داروهای ضد ویروس آنفلوانزا

داروهای ضد ویروس آنفلوانزا

اسلاید 1: 1جزوات علمی –آموزشی

اسلاید 2: 2داروهاي ضد ويروس آنفلوانزا1.گروه M2 Channel inhibitors : از اين دسته دارويي ، آمانتادين بصورت كپسول mg 100در ايران موجود است. نيمه عمر دارو 18-12 ساعت مي باشد. اين دارو تنها روي آنفلوانزاي A مؤثر است. ميزان مصرف mg100 دوبار در روز به مدت 5-2 روز و يا 48-24 ساعت پس از بهبود علائم مي باشد. ميزان مصرف در وزن كمتر از Kg 40، mg/Kg5 مي باشد.درصورت شروع درمان طي 48 ساعت از بروز علائم ، مدت علائم تنفسي و سيستميك را تا 50% كاهش مي دهد. مشكل مقاومت حين درمان شايع بوده و در 35-25% موارد رخ مي دهد. باتوجه به دفع ادراري دارو ، در نارسايي كليه و افراد مسن كه فونكسيون كليه مختل است ، دوز دارو به mg100 در روز يا يك روز در ميان تقليل مي يابد. عوارض : در 3-1% موارد عارضه گوارشي بصورت تهوع ، استفراغ و سوء هاضمه رخ مي دهد. در 10-5% موارد باعث عوارض CNS مانند لرزش ، اضطراب ، بيخوابي و اشكال در تمركز مي شود كه معمولاً با قطع دارو برگشت پذير هستند. مصرف همراه با داروهاي آنتي كولينرژيك و آنتي هيستامين بخاطر افزايش احتمال عوارض CNS توصيه نمي گردد.* درصورت مصرف در زمينه تشنج ، حتماً همراه با داروي مناسب ضد تشنج مصرف شود.* بي خطري اين دارو در حاملگي و شيردهي و اطفال زير يك سال ثابت نشده است.

اسلاید 3: 32.گروه Neuraminidase inhibitors : از اين دسته دارويي ، اسلتاميوير (Oseltamivir) يا (Tamiflu) بصورت كپسول mg75 سولفات اسلتاميوير در ايران موجود است. نيمه عمر دارو 10-6 ساعت مي باشد.اين دارو روي آنفلوانزاي A وB مؤثر است. در موارد آنفلوانزاي انساني (H5 N1) A كه قوياً به M2 channel inhibitors مقاوم هستند. اين دسته از داروها مورد مصرف دارند.ميزان مصرف mg 75دوبار در روز به مدت 5-3 روز يا 48-24 ساعت پس از فروكش كردن علائم بيماري است. در وزن زير Kg 15(mg/BD30) در Kg23-15 (mg/BD45) و در وزن Kg23-40(mg/BD60 ) دوز مصرفي مي باشد.در موارد شديد آنفلوانزاي انساني (H5N1) A دوز دارو به ميزان mg/BD150 به مدت 10-7 روز افزايش مي يابد. احتمال مقاومت بسيار كمتر از دسته اول و حدود 4-4/0% مي باشد. عوارض نيز از دسته اول بسيار كمتر است. در 10-5% موارد باعت عوارض گوارشي مانند تهوع مي گردد و چون باغذا جذب دارو مختل نمي گردد. توصيه به مصرف دارو همراه غذا مي شود. در كلرانس كليوي كمتر از cc/min 10-30دوز به mg75 روزانه يا يك روز درميان تقليل مي يابد.بي خطري دارو در حاملگي و شيردهي اطفال زير يكسال ثابت نشده است اين دارو به منظور پيشگيري در افراد بالاي 13 سال نيز مصرف دارد. در اينصورت دوز دارو mg 75روزانه مي باشد.

اسلاید 4: 4موارد مصرف داروهاي ضد ويروس آنفلوانزا 1. درمان بيماران 2. كموپروفيلاكسي اوليه (قبل از تماس با مورد بيمار)الف) درفصل آنفلوانزا ، در افراد پرخطر كه نمي توان از واكسن آنفلوانزا استفاده كرد، يا بدليل ضعف ايمني اثر بخشي واكسن اندك است و يا زماني كه شباهت آنتي ژني بين ويروس اپيدميك و ويروس واكسن وجود ندارد، يا در افراد مسن همراه با واكسن بدليل اثر فزاينده حفاظتي ، به مدت حدود 6 هفته استفاده مي شوند.ب) درصورتي كه تزريق واكسن پس ازشروع فصل آنفلوانزا صورت گيرد، تا2 هفته كه تاثيرواكسن شروع شود، از پيشگيري دارويي استفاده مي گردد.ج) در جريان مراقبت از بيماران مبتلا به آنفلوانزاي مرغي ، در پرسنل بهداشتي درماني كه درگير Procedure هاي مولد آئروسل مانند ساكشن يا پروسه احيا مي باشند، استفاده مي شود.3) كموپروفيلاكسي ثانويه (پس از تماس با بيمار) به مدت 10-7 روز الف) در تماس هاي خانگي درصورتي كه بيمار آمانتادين مصرف نكرده باشد.ب) در Outbreak هاي آنفلوانزا در بيمارستان يا مراكز خاص مثل خوابگاهها ، آسايشگاههاي سالمندان و پادگانها .ج) در تماس هاي محافظت نشده پرسنل بهداشتي درماني يا تماس هاي خانگي با بيمار آنفلونزاي (H5N1) Aد) در تماس هاي شغلي با پرندگان آلوده يا مشكوك به آنفلوانزاي مرغي

اسلاید 5: 5راهنماي باليني تجويز سرپايي مترونيدازولاشكال دارويي : مترونيدازول بشكل قرص 250 ميلي گرمي ، آمپول 500 ميلي گرم در 100 سي سي، سوسپا نسيون خورا كي 125 ميلي گرم در 5 سي سي و قرص وا ژينال 500 ميلي گرمي در ا يران موجود است .دوزاژ :مقدارمصرف درراه وريدي mg/kg loading dose15 وسپسmg/kg/Q6-8h7.5 است و حداكثر دوزمجازروزانه 4 گرم مي باشد.دوزدرمان سرپايي بطورمعمولmg/kg/Q8h 5بوده و در مورد آميبياز به mg/kg/Q8h15 افزايش مي يابد.موارد مصرف سرپايي مترونيدازول عمد تاً عبارتند از :* عفونتهاي دهاني و حلقي و دنداني همراه با پني سيلين يا آموكسي سيلين بمدت 14-10روز مانند آبسه هاي دنداني و فارنژيتهاي بيهوازي .* ا كنه روزا سه بصورت خورا كي يا موضعي دو با ر در روز بمدت 5 روز .* درما ن ا ولسر پپتيك بعنوان دارويي مؤثر بر هليكوباكتر پيلوري به همراه امپرازول + بيسموت + آموكسي سيلين يا كلاريترومايسين يا تتراسيكلين بمدت 14-10روز .

اسلاید 6: 6* كزاز بميزان 500 ميلي گرم هر 6 ساعت بمدت 10 روز. ( در ا ين مورد مترونيدازول از پني سيلين كه فعاليت انتاگونيست گابا دارد بسيار مؤثرتراست . )* انسفالوپاتي كبدي بميزان 250 ميلي گرم هر 8 ساعت .* كوليت پسودومامبرانو بميزان 500 ميلي گرم هر 8 ساعت بمدت 14-10روز .* در زخم بستر ، پاي ديابتي و استئوميليت مزمن بجاي كليندامايسين مي توان از مترونيدازول استفاده كرد ’ ولي پوشش ضد استافيلوكوك طلا يي و ضد باسيلهاي گرم منفي نيز بطور همراه لازم مي باشد .* تريكوموناس واژيناليس به ميزان 2-5/1 گرم يكجا يا 250 ميلي گرم هر 8 ساعت براي 7 روز يا 500 ميلي گرم هر 12 ساعت براي 7 روز .* واژينوز باكتريال 500 ميلي گرم هر 12 ساعت براي 7 روزخوراكي يا هر 12 ساعت واژينال براي 5 روز .نكته : با توجه به دو مورد آخر ذكر شده ، در واژينيت با علت نامشخص مي توان از مترونيدازول 500 ميلي گرم هر 12 ساعت براي 7 روز بهمراه ضد قارچ موضعي يا سيستميك بهره برد . PID * بميزان 500 ميلي گرم هر 12 ساعت همراه با اوفلوكساسين بمدت 14 روز يا همراه با سفترياكسون 250 ميلي گرم عضلاني و داكسي سيكلين 100 ميلي گرم هر 12 ساعت بمدت 14 روز * ژيارديا لامبليا 250 ميلي گرم هر 8 ساعت بمدت 7-5روز .* آميبياز روده اي يا كبدي 750 ميلي گرم هر 8 ساعت خوراكي يا وريدي بمدت 10-5روز.

