روش های ثبت و گزارش نویسی در پرستاری

صفحه 1:
روشهای ثبت و گزارش نویسی 

صفحه 2:
ثبت داستانی یکی از انواع روشهای سننی برای ثبت گزارش مراقبت پرستاری است Wate Ue Es, ‏ولق سل تزائ تنا الطلاعات مربوما بك‎ Kanes LL ‏برلا شاد كنذا‎ معايب * تکرار اطلاعات و وقایع * صرف زمان زیاد اجبار خواننده برای خواندن مطللب با حجم زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز 

صفحه 3:
فمونه ای از ثبت داستانی ۴ اسساعت ۱۱:۰۰ بیمار می گوید "من مدتی است که به سختی می تولنم نفس بکشم" تنفس ۲۲ بار در دقيقه نبض ۱۲۰ و فشارخون ۷۰/۱۱۲ است. بیمار در هنگام دم از عضلات بین دنده ای استفاده می کند. ضداهای تنفسی سمع شد. کراکل و ویزینگ در لوب های تحتلنی هر دو طرف شنیده شد. سر تخت بالا آورده شد تا بیمار در وضعیت نشسته قرار گید. در ساعت ۱۰:۴۵ دقيقه خون شریلنی برای بررسی گازهای خونی گرفته شد. اکسیژن ۲ لیتر در دقيقه با ماسک داده شد. برای آرامش دادن به بیمار پرستار در کار تخت وی باقی ماند. حسن محمدی - پرستار 4 دقیقه جواب 3) ۸ به دکترس" گزارش شد. ۳.۴۷ - و۳00 - 44 ‎PH‏ ‎PO, = A‏ بود. تعداد تنفس بیمار کاهش يافته و به ۲۸ بار در دقيقه رسيد » نبض ۹۶ و فشار خون ۰ بود. کراکل و ویزینگ همچنان وجود داشت. بیمار به آرامی استراحت می کند . حسن محمدی - پرستار ‏ساعت ‎ ‎ 

صفحه 4:
)©01/1+ ( ‏ثبت مبتنى بر مشكل‎ Problem Oriented Medical Record : در این روش ثبت اطلاعات بیمار پر طبق مشکل وی سازماندهی"می شود . قتمت اضلی شامل موارد زیر است. داده های پایه : تمام اطلاعات جمع آوری در مورد بیمار است . به عنوان مثال تاریخچه پرستاری . معاینات ... فیزیکی . گزارشات آزمایشگاهی و فهرست مشکلات : فهرست مشکلات شامل نیازهای جسمی . روانی » اجتماعی . فرهنگی . روحی روانی . : تکاملی و محیطی است فکته مهم 3 مشکلات باید شناسایی شده و به ترتیب اولویت نوشته شود . زمانی که مشکل حل شد تاریخ آن ثبت شده یا روی مشکل و شماره آن خطی کشیده شود . برنامه مراقبت پرستاری : با توجه به استانداردهای موجود به صورت اختصاصی تدوین شود 

صفحه 5:
در گزارش نویسی بر اساس الگوی مشکل گشایی اطلاعات به صورت 508۳۲۳ ا نو ‎Subjective Data )‏ ) 5 المطاهاتنهنىتوسط بيمر باذكو می‌شود. ‏( ما۲ وتاهع[0 ) 0 : لطاهات‌عینی‌توسط درمانگر مشاهده مى شود . ‏( ۸55655۳06101 ) ۸: بررسیت شخیص‌هایب رستاریو پسزشکی ‏(۳1۵) ۴ : طرح و برنامه پیزیبر لساسطاها نتب ا-لاطرلحی‌می‌گردد . ‏( 12161576121012 ) 1 : میاخالاباید قابلیتجرا دلشته باشد . ‏( ۳۷۵1128101 ) 5 : ارزشیابی( پاسخ بیمر به دیمانو تغییر در نیازهای او . 

صفحه 6:
5047 بروسرهاوعينيو ذهنى ۴ كمبود آكاهى در ارتباط با عدم تجربه در مورد جراحی. ۴:۳۰ 010[ . 5 أمن در مورد اين كه بعد از جراحى جه اتفاقى مى افتد نكران هسستم 0 | بیمار سوالات متعددی درباره جراحی می پرسداو تجربه قبلی در جراحی نداشته ۰ حضور همرش ‏ به عنوان متبع حمايت کننده اس . 2 زک آكاهى درباره. جراحى 205109 باج ناگی همجن بمار اع ‎١ ١‏ خودد را بلآن للى كد 2 | درمورد آمادكى هاى قبل از عمل توضيح ذاده شد . دليل انجام سرفه و تنفس عميق بغد از عمل برليش بازكو شد . كتابجه اى در مورد آموزش و توضيح مطللب بعد از عمل در اختيارش قرار كرفت . حسن محمدى كارشناس يرستارى 

صفحه 7:
روش :۳1۳ رش ‎3٩‏ دارآ #وینته برستارس ات شام ‎١ ( Problem )‏ يامشكلك ‎1.L,1 ( Intervention (‏ 4 ‏) ۳۷۵1۵110 ) ۲ یا ارزشیابی ‏در این روش بررسی های روزانه پرستار در فلوشیت ها و فرم های معمول ثبت شده و از دوباره کاری جلوگیری می شود . ‏فکته مهم: مشکلات حل شده پس از مرور پرستار از گزارش روزانه حذف می شود و مشکلات باقیمانده همچنان در گزارش روزانه ثبت می گردند . 

