طرح جامع کاهش افراد در انتظار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی

صفحه 1:


صفحه 2:


صفحه 3:


صفحه 4:


صفحه 5:


صفحه 6:


صفحه 7:


صفحه 8:


صفحه 9:


صفحه 10:


صفحه 11:


صفحه 12:


صفحه 13:


صفحه 14:


صفحه 15:


صفحه 16:


صفحه 17:


صفحه 18:


صفحه 19:


صفحه 20:


صفحه 21:


صفحه 22:


صفحه 23:


صفحه 24:


صفحه 25:


صفحه 26:


صفحه 27:


صفحه 28:


صفحه 29:


صفحه 30:


صفحه 31:


صفحه 32:


صفحه 33:


صفحه 34:


صفحه 35:


صفحه 36:
1. Admission, Discharge Cruteria and Triage. ICU Management Protocol No. 1. NAICU/ Management Protocol/ Admission Discharge and Triage /August 2006 SRE SCG At EVEN CMO) annem ener naar ngttcl Deters seas osccrostomatleMeret (ei Kertesn (om BNR Wet eran hts SMS CUNT Ne We ‏ل‎ ue UnGccne ec tcrnte| 1۱ ‏ا ل‎ 0 ۱ acter intermediate care units. Critical Care Medicine- =). 5. El-Nabulsi B. A, et al. Sameer Smadi, MD*APPROPRIATENESS OF ADMISSIONS TO INTENSIVE CARE UNIT. JRMS Dec 2005; 12(2): 6-9 RN oo MVR Grinch Oa Ciceuirepiicn ti Ret mnt requirements. Intensive Care Med (2003) 29:849-852 ۱ CEs ee Chenier melee mete MOnnemerrs Cit eter) Sasa RSL 8. Maité Garrouste-Orgeas et al.Triaging patients to the ICU: a pilot study of Feta eg uvitentonteg GaN esCnm: Cotten teu cratic incre eta Med (2003) 29:774-781 PORTE SSP TEST. C) me OTD (Ole Re TOPS SNEED ccs ee) On Oe pore RS ‏ا‎ Fee tel Ly en ere es ‏ره‎ 