اسلاید 7: 7نكته : با توجه به شيوع حالت Cyst passer بودن آميب در كشور ما ’ درمان كيست آميب با يدوكينول 630 ميلي گرم هر 8 ساعت بمد ت 20 روز يا پا روموما يسينmg/kg/day 30 بمدت 10-5 روز در حا لت عادي كمتر توصيه مي شود . اما در مصرف كورتون يا حاملگي با توجه به ريسك بيماري خطير توصيه بر درمان كيست آميب نيز مي گردد . * درمان عفونت تك ياخته روده اي ’ بلاستوسيستيس هومينيس بصورت اسهال حاد يا مزمن يا نفخ و كرامپ شكمي بميزان 250 ميلي گرم هر 8 ساعت توصيه مي گردد .موارد بدون علامت آلودگي كه نسبتإ شايع است نياز به درمان ندارد. عوارض جانبي :شايعترين عارضه اثرات جانبي گوارشي مانند تهوع ، ناراحتي اپي گا سترو بي ا شتهايي مي باشند. عوارض ديگراحساس طعم فلزي دردهان، استوماتيت وگلوسيت،واژينيت ، سردرد،تب، نوتروپني برگشت پذير، ژنيكوما ستي، راش ماكولوپاپولرياكهير، تغييررنگ قهوه اي ادرار،پا نكراتيت و نوروپاتي محيطي مي باشند .توجه : جدي ترين عارضه جانبي مترونيدازول درگيري سيستم عصبي مركزي است كه بيشتر با دوز بالا يا در مصرف طولاني مدت ايجاد مي شود . لذا در صورت بروز هر اختلال نورولوژيك درمان بايد سريعاً قطع گردد. اين دارو نبايد در سابقه تشنج يا ساير اختلالات سيستم عصبي مركزي مصرف شود .

اسلاید 8: 8توجهات خاص :* مصرف دارو همراه با غذا جذب آنرا به تاخير مي اندازد اما آنرا كاهش نمي دهد.* در مصرف همزمان با وارفارين نياز به كاهش دوز وارفارين وجود دارد . * اصلاح دوز دارو در نارسايي كليه لازم نيست ، اما در نارسايي توإ م كليه و كبد ضروري مي باشد . در بيماري شديد كبدي دوز دارو 50 % كاهش نياز دارد . * اين دارو با دياليز خارج مي شود . * در سه ماهه اول حاملگي اين دارو كنتراانديكه است و درسايرمواقع اگرانديكاسيون قطعي وجود داشته و خطرات مصرف دارو كمترازمنافع آن باشد و جايگزين مناسبي نيز موجود نباشد، با احتياط قابل استفاده خواهد بود . * در شيردهي، اگردارو بايد لزومإ داده شود، بهتراست تك دوزمصرف شده و تا 72 ساعت بعد ازقطع دارو شيردهي صورت نگيرد .

اسلاید 9: 9راهنماي باليني تجويز ماكروليدها شامل : اريترومايسين ، آزيترومايسين ، كلاريترومايسين اريترومايسين قديمي و دوماكروليد ديگر جديدند كه وسيع الطيف تربوده و در پنوموني اتيپيك ونان گونوره (آزيترو) مؤثرترند. از ويژگيهاي ديگر ماكروليدهاي جديد گرانتربودن ، كم عارضه تر بودن و خصوصاً دوره درمان كوتاهتر ميباشد. ضمناً به اسيد معده نيز مقاومترند. استاف و استرپ مقاوم به اريترومايسين به اين دو ماكروليد جديد نيز مقاومند. البته كلاريترومايسين برضد استاف و استرپ قويتر از اريترومايسين و آزيترومايسين نيز در اين دو مورد ضعيف تر از اريترومايسين ميباشد.ماكروليدهاي جديد برضد هموفيلوس آنفلوانزا و موراكسلاكاتاراليس مؤثرتر از اريترومايسين هستند (خصوصاً كلاريترومايسين)مكانيسم اثر: مهار سنتز پروتئين با اثر روي سايت S 50 ريبوزوم درموارد آلرژي شديد به هر كدام : نبايد ساير داروهاي اين گروه نيز استفاده شوند. علاوه بر اثر ضد ميكربي : اثرات تقويت ايمني و ضدالتهاب نيز دارند اريترو مايسين :اريترومايسين خوراكي بصورت اتيل سوكسينات و استئارات و اريترومايسين تزريقي بصورت استولات وگلوسپتات و لاكتوبيونات در دسترس است.لوسيون جلدي ، ژل جلدي و پماد چشمي نيز دارد

اسلاید 10: 10اشكال دارويي و دوز : سوسپانسيون : 200 ميلي گرم در 5 سي سي وF.C.Tab با فرم 200 و 400 ميلي گرميآمپول : يك گرمي (بصورت 500 ميلي گرم هر 6 ساعت)دوز خوراكي : بالغين 400 ميلي گرم هر 6 ساعت ـ در عفونت هاي شديد ، لژيونلوز و سيفيليس دوز دوبرابر است.دوز دركودكان mg/Kg/day 40-30 در 2 تا 4 دوز منقسم ميباشد.جلدي : دوبار در روز / چشمي : شبها مصرف شود موارد مصرف : درمان انتخابي فارنژيت استرپتوكوكي بمدت10 روزوپروفيلاكسي تب روماتيسمي درمواردآلرژي به پني سيلين روزانه200ميلي گرميBD درطول مدت لازم براي پروفيلاكسي* پيشگيري از آندوكارديت عفوني در آلرژي به پني سيلين 2 گرم يك ساعت قبل از پروسجر * آلترناتيو در زردزخم و عفونت خفيف جلدي 10-7 روز * درمان جزء نان گونوره (كلاميديا تراكوماتيس ، مايكوپلاسما ژنيتاليوم ، اوره پلاسما اوراليتيكوم ): دراورتريت و سرويسيت چركي(7 روز ) و(PID (14-10 روز* لنفوگرانولوم ونروم 14 روز * پنوموني هاي آتيپيك (ميكوپلاسما پنومونيه / كلاميديا پنومونيه / لژيونلاپنوموفيلا) بمدت 14-10 روز

اسلاید 11: 11* كارير حلقي ديفتري 10 روز * سياه سرفه 14 روز * تب راجعه در حاملگي و زير 9 سال (بجاي تتراسايكلين)* اسهال كامپيلو با كترژژوني 5-3 روز * پيش از اعمال جراحي روده (Stat)* درمان آلترناتيو سياه زخم 10-7 روز * درمان آلترناتيو سيفيليس (جز در سيفيليس حاملگي بدليل عدم درمان جنين)* شانكروئيد 7 روز * درمان و با در حاملگي 5-3 روز * درمان موضعي آكنه (لوسيون 2%) * آنژيوماتوز باسيلري (بارتونلوز در ايدز كلاريترومايسين :* اشكال دارويي :* سوسپانسيون 125 و 250 ميلي گرمي * قرص روكشدار 250 و 500 ميلي گرمي * دوز : بالغين 500-250 ميلي گرمي هر 12 ساعت و كودكان mg/kg/day 15در دو دوز منقسم * مدت درمان : 14-7 روز

اسلاید 12: 12 موارد مصرف :MAC * در ايدز * جذام* درمان H پيلوري 500 ميلي گرم هر 8 ساعت 14 روز (بهمراه بيسموت و آموكسي و امپرازول)* پنوموني هاي كسب شده از اجتماع (منوتراپي)* تشديد برونشيت مزمن* سينوزيت حاد* اوتيت مدياي حاد* درمان مناسب فارنژيت استرپتوكوكي و پروفيلاكسي تب روماتيسمي در موارد آلرژي به پني سيلين * زرد زخم و عفونت جلدي خفيف آزيترو مايسين :* اشكال دارويي : سوسپانسيون 100 و 200 ميلي گرم در 5 سي سي وكپسول 250 ميلي گرم* دوز و مدت درمان : 500 ميليگرم روز اول و 250 ميليگرم روز دوم تا پنجم* 12ميلي گرم بازاي هر كيلو وزن در روز اول و سپس نصف آن در روز دوم تا پنجم * در درمان جزء نان گونوره و شانكروئيد يك گرم دوز واحد

اسلاید 13: 13موارد مصرف :* درمان جزء نان گونوره (كلاميديا تراكوماتيس ، مايكو پلاسما ژنيتاليوم ، اوره پلاسما اوراليتيكوم) كه در اورتريت و سرويسيت چركي و PID مطرح ميباشد.* لنفو گرانولوم ونروم / شانكروئيد* پنوموني هاي كسب شده از اجتماع* تشديد برونشيت مزمن * اوتيت مدياي حاد* سينوزيت حاد* درمان مناسب فارنژيت استرپتوكوكي وپروفيلاكسي تب روماتيسمي در موارد آلرژي به پني سيلين * زرد زخم و عفونت جلدي خفيف* شيگلاي مقاوم به چند دارو (در زير 16 سال اثربخشي اثبات نشده است)نكته : همراه غذا مصرف نشود (يك ساعت قبل و يا دو ساعت بعد از غذا مصرف شود) عوارض جانبي ماكروليدها : عموماً كم ضررند. عوارض مشترك آنها عبارتنداز:كانديدياز واسهال آنتي بيوتيكي

