طرح جامع کاهش افراد در انتظار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی
اسلاید 1: مركز تعالي خدمات بالينيمعاونت درماندانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتي درماني شهید بهشتیطرح جامع کاهش افراد در انتظار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی
اسلاید 2: بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) واحدی است پرهزینه با رویکرد کاملاً کاربردی جهت بیماراني كه وضعیت‌های برگشت‌پذیر داشته و بدين منظور نیازمند تهویه مکانیکی و ساير خدمات ويژه می‌باشد(1).شناخت و تحليل مسئله
اسلاید 3: منطقاً ICU بايد مکانی باشد که در آن بیمارانی بستری شوند که اولاً نیاز مبرم به دریافت خدمات پزشکی و پرستاری داشته، و ثانیاً در صورت بستری در این بخش‌ها از آن بهره برده و در صورتی که این خدمات به موقع برای این بیماران مهیا نگردد، مشکلات جدی نظیر نقص عضو، افزایش میانگین مدت بستری، افزایش هزینه و مرگ را در پی داشته باشد(2).
اسلاید 4: مطالعات نشان داده است برخی از بیماران بستری در ICU واقعاً نیازمند مراقبت ویژه نیستند بلکه فقط به پايش مداوم علایم حیاتی یا مراقبت پرستاری بیشتر از بخش عمومی احتیاج دارند. در مطالعه‌ای بر روی 706 بیمار بستری در ICU دیده شد که جمعیت فوق از بیماران حدود 22% کل تخت‌های هر روز این بخش را به خود اختصاص می‌دهند. در مطالعه‌ای جدیدتر مشاهده شد که 6180 از 17440 بیمار بستری در ICU کمتر از 10% نیاز به مراقبت ویژه داشتند(5).
اسلاید 5: ایده‌آل این است كه فقط بیمارانی در ICU بستری شوند که از مراقبت‌های ICU در جهت کاهش ریسک مرگ حقيقتاً منتفع شوند. بیماران با حال خیلی خوب یا در حال مرگ کاندید پذیرش در ICU نیستند. متأسفانه اندیکاسیون پذیرش در ICU بسیار کلی تعریف شده و تشخيص اين كه بیمار واقعاً از مراقبت ویژه سود خواهند برد، دشوار است. همین امر موجب استفاده نامناسب و غیر بهینه از تجهیزات و تخت ICU شده است (4،6).
اسلاید 6: تخمین تعداد تخت مورد نیاز ICU به معیارهای بستری، تریاژ، ترخیص، و طول مدت بستری در ICU بستگی دارد. مطالعاتی در جهت تعریف این معیارها انجام شده است، لیکن راهکارهای ارائه شده به ندرت اجرا می‌گردند (4،7،8،9).
اسلاید 7: دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
اسلاید 8: در مجموعه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی روزانه حدود 50 بیمار در انتظار برای دریافت خدمات از بخشهای ICU وجود دارد، که متوسط زمان انتظار این بیماران در حدود دو روز می‌باشد. از آنجایی که این دسته از بیماران در شرایط بحرانی قرار دارند و بنا به نظر کارشناسان، این تعداد بیمار در انتظار و زمان انتظار آنان برای دریافت خدمات این بخش، رقم بالايي است، هر چه زودترباید راه‌حل مناسبی اندیشیده شود. چرا كه برای بیمارانی نیازمند به دریافت مراقبت‌هاي ویژه به دلیل شرایط حاد و بحرانی‌شان، نباید زمان انتظاری وجود داشته باشد. لذا در حال حاضر اين بیماران در بخش‌هایی نظیر اورژانس، انکولوژی و ... نگهداری می‌شوند تا هنگامی که تختی برای آنها در این بخش‌ها خالی شود و آنها امکان بستری شدن پیدا کنند و تعداد اندکی نیز به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند.
