توکسوپلاسموز

توکسوپلاسموز

اسلاید 1: توكسوپلاسموز دكتر مسعود ضيايي

اسلاید 2: اتيولوژي توكسوپلاسماگونديي يك انگل اجباري داخل سلولي بوده كه هم پرندگان و هم پستانداران را آلوده مي سازد. دو چرخة زندگي براي اين انگل وجود دارد: چرخه گربه ساني و چرخه غير گربه ساني.

اسلاید 3: چرخه غير گربه ساني كيست هاي بافتي كه حاوي برادي زوئيت و اووسيست مي باشند توسط ميزبان حدواسط (انسان، موش، گوسفند و خوك) خورده مي شوند. كيست ها به سرعت توسط ترشحات اسيدي معده هضم مي شوند. برادي زوئيت ها و اسپروزئيت ها آزاد شده و ارد اپي تليوم روده كوچك شده و سريعاً به تاكي زوئيت ها تبديل مي شوند. تاكي زوئيت ها در تمام سلول هاي بدن به جزء گلبول هاي قرمز قادر به تكثير و ايجاد عفونت مي باشند. هنگامي كه انگل به سلول ميزبان مي چسبد، سلول ميزبان را سوراخ كرده و وارد آن مي شود و به شكل واكوئل پارازيتوفروس (Parasitophorous) در مي آيد. تكثير انگل تا زماني كه تعداد انگل به يك حد بحراني برسد ادامه مي يابد و سپس سلول پاره مي شود. انگل هاي آزاد شده به سلول هاي مجاور حمله مي كنند.

اسلاید 4: چرخه غير گربه سانياكثر تاكي زوئيت ها با پاسخ هاي ايمني همورال وسلولي از بين مي روند. كيست هاي بافتي حاوي برادي زوئيت، 10 – 7 روز پس از عفونت سيستميك تاكي زوئيت ايجاد مي شوند. نكته: تاكي زوئيت ها قدرت تكثير بالايي دارند. بعد از طي اين پروسه، عضو الوده تظاهرات ناشي از توكسوپلاسموزيس را نشان مي دهد.

اسلاید 5: چرخه گربه سانيچرخة اصلي زندگي توكسوپلاسماگونديي در گربه (ميزبان نهايي) انجام مي پذيرد. چرخة جنسي انگل با تشكيل اووسيت در ميزبان گربه سان مشخص مي شود.مرحله روده اي – اپي تليالي با خوردن كيست هاي بافتي حاوي برادي زوئيت شروع شده وبه توليد گامت منجر مي شود. لقاح گامت ها موجب ايجاد تخم مي شود كه در پوشش سخت محصور بوده و به صورت اووسيت غير اسپورله (Unsporulated occyst) از مدفوع دفع مي گردد. پس از 3 – 2 روز كه اين اووسيت هاي غير عفونت زا در برابر حرارت معتدل قرار مي گيرند به اووسيت اسپورله دار كه حاوي اسپروزوئيت است تبديل مي شوند. اووسيت هاي اسپوردار توسط يك ميزبان حد واسط خورده مي شودو سيكل زندگي خود را تكميل مي كنند.

اسلاید 6:

اسلاید 7: چرخه غير گربه سانيكيست هاي بافتي در بسياري از اعضاء بوجود مي آيند، ليكن غالباً در دستگاه عصبي مركزي وعضلات ايجاد مي شوند، و در اين ارگان ها ممكن است تا آخر عمر باقي بمانند. اين مرحله مزمن كه در چرخه انگل انجام مي شود، چرخة غيره گربه ساني انگل را كامل مي نمايد. عفونت فعال در ميزباني كه ضعف ايمني دارد معمولاً به علت آزاد شدن انگل ها و تبديل سريع آنها به تاكي زوئيت ها در CNS مي باشد .

اسلاید 8: اپيدميولوژيتوكسوپلاسماگونديي قادر است طيف وسيعي از پستانداران و پرندگان را آلوده كند. شيوع اين عفونت به محل و سن جمعيت مورد مطالعه بستگي دارد. نكته: شيوع توكسوپلاسموز در مناطق گرم و صحرايي پايين است.

اسلاید 9:

اسلاید 10: انتقال از راه دهان منبع اصلي توكسوپلاسماي انساني نامشخص است. انتقال اين بيماري از طريق دهاني است ومي تواند ناشي از خوردن اووسيت هاي اسپوردار موجود در خاك آلوده و يا برادي زوئيت هاي موجود در گوشت نپخته باشد. در زمان عفونت حاد گربه، اين حيوان در روز 100 ميليون انگل دفع مي نمايد. اسپروزوئيت هاي موجود در اووسيت ها شديداً آلوده كننده مي باشند و مي توانند در خاك زنده باقي بمانند. عفونت هاي انساني با اپيدمي هاي كوچك كه همراه با توليد آنتي بادي بر عليه اووسيت / اسپروزوئيت هستند، مشخص مي گردد.