اسلاید 14: 14ساير عوارض :* آلرژي (تب ، راش ، ائوزينوفيلي) تحريك پوست يا مخاط (ژل يا پماد) * Dys comfort گوارشي خصوصاً در سنين كمتر* در انواع وريدي فلبيت اريتمي ونتريكولر (درتزريق سريع)* هپاتيت كلستاتيك در اريترومايسين نوع استولات خصوصاً در حاملگي (20 روز پس از مصرف دارو) * هپاتوتوكسيسيتي قابل برگشت با اريترومايسين از نوع اتيل سوكسينات و استئارت * افزايش تخليه معده كه سبب افزايش ميل به غذا و احساس گرسنگي كاذب مي شود كه به همين علت در درمان گاسترو پارزي ديابتي نيز استفاده مي شود.* كري گذرا با لاكتوبيونات وريدي (درافراد مسن با نارسايي كليه)* افزايش سميت تئوفيلين (كاهش دوز تئوفيلين لازم مي باشد) و افزايش سطح سرمي وارفارين وترفنادين و سيزاپرايد و ...* درمصرف اريترومايسين در 2 هفته اول زندگي ، خطر استنوز هيپرتروفيك پيلوروجوددارد * درحاملگي و شيردهي اريترومايسين مجازبوده(بجزاستولات كه دربارداري سبب كلستازمي شود)كلاريترومايسين غيرمجازودرموردآزيترومايسين مطالعات كافي نيست و توصيه نيز نمي شود.* در نارسايي كليه بلامانع است و در نارسايي كبدي شديد دوز نصف مي شود.

اسلاید 15: 15راهنماي تجويزبالينی تتراسايکلين هااشکال دارويی در ايران: 1- تتراسايکلين ( کپسول mg250 – پمادموضعی 3 % وپماد چشمی1% ) 2- داکسی سايکلين ( کپسول mg 100 )دوز مصرفی : 1- تتراسايکلين: mg500 هر 6ساعت ( mg/kg/day 50-25 ) 2- داکسی سايکلين: mg 100هر 12 ساعت (mg/kg/ BD 2/2: اطفال )موارد مصرف: * UTI غيرکمپليکه با Ecoli (بعلت احتمال مقاومت کمتر توصيه می شود )* سندروم حاد اورترال ( با سوشهای حساس ) * پروستاتيت ( سيپروفلوکساسين و کوتريموکسازول ارجح است ) * پنومونی تيپيک و تشديد حاد برونشيت (داروی انتخابی نمی باشد)* سينوزيت ( احتمال مقاومت وجود دارد ) * گرانولوم اينگوينال ( دنوانی) * پنومونی اتيپيک( مايکوپلاسما – کلاميدياپنمونيه – پسيتاکوزيس ) : 3 هفته درمان. * وبا ( داکسی سايکلينmg300تک دوز يا تتراسايکلين 5-3 روز ) .* هليکوباکترپيلوری ( تتراسايکلين + مترونيدازول+ بيسموت + امپرازول:14-10روز)

اسلاید 16: 16* اورتريت ( کلاميديا تراکوماتيس – اوراپلاسما اوراليتيکوم ) : داکسی : 7روز .* کلاميديا تراکوماتيس: تراخم (8-3 هفته: پماد ) – (3 هفته) LGV –( 14-10) PID روز* عفونت گوارشی : اسهال مسافرتی ( ETEcoli ) – کمتر توصيه می شود.* آماده سازی روده قبل از عمل جراحی ( تتراسايکلين+ نئومايسين يا داکسی سايکلين ) * کزاز : بعنوان داروی الترناتيو ( انتخابی : مترونيدازول )* بورليا( تتراسايکلين:mg500 تک دوز درنوع شپشی و هر 6 ساعت بمدت 10 روز در کنه ای) وبعنوان پيشگيری در گزش کنه : تتراسايکلينgr / day 1(بمدت 5-3 روز) * سيفليس ( درمان الترناتيو پنی سيلين ) * لپتوسپيروزيس (درمان باداکسی سايکلين 7روز – پيشگيری با داکسی mg 200در هفته )* مالاريا(همراه کينين دردرمان انواع مقاوم به دارو- داکسی سايکلين درپيشگيری ازمالاريا درمسافرين به مناطق اندميک :mg BD 100) * آميب هيستوليتيکا( همراه کلروکين جهت درمان دفع کيست- يدوکينول ارجح است) * انتراکس(داکسی سايکلين بعنوان: 1- درمان سياه زخم در Guideline های جديد بخصوص در موارد بيوتروريسم . 2- پيشگيری در موارد بيو تروريسم : 6 هفته )***ولی در کشورما جهت درمان سياه زخم پنی سيلين 14-10 روز توصيه می شود.* سياه سرفه ( 14 روز- درمان انتخابی اريترومايسين است)* گازگرفتگی حيوان: موثر بر پاستورلامولتوسيدا -دا کسی الترناتيودر پيشگيری Bite)

اسلاید 17: 17* طاعون ( تتراسايکلين درمان انتخابی ) * اکنه (تتراسايکلينmg 250هر6ساعت بمدت6ماه سپس هر 12 ساعت )عوارض جانبی:* پوستی و حساسيتی: انافيلاکسی- کهير-ادم پره اربيتال-راش موربيليفرم-سندرم شبه لوپوس –درماتيت اکسفولياتيو- فتوسنسيتيويتی – فوليکوليت گرم منفی – پيگمانتاسيون لثه وناخن وپوست * دندانی و استخوانی : شايع- تغييررنگ زرد تا قهوه ای دندان- هيپوپلازی مينا – کاهش تکامل دندان (در حاملگی و 6ماه اول زندگی تاثير بر دندان شيری- 6ماه تا 9سال بر دندان دائمی)-کاهش رشداسکلتی درنوزادپره مچور- ( ارتباط با دوز توتال دارو ) ****داکسی سايکلين بعلت اتصال كمتر به کلسيم تغييرات دندانی کمتري ايجاد می نمايد. * گوارشی:شايع– اولسرمری-تهوع واستفراغ و درداپيگاستر-اسهال(بعلت تغييرفلورروده)-نفخ کوليت سودومامبرانوس- انتريت استافيلوککی-سوءجذب-استوماتيت وگلوسيت-پانکراتيت.کبد:-هپاتيت(دردوزبالای وريدی–حاملگی-نارسايی کليه)- متامورفوز چربی . کليوی: تتراسايکلين تاريخ مصرف گذشته : سندرم شبه فانکونی با اسيدوز توبولر کليه (برگشت پذير) – ازتمی پره رنال در بيمار با نارسايی زمينه ای کليه. عصبی و حسی:سودوتومور سربری( هيپرتانسيون خوش خيم اينتراکرانيال )- پارستزی . سوپراينفکشن باکتريال:کلونيزاسيون با ارگانيسم های مقاوم به تتراسايکلين( اسهال فولمينانت با کلستريديوم ديفيسيل- انتريت استافيلوککی) – کانديدياز دهانی و تناسلی. واکنش جاريش- هرگز هايمر: در سيفليس و بروسلوز: 24-12 ساعت پس از درمان.

اسلاید 18: 18* نادر: پريکارديت- لکوسيتوز- لکوپنی- لنفوسيتوز اتيپيک- توکسيک گرانوليشن- انمی هموليتيک- پورپورای ترومبوسيتوپنيک . و ترومبوفلبيت در مصرف تزريقی. افزايش دفع ادراری اسيداسکوربيک . احتياطات : ***ممنوع در حاملگی و شيردهی و سن زير 8 سال .* انجام آزمايشات پايه در صورت امکان: کليوی – کبدی – سلولهای خون .* چک تاريخ انقضاء – نگهداری در محيط خشک ودور از نور ( دمای 30-15 درجه) * مصرف با 2-1 ليوان آب و 1 ساعت قبل يا 2 ساعت بعد از غذا( کاهش جذب همراه غذا بخصوص با لبنيات) * مصرف 2-1 ساعت قبل يا 4 ساعت بعد از مصرف انتی اسيد(کاهش جذب تتراسايکلين ها با يونها : کلسيم- منيزيوم- الومينيوم-سديم- شير- اهن- مولتی ويتامين- سوکرالفيت ) * اجتناب از نور مستقيم خورشيد و استفاده از ضدافتاب بعلت فتوسنسيتيويتی. (بويژه با داکسی سايکلين)* در صورت عوارض گوارشی : مصرف همراه غذا بخصوص داکسی سايکلين که جذب ان کمترتحت تاثيرغذا قرار می گيرد. در صورت عدم بهبود با اين روش قطع دارو توصيه می شود. ***ممنوع در نارسايی کليه ( بجز داکسی سايکلين) . *** – احتياط در نارسايی کبدی . * در صورت بروز اسهال : رد کوليت سودومامبرانوس . * دقت از نظر سوپراينفکشن باکتريال حين درمان( دهان – روده – تناسلی )* در صورت درمان گنوکک : کشت مجدد بعد از 7 روز ( احتمال مقاومت ) * مصرف وريدی: مراقبت از نظر حجم وتغيير رنگ ادرار. * عدم تماس انواع موضعی با چشم – بينی – دهان .

