عفونت‌های مننگوکوکی

صفحه 1:
عفونت های مننگوکوکی 

صفحه 2:
مننگوکوک * نايسريا مننزيتيديس عامل اتيولوزيك دو بيماري تهديد كننده حيات : مننزيت مننكوكوكي و ‎pecan ll lay IS ete pong ig Sc‏ * همچنین مننگوکوك باعث پنوموني, آرتریت سپتيك. پریکاردیت, اورتریت و کونژونکتیویت مي شود * اکثر موارد با واکسیناسیون قابل پيشگيري هستند. 

صفحه 3:
* مننگوکوك ها دیپلوکوك گرم مذ هوازي هستند. * برخلاف سایر نایسریاهاء آنها يك کپسول پلي ساکارب * کلونیزاسیون نازوفارنکس یا خيلي شايع تر از ‎By‏ 

صفحه 4:
ميكروبيولوژي و طبقه بندي : ‎٩‏ نایسریا مننژیتیدیس براساس تعیین توالي ژنوم طبقه بندي مي شود. * بر طبقآنتي ژنیسیته پلي ساكاريدهاي كپسولي به سروگروپ هاي خود تقسیم مي شوند که این منعکس کننده تفاوتهاي ساختاري در این کربوهیدراتها است. ‎60 ‏سروگروپ (6 ,© ,0 ,۲ ,0-9) مسژول‎ whe ‏درصد موارد بيماري مننگوكوكي در سرتاسر دنیا هستند.‎ 

صفحه 5:
: | ميكروبيولوژي و طبقه بندي : ٩سروگروپ‏ ©) در حال حاضر سبب بروز مجدد اپيدمي ها در بخش هايي از آفریقا که پایین صحرا هستند و سایر مناطق در كشورهاي در حال توسعه مي باشند. *سروگروپ ‏ و © باعث اکثر موارد اسپوراديك بيماري مننگوكوكي در كشورهاي صنعتي مي شوند. * به طور كلي بیماران مبتلا به سروگروپ ۷7 مسن هستند #سروگروپ ۲ و 0-066 بیش از سایر سروگروپ ها در بیماران مبتلا به پئوموني جدا مي شوند. 

صفحه 6:
:: | اپيدميولوژي : © بيماري مننگوکوك در سرتاسر دنیا به صورت موارد مجزا (اسپوراديك)» همه گيري هاي بر پایه جامعه يا مزسسات و اپيدمي هاي بزرگ روي مي دهد. ۶ به طور كلي» 0000000 تا 00000000 مورد بيماري مننگوكوكي سالانه در سرتاسر دنیا روي مي دهد ۶ در 000 ۰9000 0009 اپيدمي هاي سروگروپ 6 بيماري مننگوكوكي در سر تاسر دنیا همراه با زیارت مسلمانان به مکه (حج) و در کمریند منتژیت در بخشهاي آفريقاي پایین صحرا روي داد. 

صفحه 7:
: اپيدميولوژي میزان بروز در ‎Ge‏ کودکان بیش از بالغین است. بيك دوم بروز در نوجوانان است که در آنها همه گيري ها اغلب با اقامت در سربازخانه هاو خوابگاهها یا سایر محلهاي پر ازدحام همراه بوده است. ©» پيك بروز بيماري همزمان با بيك زمستاني بيماريهاي ويروسي تنفسي است. 

صفحه 8:
در همه گيريهاي کالج هاء میزان حمله در بین دانشجویان ساکن خوابگاهها در بالاترین حد بوده است. © اكثر موارد ثانویه در عرض دو هفته از بروز مورد اولیه روي مي دهندء با این وجود بعضي موارد ممکن است تا چند ماه بعد نیز روي بدهند. 

صفحه 9:
: اپيدميولوژي ‎٩‏ کلونیزاسیون مننگوکوك در نازوفارنکس (حامل بدون علامت) مي تواند براي ماهها پابرجا بماند. ‏فاكتورهايي که افراد را مستعد کلونیزاسیون با نایسریا مننژیتیدیس مي کنند» عبارتند از سکونت در يك خانه با فردي که مبتلا به بيماري مننگوکوك یا حامل مننگوکوك است» خانواده یا موسسات پرازدحام» مواجهه فعال یا غیر فعال با دود سیگار و سابقه اخیر عفونت ويروسي تنفسي فوقاني. ‏اين فاکتورها هم چنین با افزایش ريسك بيماري مننكوكوكي ارتباط دارند. 

صفحه 10:
۶ مننگوکوك هايي که مجاري تنفسي فوقاني را کلونیزه مي کنند» وارد سلول هاي مخاطي بدون مژك مي شوند و ممکن است از آنها عبور کرده و زیر مخاط برسند» و از آنجا مي توانند به جریان خون برسند. » در حاليكه کلونیزاسیون ۱ مننكوكوكي اغلب در افراد سالم ۱ روي مي دهد» عفونت جریان اتید فان خون يك رویداد ناشایع است 

صفحه 11:
اپيدميولوژي : ۶ مننگوكوكي که از نازوفارنکس به جریان خون مي رسد و در برابر دفاع میزبان زنده مي ماند معمولا يکي از اين دو سرنوشت را دارد: * اگر تکثیر به آهستگي روي دهد» باكتري ها سرانجام ممکن است در نواحي موضعي کاشته شوند» از جمله منتژها و یا (با شیوع کمتر) مفاصل یا پریکاردیوم» ‎٩‏ تکثیر سریم تر در جریان خون با خصوصیات باليني مننگوکوكسمي؛ به صورت يتشيء پورپورا» انعقاد منتشر داخل عروقي (010)) و شوك همراه است ومعمولاً باعث ایجاد نشانه ها قبل از عفونت محل هاي موضعي مي شود. ‎ 

صفحه 12:
اجزاي غشاي بيروني مرتبط با عفونت زايي : © كيسول : * يروتثين هاي غشاي بيريوني : © ليبواليكوساكاريد : *سایر مکانیسم هاي عفونت زبايي : 

صفحه 13:
* کپسول پلي ساكاريدي يك فاکتور عفونت زايي نایسریا مننژیتیدیس محسوب مي شود. * کپسول ها خصوصیات ضد فاگوسيتي و ضد باکتریسیدال به مننگوکوك ها مي دهند و بنابراین بقاي مننگوکوك را حين تهاجم به جریان خون و 2690) مي افزایند. 

صفحه 14:
: متنگوکوکسمي برق آسا (پورپورا فولمینات) احتمالاً سریعترین شکل کشنده شوك سپتيك در انسان است. این بيماري از نظر برجسته بودن ضایعات هموراژيك پوستي و بيدايش 0160 ثابت با اکثر موارد دیگر شوك سپتيك تفاوت دارد. . اين باکتریها مي تواند با غلظت خيلي زیاد در خون تکثیر یابند. خلظت اندوتوکسین در خون بیماران مبتلا به مننكوكوكسمي برق آسا 00 تا 00000 برابر میزان یافت شده در خون بیماران مبتلا به باكتريمي ناشي از ساير باكتري هاي گرم منفي است. 

صفحه 15:
: مننگوکوكسمي برق آسا (پورپورا فولمینات) * ترومبوز شريانهاي کوچك تا متوسط مي تواند باعث نکروز و گانگرن محيطي شود که مستلزم آمپوتاسیون اندام یا انگشت است, * اگر بيماري زود تشخیص داده شود. پیش آگهي بیماران مبتلا به مننزيت مننكوكوكي اساساً بهتر از بیماران مبتلا به مننكوكوكسمي برق آساست. 

صفحه 16:
* نوزادان در طي ماه نخست زندكي به طور غير فعال به وسيله آنتي بادي هاي 18 که از مادر منتقل شده» در برابر بيماري مننگوکوك محافظت مي شوند. ‎e‏ با کاهش سطح آنتي بادي مادري » میزان حمله با يك پيك سني © تا © ماهكيء افزايش مي يابد. 