طرح جامع کاهش افراد در انتظار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی مركز تعالي خدمات باليني معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتي درماني شهید بهشتی شناخت و تحليل مسئله ‏بخش مراقبت‌های ویژه ( )ICUواحدی است پرهزینه با رویکرد کام ً ال کاربردی جهت بیماراني كه وضعیت‌های برگشت‌پذیر داشته و بدين منظور نیازمند تهویه مکانیکی و ساير خدمات ويژه می‌باشد(.)1 منطق ًا ICUبايد مکانی باشد که در آن بیمارانی بستری‌شوند که او ًال نیاز مبرم به دریافت خدمات پزشکی و پرستاری داشته ،و ثانی ًا در صورت بستری در این بخش‌ها از آن بهره برده و در صورتی که این خدمات به موقع برای این بیماران مهیا نگردد، مشکالت جدی نظیر نقص عضو ،افزایش میانگین مدت بستری، افزایش هزینه و مرگ را در پی داشته باشد(.)2 مطالعات نشان داد ‌ه است برخی از بیماران بستری در ICU واقع ًا نیازمند مراقبت ویژه نیستند بلکه فقط به پايش مداوم عالیم حیاتی یا مراقبت پرستاری بیشتر از بخش عمومی احتیاج دارند. در مطالعه‌ای بر روی 706بیمار بستری در ICUدیده شد که جمعیت فوق از بیماران حدود %22کل تخت‌های هر روز این بخش را به خود اختصاص می‌دهند. در مطالعه‌ای جدیدتر مشاهده شد که 6180از 17440بیمار بستری در ICUکمتر از %10نیاز به مراقبت ویژه داشتند(.)5 ایده‌آل این است كه فقط بیمارانی در ICUبستری شوند که از مراقبت‌های ICUدر جهت کاهش ریسک مرگ حقيقت ًا منتفع‌شوند. بیماران با حال خیلی خوب یا در حال مرگ کاندید پذیرش در ICU نیستند. ‏متأسفانه اندیکاسیون پذیرش در ICUبسیار کلی تعریف شده و تشخيص اين كه بیمار واقع ًا از مراقبت ویژه سود خواهند برد ،دشوار است. همین امر موجب استفاده نامناسب و غیر بهینه از تجهیزات و تخت ICUشده است (.)4،6 تخمین تعداد تخت مورد نیاز ICUبه معیارهای بستری ،تریاژ ،ترخیص ،و طول مدت بستری در ICU بستگی دارد. ‏مطالعاتی در جهت تعریف این معیارها انجام شده است، لیکن راهکارهای ارائه شده به ندرت اجرا می‌گردند (.)4،7،8،9 دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در مجموعه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی روزانه حدود 50بیمار در انتظار برای دریافت خدمات از بخش‌های ICUوجود دارد ،که متوسط زمان انتظار این بیماران در حدود دو روز می‌باشد. ‏از آنجایی که این دسته از بیماران در شرایط بحرانی قرار دارند و بنا به نظر کارشناسان ،این تعداد بیمار در انتظار و زمان انتظار آنان برای دریافت خدمات این بخش ،رقم بااليي است ،هر چه زودترباید راه‌حل مناسبی اندیشیده شود .چرا كه برای بیمارانی نیازمند به دریافت مراقبت‌هاي ویژه به دلیل شرایط حاد و بحرانی‌شان ،نباید زمان انتظاری وجود داشته باشد .لذا در حال حاضر اين بیماران در بخش‌هایی نظیر اورژانس ،انکولوژی و ... نگهداری می‌شوند تا هنگامی که تختی برای آنها در این بخش‌ها خالی شود و آنها امکان بستری شدن پیدا کنند و تعداد اندکی نیز به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند. یک راه حل سریع و آسان می‌تواند افزایش تعداد تخت‌های ICUباشد ،ولی باید توجه داشت كه در حال حاضر حدود 530تخت ICUدر كل دانشگاه وجود دارد که بنا بر نظر کارشناسان ،این تعداد تخت منطق ًا مي‌باید تا حد مطلوبی نیاز جمعیت تحت پوشش را مرتفع سازد. اما واقعیت آن است که این دانشگاه با داشتن این تعداد تخت ICUنتوانسته است پاسخگوی نیاز جمعیت خود باشد .