اسلاید 19: 19تداخل دارويی:* تتراسايکلين منجر به کاهش اثر OCP می شود. * تشديد اثر انتی کواگولانتهای خوراکی =< مانيتورينگ دقيق PT حين درمان.* کاربامازپين و باربيتوراتها منجر به کاهش نيمه عمر داکسی سايکلين می شوند.* مصرف مزمن اتانل منجر به کاهش نيمه عمر داکسی سايکلين می شود( عدم تاثير بر تتراسايکلين ) .

اسلاید 20: 20راهنماي باليني برخورد با تب و تشنج در كودكانتشنج ناشي از تب (Febrile Convulsion) :شايعترين فرم تشنج در دوران كودكي بوده و پروگنوز بسيار عالي دارد. FC شيوعي در حدود 3 تا 6% داشته و علت واضح (عفونت CNS ، اختلال الكتروليتي و...) ديگري بجز تب ندارد. بندرت به صرع تبديل ميشود و اغلب بدون درمان خاصي و بطورخودبخود فروكش مي كند. وابسته به سن بوده و اكثراً بين 6 ماهگي تا 6 سالگي مشاهده مي شود. پيك شيوع سني آن 18-14 ماهگي مي باشد.اتيولوژي : * افزايش ناگهاني درجه حرارت به بيش از 39 درجه سانتيگراد * استعداد ژنتيكي و سابقه قوي فاميلي از تب و تشنج در والدين و خواهر و برادر * علل عفوني- شايعترين علل عفوني FC عبارتند از :1ـ عفونت هاي ويروسي تنفسي فوقاني (URI)2ـ اوتيت مياني حاد (AOM)3ـ روزئولا (Roseola)4ـ گاستروآنتريت شيگلائي

اسلاید 21: 21ارزيابي :- اين تشنج ها معمولاً از نوع تونيك ـ كلونيك ژنراليزه بوده و معمولاً براي چند ثانيه تا حداكثر 15-10 دقيقه طول مي كشد و بايك فاز خفيف Postictal به همراه گيجي و منگي همراه است. اين فاز كوتاه بوده بطوريكه اززمان تشنج درمنزل تارسيدن به يك مركزدرماني معمولاًبيمارهوشياري خودرابدست آورده است. درصورت ادامه يافتن FC به بيش از15دقيقه ، بايدبه دنبال يك علت ارگانيك مثل بيماري عفوني وياتوكسيك باشيم لذا دراينصورت بررسي كامل ضروري مي باشد.- مهمترين وظيفه پزشك تعيين علت تب و رداحتمال مننژيت دركودك است و درصورت هرگونه شكي به مننژيت انجام LP و بررسي مايع مغزي نخاعي ضروري است . طبق توصيه اكثر متخصصين كودكان ، انجام LP در كليه كودكان زير سن 18 ماه بايد صورت گيرد زيرا علائم مننژه در آنها واضح نيست .- حدود 60% كودكان مبتلا به تشنج ناشي از تب بعد از 1 تا 24 ساعت از شروع تب دچار تشنج ميشوند و اين ميزان بعد از 24 ساعت به 20% ميرسد.- وجود علائم درگيري مننژيت بخصوص بالاي 18 ماهگي مثل سفتي گردن ـ علائم كرنيگ و برودزينسكي سرنخ مهمي براي عفونت CNS مي باشد و لازم است حتماً LP انجام شود.- مننژيت در كودكان حدود 30-40% موارد با تشنج همراه مي باشد LP در كودكان زير توصيه مي گردد:1ـ كودكاني كه براي اولين بار دچار تشنج ناشي از تب نوع Complex (آتيپيك) شده باشند (تشنج طولاني تر از 15 دقيقه ـ يكطرفه ـ تكرار شونده در طول روز) . در اين حالت بهتر است انجام LP بعد از ديدن ته چشم صورت گيرد.2ـ وجود علائم مشكوك به مننژيت مانند : سفتي گردن ـ كرينگ ـ برودزينسكي

اسلاید 22: 223ـ وجود پتشي و پورپورا روي پوست.تست هاي پاراكلينيك روتين در بيماري كه دچار تشنج ناشي از تب مي شود حقيقتاً انديكاسيون نداشته و در هر بيمار بايد بصورت موردي تصميم گيري شود. مسلماً در بيماري كه دچار گاستروآنتريت شديد و استفراغ هاي مكرر شده است انديكاسيون بررسي الكتروليت ها و BUN سرم را داشته و بايد وضعيت پايه اسيد و باز (ABG) وي مورد مطالعه قرار گيرد.تشخيص :الف : معيارهاي تشخيصي در تب و تشنج ساده (F.C Simple) عبارتند از:1ـ سن بين 6 ماهگي تا 6 سالگي 2ـ تب 39 و به بالا در هنگام تشنج3ـ طول مدت تشنج كمتر از 15-10 دقيقه4ـ تشنج تونيك ـ كلونيك ژنراليزه 5ـ وقوع فقط يكبار تشنج در 24 ساعت 6ـ رد احتمال عفونت CNS (بويژه مننژيت)ب : معيارهاي تشخيصي در تب و تشنج پيچيده يا آتيپك(Complex F.C) عبارتند از :1ـ تداوم تشنج بيش از 15 دقيقه2ـ تكرار تشنج بيش از يكبار 3ـ تشنج هاي فوكال (موضعي)

اسلاید 23: 23تعيين ريسك فاكتورها : براي هر كودكي كه دچار تشنج ناشي از تب مي شود از 3 خطر عمده نگران هستيم:الف ) عوارض مرگ و مير : تا بحال هيچگونه ضايعه مهمي بدنبال تشنج ناشي از تب گزارش نشده است.ب ) خطر عود تشنج : تقريباً يك سوم از كودكانيكه سابقه تشنج ناشي از تب داشته اند، حداقل يك عودراخواهندداشت. احتمال عود در كودكان زير بيشتر است:1ـ فاصله كوتاه بين شروع تب و تشنج (زير يكساعت) باشد.2ـ كودكاني كه با تب پايين تشنج كنند.3ـ كودكاني كه اولين تشنج ناشي از تب آنها قبل از 18 ماهگي باشد4ـ كودكاني كه سابقه تشنج ناشي از تب را در خانواده خود داشته اند.اگر كودكي 3 يا بيشتر از ريسك فاكتورهاي فوق را داشته باشد احتمال عود مجدد تشنج حدود 60% خواهد بود و حدود 50% در فاصله 6 ماه بعد از تشنج اول اتفاق مي افتد و 90% آنها درطول2 سال اول بعداز تشنج اتفاق خواهدافتادلذاشروع درمان پروفيلاكسي دراين كودكان منطقي بنظر مي رسد.ج) خطر بروز صرع : خطر بروز صرع دركودكاني كه دچار تشنج ناشي از تب مي گردنداز جمعيت عمومي بيشتر بوده و حدود 1 تا10% است. ريسك فاكتورهاي زيرميزان تبديل FC به صرع را افزايش مي دهند: 1ـ FC نوع پيچيده يا (Complex) 2ـ سابقه مثبت فاميلي صرع3ـ وجود بيماري نورولوژيك يا تاخير تكاملي دركودك 4ـ فاصله كوتاه بين شروع تب و تشنج

اسلاید 24: 24ـ بدون وجود هيچكدام از ريسك فاكتورهاي فوق ، احتمال صرع فقط حدود 1% مي باشد ودرصورت وجودچندين ريسك فاكتور احتمال صرع درحدود 9% خواهد بود. ـ تنهاريسك فاكتوري كه هم خطر عود تشنج ناشي از تب را بالا برده و هم خطر بروز صرع بعدي را بيشتر مي كند فاصله كوتاه بين شروع تب و تشنج است.ـ بايد ازطرف ديگر اين امررا درنظر داشت كه در بدترين حالت يعني اگركودك تمام ريسك فاكتورهاي بالا را داشته باشد به احتمال 90% دچار صرع نخواهد گرديد.* انديكاسيون هاي انجام نوار مغزي EEG در FC عبارتند از :1ـ تب و تشنج نوع پيچيده (Complex) 2ـ وجود ريسك فاكتورهاي ابتلا به صرعـ بهترين زمان براي انجام EEG در كودكاني كه انديكاسيون دارد 10 روز بعد از تشنج مي باشد. چون در 10 روز اول بعد از تشنج ممكن است تغييراتي در EEG اتفاق بيافتد كه حتي مفسران باتجربه را گمراه نمايد.درمان : تنها موردي كه با درمان پروفيلاكسي قابل جلوگيري مي باشد پيشگيري از عود تشنج ناشي از تب است و درمان پروفيلاكسي از بروز صرع جلوگيري نمي نمايد. كودكاني را انتخاب مي كنيم كه طبق تعريف بالا خطر بالايي را براي عود تشنج ناشي از تب داشته باشند (كودكاني كه حداقل 3 يا بيشتر از ريسك فاكتورهاي مربوط به عود را دارند) مطالعات نشان داده اند كه درمان مداوم با داروهاي ضد تشنج مانند فنوباربيتال و سديم والپروات تا حد قابل ملاحظه اي جلوي عود تشنج ناشي از تب را مي گيرند. اين امر در مورد درمان به هنگام تب با ديازپام هم به اثبات رسيده است.