صفحه 17:
*. افرادي که کمبود هر يك از کمپلمان هاي انتهايي 06 -(09) ارندء اين افراد به طور تیپيك دچار بيماري مننگوكوكي شديدتري نسبت به افراد داراي کمپلمان سالم مي شوند» همچنین در سن بالاتر دچار بيماري مي شوند. * نقص هريك از اجزاي انتهايي کمپلمان به صورت اتوزومال مغلوب به ارث مي رسد. * شروع بيماري در افراد مبتلا به کمبود پروپردین به طور تیپيك در دهه دوم و سوم زندگي است. 

صفحه 18:


صفحه 19:
مننكوكوكسمي : ان مبتلا به مننكوكوك ممكن است هم مننكوكوكسمي و هم مننؤيت داشته باشنده اين شرأيط طيف باليني كسترده و خصوصيات مشترك زيادي دارند. حدود 40 تا 00 درصد از مبتلایان به بيماري مننكوكوكي دجار مننكوكوكسمي بدون مننژیت باليني آشکار هستند. كرجه باكتريمي مننگوكوكي ممکن است اغلب گذرا و بدون علامت باشد؛ در اکثر بیماران با تب لرزء تهوع» استفراغ و ميالژي همراه لست. ضعف شدید شایع است. بارزترین خصوصیت بيماري راش است. ماكولهاي اریتماتو سریعا به پتشي تبدیل مي شوند و در موارد شدید؛ پورپوريك مي گردند . گرچه ضایعات به طور تيپيك بر روي تنه و اندام تحتاني قرار دارده ممکن است روي صورت. بازوها و غشاهاي مخاطي نیز وجود داشته باشند. پتشي ها ممکن است به صورت بولهاي خونريزي دهنده به هم بپیوندنده و یا دچار نکروز و زخم شوند. 

صفحه 20:
* بیماران مبتلا به کواگولوپاتي شدید ممکن است دچار ايسکمي اندام و یا انگشتان شوند. * معمولاً حد فاصل بین ایسکمي و بافت طبيعي, کاملاً مشخص است. در بسياري از بیماران مبتلا به مننگوکوكسمي برق آساء ‎OGP‏ ممکن است طبيعي باشد و کشت 0066 منفي است. * در واقع عدم وجود مننژیت در بیمار مبتلا به مننگوکوکسمي نشانه پیش آگهي وخیم است. این وضعیت نشان مي دهد که سرعت تکثبر باكتري در خون به قدري زیاد بوده که هنوز مننگوکوك وارد مننژ نشده یا زمان براي ایجاد پاسخ التهابي در 0096 نداشته است. * اکثر اين بیماران همچنین فاقد شواهد پاسخ فاز حاد مي باشند به اين معني ‎CAS‏ ‎CGR‏ طبيعي است و غلظت 060 در خون پایین مي باشد. 20 

صفحه 21:
سندرم توص اوه * يك نمونه وخیم از میکروترومبوز» خونريزي و آسیب بافتي ناشي از 0210 مي باشد. گرچه نارسايي شدید آدرنال در بیماران مبتلا به مننگوکوكسمي برق آسا معمول نیست. بیماران ممکن است دچار نارسايي نسبي آدرنال باشند و توانايي تولید پاسخ هیپركورتيزولمي طبيعي نسبت به استرس شدید نداشته باشند. ۶ تقریباً تمامي بیماران که به علت مننگوکوكسمي برق آسا فوت مي کنند» خونريزي هاي آدرنال در اتوپسي داشته اند. 

صفحه 22:
aa it يك سندرم نادر باتب دوره اي» راش وآرترالژي است که مي تواند هفته ها تا ماهها طول بکشد. راشها ممکن است ماکولو پاپولر باشند» اغلب به صورت پتشي است. اسپلنومگالي ممکن است وجود داشته باشد. در صورتي که درمان نشود و یا درمان با گلوکوکورتیکوئید ها انجام شود. مننگوکوكسمي مزمن ممکن است به مننژیت» مننگوکوكسمي برق آسا یا ندرا آندوکاردیت تبدیل شود. 

صفحه 23:
ان مبتلا به مننژیت مننگوكوكي معمولا < 06 ساعت قبل از مراجعه به پزشك بیمار بوده اند. * علائم شایع عبارتند از : تهوع و استفراغ. سردرد» سفتر گردن» لتارژي و گيجي. * علایم و نشانه هاي مننژیت مننگوكوكي با علائم و نشانه هاي مننژیت باكتري هاي دیگر قابل افتراق نیست. * بسياري از بیماران مبتلا به منتژیت منگوكوكي» مننکوکوكسمي همزمان دارند» با این حال ضایعات پتشي یا پورپوريك پرست ممکن است در تشخیص درست کمك کننده باشد. ۰ يافته هاي 0066۴ با مننژیت چركي مطابقت دارد» قند پایین» پروتتین بالا و لکوسیتوز نوتروفيليك» رنگ آميزي گرم <00) معمولاً مثبت مي باشد . ‎٩‏ زماني که اين یافته با لکوسیتوز 0066 همراه نباشد» پروگنوز بهبودي طبيعي اغلب ضعیف است, 

صفحه 24:
تظاهرات دیگر : آرتریت تقریباً در 40 درصد بیماران مبتلا به مننگوکوك رخ مي دهد. هنگامي که آرتریت در چند روز اول بيماري ایجاد شود معمولاً تهاجم مستقیم مننگوکوك را به مفصل نشان مي دهد. آرتريتي که بعداً در سیر بيماري شروع شود به نظر مي رسد ناشي از رسوب کمپلکس ايمني باشد. * ينوموني مننكوكوكي اوليه اصولاً در بالغين و اغلب در بين نظاميان روي مي دهد و اكثراً ناشي از سروگروپ ۷ است. * در حالي که گاهي پریکاردیت مننگوكوکي دیده مي شود» اندوکاردیت ناشي از نایسریا مننژیئیدیس در حال حاضر خيلي نادراست. * کرنژرنکتیویت مننگوكرکي اولیه مي تواند با مننگوکوکسمي عارضه دار شود. بنابراین که این وضعیت تشخیص داده شد. درمان سیستميك مجاز است. ۰ اررتریتمننگرگرکي در فرادي که فعلیت جنسي از راه دهان داشته اند كزارش شده 

صفحه 25:
رض : ال ها رس ج اعصاب کرانیال» 0 وريد و۱ ‎oe joa am‏ دورال شوند. سکل هاي دا تواند شامل عقب ماندگي ذهني» ‎oe‏ ائمي مي توا عقب ماندگي ذهني» گري و ® حارط 5 . ‎ee a ae eee eee‏ ریت نارمع فتن پوست. اندا يا انكشتان در ثر نکروز ایسکميك و نفارتوس است. 7 ‎ina‏ 

صفحه 26:
* مفیدترین يافته باليني راش بوربوريك يا يتشي است ولي بايد از ضايعات يتشي ناشي از كنوكوكسمي» ‎ey‏ سل ‎Cal Sal's «SI‏ افزايش حساسیت» تیفوس اندميك و بعضي از عفونت هاي ويروسي افتراق داده شود. * در يك مطالعه» نيمي از بالغین مبتلا به باكتريمي مننگوكوكي نه مننژیت و نه راش داشتند. 

صفحه 27:
* تشخیص قطعي براساس جداسازي نایسریا مننژیتیدیس, آنتي ژنهاي آن. یا 20060) آن از مایعات استریل بدن؛ مانند خون» 08600 يا مايع سينوويال» يا از ضایعات پوستي اثبات مي شود. *رنگ آميزي گرم 0096۶ ارگانیسم هاي داخل سلولي یا خارج ساولي را تقریباً در 00 درصد از بیماران مبتلا به مننژیت مننگوكوكي نشان مي دهد. 

صفحه 28:
* تست آگلوتیناسیون لاتكس براي بلي ساكاريدهاي مننگوکوك حساسیت كمتري دارد. © نکن 0 در نمونه هاي 006 و مس بلاط از راه ‎POR‏ از این تستها حساس تر است. همانند تست آگلوتیناسیون ليسي تحت تأثیر درمان آنتي بيوتيكي قبلي قرار نمي 

صفحه 29:
* براي شروع درمان يك سفالوسپورین نسل سوم مانند سفوتاکسیم (6 گرم داخل وريدي هر <6 ساعت) یا سفتریاکسون (0 گرم داخل وريدي ‎qe a‏ ساعت) ارجح است. * يكي از این سفالوسپورین ها یه همراه عوامل دیگر ممکن است سایر باکتریها (مانند استرپتوکوك پنومونیه و هموفیلوس آنفلوانزا) را که می توانند سندرمهاي مشابه ایجاد کنند را پوشش دهد. * پني سیلین 6 (09 تا 06 میلیون واحد داخل وريدي روزانه) هنوز جایگزین قابل قبولي براي بيماري مننگوكوکي تایید شده در اکثر کشورها محسوب مي شود. در عین حال» شیوع مننگوکوك هاي با حساسیت کاهش یافته نسبت به پني سیلین در حال افزایش است و مقاومت خيلي بالا به پني سیلین گزارش شده است. 