اسلاید 9: یک راه حل سریع و آسان می‌تواند افزایش تعداد تخت‌های ICU باشد، ولی باید توجه داشت كه در حال حاضر حدود 530 تخت ICU در كل دانشگاه وجود دارد که بنا بر نظر کارشناسان، این تعداد تخت منطقاً مي‌باید تا حد مطلوبی نیاز جمعیت تحت پوشش را مرتفع سازد. اما واقعیت آن است که این دانشگاه با داشتن این تعداد تخت ICU نتوانسته است پاسخگوی نیاز جمعیت خود باشد. از طرفی با توجه به محدودیت منابع و این که راه‌اندازی و تجهیز هر تخت ICU در سال 1387، بین 50 تا 70 میلیون تومان هزینه در بر دارد (بدون در نظر گرفتن هزینه‌های مربوط به ساختمان و زمین) و از طرفي صرفاً افزایش تعداد تخت‌های ICU یک راه‌حل موقتی بوده شواهد نشان مي‌دهدبا اين كار مشکل مجدداً در آینده بروز خواهند کرد، از اين رو لازم است با اینگونه مسایل ریشه‌ای‌تر برخورد کرده، از زوایای مختلف مورد بررسی قرار گیرند (1).
اسلاید 10: كاهش تعداد افراد در انتظار تخت‌هاي ICU بيمارستان‌هاي دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتيهدف اصلي :
اسلاید 11: پيمايش از جوانب كمي و كيفي ظرفيت‌هاي مربوط به ICU مطابق با مقتضيات بومي هر بيمارستان:تعداد تخت و تجهيزاتنيروي انسانيفضاي فيزيكي شناسايي وضعيت موجود از نظر انديكاسيون‌هاي بستري و مبناي اولويت‌گذاريشناسايي وضعيت موجود از نظر انديكاسيون‌هاي ترخيص تعيين مدت زمان بستري در ICU و عوامل مؤثر بر آن در وضعيت موجودتعیین شاخصهای ارزیابی عملکرد بخشهای مراقبت ویژهتحليل وضعيت موجود از نظر وضع پروتكل‌ها، استانداردها و مميزي باليني در اين حوزه مطالعه مقايسه‌اي براي تعيين استانداردها و الگوهاي جهاني با مرور منابع و ادبيات موضوعمقايسه وضع موجود با استانداردهاي موضوعه تحليل علل ريشه‌اي با انجام مطالعات كيفي و پژوهش در عمليات (از جمله تحليل صف)طراحي مداخلات در سطوح مختلف فرآيندي و ساختاري و زيرساختي متناسب با مقتضيات بومي امكان‌سنجي تدوين و پياده‌سازي راهكارهاي باليني در حوزه‌هاي ذيربط متناسب با شرايط و وضعيت بوميامكان‌سنجي ساير تمهيدات ساختاري و فرآيندي و نيز زيرساختي ارائه بسته پيشنهادي نهايي مشتمل بر تمامي جنبه‌هاي فرآيندي و ساختاري برنامه‌ريزي عملياتي و نظارت فني بر اجراءارزيابي و احياناً شروع مجدد چرخه مميزياهداف اختصاصي:
اسلاید 12: بيان روش مداخله
اسلاید 13: مطالعه خط سير بيماران ICU و علل و عوامل دخيل در زمان مراحل مختلف قبل، حين و بعد از آن با هدف استخراج راهكارهاي مديريت زماني و مديريت ظرفيت‌ها در قالب يك كل، نياز به اتخاذ رويكردي همه‌جانبه دارد كه به ابعاد مختلف توجه داشته باشد. چرا كه كمبود تخت‌هاي ICU مشكلي از نوع «پيچيده» بوده، جوانب مختلفي در آن دخيل و درگير مي‌باشند كه هر يك به نوبه خود داراي وجوه متعدداند.
اسلاید 14: چارچوب اين طرح بر اساس مفاهيم مميزي باليني طراحي شده‌است. مميّزي باليني فرآيندي چرخه‌اي است كه به شيوه‌اي نظام‌مند و ساختار يافته مشكلات موجود در بخشي از سيستم ارائه خدمات باليني را مشخص كرده و با تعيين استاندارد و ارزيابي وضعيت موجود، زمينه مناسبي را جهت طراحي و تدوين راه‌حل‌هاي مختلف، براي برنامه‌ريزان نظام سلامت مهيا مي‌كند.مميّزي باليني مي‌تواند چارچوبي استاندارد براي رويكردهاي مختلف حل مسأله ايجاد كند كه مديران به وسيله آن راه‌حل‌هاي پيچيده مسائل پيچيده را عملياتي مي‌كنند.