اسلاید 25: 25* مصرف فنوباربيتال با دوز mg/kg/day 5-3 از قديمي ترين راههاي درمان پروفيلاكسي براي عود تشنج ناشي از تب مي باشد. ولي بدليل عوارض جانبي (عوارض رفتاري و شناختي) درمورد تشنج ناشي از تب توصيه نمي شود.* مصرف سديم والپروات با دوز mg/kg/day 10-20 نيز تاثير بسزايي درجلوگيري از عود مجدد تشنج ناشي از تب دارد. ولي به دليل عوارض كشنده كبدي زير 18 ماهگي توصيه نمي شود.* يكي از راههاي پروفيلاكسي عود تشنج ناشي از تب استفاده از ديازپام خوراكي در هنگام بروز تب با دور 0.3mg/kg/dose هر 8 ساعت براي 2 تا 3 روزمي باشد كه تاثير بسزايي در جلوگيري از عودتشنج ناشي از تب دارد شايد امروزه بهترين راه درمان تشنج ناشي از تب آموزش كافي به والدين بيمار درمورد طبيعت خوش خيم آن و گفتن اين حقيقت است كه خطر ناشي از مصرف داروهاي ضد صرع براي فرزندان آنها به مراتب بيشتر از خود تشنج مي باشد.از سوي ديگر آموزش والدين براي استعمال شياف ديازپام كه هم اكنون در بازار دارويي ايران موجود است (شياف mg 5) نيز بسيار مفيد خواهد بود.

اسلاید 26: 26راهنماي تجويز باليني كينولون ها كينولونهاي موجود در ايران( جذب گوارشي انواع كينولونهاخوب وسريع است.نفوذخوب دربافتها منجمله استخوان وپروستات داردوازطريق جفت وشيرنيزترشح مي شود) : 1 -قديمي تر: ناليديكسيد اسيد. 2- جديدتر: سيپروفلوكساسين – افلوكساسين . - سيپروفلوكساسين: F.C.Tab: 250mg&500mg –inf: 200mg/100ml eye drops: 0/3% ( دوز :mg BD PO-400 mg BD IV 500) - افلوكساسين: ScoredF.C.Tab:100mg&200mg ( دوز mgBDPO 400 ) - ناليديكسيد اسيد : Tab:500mg - Susp : 60mg/ml ( دوز 1gr q6h po )مصارف باليني سيپروفلوكساسين و افلوكساسين: * عفونت ادراري : در عفونتهاي ادراري عارضه دار با احتمال پاتوژن هاي مقاوم تر توصيه مي شود.( نظير كاتتردائمي- نقص ايمني- نقص اناتوميك- عفونت بيمارستاني ) . ( مدت درمان:عفونت ادراري فوقاني : 14-10روز - عفونت تحتاني : مردان:10روز – زنان : 5-7روز.) * بعلت بروز سريع مقاومت و گران بودن برخي اشكال ان در عفونت فوقاني بدون عارضه و تحتاني ترجيحا مصرف نگردد. * استئوميليت : بعلت نفوذ خوب استخواني درمان مطلوب در استئوميليت مزمن است. ( همراه كليندامايسين – بمدت 6 ماه – ماه اول وريدي )

اسلاید 27: 27 * نفوذ بداخل مفصل اندك است لذا در درمان ارتريت توصيه نمي شود.* عفونت پوست و بافت نرم: در بيمار ديابتي و بيماريهاي عروقي - زخم بستر- برخي زخمهاي جراحي- زخم سوختگي( سيپرو + كليندا مايسين) * پروستاتيت : بعلت نفوذ خوب به مايع پروستات و تغليظ مناسب آن در اين بيماري داروي ارجح است. ( 6-4 هفته ) * بيماريهاي مقاربتي : - اورتريت و سرويسيت بدون عارضه گنوككي : single dose ( همراه داكسي سايكلين ) - PID : همراه مترونيدازول يا كليندامايسين براي بيهوازيها – شانكروئيد : درمان سه روزه . * درمان تك دوز در كلاميديا با عود همراه است . ولي درمان 7 روزه بخصوص با افلوكساسين روي كلاميديا موثر است . * عفونت گوارشي : درمان انتخابي اسهال حاد باكتريال بالغين .(5-3 روز) موثر در درمان سالمونلا تيفي( 10-7 روز ) – اسهال مسافرين–كاريري مزمن سالمونلايي ( 4 هفته ) * پنوموني : موثر بر جرمهاي پنوموني اتيپيك ( مايكوپلاسما – لژيونلا – كلاميديا ) و تيپيك ( پنموكك – گرم منفي ها منجمله هموفيلوس ) * در پنوموني درمان انتخابي سفيكسيم + اريترومايسين است . و جايگزين دوم ( بجاي اريترومايسين ) كينولون است .

اسلاید 28: 28* سل : - در اشكال مقاوم به چندداروهمراه داروهاي خط دوم . – دربيمارسلي مبتلا به هپاتيت دارويي ( همراه اتامبوتول + اميكاسين تا بهبودي تستهاي كبدي . ) - و مايكوباكتريومهاي اتيپيك. * اندوكارديت و مننژيت گرم منفي : فرم وريدي .* درمان كاريري مننگوككي فارنكس : در صورت موجود نبودن ريفامپين – درمان 3 روزه يا single dose . * در ساير موارد انديكاسيونهاي پيشگيري از مننژيت مننگوككي هم مي توان استفاده نمود . * بعضي عفونتهاي ريكتزيايي .* مصارف قطره چشمي : - كونژنگتيويت باكتريال. – اولسرهاي باكتريال قرنيه . – عفونت گوش. عوارض جانبي : ( شايعترين : گوارشي و عصبي – مهم ترين: مفصلي و انافيلاكسي ) * گوارشي ( 13-3 % ) : بي اشتهايي – درد شكم – اسهال – كوليت وابسته به انتي بيوتيك ( نادر ) * عصبي ( 4/7 – 9/. % ) : سردرد خفيف – بيخوابي – تغيير خلق – عدم تعادل – سرگيجه – نوريت محيطي – توهم – اختلالات حسي – تشنج – هيجان زدگي . * جلدي ( 2/2- 4/. % ) : راش – راكسيونهاي فتوسنسيتيويتي – كهير – انژيوادم – واسكوليت – هيپر پيگمانتاسيون – اريتم ندوزوم – فلاشينگ – serum sickness syndrome * مفصلي : اروزيونهاي غضروفي و افيوژنهاي غيرالتهابي بخصوص در مفاصل متحمل وزن . ( تاندونيت با افلوكساسين ) * واكنشهاي الرژيك : انافيلاكسي.

اسلاید 29: 29 * در صورت سابقه انافيلاكسي به يك كينولون از مصرف ساير انتي بيوتيكهاي اين گروه نيزبايدپرهيز شود * چشمي : رسوب بلورهاي سفيد در چشم – پرخوني ملتحمه – كراتوپاتي – فتوفوبي – كموزيس .احتياطات : * در اسيديتي ادراري زير 8/6 ( بخصوص در افراد مسن و مصرف مقادير زياد دارو ) احتمال كريستالوري وجود دارد لذاتوصيه به هيدراته كردن بيمارمي گردد. ( 3-2 ليتر اب در روز : در صورت عدم ممنوعيت )* مصرف همزمان با تئوفيلين احتمال تشنج را بيشتر مي كند لذا در صورت امكان نبايد با تئوفيلين مصرف شود.يا در صورت ضرورت سطح خوني تئوفيلين اندازه گيري شود. * ‌اثر افلوكساسين در اين مورد كمتر است و درصورت ضرورت استفاده از كينولون در اينگونه موارد افلوكساسين ارجح مي باشد. * در صورت ايجاد اسهال احتمال كوليت سودومامبرانوس در نظر گرفته شود. * بعلت افزايش سطح سرمي وارفارين بايد PT مكررا كنترل شده ومراقب علائم خونريزي در بيمار بود. * بدليل تاخير جذب توسط يونها ( Al – Mg – Ca – Fe و روي ) بهتر است همزمان با انتي اسيدها – فروس سولفات و داروهاي حاوي اين يونها مصرف نشود يا در صورت ضرورت بيش از 4 ساعت فاصله باشد. * در بيمار با زمينه ارتريواسكلروز عروق مغزي شديد بعلت افزايش احتمال تشنج با احتياط مصرف شود . * در صورت بروز هر علامتي به نفع الرژي دارو قطع گردد.

