض خطر آتلکتازي استفاده مي نمايند ، زيرا استفاده از اين مد باعث بهبود تبادلات گازي مي شود . البته در اين مد بيمار بايد با نيروي دمي خود دريچه خروجي گاز را باز کرده تنفس کند است و در نتيجه بار تنفسي افزايش يافته و بيمار زودتر دچار خستگي تنفسي گرديده و روند جداسازي طولاني تر مي شود .