اسلاید 11: انتقال از راه دهانكودكان و بالغين با خوردن كيست هاي بافتي حاوي برادي زوئيت ها نيز آلوده مي شوند. خوردن حتي يك كيست مي تواند سبب ايجاد عفونت گردد. گوشتهايي كه به اندازه كافي نپخته نشده و يا به ميزان مناسب فريز نشده اند، يكي از منابع مهم عفونت در كشورهاي پشرفته هستند. نكته: گوشت گاو نسبت به گوشت گوسفند كمتر آلوده است.نكته: خوردن مستقيم كيست هاي برادي زوئيتي موجود در گوشت مي تواند موجب عفونت حاد گردد.نكته: به جز انتقال از طريق دهان، درصد كمي از انتقال به علت انتقال خون و پيوند اعضاء مي باشد.نكته: تزريق خون و پيوند اعضاء (كليه و قلب) يكي از راههاي انتقال توكسوپلاسموز هستند.

اسلاید 12: انتقال از طريق جفتدر3/1 زنان آلوده به توكسوپلاسماگونديي در دوران حاملگي، انگل را به جنين منتقل مي كنند. از عوامل مختلفي مي توان بر پيامد عفونت تأثير گذارد، سن حاملگي در زمان عفونت نقش مهمتري دارد. عود عفونت در حاملگي به عنوان عامل بوجود آورنده عفونت مادرزادي نادر است لذا زناني كه قبل از حاملگي آزمايشات سرولوژيك مثبت دارند غالباً در برابر عفونت حاد محافظت مي گردند و نوزادان آنها نيز به عفونت مادرزادي دچار نمي شوند.اگر مادر 6 ماه قبل يا بيشتر از حاملگي به عفونت مبتلا گرديده باشد، هيچ خطري براي نوزاد وجود ندارد.

اسلاید 13: انتقال از طريق جفتهرچه قدر فاصله زمان ابتلا به حاملگي نزديكتر باشد، خطر آلودگي جنين بيشتر خواهد بود. اگر آلودگي در سه ماهه اول حاملگي اتفاق افتد، احتمال ايجاد عفونت از راه جفت در كمترين حد خود مي باشد ( 15%) ولي عفونت درشديد ترين حد خود خواهد بود.اگر آلودگي در سه ماهه سوم حاملگي اتفاق افتد، احتمال ايجاد عفونت از راه جفت در بالاترين حد خود مي باشد ( 65%) ولي نوزاد در زمان تولد بدون علامت خواهد بود.

اسلاید 14: انتقال از طريق جفتنكته: نوزادان آلوده بدون علامت نسبت به نوزادان سالم داراي سكل هاي مزمن عصبي و ناتواني دريادگيري بيشتري هستند.نكته: تنها تعداد كمي از خانم هاي آلوده با توكسوپلاسماگونديي علائم باليني از خود نشان مي دهند. (20%).نكته: آزمايشات سرولوژيك مثبت بعد از زايمان نشان دهنده اين آلودگي هستند.

اسلاید 15: پاتوژنزهنگامي كه انگل توسط ميزبان خورده مي شود چه بصورت گوشت حاوي كيست (برادي زوئيت) و چه به صورت صورت اووسيت هايي كه حاوي اسپروزوئيت ها هستند؛ انگل ها پس از هضم شدن جدار كيست آزاد مي گردندبرادي زوئيت ها نسبت به پپسين مقاوم بوده و به سرعت به دستگاه گوارش ميزبان حمله مي كند و تكثير مي يابند. در درون سلول هاي روده (انترويست ها) تغيير شكل يافته و به تاكي زوئيت مهاجم تبديل مي گردند. تاكي زوئيت ها موجب ايجاد ايمني ترشحي شده و در نتيجه سطح IgA ضد انگل افزايش مي يابد. اين انگل ها به سرعت به ارگان هاي ديگر گسترش مي يابند. اين ارگان ها عبارتند از: بافت هاي لنفاوي، عضلات اسكلتي، ميوكارد قلب، شبكيه، جفت و بيشتر از همه CNS. دراين اعضاء انگل سلول هاي بافتي را آلوده نموده، تكثير يافته و سلول هاي مجاور را مورد هجوم قرار مي دهد.