اسلاید 30: 30* در بيماراني كه بطور همزمان از مقادير زياد قهوه – چاي - دارو يا نوشابه هاي حاوي كافئين استفاده مي كنند مراقب بروز اثرات ناشي از كافئين نظير تحريكات قلبي و عصبي باشيم . * اين اثر در مورد افلوكساسين ديده نمي شود. * در صورت مصرف همزمان با NSAIDS ( ضدالتهاب غير استروئيدي ) خطر تشنج وجود دارد. * بعلت احتمال فتوسنسيتيويتي، بيمار نبايد مدت طولاني در معرض نور مستقيم خورشيد باشد. * نبايد همراه غذا يا با معده پر استفاده شود. * در مصرف قطره چشمي حتي الامكان از لنز هاي تماسي استفاده نشود . ممنوعيت مصرف : 1) اطفال زير 17 سال. 2) حاملگي . ناليديكسيك اسيد : قديمي تر و ضعيف تر از ساير كينولونهاو مقاومت دارويي بيشتر ازآنهاست. درسن زير 17 سال نيز موثر است . ( داروي جايگزين ارجح براي سفالوسپورينهاي نسل سوم مي باشد. ) انديكاسيون مصرف : 1) عفونت ادراري . 2) عفونت گوارشي . ممنوعيت مصرف :1) سابقه تشنج. 2) سه ماه اول حاملگي. 3) شيرخواران زير 3 ماه. عوارض : * عوارض مشابه ساير كينولونها.* افزايش ICP ( همراه برامدگي فونتانل – ادم پاپي – سردرد )

اسلاید 31: 31احتياط : * مشابه ساير كينولونها * در صورت درمان بيش از 2 هفته اي با اين دارو كنترل Lft- CBC& diff _ BUN – Cr. توصيه مي شود. * عوارض سيستم عصبي مركزي غالبا 30 دقيقه بعد از شروع درمان يا با دوز دوم يا سوم بروز مي كند ( بخصوص در افراد پير و شيرخوار) و حداكثر 4 ساعت پس از قطع دارو مي ماند.

اسلاید 32: 32راهنماي تجويز باليني سفالوسپورينهاازگروه بتالاكتام هستندوازنسل يك تاچهارساخته شده ومصارف باليني وسيع ومتنوعي دارند.نسل 1 :_ اثراصلي وخوب براستافيلوكوك (شبيه كلوگزاسيلين ) واسترپتوكوك(شبيه پني سيلين )دارند._ اثرمحدودبرباسيل گرم منفي دارندكه بدليل ايجادمقاومت درطي زمان ميباشدولذامصرف درچنين عفونتهايي محدودشده است شامل انواع تزريقي وخوراكي هستند :الف _ تزريقي :دوداروي دردسترس رايج سفازولين وسفالوتين (كفلين) هستند. * سفازولين : درويالهاي mg 250– mg500 وg1 دردسترس است. دوز : g 2-1هر8ساعت IM يا IV دربالغين و mg/kg/d 50در3 دوزمنقسم دركودكان* سفالوتين : درويالهاي g1موجوداست. دوز : g 1هر4تا6ساعت دربالغين وmg/kg/d 100در4دوزمنقسم دركودكانمصارف باليني اين داروها اغلب محدود به بستري دربيمارستان ودرعفونتهاي لوكال وسيستميك مربوط به استاف واسترپ وپروفيلاكسي ها ي قبل ازعمل مي باشد.

اسلاید 33: 33گاهي درموارد خارج بيمارستاني وبه مدت كوتاه ومحدوددرسلوليت ولنفادنيت چركي وعفونت خفيف پوست ونسج نرم بكارگرفته شده وپس ازچندروز به نوع خوراكيchange مي شود.ب _ خوراكي :سفالكسين (رايج ترين) وسفرادين دردسترسند.درموارد غيربستري عفونت پوست ونسج نرم و... استفاده مي شوند. خصوصا :_ لنفادنيك چركي بامدت درمان W3-2 ._ كرير حلقي استرپتوكوك ( وقتي درخانواده فردي باريسك تب رماتيسمي وجوددارد درمان مي شوند) بامدت درمانd 10._ واژينوز باكتريال درموارد مقاوم به مترونيدازول بامدت درمان d 7. _ درمان سلوليت بامدت درمان d 14-10._ پارونيشيا (التهاب بافت اطراف وبسترناخن كه باخروج چرك وقرمزي ودردهمراه است)بامدت درمان d 10-7( درصورت عدم پاسخ بايدبه كانديداو سودومونا هم فكركرد)._ كورك شديد وبزرگ بامدت درمان d 10-7._ گفگيرك بامدت درمان d 10-7._ زردزخم بامدت درمان d 10-7._ ماستيت خفيف زمان شيردهي بامدت زمان d 14-10._ عفونت (سوپراينفكشن ) محل درماتيت واگزما بامدت درمان d 10-7_ هيدرآدنيت چركي (التهاب غددعرق كه درچينهاي بدن شايع است وبااسكارهمراه است) d14-10 ._ عفونت زخم (محل خراش , بريدگي , سوچور وسوختگي ) بامدت درمان d 10-7

اسلاید 34: 34_ درمان UTI كه محدود است به مواردي ازقبيل حاملگي كه محدوديت دارويي وجودداشته وحساس بودن جرم محرز است.* سفالكسين : به فرم كپسول ياقرص پوشش دار 250و500 ميلي گرمي مي باشد و سوسپانسيون آن بصورتmg 125وmg250(درCC 5) وجوددارد. دوز :mg 500تايك گرم هر6ساعت دربالغين وmg/kg/d 100-50در4دوز منقسم دركودكان داده مي شود.* سفرادين :فرمهاي دارويي موجوددربازار مانند سفالكسين مي باشد. مزيت آن فواصل طولاني تر وامكان دادن بصورت BD است. دوزمورد مصرف روزانه : دربالغين : 1-0.5 گرم هر12-6 ساعت در كودكان : mg/kg/d100-50در4-2 دوز منقسمسفرادين آمپول mg 250وmg 500ويك گرم نيز دارد كه مي توان مشابه دوزخوراكي آن وبافواصل مشابه خوراكي تجويز نمودولي رايج نيست.نسل 2 : فعلا دركشورما موجودنمي باشد اثرآنهامشابه نسل يك وبعلاوه پوشش خوب بيهوازيهاست.نسل 3 :بجزسفيكسيم همه تزريقي هستند.

اسلاید 35: 35به دودسته معمولي وضدسودومونا تقسيم مي شوند.الف _ نسل 3 ضد سودوموناي تزريقي صرفا بيمارستاني وازآن دسته فقط سفتازيديم درايران دردسترس است كه معمولا درعفونتهاي مقاوم وبيمارستاني كاربردداردو سفيكسيم كه خوراكي بوده ومصارف وسيعي داردنيز دراين گروه جاي مي گيرد(تنهاژنره 3خوراكي) اينهااثرات نسل3 معمولي راهم دارند.* سفيكسيم : نظربه استفاده نابجا وزيادازاين نسل 3 خوراكي خطرمقاومت بالاست. دربسياري موارد ازداروهاي مناسب تروارزانتر مي توان بجاي آن استفاده كرد.دوزدرماني مناسب mg/d 400دربالغين وmg/kg/d 8دركودكان يكبار درروز مي باشد.فرمهاي دارويي رايج :_ قرص mg400وmg 200 ._ سوسپانسيون mg/5cc 100موارد عمده استفاده آن عبارتنداز :_ UTI (خصوصادر حاملگي ومواردمقاوم وكودكان) به مدت مناسب بسته به محل عفونت . _ پنوموني سرپايي :درمان انتخابي جز, تيپيك به مدت d 14-10. براي پوشش همزمان اجزا تيپيك وآتيپيك تجويز دوداروي سفكسيم واريترومايسين ضروري است ._ سينوزيت حاد : درمان انتخابي ,d 14-10 ._ تشديد COPD : درمان انتخابي ,d 10-7 ._ اورتريت , PID , سرويسيت : بصورت دوزمنفردجايگزين سفترياكسون (براي نوع گنوكوكي)._ اوتيت حادمديا d 14-10 .

اسلاید 36: 36_ ماستوئيديت d14-10._ اسهال حادباكتريايي (خصوصا درحاملگي ,كودكان ومواردمقاوم) d 5-3._ تيفوئيد مقاوم كودكان d 14-10( ازابتداياپس از تبديل سفترياكسون)._ بورلياي تب راجعه : d 10-7.ب _ نسل 3 معمولي مصارف بيمارستاني دارندو ازآنها سفترياكسون مي تواند به طور خارج بيمارستاني نيز مصرف شود.داروهاي مذكور اثرعالي برپنوموكوك – استرپتوكوك – هموفيلوس آنفلوآنزا – مننگوكوك – موراكسلا – گونوكوك – باسيل گرم منفي غيرمقاوم – سالمونلا – بورليا – سيفليس و... دارند.سفترياكسون درويالهاي 1و0.5 گرمي وجوددارد وبادوز g 2-1روزانه 2بار (BD ) دربالغين و mg/kg/d 100-80 در2دوز منقسم دركودكان استفاده مي شود.ازاين دارو بصورت سرپايي مي توان درمواردي قبل ازدرمان خوراكي استفاده كردمثلا درپنوموني نوع تيپيك وسينوزيت شديدوUTI كه پس ازبهبودي نسبي مي توان به سفيكسيم change كردبديهي است براي پوشش پنوموني نوع آتيپيك هم افزودن اريترومايسين ضروري است .سفترياكسون دردرمان اورتريت مردان وسرويسيت زنان و PID مي تواندبه عنوان داروي انتخابي وبسيار موثر بر گونوره بكارگرفته شود. البته بايدبراي نوع نان گونوره هم داروداد : _ درمان Blind دراورتريت مردان واندوسرويسيت زنان : دوز منفرد سفترياكسون + داكسي 7 روز. _ دردرمان Blind درPID : سفترياكسون دوزمنفرد +داكسي 14-10 روز +مترو 14-10 روز (توجه به بيهوازي ها لازم است) يكي ازرژيمهاي موثراست. سفترياكسون بعنوان پروفيلاكسي مننژيت درحاملگي بصورت دوز منفرد كاربرددارد.