از طرفی با توجه به محدودیت منابع و این که راه‌اندازی و تجهیز هر تخت ICUدر سال ،1387بین 50تا 70میلیون تومان هزینه در بر دارد (بدون در نظر گرفتن هزینه‌های مربوط به ساختمان و زمین) و از طرفي صرف ًا افزایش تعداد تخت‌های ICUیک راه‌حل موقتی بوده شواهد نشان مي‌دهدبا اين كار مشکل مجدداً در آینده بروز خواهند کرد ،از اين رو الزم است با اینگونه مسایل ریشه‌ای‌تر برخورد کرده ،از زوایای مختلف مورد بررسی قرار گیرند (.)1  :هدف اصلي ‏كاهش تعداد افراد در انتظار تخت‌هاي ICUبيمارستان‌هاي دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي :اهداف اختصاصي پيمايش از جوانب كمي و كيفي ظرفيت‌هاي مربوط به ICUمطابق با مقتضيات بومي هر بيمارستان: ‏ ‏ ‏ تعدادتختوتجهيزات نيرويانساني فضاي فيزيكي شناسايي وضعيت موجود از نظر انديكاسيون‌هاي بستري و مبناي اولويت‌گذاري شناسايي وضعيت موجود از نظر انديكاسيون‌هاي ترخيص تعيين مدت زمان بستري در ICUو عوامل مؤثر بر آن در وضعيت موجود تعیین شاخصهای ارزیابی عملکرد بخشهای مراقبت ویژه تحليل وضعيت موجود از نظر وضع پروتكل‌ها ،استانداردها و مميزي باليني در اين حوزه مطالعه مقايسه‌اي براي تعيين استانداردها و الگوهاي جهاني با مرور منابع و ادبيات موضوع مقايسه وضع موجود با استانداردهاي موضوعه تحليل علل ريشه‌اي با انجام مطالعات كيفي و پژوهش در عمليات (از جمله تحليل صف) طراحي مداخالت در سطوح مختلف فرآيندي و ساختاري و زيرساختي متناسب با مقتضيات بومي امكان‌سنجي تدوين و پياده‌سازي راهكارهاي باليني در حوزه‌هاي ذيربط متناسب با شرايط و وضعيت بومي امكان‌سنجي ساير تمهيدات ساختاري و فرآيندي و نيز زيرساختي ارائه بسته پيشنهادي نهايي مشتمل بر تمامي جنبه‌هاي فرآيندي و ساختاري برنامه‌ريزي عملياتي و نظارت فني بر اجراء ارزيابي و احيان ًاشروع مجدد چرخه مميزي بيان روش مداخله مطالعه خط سير بيماران ICUو علل و عوامل دخيل در زمان مراحل مختلف قبل ،حين و بعد از آن با هدف استخراج راهكارهاي مديريت زماني و مديريت ظرفيت‌ها در قالب يك كل ،نياز به اتخاذ رويكردي همه‌جانب ‌ه دارد كه به ابعاد مختلف توجه داشته باشد .چرا كه كمبود تخت‌هاي ICU مشكلي از نوع «پيچيده» بوده ،جوانب مختلفي در آن دخيل و درگير مي‌باشند كه هر يك به نوبه خود داراي وجوه متعدداند. چارچوب اين طرح بر اساس مفاهيم مميزي باليني طراحي شده‌است. مم ّيزي باليني فرآيندي چرخه‌اي است كه به شيوه‌اي نظام‌مند و ساختار يافته مشكالت موجود در بخشي از سيستم ارائه خدمات باليني را مشخص كرده و با تعيين استاندارد و ارزيابي وضعيت موجود ،زمينه مناسبي را جهت طراحي و تدوين راه‌حل‌هاي مختلف ،براي برنامه‌ريزان نظام سالمت مهيا مي‌كند. ‏مم ّيزي باليني مي‌تواند چارچوبي استاندارد براي رويكردهاي مختلف حل مسأله ايجاد كند كه مديران به وسيله آن راه‌حل‌هاي پيچيده مسائل پيچيده را عملياتي مي‌كنند. مراحل انجام كار تعريف مسئله ‏ فاز شناخت 1 - مرور منابع انتخاب عناوين و مواضع مداخله مباحثه گروهي عميق اولويت‌بندي عناوين و مواضع مداخله تعيين معيارها و