اسلاید 16: پاتوژنزشايعترين ارگاني كه توسط توكسوپلاسما آلوده مي شود CNS است.در افراد با وضعيت ايمني طبيعي، ايمني سلولي و هومورال هر دو در كنترل عفونت نقش مهمي دارند. تاكي زوئيت ها با مكانيسم هاي ايمني مختلفي از بين مي روند كه عبارتند از: ايجاد آنتي بادي هاي كشنده انگل، فعال شدن ماكروفاژها، توليد اينترفرون گاما و تحريك لنفوسيت هاي T سيتوتوكسيك داراي فنوتيپCD8در افراد با ضعف ايمني، فاكتورهاي ايمني قادر به كنترل انتشار تاكي زوئيت ها نبوده و گسترش تاكي زوئيت ها سبب تخريب كانوني و از كارافتادن اعضاء مختلف مي گردد (مانند آنسفاليت نكروزان، پنوموني و ميوكارديت).

اسلاید 17: پاتوژنزعفونت با ايجاد كيست هاي برادي زوئيتي در يك شخص طبيعي پايدار باقي مي ماند. كيست ها مي توانند دژنره و به CNS پاره شوند. اين فرآيند دژنراتيو موجب بوجود آمدن كيست هاي برادي زوئيتي جديد مي گردد كه عامل بالا ماندن عيار آنتي بادي در ميزبان طبيعي مي باشد.نكته: دژنراسيون كيست ها موجب عود عفونت در بيماران با ضعف ايمني مي شود.

اسلاید 18: چشمهادر چشمها، انفيلتراسيون منوسيت ها، لنفوسيت ها و پلاسموسيت ها مي تواند ضايعات كانوني يا چند كانوني را به وجود آورد. ضايعات گرانولوماتوز و كوريورتينيت ساير عوارض چشمي توكسوپلاسموز عبارتند از: ايريديوسيكليت، كاتاراكت و گلوكرم.

اسلاید 19: دستگاه عصبي مركزي (CNS): در طي درگيري CNS، مننگوانسفاليت كانوني و منتشر ديده مي شود كه همراه با نكروز و ندول هاي ميكروگليال است.

اسلاید 20: ريه هادر بيماران مبتلا به AIDS كه به علت توكسوپلاسموز مي ميرند در 70 – 40% موارد درگيري قلب و ريه مشاهده مي شود. پنومونيت اينترستيسل در نوزادان و بيماران با ضعف ايمني ممكن است ايجاد شود.

اسلاید 21: قلبدر بيماران مبتلا به AIDS كه به علت توكسوپلاسموز مي ميرند مي توان كيست ها و تجمعات انگلي را در بافت قلب مشاهده نمود. نكروز كانوني در بعضي از بيماران مبتلا به توكسوپلاسموز پريكارديت گزارش شده است.

اسلاید 22: ساير نقاطمناطق ديگري كه ممكن است در جريان توكسوپلاسموز گرفتار شوند، عبارتند از پانكراس، معده و كليه.نكته: توكسوپلاسموز مي تواند سبب ميوزيت، پانكراتيت و گلومرولونفريت بشود.

اسلاید 23: پاسخ ايمني ميزبانزماني كه توكسوپلاسما وارد مخاط روده مي شود موجب تحريك مخاط روده اي براي ترشح IgA مي شود.نكته: IgA ، 80% آنتي بادي هاي مخاطي را تشكيل مي دهد.نكته: IgA نقش محافظتي مهمي دارد و شاخص مناسبي براي تشخيص عفونت مي باشد.IgA آغوز شير مادري كه به عفونت توكسوپلاسمايي حاد مبتلاست، تيتر بالاي آنتي بادي بر عليه توكسوپلاسما را نشان مي دهد.

اسلاید 24: پاسخ ايمني ميزباناگرانگل از پاسخ مخاطي ميزبان بگذرد، هر دو ايمني سلولي و هومورال برانگيخته مي گردند. توكسوپلاسماگونديي به سرعت موجب افزايش آنتي بادي هاي IgM و IgA مي شود. نكته: ايمني سلولي مهمترين سيستم حفاظتي در برابر توكسوپلاسموز مي باشد.

اسلاید 25: پاسخ ايمني ميزبانبدنبال فاگوسيته شدن انگل پوشيده شده با آنتي بادي و كمپلمان ماكروفاژها فعال مي شوند. اينترفرون گاما يكي از فاكتورهاي مهم در ايمني و محافظت ميزبان در برابر توكسوپلاسموز مي باشد. سلول هاي TH1 توليد كننده اينتروفرون گاما هستند. در حالي كه TH2، اينترلوكين – 4 توليد مي نمايد. لنفوسيت T نوع CD4 و CD+8 در توكسوپلاسموز فعال مي گردند.نكته: سلول هاي CD+8نقش مهمي در ايمني برابر توكسوپلاسموز دارند.نكته: در عفونت توكسوپلاسما يي چه در بيماران بي علامت و چه در افراد علامتدار، نسبت لنفوسيت ها CD+4 به CD+8 كاهش مي يابد.