اسلاید 37: 37دوز منفرد سفترياكسون براي بالغين mg 250عضلاني و براي كودكان mg 125عضلاني است.نكته : درمان همسرياشريك جنسي درسندرمهايSTD بسيارلازم است.نسل 4 : شبيه نسل 3 ضدسودومونا( تزريقي,بيمارستاني, تك نسخه اي).سفالوسپورينها : درحاملگي اغلب Safe هستند ولي سفترياكسون درماه آخرحاملگي وماه اول شيردهي بدليل خطر كرنيكتروس داده نمي شود.سفيكسيم در3ماه اول بارداري بهتراست داده نشود(چون اطلاعات دراين زمينه كافي نيست وبي ضرري آن درزمان يادشده اثبات نشده است).سفالوسپورينها درنارسايي كليه( بجز سفترياكسون كه دفع كبدي دارد) نياز به تنظيم دوزدارند ودرنارسايي كبدي شديد دوز سفترياكسون بايد تنظيم شودولي بقيه نياز به تنظيم دوز ندارند.كنتراانديكاسيون مصرف سفالوسپورينها : آنافيلاكسي به پني سيلين

اسلاید 38: 38بروسلوزيسمشخصات كلي :* عامل كوكوباسيل گرم منفي ، غير اسپورزا و بدون كپسول ، هوازي ، ديررشد (طي 45-7 روز)* يك گونه منفرد بنام ملي تنسيس دارد كه Bio var هاي متعدد دارد * B آبورتوس : گاو (در ايران كم) * B ملي تنسيس : بز و گوسفند و شتر ، شديد و پر عارضه * B سوئيس : خوك و گوزن * B كانيس : سگ (كمترين شيوع در انسان) * B اويس : پرندگان * B نئوتوم : جوندگان * B ماريس : پستانداران دريايي : جديد ** سه مورد آخر در انسان بيماريزا نيست *** چهار مورد آخر در ايران گزارش نشده است* در تمام طول زندگي حيوان بصوت مزمن ، همراه حيوان بوده و اغلب بي علامت مي باشد و عارضه مهم آن سقط و عقيمي در دام است و بمقدار زياد در شير و ادرار و محصولات حاملگي دفع مي شود.* بيماري World Wide است.* درخاك آلوده خشك 40 روز و درخاك آلوده مرطوب حتي تا 80 روز زنده مي ماند.* ايران جزء مناطق هايپراندميك است و يكي از چند كشور اول آلوده در دنيا محسوب مي شود.

اسلاید 39: 39راههاي ابتلا :تماس مستقيم با دام و حيوانات و محصولات آن ، لاشه و Fomite مثل كود و پشم و مو و ظروف : خراش جلدي ، ملتحمه و استنشاقي و خوردن محصولات دامي و آب و مواد غذايي آلوده (با خوردن 5000-500 باسيل)* پنير : چون قوت غالب روستائيان است و شير در حين تهيه آن خوب نمي جوشد و اغلب تازه مصرف مي شود بسيار مهم است * شير نجوشيده يا با جوشيدن كم تر از حد خصوصاً شير گوسفند (چون حجم آن كم است و درحدي نيست كه به كارخانه شير پاستوريزه برسد)* خامه / كره / سرشير * شيريني خامه دار / بستني سنتي * سبزيجات و آب آلوده* جگر و گوشت قرمز نيم پز يا كبابي و مغز استخوان (پخته شدن گوشت بطور غالب قبل از مصرف، و بدليل كم بودن تعداد ميكرو ارگانيسم در عضله نقش گوشت را در انتقال كمتر كرده است)* ماست ودوغ:مهارباكتري بااسيديتي ماست وجوشيدن نسبتاً خوب شيرقبل از تهيه آن، احتمال انتقال باكتري ازطريق مصرف ماست را بسيار كم مي كند.* سكسوال : بسيار نادر (از اسپرم انسان جدا شده است) * تلقيح تصادفي واكسن * شيردادن : بسيار نادر * پيوند BM : بسيار نادر * ترانسفيوژن : بسيار نادر * شغل هاي High Risk :كشاورزان، دامداران،دامپزشكان،كاركنان كشتارگاه،بازرسين گوشت،قصابان و ساير Handler هاي گوشت، پرسنل آزمايشگاه

اسلاید 40: 40* راه ورود اصلي خوراكي است/ به اسيد معده تا حدود زيادي حساس است ولي ملي تنسيس كمتر حساس مي باشد.* از راههاي مختلف وارد خون و سپس سيستم RES مي شود و داخل سلولي مي باشد.* در انتقال خوراكي از راه روده ازطريق پلاكهاي پي ير وارد خون و... مي شود از اين رو يكEntric Fever محسوب مي گردد علائم باليني :* كمون 3-2 هفته * در تابلوي باليني هزار چهره است * تب مواج * عامل FUO در مناطق اندميك در برخي موارد * انواع تظاهرات (حاد، تحت حاد، مزمن)بروسلوز ناگهاني يا حاد: طي 2-1 روز * تب بالا، لرز، تعريق فراوان و گاهي بدبو، آنوركسي ، ضعف ، بي قراري ، سردرد ، كمر دردو ساير دردهاي ماسكولو اسكلتال، كابوس شبانه، بيخوابي، كانفيوژن، سمپتوم هاي گوارشي ، ارگانومگالي ، راش ، آرتريت يا آرترالژي ، لنفادنوپاتي، اپيديديمواركيت (گاهي اولين تظاهر) بروسلوز تدريجي يا تحت حاد:* تعريق گاه بگاه، تب با درجه كم، بيحالي ، خستگي و خواب زياد، افسردگي ، اضطراب ، كاهش اشتها و وزن و يبوست، درد پشت با يا بدون درد مفصل، تورم و تندرنس مفاصل و مهره هاي كمري، اسپلنومگالي

اسلاید 41: 41 بروسلوز مزمن :* بيش از 12 ماه طول بكشد، اغلب يك كانون نسبتاً فعال مثل كبد يا طحال يا استخوان وجود دارد، گاهي با تظاهر Chronic Fatigue Syndrom ظاهر مي شود، گاه در تماس با واكسن در دامپزشكان ازمان علايم مشاهده مي شود، سرولوژي اغلب منفي است.عوارض شايع:*گاهي تابلوي باليني اوليه يكي از عوارض بيماري است. * عوارض جدي با ملي تنسيس شايعتر است GI : شكايات رايج مثل تهوع، استفراع ، بي اشتهايي / درگيري كبد شايع و تست هاي كبدي اغلب مختصري تغيير مي كند.اسكلتال : آرتريت ، اسپونديليت ، استئوميليت ، بورسيت ، تنوسينوويت * ساكرو ايلئيت شايعترين عارضه * اسپونديليت در افراد مسن شايعتر و گاه با آبسه پارا ورتبرال با راست شدن فقرات و باريك شدن فضاي ديسك و اپي فيزيت منقار طوطي * درگيري مفاصل بزرگ شايعتر/پلي آرتريت مهاجر يا Additive شايع با آناليز منونوكلئري و 50% ايزوليشن ارگانيسم / ESR اغلب نرمال يا با افزايش مختصر * گاهي آرتريت واكنشي مي دهد

اسلاید 42: 42نورولوژيك : نوروبروسلوز شامل مننژيت ، انسفاليت، عوارض مننگو و اسكولر و پارانشيماتوز، نوروپاتي محيطي ، راديكولوپاتي، سايكوز و ميليت * آبسه مغزي و اپيدورال نادر * تا 65% بدون علايم تحريك مننژ* عدم تحمل درمان بروسلوز و تهوع غير قابل كنترل و سردرد از تظاهرات شايع آنست* نماي آسپتيك در بررسي CSF و 50% كشت + و آنتي بادي مثبت در اغلب موارد كارديو واسكولر: كمتر از 2% * در مناطق اندميك تا 10% از اندوكارديت ها مي تواند بروسلايي باشد * شايعترين علت مرگ تا 85% * شايعترين دريچه آنورت و سپس ميترال * درمردان شايعتراست. * با وژتاسيون هاي بزرگ و شكننده * درمان بصورت سرجيكو مديكال مي باشد. * پريكارديت و ميوكارديت نادر است.تناسلي ادراري : * شايعترين فرم : اپيديديمواركيت * سقط در حيوان شايع است ماده اريتريتول موجود در بافت جفت دامها مؤثر در لوكاليزيشن بروسلاست ولي درانسان بيش از ساير باكتريمي ها سقط نمي دهد.ريوي : برونشيت ، برونكوپنوموني ، ندولهاي منفرد يا متعدد آبسه ، ميليري ، پلورزي ، لنفادنوپاتي هيلارخوني : آنمي ، لكوپني ، ترومبوسيتوپني ، پان سيتوپني ، در برخي موارد با بدخيمي خوني اشتباه مي شود.جلدي:گذرا،غيراختصاصي،متنوع اريتم ندوزوم (شايع)،پاپول،اگزماتو،اولسر،پورپورا،سرخكي،مخملي،و اسكوليت گرانولوماتوز