صفحه 30:
: درمان * در بيماراني كه به داروهاي 8- لاكتام آلرؤبي دارندء كلرامفنيكل (و-اب 00-73{ روزانه) جايكرين مناسا أستء مننكوكوك هاي 0 به کلرامفنیکل از ویتنام و فرانسه ‎oe‏ شده اند. ۶ فلوروکینولون هاي جدید ترگاتي فلوكساسين» مو فلوکساسین و ژمي فلوکساسین د رمحیط آزمایشگاهتأثیر عالي ی همراه نفوذ قابل قبول در 006 دارند و ظاهراً در مدلهاي حبواني امیدوارکننده هستند. * بیماران مبتلا به مننزيت مننكوكوكي بايد حداقل به مدت © روز درمان ضد ميكروبي دريافت كنند. در حالي كه درمان كلوكوكورتيكوئيد براي مننزيت بالغين مورد اختلاف نظر است بسياري از متخصصین در صورت آمکان قبل از شروع درمان آنتي بيوتيكي دگزامتازون تجویز مي کنند» این طرح درماني ‎an wg IO‏ 10 تا 00 دقیقه پیش از دوز نخست آنتي بيوتيك و سپس هر 6 ساعت به مدت 4 روز است. 

صفحه 31:
* بیمارآن مبتلا به مننگوکوكسمي برق آسا اغلب دچار نشت منتشر مایع به فضاهاي خارج عروقي» شوك واختلال عملکرد چندین ارگان مي شوند.ضعف عضله میوکارد ممکن است برجسته باشد. * درمان حمايتي » گرچه هنوز در کارآزمايي تصادفي کنترل شده با پلاسبو مطالعه نشده است» توصیه مي شود. ۶ اقدامات استاندارد عبارتند از احیاء با مایع به مقدار زیاد (گاهي تا چندین لیتر در ‎OP‏ ساعت اول نیاز مي شود)؛ ونتیلاسیون انتخابي و داروهاي پرسور. بعضي از مولفان همودیالیز و یا هموفیلتراسیون» زودرس را توصیه مي کنند. * پاسماي يخ زده تازه اغلب به بيماراني که خونريزي گسترده داشته و يا پارامترهاي انعقادي شدیداً مختل دارند» تجویز مي شود. * بسياري از متخصصین اروپايي آنتي ترومبین 111 را به چنین بيماراني تجویز کرده اند. بیماران مبتلا به مننگوکوکسمي برق آسا که علیرغم احیا شدید با مایع» ,شوگ در آنها پابرجاست. باید تا هنگام انجام تستهاي ذخیره آدرنال با گلوکوکورتیکونید اضافي درمان شوند (هیدروکورتیزون بالیس هر 0 ساعت). 

صفحه 32:
درمان پروتئین ۵ فعال شده براي استفاده در بیماران مبتلا به سپسیس شدید و اختلال عملکرد بیش از يك ارگان مجاز است» با وجود این به طور رسمي در بیماران مبتلا به مننگوكوكسمي برق آسا تست نشده است. * به علت پاتوفيزيولوژي بیماران مبتلا به مننگوکوكسمي ممکن است گروهي باشند که به احتمال بیشتر از تجویز پروتئین 0 فعال شده سود مي برند. * پروتئین ) فعال شده در بیماران مبتلا به منتژیت نباید به کار رود تا زماني که شواهد ديگري فراهم شود مبني بر اينکه دارو در طي التهاب منتژها خونريزي داخل مغزي ایجاد نمي کند. 

صفحه 33:
پی شآگهی : 1 2 7 * زماني که بیماران براي اولین بار مورد معاینه قرار مي گیرند» مهمترين تظاهرات باليني که منجر به مرگ بیمار مي شوند عبارتند از شوك» راش هاي پورپوريك يا اكيموزي» کم بودن و پا طبيعي بودن لکوسیت هاي خون» سن > 0 سال و ‎LS‏ * عدم وجود مننژیت» وجود ترومبوسيتوپني» غلظت هاي بايين آنتي ترومبین یا يروتئين © و 0 در خونء و بايين بودن 6006 و 06 نیز با افزایش ميزان مرك و مير بيماران همراه مي باشند. * برعکس بيماراني که قبل از بستري و مراجعه به بیمارستان آنتي بيوتيك دريافت كرد اند وا ميزان مرك وادير بايإن ثري (ذر بعتي لز تحتيقات) همراه بوده اند. 

صفحه 34:
|پیشکیری : * واکسن هاي منتگوکوك پلي ساكاريدي : تنها يك تزریق واکسن بلي ساكاريدي مننگوکوك *6 ظرفيتي (سروگروپ هاي ,0 ,0-499 ,۷ 6) 00 تا 96 درصد افراد با آيمني سالم را ایمیونیزه مي کند. * اطفال < صاه مي توانند براي پيشگيري از بيماري سروگروپ ) واکسینه شوند» ولي به چند دوز واکسن نیاز است. در غبر اینصورت ‎ously‏ در لطفال زير 0 سال مود نیست. * طول دوره ايمني واكسن در بالغين احتمالاً كمتر از © سال است. * در حال حاضر واكسن مؤثري براي سروكروب © وجود ندارد. 

صفحه 35:
3 ۳ ‎٩ | ۶‏ علاوه بر افرادي که نقص اجزاي انتهاي کمپلمان یا پروپردین دارند» ‏افراد مبتلا به آنمي سلول داسي افرادي که طحال ندارند يا اسپانکتومي شده اند بايد اين واکسن <6 ظرفيتي را دریافت کنند. ‏* واکسیناسیون همچنین براي نيروهاي نظامي» مسلماناني که به حج مي روند و افرادي که در ماههاي خشك سال (ژوئن یا دسامبر) به بخشهاي آفریقا در جنوب صحرا یا سایر مناطقي اپيدمي بيماري مننگوكوكي سفر مي کنند توصیه مي گردد. ‏* کمیته مشاوره در زمینه فعالیت هاي ایمونیزاسیون (9016)) در مراکز کنترل و پيشگيري بيماري (0000) واکسیناسیون افراد تازه وارد به کالج را که در خوابگاه ها زندگي خواهند کرد توصیه مي کند. به طور كلي» واکسن باید تنها براي اشخاص > ۵ سال تجویز شود. ‎ 

صفحه 36:
پيشگيري : تست هاي غربالگري از نظر نقص اجراي انتهايي کمپلمان باید براي بيماراني كه ‎og‏ سابقه خانوادگي مننگوكوكي یا گنوكوكي منتشر دارند» ‏و در بيماراني که عود مجدد بيماري دارند. ‏©. در بيماراني که اولین مورد در سن < 9 سال روي مي دهد» ‏در بيماراني که عامل بيماري غیر از سروگروپ 9 »9) یا 0 باشد 6 در اعضاي خانواده بیمار سابقه نقص کمپلمان باشد» ‏.بايد انجام شود 

صفحه 37:
* میزان حمله بيماري مننگوكوكي در تماس هاي نزديك خانوادگي یا سایر تماس هاي نزديك بیماران 6۳0000 برابر بیشتر از جمعیت عمومي است. افرادي که در تماس نزديك با بیمار هستند باید پروفيلاكسي با ریفامپین» سیپروفلوكساسي» اوفلوکساسین یا آزیترومایسین دریافت نمایند .تزریق داخل عضلاني منفرد سفتریاکسون نیز مژثر است. تماس نزديك شامل افرادي است که در يك منزل زندگي مي کنند» تماس در مهدکودك ها و هر فردي که در معرض ترشحات دهاني بیمار قرار بگیرد» تماس هاي موقتي خطرساز نیستند. پروفيلاكسي باید هر چه زودتر پس از شناسايي بیمار تجویز شود. 