اسلاید 26:

اسلاید 27: پاسخ ايمني ميزباندر بيماران مبتلا بهAIDS هر دو پاسخ سلولي و هومورال دچار تغيير مي گردند.نكته: اختلال در توليد سيتوكين ها (اينترفرون گاما و اينتر لوكين -2) موجب تداوم و پابرجاماندن عفونتدر مبتلايان به ايدز مي شود.عفونت توكسوپلاسمايي غالباً در مراحل انتهايي بيماران مبتلا به AIDS ايجاد مي شود، به عبارت ديگر هنگامي كه مكانيسم محافظتي سلول هاي T كاهش مي يابد (به ويژه كاهش سلول هاي T نوع CD+8) اين عفونت بيشتر رخ مي دهد.

اسلاید 28: علائم بالينيدر بيماراني كه سيستم ايمني سالمي دارند، توكسوپلاسموز حاد اغلب بدون علامت بوده و خود محدود شونده است. اين وضعيت در 90 – 80% بالغين و كودكان مبتلا به عفونت حاد وجود دارد، لذا در اين افراد توكسوپلاسموزيس تشخيص داده نمي شود.بي علامت بودن عفونت در زمان حاملگي باعث مي شود كه تشخيص توكسوپلاسموز در حاملگي دشوار باشد. برعكس در كودكان مبتلا به توكسوپلاسموز مادرزادي طيف وسيعي از علائم باليني ديده مي شود، اين علائم عبارتند از، علائم شديد نرولوژيك، عقب ماندگي ذهني، و كوريورتينيت. اگر عفونت پيش از تولد شديد باشد، نارسايي چند عضو و بدنبال آن مرگ داخل رحمي بوقوع مي پيوندد. در كودكان و بزرگسالان، عفونت مزمن مي تواند در تمامي عمر پايدرا باقي بماند و با سيكل هاي ناجيزي در ميزبان هاي با سيستم ايمني طبيعي همراه باشد.

اسلاید 29: توكسوپلاسموز در افراد با ايمني طبيعي شايعترين تظاهر توكسوپلاسموز حاد لنفادنوپاتي گردني مي باشد. لنفادنوپاتي ممكن است منفرد يا متعدد باشد و معمولاً و بدون چسبندگي مي باشد. لنفادنوپاتي همچنين مكن است در مناطق ساب اكسيپيتال، سوپراكلاويكولار، اينگوينال و مديستينال نيز ديده شود. لنفادنوپاي ژنراليزه در 30 – 20% بيماران علامتدار مشاهده مي گردد. بين 20 تا 40% بيماران مبتلا به لنفادونوپاتي علائم ديگري مانند سردرد، كسالت، خستگي و تب (معمولاً كمتر از 40 درجه سانتي گراد) دارند. عوارض نادر ديگري كه در همراهي با اين عفونت ديده مي شوند شامل پنوموني، ميوكارديت، انسفالوپاتي، پركارديت و پلي ميوزيت مي باشند. علائم همراه با عفونت حاد غالباً در طي چند هفته بهبود مي يابند، ليكن لنفادونوپاتي ممكن است تا چند ماه باقي بماند. اگر به توكسوپلاسموز مشكوك باشيم بايد غربالگري آزمايشگاهي و سرولوژيك را پيش از بيوپسي گره لنفاوي انجام دهيم.

اسلاید 30: توكسوپلاسموز در افراد با ايمني طبيعينتايج آزمايشات روئين معمولاً نكته مهمي را نشان نمي دهند، بلكه فقط لنفوسيتوز خفيف، افزيش ESR و بالارفتن ترانس آمينازهاي كبدي مشاهده مي گردد. در مطالعه مايع مغزي نخاعي (CSF) در افرادي كه شواهدي از آنسفالوپاي يا مننگوآنسفالوپاتي را دارند، نكات زير وجود دارد: 1 . افزايش يافتن فشار داخل جمجمه، 2. پلوئسيتوز تك هسته اي (10 تا 50 سلولي در هر سي سي (CSF 3. افزايش مختصر در پروتئين هاي CSF. 4. گاهي افزايش در گاماگلوبولين ها ديده مي شود. آزمون PCR در شناسايي DNA هاي توكسوپلاسما در مايع CSF مفيد مي باشد. مايع CSF در بيماران مبتلا به عفونت مزمن طبيعي است.