اسلاید 15: مراحل انجام كار
اسلاید 16: تعريف مسئلهمرور منابعمباحثه گروهي عميقفاز شناخت - 1انتخاب عناوين و مواضع مداخلهتحليل وضعيتتحليل علل ريشهايطراحي راه‌حل‌هاراهكارهاي باليني (تحليل شواهد)بهين‌الگوهااجماع دست‌اندركاران و صاحب‌نظرانجمع‌آوري دادهتحقيق كيفيبررسي جامع با رويكرد پژوهش در عملياتارائه و انتشار نتايجاجراي مداخله با رويكرد پژوهش عملكرديبرنامهمبادرتارزيابيانجامارزيابي مجدد از سرگيري چرخه ارزيابياولويت‌بندي عناوين و مواضع مداخلهتعيين معيارها و وضع استانداردهافاز شناخت - 2 (وسيع و با ورود در جزئيات)بهينه‌كاوي (الگوهاي محك)اجراي راهكارهاي بالينيارتقاي فرآيندهاساير تمهيدات طرح جامع رويكرد به مسئله بيماران در انتظار بخش‌هاي مراقبت ويژهارزيابي راه‌حل‌ها (HTA)
اسلاید 17: براي شناخت اوليه مسئله و جوانب مختلف آن، لازم است در ابتدا مرور منابع براي تعريف مشكل از ابعاد مختلف بعد از تشكيل تيم انجام شود. پدر ادامه بعنوان مرحله بومي فاز شناخت اوليه، يك يا دو جلسه بحث گروهي با حضور دست‌اندركاران و صاحب‌نظران عمده ذيصلاح در سطح دانشگاه انجام شود. به اين ترتيب موضوعات و عناوين كليدي انتخاب گرديده، نقاط تمركز مراحل بعدي با ورود در جزئيات مشكل في‌الجمله و در حد فاز شناخت اوليه مشخص مي‌شود.در مرحله بعد براي آنكه مجموعه معيارها و استانداردهاي مرتبط به درستي استخراج شود، بايد در درجه نخست راهكار باليني مناسبي در حوزه‌ها و مناطق كليدي بدست آمده (منتج از فاز شناخت اوليه) تدوين گردد.فاز شناخت اوليه
اسلاید 18: براي كاهش ميزان درنگ بيمار در ICU (و البته قبل و بعد آن)، بايد «سري» فرآيندهاي باليني مرتبط درست و بموقع انجام شود؛ براي اين منظور، وجود گايدلاين ضروري است مانند درمان بموقع، درمان صحيح، آزمايشات، مسائل باليني شايعي كه در تحليل علل ريشه‌اي استخراج خواهد شد. راهنماي باليني توسط متخصصين امر و افراد مجرب و با كار تيمي، بر اساس شواهد مرتبط و توافق نظر خبرگان تدوين مي‌گردد و مركز تعالي باليني در تدوين گايدلاين، نقش تسهيل‌گر بر عهده خواهد داشت.نقش گايدلاين و مسيرهاي باليني
اسلاید 19: تنظيم معيارها و استانداردها در نقاط انتخاب شده مرحله‌اي است كه بعد از وجود گايدلاين معني پيدا مي‌كند. كه بيشتر در مورد معيارها و استانداردهاي پيآمدي اهميت دارد البته غير از «تحليل شواهد» در توليد راهنماي تصميم‌گيري در بالين از بهين‌الگوهاي بومي و جهاني و نظر افراد خبره نيز بهره گرفته خواهد شد كه بويژه در تنظيم معيارها و استانداردهاي فرآيندي و ساختاري اهميت پيدا مي‌كنند. «معيارها» مشخص مي‌كنند كه چه كاري، توسط چه عواملي و در چه ساختاري و براي رسيدن به چه پيآمدي بايد در بالين انجام شود و «استانداردها» سطح مطلوب و بهينه هر كدام از شاخص‌ها را بصورت درصد بيان مي‌كنند. تعيين معيارها و استانداردهاي عملكرد
اسلاید 20: به اين ترتيب مراحل كاري و عوامل تأثيرگذار انساني و غيرانساني در يك مسير باليني مشخص مي‌شود و از اين رو معيارها و استانداردها در سه سطح پيآمدي، ساختاري و فرآيندي قابل استخراج خواهد بود.