اسلاید 43: 43تشخيص :* به فكر اين بيماري بودن ، هيستوري دقيق ، معاينه كامل و تاييد پاراكلينيك در مركز معتبر تشخيص را ميسر مي كند.تغييرات مفيد پاراكلينيك : * CBC اغلب نرمال ، ESR اغلب نرمال ، اختلال جزيي در تستهاي كبدي شايع است.* سرولوژي و كشت كمك كننده * گرافي مهره ها در اسپونديلوپاتي * كشت خون : موارد منفي شايع است با آنتي بيوتيك سريع منفي ميشود كه در آنصورت كشت BM مفيد است* رشد تاخيري است و حتي در محيط گران و كمياب كاستاندادير و طي 24 روز مثبت مي شود. در محيط معمولي ، طي 6 هفته مثبت مي شود.سرولوژي : * سهل و سريع و در دسترس و قابل انجام سرپايي * اينها براي كانيس مفيد نيستند* در استاندارد تيوب آگلوتينيشن يا رايت لازمست 24-18 ساعت نمونه نگهداري و سپس بررسي شود كه آنتي باديها رديابي مي شوند موارد مثبت كاذب : واكسن وبا /تولارمي / يرسينيامنفي كاذب : پديده پروزون / كانيس / عدم تناسب ميزان آنتي ژن و آنتي بادي / گاهي بروسلوز مزمن * بررسي آنتي باديها با ELISA دقيق تر است ضمناً IgM در هفته اول و ببعد و IgG طي 14-7 روز و ببعد مثبت مي شود.

اسلاید 44: 44* بعد از بهبود باليني هر دو بتدريج منفي مي شوند و IgM بتدريج و مثل ساير عفونتها كاهش مي يابد. IgG برخلاف ساير عفونتها ، سريعتر كم شده و مثبت ماندن آن بمدت طولاني بمعناي تداوم عفونت است زيرا خاطره طولاني ايمني بجا نمي ماند. هرفرد ممكن است مكررا درطول عمر خود دچار اين بيماري شود. * Wright با رقت 80/1 و به بالا تشخيصي است* اگر رايت منفي باشد براي R/O پديده پروزون ، كومبس رايت درخواست مي گردد. * Coombs Wright : حذف آنتي بادي هاي بلوكان كه از نوع G يا A هستند با روش رقيق تر كردن يا افزودن آنتي هيومن آنتي بادي. رقت مورد قبول : 80/1* با رايت يا كومبس رايت مثبت قدم بعدي انجام تست 2 مركا پتواتانول (حذف IgM با افزودن 2 مركا پتو اتانول) و رديابي IgG است و رقت 40/1 به بالا قابل قبول است.* مهمترين علت اينكه در ايران رقت مورد قبول كمتر از كتب مرجع است اين است كه اغلب موارد در كشور ما ، ملي تنسيس عامل مسئول بيماري است ولي آنتي ژن مورد مصرف آبورتوس است.* در شك باليني قوي : سرولوژي يك رقت كمتر (رايت يا كومبس رايت تنها بيش از 320/1) افزايش بيش از 2 برابر رايت يا كومبس رايت طي 2 هفته ارزشمند بوده وظن تشخيصي را بالا مي برد و نيازمند پيگيري و حتي تصميمات درماني است.** مهم : در موارد با شك تشخيصي بالا ، موارد منفي را مجدداً دوهفته بعد بررسي سرولوژيك مي كنيم.

اسلاید 45: 45درمان :منوتراپي بدليل افزايش خطر عود و مقاومت ممنوع است لذا درمان با حداقل دو دارو می باشد.* مدت ناكافي «كمتر از 8 هفته» با امكان عود بالاتر همراهست . * Relapse بعلت مقاومت آنتي بيوتيكي نيست * دو دارو از موارد ذيل انتخاب مي كنيم و در بروسلوز بدون عارضه 12-8 هفته درمان مي كنيم :* داكسي سايكلين : 100 ميلي گرم هر 12 ساعت* تتراسايكلين (كوتاه اثر با عود بالاتر) : 500 ميلي گرم هر 6 ساعت * ريفامپين 10 ميلي گرم بازاي هر كيلوگرم و دوز حداكثر 900-600 ميلي گرم صبح ناشتا (حداقل يك ساعت قبل از صبحانه)* كوتريموكسازول با دوز 12 ميلي گرم بازاي هر كيلوگرم (ازتري متوپريم) كه بيش از دوز معمول (8 ميلي گرم بازاي هر كيلوگرم) آنست * استرپتومايسين عضلاني : در بالاي 45 سال 4/3 آمپول و در زير 45 سال يك آمپول (يك گرمي) با اوديوگرام و توجه به اتوتوكسيسيته * جنتامايسين : عضلاني يا وريدي 5-3 ميلي گرم بازاي هر كيلوگرم روزانه /با كنترل BUN و Cr دوبار در هفته * نسل سوم سفالوسپورين ها: (سفيكسيم) : با عود بالا همراهست* كينولون : با عود بالا همراهست ولي در موارد عودمكرر ، بعنوان داروي سوم مفيد است

اسلاید 46: 46تركيبات مطلوب : * داكسي سايكلين + ريفامپين 12-8 هفته * داكسي سايكلين + كوتريموكسازول 12-8 هفته* كوتريموكسازول + ريفامپين 12-8 هفته* استرپتومايسين يا جنتاماسين 4-3 هفته + يك فرم خوراكي به مدت 12-8 هفته (عده اي بر اين عقيده اند كه پس از قطع آمينوگليكوزيد يك داروي خوراكي جايگزين شود) * در كل حاملگي استرپتو مايسين و تتراسيكلين ها، در 3 ماه اول و ماه آخر كوتريموكسازول و در سن زير 9 سال تتراسيكلين ها كنترا انديكه اند* برخي در رژيم خوراكي دو دارويي در پنج روز اول درمان جنتامايسين را به رژيم مي افزايند كه بسيار مفيد واقع مي شود.پاسخ به درمان : * تدريجي * قضاوت در مورد بهبودي براساس با لين بيمارو نه سرولوژي (بررسي زود هنگام سرولوژيك جز در موارد عدم پاسخ به درمان توصيه نمي شود)* دادن مسكن و كورتون با دوز كم و مدت كوتاه خصوصاًً درموارد شديد در تخفيف سريعتر سمپتوم ها و دلگرمي بيمار به تداوم درمان ، اهميت زيادي دارد* تب طي 14-4 روز ، ارگانومگالي طي 4-2 هفته بهبود مي يابد * رايت درهر 3 ماه يك رقت و 2مركاپتو اتانول درهر ماه يك رقت كم مي شود و گاه زودتر و گاه ديرتر از زمان يادشده كاهش مي يابد.* گاهي شعله ور شدن موقت علايم بعد از شروع درمان ديده مي شود (خصوصاً باتتراسيكلين ها)

اسلاید 47: 47نحوه درمان در صورت وجود عوارض زير تفاوت دارد:* مننژيت : داكسي + كوتري + ريفامپين بيش از 6 ماه همراه با كورتون با دوز و مدت كم * اندوكارديت: دو داروي خوراكي + يك آمينوگليكوزيد بيش از 6 ماه + تصميم گيري براي جراحي در اسرع وقت * استئوميليت : درمان حداقل 3 ماه با رژيم معمولي يا 3 دارويي درمان عودهاي مكرر : افزودن مدت درمان + افزودن تعداد داروها + تقويت ايمني (با داروهاي ايمونومودولاتور مثل لواميزول ، سايمتيدين و ...) براي مدتي در طول درمان كنترل و پيشگيري : * در انسان : آموزش همگاني دربرخورد با دام بالاخص دام بيمار و مصرف مناسب فراورده هاي دامي مفيد مي باشد. نكات مهم ديگر عبارتند از : جوشاندن شير 20 دقيقه يا پاستوريزه كردن/ ماندن پنير حداقل بمدت 4 ماه در آب و نمك و 6 ماه در آب بدون نمك / مصرف كمتر گوشت و جگر كبابي / عدم مصرف فرآورده هاي لبني مشكوك و غيرقابل حرارت دادن (كره ، خامه و ...) * Post exposure : كموپروفيلاكسي با دو دارو 3 هفته در موارد تماس خفيف و 6 هفته در تماس هاي شديد * دردام : درخواست سرولوژي در دام در تمام موارد مشكوك به بيماري و كشتن دام بيمار و دفع بهداشتي يا سوزاندن آن / استفاده از واكسن در دام سالم / آموزش دامپروران / محافظت منابع آب و چراگاه از آلوده شدن %ش 2/5