وضع استانداردها تحليل وضعيت فاز شناخت 2 - ‏Nيات )وNسNيع و بNNا ورود در جNزئ ( تحليل علل ريشه‌اي بهينه‌كاوي‌(الگوهاي محك) اجراي راهكارهاي باليني ارتقاي فرآيندها ساير تمهيدات طراحي راه‌حل‌ها ارائه و انتشار نتايج راهكارهاي باليني (تحليل شواهد) بهين‌الگوها اجماع دست‌اندركاران و صاحب‌نظران جمع‌آوري داده تحقيق‌ كيفي بررسي جامع با رويكرد پژوهش در عمليات اجراي مداخله با رويكرد پژوهش عملكردي ارزيابي راه‌حل‌ها ()HTA برنامه انجام مبادرت ارزيابي از سرگيري چرخه ارزيابي ارزيابي مجدد طرح جامع رويكرد به مسئله بيماران در انتظار بخش‌هاي مراقبت ويژه فاز شناخت اوليه ‏براي شناخت اوليه مسئله و جوانب مختلف آن ،الزم است در ابتدا مرور منابع براي تعريف مشكل از ابعاد مختلف بعد از تشكيل تيم انجام شود. پدر ادامه بعنوان مرحله بومي فاز شناخت اوليه ،يك يا دو جلسه بحث گروهي با حضور دست‌اندركاران و صاحب‌نظران عمده ذيصالح در سطح دانشگاه انجام شود. ‏به اين ترتيب موضوعات و عناوين كليدي انتخاب گرديده ،نقاط تمركز مراحل بعدي با ورود در جزئيات مشكل في‌الجمله و در حد فاز شناخت اوليه مشخص مي‌شود. ‏در مرحله بعد براي آنكه مجموعه معيارها و استانداردهاي مرتبط به درستي استخراج شود ،بايد در درجه نخست راهكار باليني مناسبي در حوزه‌ها و مناطق كليدي بدست آمده (منتج از فاز شناخت اوليه) تدوين گردد. ن و مسيرهاي باليني نقش گايدالي ‌ ‏براي كاهش ميزان درنگ بيمار در ( ICUو البته قبل و بعد آن) ،بايد «سري» فرآيندهاي باليني مرتبط درست و بموقع انجام شود؛ براي اين منظور ،وجود گايدالين ضروري است مانند درمان بموقع ،درمان صحيح ،آزمايشات ،مسائل باليني شايعي كه در تحليل علل ريشه‌اي استخراج خواهد شد. ‏راهنماي باليني توسط متخصصين امر و افراد مجرب و با كار تيمي، بر اساس شواهد مرتبط و توافق نظر خبرگان تدوين مي‌گردد و مركز تعالي باليني در تدوين گايدالين ،نقش تسهيل‌گر بر عهده خواهد داشت. تعيين معيارها و استانداردهاي عملكرد ‏تنظيم معيارها و استانداردها در نقاط انتخاب شده مرحله‌اي است كه بعد از وجود گايدالين معني پيدا مي‌كند .كه بيشتر در مورد معيارها و استانداردهاي پيآمدي اهميت دارد البته غير از «تحليل شواهد» در توليد راهنماي تصميم‌گيري در بالين از بهين‌الگوهاي بومي و جهاني و نظر افراد خبره نيز بهره گرفته خواهد شد كه بويژه در تنظيم معيارها و استانداردهاي فرآيندي و ساختاري اهميت پيدا مي‌كنند. « معيارها» مشخص مي‌كنند كه چه كاري ،توسط چه عواملي و در چه ساختاري و براي رسيدن به چه پيآمدي بايد در بالين انجام شود و «استانداردها» سطح مطلوب و بهينه هر كدام از شاخص‌ها را بصورت درصد بيان مي‌كنند. به اين ترتيب مراحل كاري و عوامل تأثيرگذار انساني و غيرانساني در يك مسير باليني مشخص مي‌شود و از اين رو معيارها و استانداردها در سه سطح پيآمدي ،ساختاري و فرآيندي قابل استخراج خواهد بود. مرحله تكميلي شناخت (فاز شناخت گسترده) ‏اين قسمت كه مهمترين مرحله از كار است ،توأمان دو مرحله ارزشيابي وضعيت موجود و تحليل‌هاي بعد از آن را در بر مي‌گيرد و با رويكرد گشتالتي يعني از جزء به كل و از كل به جزء انجام مي‌گيرد .