اسلاید 21: اين قسمت كه مهمترين مرحله از كار است، توأمان دو مرحله ارزشيابي وضعيت موجود و تحليل‌هاي بعد از آن را در بر مي‌گيرد و با رويكرد گشتالتي يعني از جزء به كل و از كل به جزء انجام مي‌گيرد . اين رويكرد گشتالتي آنقدر ادامه خواهد يافت تا به اشباع و شناخت كامل تمام جوانب كمي و كيفي نائل آييم.در اين مرحله كه استانداردها تنظيم شده است، به «تحليل وضعيت موجود» مي‌رسيم كه رويكردهاي مختلف باليني و مديريتي را در خود جمع دارد.از آنجا كه اين شاخص‌ها شامل مقولات مديريتي هم مي‌شود، يك قسمت از اين كار به جوانب خاص ميداني همچون پژوهش در عمليات و تحليل صف و نيز مطالعه‌اي جامع از جوانب كيفي اختصاص پيدا مي‌كند كه ذيلاً به آنها اشاره خواهد شد.مرحله تكميلي شناخت (فاز شناخت گسترده)
اسلاید 22: در مرحله تحليل وضعيت مشخص مي‌كنيم كه وضعيت فعلي ما بر اساس شاخص‌هاي فرآيندي، ساختاري و پيآمدي چگونه است و نسبت به استانداردهاي مزبور در چه نقطه‌اي قرار داريم؛ به عبارت ديگر در مرحله قبلي كه تعيين كرديم در چه شاخص‌هايي بايد به استاندارد برسيم، در اين مرحله بايد معين كنيم كه در اين شاخص‌ها چه وضعيتي و كجا قرار داريم.در اين مرحله از كار تحليل صف و رويكرد پژوهش در عمليات نيز با زمان‌سنجي و كارسنجي و تحليل‌هاي توالي زماني و تركيب موارد به عنوان ابزاري مديريتي هم در شناخت و هم مداخله كمك خواهد كرد. ترسيم نمودارهاي جريان صف و توالي زماني در مسير حركت بيمار، برنامه‌ريزي بر اساس پيش‌بيني الگوهاي زماني با هدف بهينه كردن چينش مجموعه عوامل محصول اين رويكرد خواهد بود كه توضيح آن خواهد آمد.
اسلاید 23: ارزيابي وضع فعلي با جمع‌آوري داده‌هاي باليني و فرآيندي بايد با توجه به آمار و ارقام موجود يا نظام جمع‌آوري اطلاعات انجام گيرد. سنجش فاصله وضع موجود با استاندارد در هر حيطه مقدمه علت‌يابي است كه در مرحله بعد انجام خواهد گرفت. در اين مرحله جوانب ساختاري و عوامل انساني استخراج خواهد گرديد مثلاً حضور يا عدم حضور فرد كليدي تصميم‌گير دروازه‌بان و امكان‌سنجي اين نوع نقش‌آفريني در اين مرحله انجام خواهد شد. گردآوري داده
اسلاید 24: ريشه‌يابي اختلاف بين وضعيت فعلي با استانداردهاي تعيين شده مستلزم مطالعاتي محلي است كه تمامي جوانب بومي را با ورود در جزئيات مورد كاوش قرار دهند اين با هدف يافتن علت‌ها، عوامل انساني تأثيرگذار، ايرادها و نقايص انجام مي‌گيرد. مثلاً چرايي عدم اجراي سياست‌هاي باليني همچون دستورالعمل‌ها و خط‌مشي‌هاي موجود از جمله مواردي است كه بايد مورد مداقه كيفي قرار گيرد و در تأخيرها اثر گذار است. رويكردهاي كيفي مختلفي مي‌تواند در اين مرحله بكار گرفته شود؛ از جمله مصاحبه عميق و مباحثه گروهي، مورد كاوي، تئوري‌كاوي، مطالعه فنومنولوژيك، تحقيق اتنوگرافيك و حتي پژوهش تاريخي . در صورتي كه در تحليل وضعيت نقايص و خطاهايي در بالين مشخص و استخراج شده باشد، اين نوع مطالعه تحت عنوان «تحليل علل ريشه‌اي خطاها» قابل بكارگيري است كه در مديريت خطا جايگاه مهمي دارد.مطالعه كيفي؛ تحليل علل ريشه‌اي
اسلاید 25: بكارگيري پژوهش عمليات در برنامه‌ريزي‌هاي بخش درمان يكي از راه‌هايي است كه در استفاده بهينه از ظرفيت‌ها و منابع محدود مثلاً مديريت بهينه اشغال تخت و زمان انتظار واجد اهميت بسيار است. بسياري از ظرفيت‌هاي بيمارستاني از جهت اهميت حياتي بايد از حاشيه اطمينان استانداردي پيروي كنند كه بايد در برنامه‌ريزي‌ها لحاظ گردد. مدل‌هاي پژوهش در عمليات با شبيه‌سازي روند عمليات با استفاده از محاسبات رياضي در زمينه‌هايي همچون تحليل ظرفيت‌هاي موجود، ابزار مناسبي در تصميم‌گيري بدست مي‌دهد كه يكي از انواع آن تحليل صف مي‌باشد.برنامه‌ريزي ظرفيت‌هاي بيمارستاني با رويكرد پژوهش در عمليات