اسلاید 31: عفونت چشمي

اسلاید 32: عفونت چشميعفونت چشمي با توكسوپلاسما عامل 35% تمام موارد كوريورتينيت مي باشد. اكثر درگيري هاي چشمي ناشي از عفونت مادرزادي مي باشد، اگرچه ممكن است در عفونت اكتسابي نيز ايجاد شوند. بيماران مبتلا به AIDS ممكن است به كوريورتينيت ناتوان كننده دچار شوند. تظاهرات چشمي گوناگوني در رابطه با توكسوپلاسموز چشمي گزارش شده است كه عبارتند از: تاري ديدي، اسكوتوم، فتوفوبي و درد چشم. درگيري ماكولا توأم با كاهش ديد مركزي و نيستاگموس رخ مي دهد. گرفتاري عضلات خارجي چشم مي تواند سبب استرابيسم شود.

اسلاید 33: عفونت چشميدر نوزادان مشكوك به عفونت مادرزادي بايد معاينات چشمي حتماً انجام شود. در معاينه چشم، نقاط زرد- سفيد شبيه به پنبه (Cotton – like )با حاشيه غير واضح پرخون (Hyperemia) مشاهده مي شوند. اين ضايعات ممكن است منفرد و يا به طور شايعتر متعدد باشند.

اسلاید 34: عفونت در فرد با نقص سيستم ايمنيبيماران مبتلا به AIDS و دريافت كندگان داروهاي سركوب كننده ايمني، بيشترين خطر ابتلا، به توكسوپلاسموزيس حاد را دارند. اين افزايش احتمالاً يا به علت فعلا شدن عفونت خفته بوده و يا به علت ابتلاء به عفونت در اثر منابع خارجي مثل خون يا پيوند اعضاء مي باشد.در مبتلايان به AIDS 95% موارد آنسفاليت توكسوپلاسمايي به علت عود عفونت خفته مي باشد.اغلب CD4<100 در اشخاص با نقص ايمني اگر بيماري درمان نشود، كشنده خواهد بود، لذا تشخيص و درمان سريع براي پيشگيري ازعفونت برق آسا (Fulminant) ضروري مي باشد.

اسلاید 35: عفونت در فرد با نقص سيستم ايمنيتوكسوپلاسموز عمده ترين عفونت فرصت طلب CNS در مبتلايان AIDSاست. مبتلايان به AIDS كه از نظر توكسوپلاسما آزمايشات سرمي مثبت دارند به احتمال زيادبه آنسفاليت توكسوپلاسمايي گرفتار مي گردند. علائم و نشانه هاي توكسوپلاسموز حادر در بيماران با ضعف ايمني، ناشي از درگيري CNS مي باشد. بيش از 50% بيماران با علائم باليني داراي درگيري CNS هستند. علائم باليني طيفي از اختلالات كانوني و غير كانوني مي باشد؛ اين يافته ها عبارتند از: آنسفالوپاتي، مننگوآنسفاليت و ضايعات توده اي.

اسلاید 36: عفونت در فرد با نقص سيستم ايمنيعلائمي كه در اين بيماران يافت مي شود عبارتند از: تغيير هوشياري(75%) - تب (72 – 10%)صرع و تشنج (33%)، سردرد (56%) علائم نرولوژيك كانوني (60%) شامل نقص حركتي، فلج اعصاب جمجمه اي، اختلالات حركتي، ديسمتري، كاهش ميزان بينايي و آفازي. اين اختلالات فقط به علت آنسفاليت نكروزان ناشي از هجوم مستقيم انگل نبوده بلكه مي تواند ناشي از واسكوليت، آدم و خونريزي نيز باشد. شروع بيماري مي تواند به صورت تدريجي، حاد، گيج كننده يا برق آسا باشد.

اسلاید 37: توكسوپلاسموز مادرزاديعفونت جفت موجب انتقال خوني توكسوپلاسموز به جنين مي گردد. هرچه عفونت در مراحل ديرتر حاملگي به وجود آيد، احتمال ابتلاي جنين بيشتر خواهد بود، ولي شدت بيماري كمتر است. پايداري انگل مي تواند مجب عفونت مجدد و آسيب هايي در چند دهه بعد بشود.

اسلاید 38: توكسوپلاسموز مادرزاديعواملي كه با شدت توكسوپلاسموز مادرزادي ارتباط دارد، عبارتند از: تأخير در تشخيص و درمان، هيپوكسي، هيپوگليسمي، آسيب شديد بينايي، هيدروسفالي تصحيح نشده و افزايش فشار CSF. اگر درمان مناسب انجام شود، بيش از 70% كودكان تكامل طبيعي خواهند داشت. درمان با پريمتاين و سولفاناميد به مدت يكسال به خوبي تحمل شده و كمترين عوارض جانبي و مسموميت را دارد.