اين رويكرد گشتالتي آنقدر ادامه خواهد يافت تا به اشباع و شناخت كامل تمام جوانب كمي و كيفي نائل آييم. ‏در اين مرحله كه استانداردها تنظيم شده است ،به «تحليل وضعيت موجود» مي‌رسيم كه رويكردهاي مختلف باليني و مديريتي را در خود جمع دارد. از آنجا كه اين شاخص‌ها شامل مقوالت مديريتي هم مي‌شود ،يك قسمت از اين كار به جوانب خاص ميداني همچون پژوهش در عمليات و تحليل صف و نيز مطالعه‌اي جامع از جوانب كيفي اختصاص پيدا مي‌كند كه ذي ًال به آنها اشاره خواهد شد. در مرحله تحليل وضعيت مشخص مي‌كنيم كه وضعيت فعلي ما بر اساس شاخص‌هاي فرآيندي ،ساختاري و پيآمدي چگونه است و نسبت به استانداردهاي مزبور در چه نقطه‌اي قرار داريم؛ به عبارت ديگر در مرحله قبلي كه تعيين كرديم در چه شاخص‌هايي بايد به استاندارد برسيم ،در اين مرحله بايد معين كنيم كه در اين شاخص‌ها چه وضعيتي و كجا قرار داريم. در اين مرحله از كار تحليل صف و رويكرد پژوهش در عمليات نيز با زمان‌سنجي و كارسنجي و تحليل‌هاي توالي زماني و تركيب موارد به عنوان ابزاري مديريتي هم در شناخت و هم مداخله كمك خواهد كرد .ترسيم نمودارهاي جريان صف و توالي زماني در مسير حركت بيمار ،برنامه‌ريزي بر اساس پيش‌بيني الگوهاي زماني با هدف بهينه كردن چينش مجموعه عوامل محصول اين رويكرد خواهد بود كه توضيح آن خواهد آمد. گردآوري داده ‏ارزيابي وضع فعلي با جمع‌آوري داده‌هاي باليني و فرآيندي بايد با توجه به آمار و ارقام موجود يا نظام جمع‌آوري اطالعات انجام گيرد. سنجش فاصله وضع موجود با استاندارد در هر حيطه مقدمه علت‌يابي است كه در مرحله بعد انجام خواهد گرفت. در اين مرحله جوانب ساختاري و عوامل انساني استخراج خواهد گرديد مث ًال حضور يا عدم حضور فرد كليدي تصميم‌گير دروازه‌بان و امكان‌سنجي اين نوع نقش‌آفريني در اين مرحله انجام خواهد شد. مطالعه كيفي؛ تحليل علل ريشه‌اي ريشه‌يابي اختالف بين وضعيت فعلي با استانداردهاي تعيين شده مستلزم مطالعاتي محلي است كه تمامي جوانب بومي را با ورود در جزئيات مورد كاوش قرار دهند اين با هدف يافتن علت‌ها ،عوامل انساني تأثيرگذار ،ايرادها و نقايص انجام مي‌گيرد. مث ًالچرايي عدم اجراي سياست‌هاي باليني همچون دستورالعمل‌ها و خط‌مشي‌هاي موجود از جمله مواردي است كه بايد مورد مداقه كيفي قرار گيرد و در تأخيرها اثر گذار است. ‏رويكردهاي كيفي مختلفي مي‌تواند در اين مرحله بكار گرفته شود؛ از جمله مصاحبه عميق و مباحثه گروهي ،مورد كاوي ،تئوري‌كاوي ،مطالعه فنومنولوژيك، تحقيق اتنوگرافيك و حتي پژوهش تاريخي .در صورتي كه در تحليل وضعيت نقايص و خطاهايي در بالين مشخص و استخراج شده باشد ،اين نوع مطالعه تحت عنوان «تحليل علل ريشه‌اي خطاها» قابل بكارگيري است كه در مديريت خطا جايگاه مهمي دارد. برنامه‌ريزي ظرفيت‌هاي بيمارستاني با رويكرد پژوهش در عمليات ‏بكارگيري پژوهش عمليات در برنامه‌ريزي‌هاي بخش درمان يكي از راه‌هايي است كه در استفاده بهينه از ظرفيت‌ها و منابع محدود مث ًال مديريت بهينه اشغال تخت و زمان انتظار واجد اهميت بسيار است .بسياري از ظرفيت‌هاي بيمارستاني از جهت اهميت حياتي بايد از حاشيه اطمينان استانداردي پيروي كنند كه بايد در برنامه‌ريزي‌ها لحاظ گردد .