اسلاید 26: از آنجا كه بازدهي يك سيستم به «صف» وقايع مرتبط بستگي دارد، حداقل نمودن تمامي هزينه‌ها با بهترين چينش منابع اعم از انساني و غير آن در ارائه سرويس با مداقه در توالي و سير جريان امور امكان‌پذير خواهد بود. تئوري تحليل صف با بكارگيري توزيع‌هاي آماري و مدل‌سازي رياضي مي‌تواند به مديران در تجزيه و تحليل صف و روند جريان امور از نظر تأخيرها و زمان انتظار و ارتقاي سيستم كمك كند. مشكلات پيچيده‌اي همچون عدم قابليت پيش‌بيني حجم انديكاسيون‌ها با برنامه مديريت تنوع بار مراجعات، سيستم‌هاي هوشمند مديريت صف و تحليل رياضي خط سير بيمار قابل بررسي است.
اسلاید 27: مدل‌هاي تحليلي صف؛ موارد استفاده و محدوديت‌ها
اسلاید 28: اصطلاح تئوري صف معمولاً ناظر بر مجموعه‌اي از تكنيك‌هاي تحليلي بصورت فرمول‌هاي رياضي بسته براي توصيف خواص فرآيندهايي كه از عرضه و تقاضاي شانسي (صف‌ها يا خط‌هاي انتظار) برخوردار مي‌باشند. اگر مشتري را يك واژه كلي بعنوان ورودي يك سيستم و رفتار زماني و احتمالات توالي آنها را بدانيم، مدل‌هاي صف امكان محاسبه و پيش‌بيني موارد زير را ايجاد مي‌كند:احتمال آنكه تعداد مشتري در آن سيستم صفر باشد.احتمال آنكه تعداد مشتري در آن سيستم k عدد باشد.تعداد متوسط مشترياني كه در صف در انتظارند.متوسط زماني كه مشتريان در صف در انتظارند.متوسط كل زماني كه مشتري در سيستم صرف مي‌كند. (زمان چرخه) ميزان اشتغال مواضع ارائه سرويس يعني درصد زماني كه هر موضع كاري مشغول است.
اسلاید 29: هر چه پيچيدگي بيشتري به تحليل وارد شود، فرمول‌هاي مربوطه كمتر كنترل‌پذير و قابل مانور خواهند بود. و با فرض آنكه پيش‌فرض‌هاي زيادي را در عالم واقع بايد در نظر گرفت، سنتز كيفي شواهد نقش پررنگي خواهد داشت.
اسلاید 30: در تحليل صف با توجه به آمار و احتمالات بدست آمده درباره الگوي اشغال تخت، توالي و مدت زمان واگردش تخت ICU، الگوي كاري نيروي انساني و تركيب احتمالي آنها، الگوي تغييرات جمعيتي مراجعات با توجه به روند زمان، تعداد تخت ICU در ابعاد منطقه‌اي محاسبه مي‌گردد. اين محاسبات در كنار دستورالعمل‌هاي مورد استفاده مانند معيارهاي «واقعي» بستري و ترخيص و وقايع دخيل در مدت زمان قرار مي‌گيرد كه از مطالعات كيفي قابل استخراج است. تحليل صف در برآورد شمار بهينه تخت ICU
اسلاید 31: براي رسيدن به استانداردها لازم است بصورت قدم به قدم با تعيين اهداف عيني واسط كه مورد توافق تمامي افراد ذينفع و ذيربط باشند، مداخلاتي در جهت ارتقاي سيستم اجرا شود. ولي قبل از آن فرموله كردن مداخلات مختلف در سطوح فرآيند و ساختار يا تركيبي ازآنها براي كاستن از تأخير فازها و مداخله براي پياده‌سازي راهنماهاي باليني لازم است.ارزيابي فن‌آوري سلامت و چارچوب نظري آن در طراحي و ارزيابي راه‌حل‌هاي مختلف از نظر هزينه‌ها، منافع و امكان‌سنجي آنها، و بررسي از نظر امكان رسيدن به نقطه بهينه پارتو با تحليل مرزهاي توليد نيز انجام مي‌شود. با توجه به كمبودها يا استانداردهاي ساختاري در كنار در نظر گرفتن ساير عوامل و ظرفيت‌هاي بالقوه راه‌حل‌هاي مختلفي با ابزارهاي كيفيت مانند بارش افكار، بهينه‌كاوي يا محك‌زني با بهين‌الگوها.طراحي مداخلات در سطوح مختلف