اسلاید 39: تشخيص

اسلاید 40: مايعات بافتي و بدنتوكسوپلاسموز حاد را مي توان با تلقيح خون يا مايعات بافتي به داخل پريتوئن موش و جدا نمودن انگل از بدن موش تشخيص داد. جدا كردن توكسوپلاسما از مايعات بدن انسان نشان دهنده توكسوپلاسموز حاد بوده، ليكن زماني كه توكسوپلاسما از بافت جدا شود حاكي از وجود كيست بافتي است و نبايدآنرا توكسوپلاسموزحاد در نطر گرفت.وجود تاكي زوئيت ها در غدد لنفاوي نشان دهنده توكسوپلاسموزيس حاد مي باشد. وجود كيست هاي متشكل از برادي زوئيت حاكي از عفونت قبلي بوده و در تشخيص عفونت حاد ارزشي ندارد.

اسلاید 41: سرولوژيآزمايشاتي كه در بالا بيان شد اگرچه ارزش تشخيصي زيادي دارند، اما بدليل دشوار بودن، كارآيي آنها محدود است. آزمايشات سرولوژي روشهاي روتين و معمول تشخيص توكسوپلاسموز هستند.تشخيص عفونت حاد با توكسوپلاسما گونديي را مي توان با بالا بودن IgG و IgM نشان داد. وجود IgA در گردش نيز حاكي از عفونت حاد مي باشد.آزمون رنگ آميزي،Sabin-Fldman ، آزمايش غير مستقيم فلورسانت آنتي بادي IFA و ELISA همگي IgG ضدتوكسوپلاسمايي در گردش خون را اندازه گيري مي نمايند. عيارهاي مثبت (بيشتر از 10/1) IGg را در 2 – 1هفته اول بعد از عفونت مي تواند مشاهده نمود. اين تيتر در هفته 8 – 6 به پيك خود مي رسد و سپس كاهش يافته و بر روي خط پايه اي جديدي كه در تمام عمر پايدار مي ماند، قرار مي گيرد. RFو ANA باعث ايجاد مثبت كاذب در آزمون IgG ميشوند.

اسلاید 42: سرولوژيلازم است كه عيار IgM سرم همراه با عيار IgG اندازه گيري شود تا بتوان زمان عفونت را مشخص نمود؛ براي مشخص نمودن زمان عفونت يكي از دو روش زير استفاده مي شود.1. Double – Sandwich IgM ELISA2. Immunosorbent Agglutination Assay) IgM – ISAGA.( IgM آزمون Double – Sandwich IgM ELISA براي تشخيص عفونت مادرزادي جنين و نوزاد از حساس تر IgM – ISAGA است.RFو ANA باعث ايجاد مثبت كاذب در اين دو تست نميشوند.

اسلاید 43: تشخيص در كودكان و بالغين با سيستم ايمني سالمدر بيماراني كه فقط با لنفادوپاتي مراجعه مي نمايند، تيتر بالاي IgM حاكي از عفونت حاد مي باشد و بايد درمان صورت گيرد (در صورت همراهي با علائم باليني). تيتر بالاي IgG بدون افزايش IgM نشان دهنده عفونت است ولي عفونت حاد از مطرح نمي كند. اگر سطح IgG يا IgM به صورت مرزي (Borderline) افزايش يافته باشد، بايد 4 – 3 هفته بعد آزمايش تكرار گردد.

اسلاید 44: تشخيص در درتوكسوپلاسموز چشمي به دليل آنكه توكسوپلاسموز چشمي غالباً مادرزادي مي باشد، بالا بودن تيتر آنتي بادي ممكن است ارتباطي باضايعه فعال در فوندوس چشم نشان ندهد. به طور كلي، عيار مثبت IgG همراه با ضايعات تيپيك تشخيص توكسوپلاسموز چشمي را تأييد مي نمايد. اگر ضايعات آتيپيك بوده و عيار آنتي بادي در سطح پايين مثبت باشد (Low – Positive range) تشخيص توكسوپلاسموز، احتمالي و مشكوك خواهد بود.