مدل‌هاي پژوهش در عمليات با شبيه‌سازي روند عمليات با استفاده از محاسبات رياضي در زمينه‌هايي همچون تحليل ظرفيت‌هاي موجود ،ابزار مناسبي در تصميم‌گيري بدست مي‌دهد كه يكي از انواع آن تحليل صف مي‌باشد. از آنجا كه بازدهي يك سيستم به «صف» وقايع مرتبط بستگي دارد ،حداقل نمودن تمامي هزينه‌ها با بهترين چينش منابع اعم از انساني و غير آن در ارائه سرويس با مداقه در توالي و سير جريان امور امكان‌پذير خواهد بود. ‏تئوري تحليل صف با بكارگيري توزيع‌هاي آماري و مدل‌سازي رياضي مي‌تواند به مديران در تجزيه و تحليل صف و روند جريان امور از نظر تأخيرها و زمان انتظار و ارتقاي سيستم كمك كند .مشكالت پيچيده‌اي همچون عدم قابليت پيش‌بيني حجم انديكاسيون‌ها با برنامه مديريت تنوع بار مراجعات ،سيستم‌هاي هوشمند مديريت صف و تحليل رياضي خط سير بيمار قابل بررسي است. مدل‌هاي تحليلي صف؛ موارد استفاده و محدوديت‌ها اصطالح تئوري صف معمو ًال ناظر بر مجموعه‌اي از تكنيك‌هاي تحليلي بصورت فرمول‌هاي رياضي بسته براي توصيف خواص فرآيندهايي كه از عرضه و تقاضاي شانسي (صف‌ها يا خط‌هاي انتظار) برخوردار مي‌باشند .اگر مشتري را يك واژه كلي بعنوان ورودي يك سيستم و رفتار زماني و احتماالت توالي آنها را بدانيم ،مدل‌هاي صف امكان محاسبه و پيش‌بيني موارد زير را ايجاد مي‌كند: احتمال آنكه تعداد مشتري در آن سيستم صفر باشد. احتمال آنكه تعداد مشتري در آن سيستم kعدد باشد. تعداد متوسط مشترياني كه در صف در انتظارند. متوسط زماني كه مشتريان در صف در انتظارند. متوسط كل زماني كه مشتري در سيستم صرف مي‌كند( .زمان چرخه) ميزان اشتغال مواضع ارائه سرويس يعني درصد زماني كه هر موضع كاري مشغول است. هر چه پيچيدگي بيشتري به تحليل وارد‌شود ،فرمول‌هاي مربوطه كمتر كنترل‌پذير و قابل مانور خواهند بود .و با فرض آنكه پيش‌فرض‌هاي زيادي را در عالم واقع بايد در نظر گرفت، سنتز كيفي شواهد نقش پررنگي خواهد داشت. تحليل صف در برآورد شمار بهينه تخت ICU ‏در تحليل صف با توجه به آمار و احتماالت بدست آمده درباره الگوي اشغال تخت ،توالي و مدت زمان واگردش تخت ،ICUالگوي كاري نيروي انساني و تركيب احتمالي آنها ،الگوي تغييرات جمعيتي مراجعات با توجه به روند زمان ،تعداد تخت ICUدر ابعاد منطقه‌اي محاسبه مي‌گردد. اين محاسبات در كنار دستورالعمل‌هاي مورد استفاده مانند معيارهاي «واقعي» بستري و ترخيص و وقايع دخيل در مدت زمان قرار مي‌گيرد كه از مطالعات كيفي قابل استخراج است. طراحي مداخالت در سطوح مختلف براي رسيدن به استانداردها الزم است بصورت قدم به قدم با تعيين اهداف عيني واسط كه مورد توافق تمامي افراد ذينفع و ذيربط باشند ،مداخالتي در جهت ارتقاي سيستم اجرا شود .ولي قبل از آن فرموله كردن مداخالت مختلف در سطوح فرآيند و ساختار يا تركيبي ازآنها براي كاستن از تأخير فازها و مداخله براي پياده‌سازي راهنماهاي باليني الزم است. ارزيابي فن‌آوري سالمت و چارچوب نظري آن در طراحي و ارزيابي راه‌حل‌هاي مختلف از نظر هزينه‌ها ،منافع و امكان‌سنجي آنها ،و بررسي از نظر امكان رسيدن به نقطه بهينه پارتو با تحليل مرزهاي توليد نيز انجام مي‌شود. با توجه به كمبودها يا استانداردهاي ساختاري در كنار در نظر گرفتن ساير عوامل و ظرفيت‌هاي بالقوه راه‌حل‌هاي مختلفي با ابزارهاي كيفيت مانند بارش افكار ،بهينه‌كاوي يا محك‌زني با بهين‌الگوها. مشخص كردن شاخص‌هاي ارزيابي عملكرد ICUها ‏در اين مرحله معيارهاي ارزشيابي ICUها براي نظارت بر اجراي مداخالت آتي و همچنين بعنوان ابزار انگيزشي در «حاكميت باليني» استخراج مي‌شود .