روش های ثبت و گزارش نویسی در پرستاری

روش های ثبت و گزارش نویسی در پرستاری

اسلاید 1: روشهای ثبت و گزارش نویسی

اسلاید 2: ثبت داستانییکی از انواع روشهای سنتی برای ثبت گزارش مراقبت پرستاری است ساختار داستان نویسی برای ثبت اطلاعات مربوط به وضعیت بیمار و مراقبت پرستاری ساده است .معایب تکرار اطلاعات و وقایعصرف زمان زیاد اجبار خواننده برای خواندن مطالب با حجم زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز

اسلاید 3: نمونه ای از ثبت داستانی6/8/2004 ساعت 11:00بیمار می گوید ”من مدتی است که به سختی می توانم نفس بکشم“ تنفس 32 بار در دقیقه، نبض 120 و فشارخون 70/112 است. بیمار در هنگام دم از عضلات بین دنده ای استفاده می کند. صداهای تنفسی سمع شد، کراکل و ویزینگ در لوب های تحتانی هر دو طرف شنیده شد. سر تخت بالا آورده شد تا بیمار در وضعیت نشسته قرار گیرد. در ساعت 10:45 دقیقه خون شریانی برای بررسی گازهای خونی گرفته شد. اکسیژن 2 لیتر در دقیقه با ماسک داده شد. برای آرامش دادن به بیمار پرستار در کنار تخت وی باقی ماند. حسن محمدی – پرستارساعت 11:30 دقیقه جواب ABG به دکتر“س“ گزارش شد. 3.47 = PH ، 44 = PCO288 = PO2 بود. تعداد تنفس بیمار کاهش یافته و به 28 بار در دقیقه رسید ، نبض 96 و فشار خون 72/110 بود. کراکل و ویزینگ همچنان وجود داشت. بیمار به آرامی استراحت می کند . حسن محمدی - پرستار

اسلاید 4: ثبت مبتنی بر مشکل( POMR) Problem Oriented Medical Recordدر این روش ثبت اطلاعات بیمار بر طبق مشکل وی سازماندهی می شود . قسمت اصلی شامل موارد زیر است :داده های پایه : تمام اطلاعات جمع آوری در مورد بیمار است . به عنوان مثال تاریخچه پرستاری ، معاینات فیزیکی ، گزارشات آزمایشگاهی و ...فهرست مشکلات : فهرست مشکلات شامل نیازهای جسمی ، روانی ، اجتماعی ، فرهنگی روحی روانی ، تکاملی و محیطی است .نکته مهم : مشکلات باید شناسایی شده و به ترتیب اولویت نوشته شود . زمانی که مشکل حل شد تاریخ آن ثبت شده یا روی مشکل و شماره آن خطی کشیده شود .برنامه مراقبت پرستاری : با توجه به استانداردهای موجود به صورت اختصاصی تدوین شود .

اسلاید 5: در گزارش نویسی بر اساس الگوی مشکل گشایی اطلاعات به صورت SOAPIE نوشته می شود .S ( Subjective Data ) : اطلاعات ذهنی توسط بیمار بازگو می شود .O ( Objective Data ) : اطلاعات عینی توسط درمانگر مشاهده می شود .A ( Assessment ) : بررسی تشخیص های پرستاری و پزشکیP ( Plan ) : طرح و برنامه ریزی بر اساس اطلاعات بالا طراحی می گردد .I ( Intervention ) : مداخلات باید قابلیت اجرا داشته باشد .E ( Evaluation ) : ارزشیابی ( پاسخ بیمار به درمان و تغییر در نیازهای او .

اسلاید 6: من در مورد این که بعد از جراحی چه اتفاقی می افتد نگران هستمSبیمار سؤالات متعددی درباره جراحی می پرسد.او تجربه قبلی در جراحی نداشته ، حضور همسرش ، به عنوان منبع حمایت کننده است .Oکمبود آگاهی درباره جراحی در ارتباط با بی تجربگی . همچنین بیمار اضطراب خود را بیان می کند .Aدر مورد آمادگی های قبل از عمل توضیح داده شد . دلیل انجام سرفه و تنفس عمیق بعد از عمل برایش بازگو شد . کتابچه ای در مورد آموزش و توضیح مطالب بعد از عمل در اختیارش قرار گرفت . حسن محمدی کارشناس پرستاریPSOAP بررسی های عینی و ذهنی19/1/2004 کمبود آگاهی در ارتباط با عدم تجربه در مورد جراحی. 4:30 pm .