صفحه 8:
۳ (مشكلباقدامات ارنشيلبى) 2 | نقص و كمبود ‎al]‏ درباره جراحى در ارتباط با عدم تجربه مشابه 1 | آمادكى هاى معمول قبل از عمل براى بیمر توضیح داده شد. تمرین های پس از جراحی انجام شد براى بیمار کتابچه مراقبت هایآبرستاری بعد از عمل تهیه شد ن های پس از جراکت ]4۳ درستی ام میا دهد 4 مرو قرا های پرستاژی لد از عمل احتیاج درد . حسن محمدی گناس پزتاری 

صفحه 9:
Focus Charting b 35 ps ‏چارت های‎ این چارت ها شامل 12/1 است . 1 : دادم ( هم عینرو هم‌ذهنی) ۸ فعا تیا لقداماتپرستاری 5 : ولکنشرو پاسخ بیمر می‌ساشد . در اين روش نبايد فقط بر روی مشکلات بیمار تمرکز شود بلکه باید به نگرانی های وی نیز توجه کند . - فقط روی یک مشکل متمرکز نمی شود . - علائم و نشانه ها . وضعیت بیمار . تشخیص های پرستاری » رفتارها ء وقایع مهم و تغییر در وضعیت موجود در گزارش ثبت می شود . 

صفحه 10:
چارت متمر کز 11۵1 (داده ها؛ فعالیت؛ واکنش ) بیمار بیان می کند : " من درباره وقایع بعد از جراحی نگرلنم" . بیمار سوّالات متعددی درباره جراحی می پرسد و تجربه جراحی قبلی ندارد. همسر او حضور دارد و از او حمایت می کند . بای بیماردرباره مراقبت های معمول قبل از عمل توضیح داده شد. تمرين هاى يس از جراحی انجام شد.کتابچه ای در مورد مراقبت هاى يرستارى بعد از عمل در اختيار بيمار قرار كرفت. بيماربه درستى تمرين هاى يس از جراحى را انجام مى دهدء اما به مرور برنامه هاى يرستارى بعد از عمل نیاز دارد. حسن محمدی کارشناس پرستاری توجه : در برخی موسسات ( 1870ظ) 7 هم اضافه می شود . 

صفحه 11:
Charting by Exception ‏ثبت موارد استثنا‎ در اين روش تنها به يافته هاى غير طبيعى در بیمار پرداخته می شود و شامل موارد زیر است : فلوشیت ها : شامل فلوشیت های دستورات پزشک » يرستاران ‎٠‏ ثبت كرافيكى » گزارش آموزش به بیمار و ترخیص > اقدامات پالینی استاندارد : ثبت علامت (۷ ) دلالت بر اجرای آنها دارد . > اطلاعات پایه پرستاری : تاریخچه و معاینات فیزیکی > طرح برنامه مراقبتی بر اساس تشخیص پرستاری < گزارش سیر پیشرفت بیمار بر اساس 50/2115 فکقه مهم و کلیه فرم های چارت ( 01315) ) باید در بالین بیمار و در دسترس بوده و نیاز به توضیح یا اطلاعات نداشته باشد . 

صفحه 12:
ثبت الکترونیکی ۳1661۲010 ‎Documentation‏ سیستم الکترونیکی که پیشتر مورد استفاده قرار می گیرد 215) ط می باشد . ‎Patient Care Information System‏ اطلاعات شامل موارد زیر است : گ دستورات وارده > نايع گوازشات < < ثبت دستورات پزشک برنامه ریزی مرلقبتی و چارت بیمار 

صفحه 13:
مزایا : چ کاهی اس ها گلفنی با پزنک باه مت های #حطفت مات بفداش ی با بیمازستانا © حذف تکرار در ثبت اطلاعات © ثبت کامل پرونده بیمار © تسهیل در برنامه مراقبتی و ترخیصی © کاهش قابل ملاحظه اشتباهات دارولی ۰ خطاهای چارت کردن و دستورات اشتباه © حذف اشتباهات و خطاهای ناشی از ناخونا بودن گزارشات © دسترسی سریع اطلاعات به سیستم © ارتقءاطلاعات پایه جهت پیشبرد آموزش » تحقيق و مديريت يرستارى © امکان طبقه بندی اطلاعات بر اساس استانداردهای مراقبتی 

صفحه 14:
معایب : صرف هزینه بالا برای شروع کار صرف زمان جهت وارد كردن خدمات روتين يا سرویس های نابجا و بهم ريخته بی میلی نیمی از پرستاران که به روش های قدیمی عادت کرده اند آهسته بودن سیستم در زمان شلوغی و پرکاری بخش از بین رفتن يا حذف اطلاعات اساسی در صورت وجود اخثلال در سیستم. ۶ کمتر شدن ارتباط و تعامل بین پرستل بهداشتی © ترس از کاهش پرسنل عدم تمایل بیمار به دادن کامل اطلاعات از ترس در دسترس قرار گرفتن اطلاعات در اختیار دیگران © امکان ثبت اطلاعات ناذرست امکان سوه انتفاده از اطلاعات موجود در کامپیوتر 2 © © 

صفحه 15:
نکته مهم : نظر ت نباید اطلاعات ‎wls‏ ‏به | ای دى ب ز ورو بوط به بيمار يا رمز و اطالاعات مربوط د 6 ۲ 3 برد ۱ اختيار ديكران. قرار كير درو 

صفحه 16:
با تشکر از توجه شما