تنظيم انگيزه‌ها در كنار تحليل عوامل قدرت نيز در اين مرحله معني پيدا مي‌كند تا در مرحله بعد توفيق در انجام مداخله در عرصه اجراء تضمين گردد. اعمال مداخله ‏بعد از تعيين مداخله كه تركيبي از جوانب مختلف ساختاري و فرآيندي را در بر دارد ،برنامه‌ريزي عملياتي براي اجراي مداخله انجام مي‌شود كه احيان ًا در بردارنده جنبه‌هاي گوناگون از جمله تعداد و تركيب نيروي انساني ،چينش منابع ،مداخالت آموزشي، در كنار تدوين سياست باليني ،تغيير قوانين و ...مي‌باشد. مداخالت با رويكرد «پژوهش عملكردي» و توسعه مرحله‌اي اجرا مي‌شود كه از انواع تحقيق كيفي است. ارائه گزارش و نتايج بدست آمده ‏بعد از اتمام مطالعات نتايج بدست آمده ارائه و منتشر مي‌شود. :ارزيابي نتايج ‏عالوه بر آنكه با استفاده از نمايه‌هاي عملكردي در طول اجرا، ميزان نزديكي به اهداف عيني تعيين شده را در مسير رسيدن به استانداردها رصد و پايش مي‌كنيم ،در مرحله ارزيابي نتايج مجدداً تحليل وضعيت موجود را انجام مي‌دهيم ودر صورتي كه پيشرفت قابل توجهي حاصل نشده باشد ،با رويكرد مجدد به كمبودهاي احتمالي با تعديل در مداخالت يا فرموله كردن مداخالت ديگر ،چرخه مم ّيزي را از نو آغاز مي‌نماييم كه اين مرحله ممكن است از ابتدا تا انتها ضرورت پيدا كند.  منابع: 1. Admission, Discharge Cruteria and Triage. ICU Management Protocol No. 1. NAICU/ Management Protocol/ Admission Discharge and Triage /August 2006 2. Houdenhoven M. V.,et al. Optimizing intensive care capacity using individual length-of stay prediction models. Critical Care Vol 11 No 2. Available online http://ccforum.com/content/11/2/R42 3. Giannini1 A. Consonni D. Physicians’ perceptions and attitudes regarding inappropriate admissions and resource allocation in the intensive care settingy. British Journal of Anaesthesia 96 (1): 57–62 (2006) 4. Nasraway S. A. et al.Guidelines on admission and discharge for adult intermediate care units. Critical Care Medicine – 1998: 26( 3) 5. El-Nabulsi B. A, et al. Sameer Smadi, MD*APPROPRIATENESS OF ADMISSIONS TO INTENSIVE CARE UNIT. JRMS Dec 2005; 12(2): 6-9 6. Nguyen J. M. A universal method for determining intensive care unit bed requirements. Intensive Care Med (2003) 29:849–852 7. Sovari A. Who Should Be Admitted to the Intensive Care Unit? Carle Selected Papers Vol.50 No.1 8. Maité Garrouste-Orgeas et al.Triaging patients to the ICU: a pilot study of factors influencing admission decisions and patient outcomes. Intensive Care Med (2003) 29:774–781 در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی وICU "مطالعه خط انتظار دریافت خدمات بخش. قاسم،خسروآبادی دانشگاه آزاد اسالمی، رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، پایان نامه کارشناسی ارشد،"عوامل موثر بر بهینه سازی آن 1387 ،واحد علوم تحقیقات .9