اسلاید 45: تشخيص در ميزبان با ايمني ضعيفدر بيماران مبتلا به AIDS، وجود IgG و يافته هاي راديولوژيك توكسوپلاسموز، ما را مشكوك به اين بيماري مي نمايد. بررسي تيتر IgG و IgM كارايي چنداني نداشته و قابل استفاده نمي باشند. شواهد سرولوژيك عفونت قبل از ايجاد آنسفاليت توكسوپلاسمايي وجود دارد، لذا بررسي آنتي بادي ضد توكسوپلاسما در تمام بيماران آلوده به HIV ضروري خواهد بود. تيتر آنتي بادي از منفي تا 1024/1 در مبتلايان به ايدز و آنسفاليت توكسوپلاسمايي متغير است. كمتر از 3% از بيماران، آنتي بادي قابل سنجش را در هنگام ابتلاء نشان نمي دهند.تعيين آنتي بادي اينتراتكال (Interathecal) در تشخيص عفونت قبلي ممكن است مفيد واقع شود. روش PCR كه براي شناسايي مواد ژنتيكي انگل در مايع CSF به كار مي رود ممكن است سودمند باشد.

اسلاید 46: تشخيص در ميزبان با ايمني ضعيفمبتلايان به آنسفاليت توكسوپلاسمايي داراي ضايعات كانوني يا چندكانوني مي باشند كه مي توان آنها را با Ct-Scan يا MRI مشاهده نمود. اين ناهنجاريها پاتوگنومونيك توكسوپلاسما نمي باشند زيرا 40% لنفوم هاي CNS چندكانوني بوده وبصورت حلقه enhans ميشوند. در صورت شك به آنسفاليت توكسوپلاسمايي درمان دارويي بايد شروع شود. بيماران بايد از نظر عوارض نورولوژيك در طي 7 روز نخست درمان مانيتور شوند.90% در روز هفتم بهبودي را نشان ميدهند. اگر بيمار به درمان پاسخ ندهدويا دچار لنفوم باشد در روز هفتم علايم بيماري تشديد مي شود.در اين حالت بايد بيوپسي مغز صورت گيرد.اگر به درمان پاسخ دهد ضايعات مغزي در تصوير برداري بين 3-6 هفته بر طرف مي شود.

اسلاید 47: تشخيص در ميزبان با ايمني ضعيفنكته: پاسخ راديولوژيك ممكن است ديرتر از پاسخ كلينيكي ظاهر گردد.نكته: بعضي ازبيماران عليرغم بدتر شدن يافته هاي راديوگرافيك از نظر كلينيكي بهبود مي يابند.با تشخيص احتمالي آنسفاليت توكسوپلاسمايي (يعني با شك به آنسفاليت توكسوپلاسمايي) درمان دارويي بايد شروع شود.

اسلاید 48: تشخيص عفونتهاي مادرزادياين تشخيص هنگامي كه يك زن حامله شواهدي از عفونت اخير توكسوپلاسماگونديي را داشته باشد براي جنين و نوزادش مطرح مي شود. PCR مايع آمنيوتيك براي شناسايي ژن B1 انگل در نمونه خون جنين به كار مي رود. تشخيص قطعي توكسوپلاسموز مادرزادي با تلقيح بافت جفتي، خون يا CSF نوزاد به بدن موش صورت مي گيرد. تشخيص سرولوژيك بر اساس پايدار ماندن آنتي بادي ) IgG هر دو ماه) يا وجود IgM پس از هفته اول زندگي و افزايش تيتر آن مطرح كننده عفونت حاد مي باشد. اگرچه 25% نوزادان آلوده ممكن است از نظر سرولوژيك منفي بوده و معاينه فيزيكي طبيعي داشته باشند. بنابراين بررسي چشم و مغز با آزمون هاي چشم پزشكي، بررسي CSF و مطالعات راديولوژي براي اثبات بيماري ضروري خواهد بود.

اسلاید 49: درمانبزرگسالان و كودكان مسن تر كه سيستم ايمني طبيعي داشته و فقط لنفادنوپاتي دارند، احتياج به درمان ويژه اي ندارند مگر اينكه علائم شديد و پايدار باشد. بيماران مبتلا به توكسوپلاسموزچشمي بايد يك ماه با پريمتامين (Pyrimethamine) به همراه سولفاديازين (Sulfadiazine) يا كليندامايسين (Cilndamycin) درمان شوند. درصد بالايي از بيماران مبتلا كوريورتينيت با درمان، بهبود باليني مي يابند.

اسلاید 50: عفونت هاي مادرزادي نوزادان با عفونت هاي مادرزادي با پريمتامين خوراكي(mg/kg1 – 5/0) و سولفاديازين(mg/kg100) براي يك سال درمان مي شوند.درمان با اسپيرومايسين (mg/kg/day 100) به همراه پردنيزون (mg/kg/day 1) درعفونت هاي مادرزادي مؤثر مي باشد.