صفحه 38:
ااحتیاط هاي ایزولاسیون : * مرکز کنترل و پيشگيري بيماري ها توصیه مي کند که بیمار مبتلا به بيماري مننگوكوكي که بستري شده است 06 ساعت اول بستري از نظر تنفسي ایزوله شود. 

صفحه 39:
: ‏کنترل همه گيري‎ eo ا ‎ee‏ ا بروز سه مورد يا بيشتر در عرض ك 9 ماه در افراد همكار يا افرادي که در يك منطقه بدون تماس نزديك زندكي مي كنند تعريث مي شود. ‎Se cs ee‏ 0(00) نفر بیشتر شود و سوش ‎a‏ نايسريا مننؤيتيديس جدا شده اذ بيماران بايد أ 0000 ان با در زمان بروز چنین همه گيري ها زد 0 ‎oe‏ نظ ُرفه شود و برو ألكسي وسيع ممكن است براي گيريهاي مدارس و با سایر موسسات به کار رود. مشاوره با مسژولین بهداشت عمومي براي انجام چنین فعاليتهايي توصیه مي شود. 

صفحه 40:
TLE COO 

صفحه 41:


صفحه 42:
عفونتهاي گونوكوكي : * تعریف : - يك عفونت منتقله از راه اپي تلیوم جنسي است " اشکال شایع : سرویسیت, پروکتیت و کونژونکتیویت " عدم درمان» عفونت در اين محل ها منجر به عوارض موضعي چون اندومتریت» سالپنژیت ابسه هاي ‎alg)‏ ‏اي - تخمداني, بارتولینیت» پریتونیت و پري هپاتیت در زنان» پري اورتریت و اپیدیدیمیت در مردان و افتالمیانئوناتروم در نوزادان شود. - كنوكوكسمي منتشر غير شايع است که با تظاهرات ضایعات پوستي, تنوسینویت, آرتریت و (موارد نادر) ۶ اندوکاردیت يا مننژیت خود را نشان مي دهد. 

صفحه 43:
a a 9 ‏مه‎ 3S wpe ‏اشکال دار است‎ ( ‏سپوردار‎ So aa ‏(دوتايي‎ 2 ۱ ela 

صفحه 44:
اپيدمپولوژي : * گنوره يك مشکل عمده سلامت عمومي در سراسر جهان به شمار مي لكر محلال كلل مافحطة (وزال بكار رار ‎a‏ ‏توسعه است و ممكن است نقشي در افزايش انتقال ۲۱۱۷ بازي کند. * . كاهش در بروز كلي كنوره در ايالات متحده طي دهه گذشته» ممكن است بازتاب استفاده روز افزون كاندوم در نتيجه تلاش هاي بهداشت عمومي براي پيشگيري از ۲۱/۷ باشد. * در حال حاضر بالاترین میزان حمله در ایالات متحده در گروه سني 0 تا 00 سال است که ‎HPS‏ تمام موارد در اين سنین روي مي دهد. با انطباق براي تجربه جنسي» خطر در ميان زنان 49 تا 49 سال فعال جنسيء بالاترین مقدار است. 

صفحه 45:
* مطالعات در آفریقا به طور واضح نشان داد 48 ‎STDs‏ ‏غير اوانتزقیر همچون گنوره باه حامل خطر مستل ایا انتقال /۲۱۱۷ است. * گنوره از مردان به زنان به طور موثر بیشتر انتقال مي یابد تا به شکل مخالف. * میزان انتقال به يك زن به دنبال تماس جنسي غیر محافظ با يك مرد مبتلا ‎cul YOO UPD‏ 

صفحه 46:
* تعداد زيادي از مبتلایان هستند که غیر علامتدار بوده و یا شکایات اندكي دارند و نادیده انگاشته مي شوند. اين افریاد» برخلاف افراد علامتدار» فعالیت جنسي خود را ترك نمي کنند و بنابراین به انتقال بيماري ادامه مي دهند. 

صفحه 47:
نظاهرات باليني * عفونت گنوكوكي در مردان : ‎٠‏ تظاهرات گنوره در زنان : * سرویست گنوكوكي : واژینیت گنوكوكي : عفونت هاي تناسلي گنوكوكي : ‎٠‏ گنوره آنورکتال : » گنوره فارنژیال © گنوره در زنان حامله» نوزادان و کودکان : * آرتریت گنوكوكي (۱) : * عفونت گتوكوكي در افراد مبتلا به ۲/۱۷ : 

صفحه 48:
:د ميب @ ۰ عفونت گنوكوكي در مردان اورتریت حاد شایترین تظاهرات باليني گنوره در مردان است. دوره کمون معمول به دنبال مواجهه؛ 0 الي 2 روز است؛ اگر چه فاصله مي تواند بلندتر باشد و در برخي از مردان بدون ais ترشحات پیشابراه و سوزش ادرار؛ معمولاً بدون تكرر وفوريت ‎PIS)‏ ‏ترشحات کم و موكوييدي است اما طي يك تا دو روز فراوان و چركي مي شود. تظاهرات باليني اورتریت گنوكوكي معمولاً نسبت به اورتريت غير كونوكوكي شامل اورتریت ناشي از کلامیدیا تراکوماتیس شدیدتر و آشکار است. بیشتر مردان علامت دار مبتلا به گنوره به دنبال درمان مي گردند و عفونت را متوقف مي نمایند. باقي مردان که عمدتاً بدون علامت هستند به همراه مرداني که در دوره کمون بيماري باشند به عنوان منبع گسترش عفونت عمل مینمایند. 48 

صفحه 49:
49 قبل از عصر آنتي بيوتيك هاء شکایات مربوط به اورتریت در حدود 0 هفته وجود داشت. اکنون اپیدیدیمیت» يك عارضه ناشایع است و به ندرت پروستات گنوكوكي روي مي دهد یا ابداً وجود ندارد. 

صفحه 50:
نظاهرات گنوره در زنان : * سرویست موكوييدي - چركي شایعترین تشخیص 0 در زنان آمریکاست و ممکن است توسط نایسریا گنوره آ» کلامیدیا تراکوماتیس و سایر ارگانیسم ها ایجاد شود. * ممکن است سرویسیت همزمان با واژینیت كانديديايي یا تريكومونايي همراه باشد. | 

صفحه 51:
51 زنان مبتلا به نایسریا گونوره آ معمولاً علامت دار مي شوند. به هر حال» زناني که بدون علامت باقي مي مانند یا تنها شکایات خفيفي داشته باشندهممکن است براي بررسي هاي پزشكي با تأخبر عمل نمایند. این شکایات شامل ترشحات کم از واژن است که ممکن است از سرویکس ملتهب (نه واژینیت یا واژینوز) منتج شده باشد و سوزش ادرار (اغلب بدون فوریت یا تکرار ادرار) که ممکن است با اورتریت گنوكوكي مرتبط باشد. اگرچه دوره کمون گنوره در زنان در مقایسه با مردان کمتر تعیین شده است؛ معمولاً شکایات طي 060 روز از عفونت بوجود مي آید و حادتر و شدیدتر از سرویسیت كلاميديايي است. 