اسلاید 32: در اين مرحله معيارهاي ارزشيابي ICU ها براي نظارت بر اجراي مداخلات آتي و همچنين بعنوان ابزار انگيزشي در «حاكميت باليني» استخراج مي‌شود. تنظيم انگيزه‌ها در كنار تحليل عوامل قدرت نيز در اين مرحله معني پيدا مي‌كند تا در مرحله بعد توفيق در انجام مداخله در عرصه اجراء تضمين گردد.مشخص كردن شاخص‌هاي ارزيابي عملكرد ICUها
اسلاید 33: بعد از تعيين مداخله كه تركيبي از جوانب مختلف ساختاري و فرآيندي را در بر دارد، برنامه‌ريزي عملياتي براي اجراي مداخله انجام مي‌شود كه احياناً در بردارنده جنبه‌هاي گوناگون از جمله تعداد و تركيب نيروي انساني، چينش منابع، مداخلات آموزشي، در كنار تدوين سياست باليني، تغيير قوانين و... مي‌باشد. مداخلات با رويكرد «پژوهش عملكردي» و توسعه مرحله‌اي اجرا مي‌شود كه از انواع تحقيق كيفي است.اعمال مداخله
اسلاید 34: بعد از اتمام مطالعات نتايج بدست آمده ارائه و منتشر مي‌شود.ارائه گزارش و نتايج بدست آمده
اسلاید 35: علاوه بر آنكه با استفاده از نمايه‌هاي عملكردي در طول اجرا، ميزان نزديكي به اهداف عيني تعيين شده را در مسير رسيدن به استانداردها رصد و پايش مي‌كنيم، در مرحله ارزيابي نتايج مجدداً تحليل وضعيت موجود را انجام مي‌دهيم ودر صورتي كه پيشرفت قابل توجهي حاصل نشده باشد، با رويكرد مجدد به كمبودهاي احتمالي با تعديل در مداخلات يا فرموله كردن مداخلات ديگر، چرخه مميّزي را از نو آغاز مي‌نماييم كه اين مرحله ممكن است از ابتدا تا انتها ضرورت پيدا كند.ارزيابي نتايج:
اسلاید 36: Admission, Discharge Cruteria and Triage. ICU Management Protocol No. 1. NAICU/ Management Protocol/ Admission Discharge and Triage /August 2006Houdenhoven M. V.,et al. Optimizing intensive care capacity using individual length-of stay prediction models. Critical Care Vol 11 No 2. Available online http://ccforum.com/content/11/2/R42Giannini1 A. Consonni D. Physicians’ perceptions and attitudes regarding inappropriate admissions and resource allocation in the intensive care settingy. British Journal of Anaesthesia 96 (1): 57–62 (2006)Nasraway S. A. et al.Guidelines on admission and discharge for adult intermediate care units. Critical Care Medicine – 1998: 26( 3) El-Nabulsi B. A, et al. Sameer Smadi, MD*APPROPRIATENESS OF ADMISSIONS TO INTENSIVE CARE UNIT. JRMS Dec 2005; 12(2): 6-9Nguyen J. M. A universal method for determining intensive care unit bed requirements. Intensive Care Med (2003) 29:849–852 Sovari A. Who Should Be Admitted to the Intensive Care Unit? Carle Selected Papers Vol.50 No.1Maité Garrouste-Orgeas et al.Triaging patients to the ICU: a pilot study of factors influencing admission decisions and patient outcomes. Intensive Care Med (2003) 29:774–781خسروآبادی، قاسم. مطالعه خط انتظار دریافت خدمات بخش ICU در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و عوامل موثر بر بهینه سازی آن، پایان نامه کارشناسی ارشد، رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم تحقیقات، 1387منابع :
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.