اسلاید 51: عفونت در مبتلايان به نقص ايمنيبيماران مبتلا به AIDS بايد در صورت ابتلاء به توكسوپلاسموز حاد طبق پروتكل معين درمان شوند.بيماران با ضعف سيستم ايمني، اگر توكسوپلاسموز درمان نشود به سرعت سبب مرگ مي شود. درمان آنسفاليت توكسوپلاسمايي به صورت تركيبي (Combination regimen) مي باشد. پريمتامين و سولفاديازين به همراه هم مصرف مي شوند.

اسلاید 52: عفونت در مبتلايان به نقص ايمنيرژيم دارويي معمول شامل پريمتامين (يك دوزه mg200 برگيري و سپس mg 70 – 50 در روز) به همراه سولفاديازين (6 – 4 گرم در روز در چهار دوز منقسم) مي باشد. علاوه بر اين دو دارو، براي جلوگيري از مسموميت مغز استخوان لوكوورين (mg/d 15 – 10 به مدت 6 هفته) نيز بايد تجويز شود. از آنجايي كه اين داروها فقط بربر روي مرحله تاكي زوئيت انگل انگل مؤثر مي باشند، لذا پس از كامل شدن درمان اوليه (6 – 4 هفته يا بهبود يافته هاي راديولوژيك) بيماران بايد در تمام طول عمر تحت درمان با پريمتامين mg/d) 50 – 25) و سولفاديازين (gr/d 4 – 2) قرار گيرند. اگر سولفاديازين به خوبي تحمل نگردد، تركيبي از پريمتامين (mg/d75) به همراه كليندامايسين (mg/tid) 450 به كار مي رود.نكته: در درمان طولاني مدت پريمتامين به تنهايي نيز در درمان سركوب گر مؤثر ممكن است موثر باشد.

اسلاید 53: درمان هاي جايگزيندرمان هاي جايگزين نقش مهمي در درمان توكسوپلاسموز دارند، چرا كه مصرف طولاني مدت داروهاي ضد ميكروبي همراه با عوارض و مسموميت مي باشد. داپسون نيمه عمر طولاني و عوارض جانبي كمي داشته و جانشين مؤثري براي سولفاديازين است. اسپيرومايسين (Spiramyvin) در اروپا براي درمان خانم هاي حامله به كار مي رود و از انتقال توكسوپلاسما توسط جفت جلوگيري مي كند. اسپيرومايسين در بيماران مبتلا به AIDS موجب پيشگيري اوليه نمي شود. تركيب پريمتامين خوراكي (mg/kg/day 75 – 25) به همراه كليندامايسين وريدي (mg/ d 4800 - 1200) در بيماران مبتلا به AIDS كه دچار آنسفاليت توكسوپلاسمايي هستند، مؤثر مي باشد. عوارض جانبي كليندامايسين عبارتند ازتهوع ، استفراغ، نوتريني، بثورات پوستي و كوليت پسودومامبرانو، ساير ماكروليدهايي كه مورد تحقيق و برسي قرار گرفته اند عبارتند از روكسي ترومايسين (Roxithromyxin) كلاريترومايسين (Clarithromycin) و آزي ترومايسين (Azithromycin) .

اسلاید 54: پروفيلاكسي آنسفاليت توكسوپلاسمايي پروفيلاكسي توكسوپلاسمايي در بيماران مبتلا به HIV كه تعداد CD+4<100 از نظر توكسوپلاسما سروپوزيتو هستند، بايد انجام شود.تركيبي از تري متوپريم – سولفامتوكسازول يا داپسون به همراه پريمتامين و لوكوورين موثر است.

اسلاید 55: پيشگيريبا نخوردن گوشت نپخته و تماس پيدا نكردن با اووسيت ها آلوده (گربه خانگي) مي توان از عفونت اوليه جلوگيري كرد. گوشت اگر در درجه حرارت C 60 پخته شود و يا منجمد شود، كيست هايش كشته مي شوند.

اسلاید 56: پيشگيريبعد از باغباني دست ها بايد شسته شوند، همچنين ميوه ها و سبزجات را بايد بخوبي شست.

اسلاید 57: پيشگيريخون تزريقي به اشخاصي كه سيستم ايمني ضعيف داشته و از نظر توكسوپلاسما سرونگاتيو هستند بايد از نظر وجود آنتي بايد ضد توكسوپلاسما مورد بررسي قرار گيرد.خانم هاي حامله اي كه از نظر توكسوپلاسما، سرونگاتيو هستند. بايد در زمان حاملگي اگر در تماس با محيط آلوده قرار گيرند به طور مكرر تحت آزمايشات سرمي توكسوپلاسما قرار گيرند؛ اگرچه اين كار معمول نمي باشد. اشخاص HIV مثبت بايد پيوست تحت مراقبت ها و بررسي هاي پيشگيري قرار گيرند.

اسلاید 58: خسته نباشيد