صفحه 52:
عوارض سرویست گنوكوکي » ممكن است عونت گنوگوگي با تولید دیس پارونبا و دزدگتز به عمق پا قسمت تحتاني شکم گسترش یابد. * در اين موارد» مهم اين است که به يك تشخیص ]۴۱ توجه شود و درمان براي بيماري تجویز گردد. * ممکن است در بیماران تب» لکوسیتوز و افزايشي در میزان 8 يا 088 ديده شود. 52 

صفحه 53:
واژینیت گنوكوكي : 53 مخاط واژن زنان سالم توسط اپي تلیوم سنگفرشي مطبق پوشیده شده است و معمولاً توسط نایسریا گونوره آ مبتلا نمي شود. به هرحال» واژینیت گنوكوكي مي تواند در زنان بدون استروژن روي دهد (به طور مثال دختران قبل از بلوغ و زنان یائسه)» 

صفحه 54:
تشخیص افتراقي عفونت هاي تناسلي گنوكوگي * تظاهرات باليني عفونت هاي گنوكوكي غیر عارضه دار به شدت از عفونت هاي تناسلي ناشي از کلامیدیا تراکوماتیس تقلید مي کند. اگرچه شکایات ناشي از عفونت هاي كلاميديايي خفیف تر هستند» اغلب دو عفونت به تنهايي با معاینه باليني غیر قابل افتراقند. عفونت همراه نایسریا گونوره آ و کلامیدیا تراکوماتیس حداکثر تا 96660 موارد دیده مي شود. 54 

صفحه 55:
55 گنوره آنورکتال : * به خاطر آناتومي زنان که اجازه مي دهد اگزوداي سرویکس به رکتوم گسترش یابد. گاهي اوقات نایسریا گونوره آ از رکتوم زناني که دچار سرویسیت گنوكوكي غیر عارضه دار هستند» یافت مي شود. « معمولاً اين زنان غیر علامتدار هستند. اما گاهي اوقات پروکتیت حاد با تظاهراتي چون درد آنورکتال يا خارش» تتسموس» ترشح چركي از رکتوم و خونريزي رکتال وجود دارد. 

صفحه 56:
گنوره فارنژیال : 56 * معمولاً گنوره فارنژیال بدون علامت یا خفیف است. اگرچه گاهي اوقات فارنژیت علامتدار با لنفادنیت گردني روي مي دهد. روش اکتساب مواجهه جنسي دهاني - ژنیتال است» که البته تماس جنسي دهاني- ژتیتال آلت مردانه تسبت به تماس دهاني با ناحیه تناسلي زنانه» روش موثرتري در انتقال بيماري محسوب مي شود. مهم است که در بررسي فارنژیت يك تاریخچه جنسي دقیق از بیمار گرفته شود تا در نتیجه يك کشت نیسریاگنوره منسابي نیز قابل انجام شود. در يك فرد داراي ريسك فاكتورء ابتلا حاد به ۲۱۱۷ نیز باید در تشخیص افتراقي فارنژیت مدنظر قرار گیرد. 

صفحه 57:
57 اغلب موارد بيماري به طور خودبخود بهبود مي یابند و انتقال بيماري از فارنکس به نواحي تناسلي نادر است. ۰ عفونت فارنژیال تقریباً هميشه با عفونت ژنیتال همراهي ‎gla‏ ممکن است عفونت به طور قابل ملاحظه اي منجر به تورم پلك» هيپرمي شدید و کموزیس و ترشح چركي فراوان شود. رنگ آميزي گرم و کشت از ترشحات چركي» تشخیص را ثابت مي کند. همچنین باید کشت هاي ژنیتال انجام شود. 

صفحه 58:
گنوره در زنان حامله» نوزادان و کودکان : * گنوره در زنان حامله مي تواند پيامدهاي جدي براي مادر و شيرخوار داشته باشد. بنابراین» تعیین اولیه و ريشه كني بيماري در مادر بسیار حائز اهمیت است. * شناسايي زودهنگام گنوره در حاملگي» جمعیت در خطر ‎STDS pls‏ بخصوص عفونت كلاميديايي و سیفلیس ربا نیز شناسايي مي کند. * این زنان باید در سراسر دوران حاملگي به دقت براي این عفونت ها تحت مراقبت قرار گيرند. 58 

صفحه 59:
59 شایعترین شکل گنوره در نوزادان افتالمیا نتوناتروم است که در مواجهه با ترشحات عفوني سرویکال در هنگام زایمان ایجاد مي شود. تجویز چشمي يك عامل پروفيلاكتيك (به طور مثال قطره چشمي نیترات نقره 900 یا ترکیب چشمي شامل اریترومایسین یا تتراسیکلین) براي نوزاد روش اثربخشي است که از افتالمیا ننوناتروم پيشگيري مي کند اما براي درمان آن موثر نیست و نیاز به رژیم هاي سيستميك آنتي بيوتيك دارد. تظاهرات باليني آن حاد است و در 2 الي 0 روز اول تولد شروع مي شود. زخم هاي قرنیه که به کدورت قرنیه يا سوراخ شدن آن منتج مي شود ممکن است به چسبندگي هاي قداميء يان افتالميت و كوري بوتجاقة. 

صفحه 60:
60 کلونیزاسیون فارنژیال در 9666 از شیرخواران با گنوره چشمي دیده شده است و در اين موارد غالب ترین علامت.. سرفه مي باشد. سپتيك شایعترین تظاهر عفونت سيستميك یا ا26] در نوزادان است. سپسیس» مننژیت و پنوموني به صورت نادر دیده مي شوند. هر نوع ]57 در کودکان پس از دوره نوزادي احتمال سوء استفاده جنسي را مطرح مي کند. در بیشتر موارد سوء استفاده شدگان» حمله کنندگان مذکر شناخته شده به کودكك مي باشد. همچنین تمام کودکان مبتلا به عفونت كنوكوكي بايد براي عفونت كلاميديايي؛ سیفلیس و احتمالا عفونت ۳۱/۷ مورد بررسي قرار گيرند. 

صفحه 61:
سندروم آرتریت درمائیت ۱ * ضایعات پوستي 0-00 (پاپوت سپتشي -.....آنب وپلي ‎eis‏ * علت گنوکوکسمي * کشت مفصل (-) . * علت کمپلکس ايمني در گردش * کشت خون 9۰90 (+) 

صفحه 62:
آرا ثریت ينيك نایسریا شایعترین عامل ایجاد ارتریت سپتيك در 489-90 ساله ها کشت مایع مفصل (+) کشت خون (-) 

صفحه 63:
63 نت گنوگوكي در افراد مبتلا به ۲۱۱۷ : * ارتباط بین گونوره و اکتساب ۳۱/۷ در چندین مطالعه اي که بخوبي طراحي شده بودندو به طور عمده در کنیا و زثیر نشان داده شده است. ‎٠‏ (5]0 هي‌غر اولسرلتیو» لنتقال۲۱/۷ را تا 9 یا 6 برلبر لفزلیش مي‌دهند و لحتمالابه خاطر لفزلیش‌لانه گ زیني‌ویروس‌در لفرادیلست که دچار اورتریتیا سرویسیت‌ستند. ‏۶ ۲۱۷ که با لستفادم از ۰۳0 به طور شایم. در محتوي‌مني‌مردان مبتلابه اورتریتگ نوکوکی بیش از مردان‌مبتلابه اورتریت‌ر كنوكوكيديدم مي‌شود. ‏* نه تنها گنوره انتقال ۲۱۱۷ را افزايش مي دهد» بلکه ممکن است خطر فردي اکتساب ۳۱۱۷ را افزايش دهد. 

صفحه 64:
تشخیص آزمايشگاهي : * اتشخيص سریع عفونت گنوگوکي در مردان ممکن اسث يا رناك لميزي كرم لكزوداي بيشايزاء بدست اید. بپلوکوك هاي داخل سلولي گرم منفي معمولاً حساسیت و ویژگی بالايي در تشخیص اور گنوكوكي در مردان علامتدار دارد» اما تنها در حدود 76000 در تشخیص سرویسیت گنوكوگي حساسیت دارد. joe * متأسفانه, 5 یا عدم وجود ديپلوكوكهاي داخل سلولي گرم منفي در اسمیر سرویکس, به ار دقيق بيش بيني كننده بيماران مبتلا به ره نمي باشد و تشخيص در آين مورد بايد براساس سایر روشهاي تشخيصي غیر کشت مناسب باشد. 7 حساسيت كشت منفرد ندوسرویکس در حدود 060 الي 96000 با توجه به کیفیت محیط و كافي بودن نمونه هاي باليني است. * کشت دوم شانس تشخیص را افزایش مي دهد. اگر يك سابقه اي از تماس جنسی رکتال وجود داشته باشد» باید يك سواب از دیواره رکتوم جات کفت ارمال گرد (بدون آلودگي با مدفوع). 