اسلاید 7: روش PIEروش PIE دارای ریشه پرستاری است . شامل :P ( Problem ) یا مشکلات I ( Intervention ) یا مداخلاتE ( Evaluation ) یا ارزشیابیدر این روش بررسی های روزانه پرستار در فلوشیت ها و فرم های معمول ثبت شده و از دوباره کاری جلوگیری می شود .نکته مهم : مشکلات حل شده پس از مرور پرستار از گزارش روزانه حذف می شود و مشکلات باقیمانده همچنان در گزارش روزانه ثبت می گردند .

اسلاید 8: نقص و کمبود آگاهی درباره جراحی در ارتباط با عدم تجربه مشابهPآمادگی های معمول قبل از عمل برای بیمار توضیح داده شد. تمرین های پس از جراحی انجام شد. برای بیمار کتابچه مراقبت های پرستاری بعد از عمل تهیه شد.Iبیمار تمرین های پس از جراحی را به درستی انجام می دهد. به مرور مراقبت های پرستاری بعد از عمل احتیاج دارد . حسن محمدی کارشناس پرستاریEPIE (مشکل ، اقدامات ، ارزشیابی )

اسلاید 9: چارت های متمرکز یا Focus Chartingاین چارت ها شامل DAR است .D : داده ( هم عینی و هم ذهنی )A : فعالیت یا اقدامات پرستاری R : واکنش و پاسخ بیمار می باشد .در این روش نباید فقط بر روی مشکلات بیمار تمرکز شود بلکه باید به نگرانی های وی نیز توجه کند .فقط روی یک مشکل متمرکز نمی شود .علائم و نشانه ها ، وضعیت بیمار ، تشخیص های پرستاری ، رفتارها ، وقایع مهم و تغییر در وضعیت موجود در گزارش ثبت می شود .

اسلاید 10: چارت متمرکز DAR (داده ها، فعالیت، واکنش )

اسلاید 11: ثبت موارد استثنا Charting by Exception در این روش تنها به یافته های غیر طبیعی در بیمار پرداخته می شود و شامل موارد زیر است :فلوشیت ها : شامل فلوشیت های دستورات پزشک ، پرستاران ، ثبت گرافیکی ، گزارش آموزش به بیمار و ترخیصاقدامات بالینی استاندارد : ثبت علامت ( ) دلالت بر اجرای آنها دارد .اطلاعات پایه پرستاری : تاریخچه و معاینات فیزیکی طرح برنامه مراقبتی بر اساس تشخیص پرستاریگزارش سیر پیشرفت بیمار بر اساس SOAPIE نکته مهم : کلیه فرم های چارت ( CBE ) باید در بالین بیمار و در دسترس بوده و نیاز به توضیح یا اطلاعات نداشته باشد .

اسلاید 12: ثبت الکترونیکی Electronic Documentationسیستم الکترونیکی که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد PCIS می باشد .Patient Care Information System اطلاعات شامل موارد زیر است :دستورات وارده نتایج گزارشات ثبت دستورات پزشکبرنامه ریزی مراقبتی و چارت بیمار

اسلاید 13: مزایا :کاهش تماس های تلفنی با پزشک یا قسمت های مختلف مؤسسات بهداشتی یا بیمارستانحذف تکرار در ثبت اطلاعاتثبت کامل پرونده بیمارتسهیل در برنامه مراقبتی و ترخیصیکاهش قابل ملاحظه اشتباهات دارویی ، خطاهای چارت کردن و دستورات اشتباهحذف اشتباهات و خطاهای ناشی از ناخوانا بودن گزارشاتدسترسی سریع اطلاعات به سیستمارتقاء اطلاعات پایه جهت پیشبرد آموزش ، تحقیق و مدیریت پرستاریامکان طبقه بندی اطلاعات بر اساس استانداردهای مراقبتی

اسلاید 14: معایب :صرف هزینه بالا برای شروع کارصرف زمان جهت وارد کردن خدمات روتین یا سرویس های نابجا و بهم ریختهبی میلی نیمی از پرستاران که به روش های قدیمی عادت کرده اندآهسته بودن سیستم در زمان شلوغی و پرکاری بخشاز بین رفتن یا حذف اطلاعات اساسی در صورت وجود اختلال در سیستمکمتر شدن ارتباط و تعامل بین پرسنل بهداشتیترس از کاهش پرسنلعدم تمایل بیمار به دادن کامل اطلاعات از ترس در دسترس قرار گرفتن اطلاعات در اختیار دیگرانامکان ثبت اطلاعات نادرستامکان سوء استفاده از اطلاعات موجود در کامپیوتر

اسلاید 15: نکته مهم :از نظر قانونی اطلاعات مربوط به بیمار یا رمز ورودی به اطلاعات نباید در اختیار دیگران قرار گیرد .

اسلاید 16: با تشکر از توجه شما