صفحه 65:
* گاهي اوقات تست هاي يروب اسيد نوكلئيك براي تعيين مستقيم نايسريا كنوره آ» جايكزين كشت در نمونه هاي ادراري - تناسلي مي شوند. * مطالعاتي که کاربرد سیستم روب اسید نوكلئيك را در بخش هاي سرپايي جهت غربالگري ]7 5ها ارزيابي مي ‎CHS‏ ‏نشان داده اند که اين تست ها حداقل» حساسیت تكنيك هاي کشت متداول دارند و ممکن است جایگزین هزینه - اثر بخش کشت به خصوص در افراد مذکر پرخطر باشد. 

صفحه 66:
بخاطر مسائل قانوني» روش ترجیح داده شده براي تشخیص عفونت گنوكوكي در کودکان» کشت استاندارد است. نمونه هاي سرویکال در مورد دختران قبل از بلوغ توصیه نمي شود. آزمون هاي غیر کشت براي عفونت گنوکوك در مورد استفاده از نمونه هاي بدست آمده از حلق یا رکتوم کودکان مبتلا توسط ۴۲۸ تأیید نشده است ی کشت خون باید در موارد مشكوك به |3)(] تهيه شود. احتمال کشت خون مثبت پس از 66 ساعت از گذشت بيماري كاهش مي يابد. گنوکوك ها را مي توان از افیوژن مفصلي که محتوي کمتر از الا 0 لوکوسیت است بدست آورد اما ممکن است از افیوژن هايي که محتوي بیش از 80000 یا لوکوسیت هستند؛ تهیه گردد. به ندرت ارگانیسم ها از خون ومایع سینوربال در بيماري مشابه بدست آورده مي شود. 

صفحه 67:
درمان : * سفالوسپورین هاي نسل سوم» سفکسیم (به صورت خوراكي) و سفتریاکسون (به صورت داخل عضلاني)» هر دو به صورت تك دوز اساس درمان با اين گروه آنتي بيوتيكي براي عفون گنوكوكي ‎xe‏ عارضه دار پیشابراه» سرویکس» رکتوم یا حلق مي باشد. 

صفحه 68:
* درمان تك دوز سیپروفلوکساسین» افلوکساسین یا لووفلوکساسین به عنوان رژیم خط اول موثر است. 

صفحه 69:
بخاطر اینکه عفونت همزمان با کلامیدیا تراکوماتیس به طور مکرر روي مي دهدء بايد رزيم هاي درماني اوليه با يك عامل به طور مثال» اريترومايسين يا داكسي سيكلين» مؤثر بر ضد عفونت كلاميديا تركيب شود. زنان حامله مبتلا به كنوره بايد درمان همزمان با يك آنتي بيوتيك ماکرولید براي عفونت احتمالي کلامیدیا دریافت کنند. ۱ يك تك دوز يك گرمي آزیترومایسین» منجر به يك میزان درمان با قابلیت پذیرش کمي (96960) براي عفونت گنوكوكي مي گردد و نباید به تنهايي تجویز شود. عفونت گنوكوكي غیر عارضه دار در مبتلایان به آلرژي به پني سیلین که نمي توانند کینولون ها را تحمل نمایند با يك تك دوز اسپکتینومایسین درمان مي شوند. مبتلایان به عفونت هاي غير عارضه دار كه رزيم توصيه شده را اج مي کنند» نيازي براي پيگيري و چك کردن پاسخ به درمان ندارند. 

صفحه 70:
فارنژیت گنوكوكي علامتدار مشکل تر از عفونت تناسلي ريشه کن مي شود. عفونت هاي كنوكوكي جشمي در كودكان بزركتر و بالغين بايد يا تك دوز سفترياكسون در تركيب با شستشوي ملتحمه با سالين درمان . شوند و بيماران بايد تحت يك ارزيابي افتالمولوزيك دقيق با معاينه لامب اسيليت قرار كيرند. مننژیت گنوكوكي و اندوکاردیت گنوكوكي باید در بیمارستان با دوز بالاي داخل وريدي سفتریاکسون () تا 0 گرم هر 9) ساعت) درمان شود. درمان بايد به مدت (00 تا “06 روز براي مننزيت و حداقل “6 هفته براي اندوكارديت ادامه يابد. در تمام مبتلایان که بیش از يك بار 0(] را تجربه كرده باشند» ارزيابي نقص کمپلمان ضروري است. 

صفحه 71:
پيشگيري و ‎SRS‏ کاندوم اگر استفاده شود بد ي موثري را در برابر انتقال و اکتساب گنوره به همراه سایر عفونتهاي منتقله از راه جنسي ایجاد مي کند. برخي از ترکیبات اسپرم کش استفاده شده در دیافراکم ‎ly‏ اسفنج هاي سرویکال آغشته شده به نانوكسي نول ©» مقدارم ي محافظت در برابر كتوكوره يا نون کلامداي یج كنند. به هرحال. به استقادم هکرن از تركيباتي كه حاوي نانوكسي نول © مي باشند. مخاط ارتباط دارد که ممکن است به طور معکوس خطر عفونت ۲۱۱۷ را در افرادي مواجهه دارند. افزایش دهند. تمام بیماران باید شريك جنسي خود را براي ارزيايي و درمان بايد اران از نزديكي برهيز كنند تا ايلكه درمان كامل شوفد و شكايتي نداشته باشند. بايد تأكيد بيشتري روي بيشكيري در آموزش بهداشت عموميء اصلاح رفتار گرند. افرادي که از لحاظ جنسي فعال هستنده بخصوص نوجوانان» با در حال حاضر هيج واکمن مزا ي برا ‎sere‏ ورن میت وتو ما بر آزمايش كردن يك واكسن يوريني در حال بررسي است. 

صفحه 72:


عفونت های مننگوکوکی 1 مننگوکوک نايس ريا مننژيتيدي س عام ل اتيولوژيك دو بيماري تهدي د كننده حيات :مننژي ت مننگوكوكي و مننگوگوكسمي برق آسا است. ‏ همچنين مننگوكوك باعث پنوموني ،آرتريت سپتيك، پريكارديت ،اورتريت و كونژونكتيويت مي شود ‏ 2 اكثر موارد با واكسيناسيون قابل پيشگيري هستند. عامل اتيولوژيك : ‏ مننگوكوك ها ديپلوكوك گرم منفي هوازي هستند. ‏ برخالف ساير نايسرياها ،آنها يك كپسول پلي ساكاريدي دارند. ‏ كلونيزاسيون نازوفارنكس يا فارنكس خيلي شايع تر از بيماري تهاجمي است. 3 ميكروبيولوژي و طبقه بندي : نايسريا مننژيتيديس براساس تعيين توالي ژنوم طبقه بندي مي شود. بر طب#ق آنت#ي ژنيس#يته پل#ي س#اكاريدهاي كپس#ولي ب#ه سروگروپ هاي خود تقس#يم م#ي شون#د ك#ه اي#ن منعك#س كننده تفاوتهاي ساختاري در اين كربوهيدراتها است. پن#ج س#روگروپ ( )W-135, Y, C, B, Aمسؤول >90 درصد موارد بيماري مننگوكوكي در سرتاسر دنيا هستند. 4 ميكروبيولوژي و طبقه بندي : س#روگروپ Aدر حال حاض#ر س#بب بروز مجدد اپيدم#ي ها در بخ#ش هاي#ي از آفريق#ا ك#ه پايي#ن ص#حرا هس#تند و س#اير مناطق در كشورهاي در حال توسعه مي باشند. س##رو#گروپ Bو Cباع##ث اكث##ر موارد اسپوراديك بيماري مننگوكوكي در كشورهاي صنعتي مي شوند. به طور كلي بيماران مبتال به سروگروپ Yمسن هستند س#روگروپ Yو W-135بي#ش از س#اير س#روگروپ ها در بيماران مبتال به پنوموني جدا مي شوند. 5 اپيدميولوژي : بيماري مننگوكوك در س#رتاسر دني#ا ب#ه صورت موارد مجزا (اس#پوراديك) ،هم#ه گيري هاي بر پاي#ه جامع#ه ي#ا مؤس#سات و اپيدمي هاي بزرگ روي مي دهد. ب#ه طور كل#ي 300000 ،تا 500000مورد بيماري مننگوكوكي ساالنه در سرتاسر دنيا روي مي دهد . در ،2002 ،2001 ،2000اپيدم#ي هاي سروگروپ W-135بيماري مننگوكوك#ي در س#ر تاس#ر دني#ا همراه با زيارت مس#لمانان ب#ه مك#ه (ح#ج) و در كمربن#د مننژيت در بخشهاي آفريقاي پايين صحرا روي داد. 6  :اپيدميولوژي ميزان بروز در بي#ن كودكان بي#ش از بالغي#ن اس#ت ،پيك دوم بروز در نوجوانان اس#ت ك#ه در آنه#ا هم#ه گيري ه#ا اغلب ب#ا اقام#ت در س#ربازخانه هاو خوابگاهه#ا ي#ا س#اير محلهاي پر ازدحام همراه بوده است. پي#ك بروز بيماري همزمان ب#ا يي#ك زمستاني بيماريهاي ويروسي تنفسي است. 7  :اپيدميولوژي در هم#ه گيريهاي كال#ج ه#ا ،ميزان حمل#ه در بي#ن دانشجويان ساكن خوابگاهها در باالترين حد بوده است. اكث#ر موارد ثانوي#ه در عرض دو هفت#ه از بروز مورد اوليه روي م#ي دهن#د ،ب#ا اي#ن وجود بعض#ي موارد ممك#ن اس#ت ت#ا چند ماه بعد نيز روي بدهند. 8  :اپيدميولوژي كلونيزاس#يون مننگوكوك در نازوفارنك#س (حام#ل بدون عالمت) مي تواند براي ماهها پابرجا بماند. فاكتورهاي##ي ك##ه افراد را مس##تعد كلونيزاس##يون ب##ا نايسريا مننژيتيدي#س م#ي كنن#د ،عبارتن#د از س#كونت در ي#ك خان#ه با فردي ك#ه مبتال ب#ه بيماري مننگوكوك ي#ا حام#ل مننگوكوك است، خانواده ي#ا مؤس#سات پرازدحام ،مواجه#ه فعال ي#ا غي#ر فعال با دود سيگار و سابقه اخير عفونت ويروسي تنفسي فوقاني. اي#ن فاكتوره#ا ه#م چني#ن ب#ا افزاي#ش ريس#ك بيماري مننگوكوكي ارتباط دارند. 9 اپيدميولوژي : ‏ ‏ 10 مننگوكوك هاي#ي ك#ه مجاري تنفسي فوقان#ي را كلونيزه م#ي كنند ،وارد س#لول هاي مخاط#ي بدون مژ#ك مي شون#د و ممك#ن اس#ت از آنها عبور كرده و زي#ر مخاط برسند ،و از آنج#ا م#ي توانن#د به جريان خون برسند. در حاليك####ه كلونيزاسيون مننگوكوك#ي اغل#ب در افراد #سالم روي م##ي ده##د ،عفونت جريان خون يك رويداد ناشايع است اپيدميولوژي : ‏ مننگوكوكي كه از نازوفارنكس به جريان خون مي رسد و در برابر دفاع ميزبان زنده مي ماند معم#والً يكي از اين دو سرنوشت را دارد: ‏ ‏ 11 اگر تك#ثير به آهستگي روي دهد ،باكتري ها سرانجام م#مكن است در نواحي م#وضعي كاشته شوند ،از جمله مننژها و يا (با شيوع كمتر) م#فاصل يا پريكارديوم، تكثير سريع تر در جريان خون با خصوصيات باليني مننگوكوكسمي، به صورت پتشي ،پورپورا ،انعقاد م#نتشر داخل عروقي ( )DICو شوك هم#راه است ومعموالً باعث ايجاد نشانه ها قبل از عفونت #محل هاي موضعي مي شود. اجزاي غشاي بيروني مرتبط با عفونت زايي : كپسول : پروتئين هاي غشاي بير#وني : ليپواليگوساكاريد : ساير مكانيسم هاي عفونت ز#ايي : 12 كپسول: كپسول پلي ساكاريدي يك فاكتور #عفونت زايي نايسريا مننژيتيديس محسوب مي شود. كپسول ها خصوصيات ضد فاگوسيتي و ضد باكتريسيدال به مننگوكوك ها مي دهند و بنابراين بقاي مننگوكوك ر#ا حين تهاجم به جريان خون و CSFمي افزايند. 13  :مننگوكوكسمي برق آسا (پورپورا فولمينات) احتماالً س#ريعترين شك#ل كشنده شوك س#پتيك در انس#ان اس#ت .اين بيماري #از نظ#ر برجس#ته بودن ضايعات هموراژي#ك پوستي و پيداي#ش DICثاب#ت ب#ا اكث#ر موارد ديگ#ر شوك سپتيك تفاوت دارد. . اي#ن باكتريه#ا م#ي توان#د ب#ا غلظ#ت خيل#ي زياد در خون تكثير يابند .غلظ###ت اندوتوكس###ين در خون بيماران مبتال به مننگوكوكس#مي برق آس#ا 10ت#ا 1000برابر ميزان يافت شده در خون بيماران مبتال ب#ه باكتريم#ي ناش#ي از ساير باكتري# هاي گرم منفي است. 14  :مننگوكوكسمي برق آسا (پورپورا فولمينات) ترومبوز شريانهاي كوچ#ك ت#ا متوس#ط م#ي توان#د باعث نكروز و گانگرن محيط#ي شود ك#ه مس#تلزم آمپوتاس#يون اندام ي#ا انگشت است. اگ#ر بيماري زود تشخي#ص داده شود ،پي#ش آگه#ي بيماران مبتال به مننژي##ت مننگوكوك##ي اس##اسا ً بهت##ر از بيماران مبتال به مننگوكوكسمي برق آساست. 15  نوزادان در ط#ي ماه نخس#ت زندگ#ي ب#ه طور غي#ر فعال به وس#يله آنت#ي بادي هاي IgGك#ه از مادر منتقل شده ،در برابر بيماري مننگوكوك محافظت مي شوند. ب#ا كاه#ش س#طح آنت#ي بادي مادري ،ميزان حمل#ه ب#ا ي#ك پيك سني 3تا 9ماهگي ،افزايش مي يابد. 16  . افرادي ك#ه كمبود ه#ر ي#ك از كمپلمان هاي انتهايي )C9)- C5 دارن#د ،اي#ن افراد ب#ه طور تيپي#ك دچار بيماري مننگوكوكي شديدتري نس#بت ب#ه افراد داراي كمپلمان س#الم م#ي شون#د ،همچني#ن در سن باالتر دچار بيماري مي شوند. نق#ص هري#ك از اجزاي انتهاي#ي كمپلمان ب#ه صورت اتوزومال مغلوب به ارث مي رسد. شروع بيماري در افراد مبتال ب#ه كمبود پروپردي#ن ب#ه طور تيپيك در دهه دوم و سوم زندگي است. 17  تظاهرات 18 باليني مننگوكوكسمي : بيماران مبتال به مننگوكوك ممكن است هم مننگوكوكسمي و هم مننژيت داشته باشند ،اين شرايط طيف باليني گسترده و خصوصيات مشترك زيادي دارند. ‏ حدود 10تا 30درصد از مبتاليان به بيماري مننگوكوكي دچار مننگوكوكسمي بدون مننژيت باليني آشكار هستند. ‏ گرچه باكتريمي مننگوكوكي ممكن است اغلب گذرا و بدون عالمت باشد ،در اكثر بيماران با تب ،لرز ،تهوع ،استفراغ و ميالژي همراه ا#ست. ‏ ضعف شديد شايع ا#ست. ‏ بارزترين خصوصيت بيماري راش است. ماكولهاي اريتماتو سريعا ً به پتشي تبديل مي شوند و در موارد شديد ،پورپوريك مي گردند . ‏ گرچه ضايعات به طور تيپيك بر روي تنه و اندام تحتاني قرار دارد ،ممكن است روي صورت ،بازوها و غشاهاي مخاطي نيز وجود داشته باشند. ‏ پتشي ها ممكن است به صورت بولهاي خونريزي دهنده به هم بپيوندند ،و يا دچار نكروز و زخم شوند. ‏ 19  ‏ ‏ ‏ 20 بيماران مبتال ب#ه كواگولوپات#ي شدي#د ممك#ن اس#ت دچار ايس#كمي اندام و يا انگشتان شوند. معموالً ح#د فاص#ل بي#ن ايس#كمي و باف#ت ط#بيعي ،كامالً مشخ#ص اس#ت .در بسياري از بيماران مبتال ب#ه مننگوكوكس#مي برق آس#ا CSF ،ممك#ن اس#ت ط#بيعي باشد و كشت CSFمنفي است. در واق#ع عدم وجود مننژي#ت در بيمار مبتال ب#ه مننگوكوكس#مي نشان#ه پي#ش آگهي وخي#م اس#ت .اي#ن وضعي#ت نشان م#ي ده#د ك#ه س#رعت تكثي#ر باكتري در خون به قدري زياد بوده ك#ه هنوز مننگوكوك وارد منن#ژ نشده ي#ا زمان براي ايجاد پاسخ التهابي در CSFنداشته است. اكث#ر اي#ن بيماران همچني#ن فاق#د شواه#د پاس#خ فاز حاد م#ي باشن#د ب#ه اي#ن معن#ي كه، ESRطبيعي است و غلظت CRPدر خون پايين مي باشد. سندرم Waterhouse-friderichsen ي#ك نمون#ه وخي#م از ميكروترومبوز ،خونريزي و آس#يب بافت#ي ناشي از DICم#ي باشد .گرچ#ه نارس#ايي شدي#د آدرنال در بيماران مبتال به مننگوكوكس#مي برق آس#ا معمول نيس#ت ،بيماران ممك#ن است دچار نارس#ايي نس#بي آدرنال باشن#د و تواناي#ي تولي#د پاس#خ هيپركورتيزولمي طبيعي نسبت به استرس شديد نداشته باشند. تقريبا ً تمام#ي بيماران ك#ه ب#ه عل#ت مننگوكوكس#مي برق آس#ا فوت مي كنند ،خونريزي هاي آدرنال در اتوپسي داشته اند. 21 مننگوكوكسمي مزمن : يك سندرم نادر با تب دوره اي ،راش و آرترالژي است كه مي تواند هفته ها تا ماهها طول بكشد. راشه#ا ممك#ن اس#ت ماكول#و پاپول#ر باشن#د ،اغل#ب ب#ه ص#ورت پتشي است. اسپلنومگالي ممكن است وجود داشته باشد. در ص#و#رتي ك#ه درمان نشود و ي#ا درمان ب#ا گلوكوكورتيكوئيد ه#ا انجام شود ،مننگوكوكس#مي مزم#ن ممك#ن اس#ت ب#ه مننژيت، مننگوكوكسمي برق آسا يا ندرتا ً آندوكارديت تبديل شود. 22 مننژيت ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ 23 بيماران مبتال ب#ه مننژي#ت مننگوكوك#ي معموال ≤ 24س#اعت قب#ل از مراجع#ه به پزشك بيمار بوده اند. عالئم شايع عبارتند از :تهوع و استفراغ ،سردرد ،سفتر گردن ،لتارژي و گيجي. عالي#م و نشان#ه هاي مننژي#ت مننگوكوك#ي ب#ا عالئ#م و نشان#ه هاي مننژيت باكتري هاي ديگر قابل افتراق نيست. بس#ياري از بيماران مبتال ب#ه مننژي#ت منگوكوك#ي ،مننكوكوكس#مي همزمان دارن#د ،با اي#ن حال ضايعات پتش#ي ي#ا پورپوري#ك پوس#ت ممك#ن اس#ت در تشخي#ص درس#ت كمك كننده باشد. يافت#ه هاي CSFب#ا مننژي#ت چرك#ي مطابق#ت دارد ،قن#د پايي#ن ،پروتئين باال و لكوسيتوز نوتروفيليك ،رنگ آميزي گرم CSFمعموالً مثبت مي باشد . زمان#ي ك#ه اي#ن يافت#ه ب#ا لكوس#يتوز CSFهمراه نباش#د ،پروگنوز بهبودي طبيعي اغلب ضعيف است.  ‏ ‏ 24 تظاهرات ديگر : آرتري#ت تقريبا ً در 10درص#د بيماران مبتال ب#ه مننگوكوك رخ م#ي دهد .هنگام#ي كه آرتري#ت در چن#د روز اول بيماري ايجاد شود ،معموالً تهاج#م مس#تقيم مننگوكوك را به مفص#ل نشان م#ي دهد .آرتريت#ي ك#ه بعداً در س#ير بيماري شروع شود ب#ه نظ#ر م#ي رسد ناشي از رسوب كمپلكس ايمني باشد. پنومون#ي مننگوكوك#ي اولي#ه اص#والً در بال#غي#ن و اغل#ب در بي#ن نظاميان روي م#ي دهد و اكثراً ناشي از سروگروپ Yاست. ‏ در حال#ي ك#ه گاه#ي پريكاردي#ت مننگوكوك#ي ديده م#ي شود ،اندوكاردي#ت ناش#ي از نايسريا مننژيتيديس در حال حاضر خيلي نادراست. ‏ كونژونكتيوي#ت مننگوكوك#ي اولي#ه م#ي توان#د ب#ا مننگوكوكس#مي عارض#ه دار شود .بنابراين هنگامي كه اين وضعيت تشخيص داده شد .درمان سيستميك مجاز است. ‏ اورتري#ت مننگوكوك#ي در افرادي ك#ه فعالي#ت جنس#ي از راه دهان داشت#ه اند گزارش شده است. عوارض : ‏ بيماران مبتال ب#ه مننژي#ت مننگوكوك#ي ممك#ن اس#ت دچار فل#ج اعصاب كرانيال، ترومبوفل#بيت وري#د كورتيكال و ادم مغزي شوند .اطفال ممك#ن است دچار افوزيون س#اب دورال شوند .س#كل هاي دائم#ي م#ي توان#د شام#ل عق#ب ماندگ#ي ذهني ،كري و همي پارزي باشد. ‏ عارض#ه طوالن#ي مدت عمده مننگوكوكس#مي برق آس#ا از دس#ت رفت#ن پوست ،اندام و يا انگشتان در اثر نكروز ايسكميك و انفاركتوس است. 25 تشخيص : مفيدتري#ن يافت#ه بالين#ي راش پورپوري#ك ي#ا پتش#ي اس#ت ول#ي بايد از ضايعات پتش#ي ناش#ي از گنوكوكس#مي ،ت#ب منقوط كوهستان راك#ي ،واس#كوليت افزاي#ش حس#اسيت ،تيفوس اندمي#ك و بعضي از عفونت هاي ويروسي افتراق داده شود. در ي#ك مطالع#ه ،نيم#ي از بالغي#ن مبتال ب#ه باكتريم#ي مننگوكوكي نه مننژيت و نه راش داشتند. 26 تشخيص : تشخي#ص قطع#ي براس#اس جداس#ازي نايس#ريا مننژيتيدي#س ،آنتي ژنهاي آ#ن ،ي#ا DNAآ#ن از مايعات اس#تريل بدن ،مانند خون، CSFي#ا ماي#ع س#ينوويال ،ي#ا از ضايعات پوس#تي اثبات مي شود. رن#گ آميزي گرم CSFارگانيس#م هاي داخ#ل س#لولي يا خارج س#لولي را تقريبا ً در 85درص#د از بيماران مبتال به مننژيت مننگوكوكي نشان مي دهد. 27 تشخيص : تس##ت آگلوتيناس##يون التك##س براي پل##ي ساكاريدهاي مننگوكوك حساسيت كمتري دارد. تكثي#ر DNAدر نمونه هاي CSFو buffy coatاز راه PCRاز اي#ن تس#تها حس#اس ت#ر اس#ت .همانن#د تس#ت آگلوتيناسيون التكس ،اين روش نيز تحت تأثير درمان آنت#ي بيوتيكي قبلي قرار نمي گيرد. 28 درمان 29 ‏ براي شروع درمان ي#ك س#فالوسپورين نس#ل س#وم ،مانن#د سفوتاكسيم (2 گرم داخ#ل وريدي ه#ر 4س#اعت) ي#ا س#فترياكسون ( 2گرم داخل وريدي هر 12ساعت) ارجح است. ‏ يك#ي از اي#ن س#فالوسپورين ه#ا ب#ه همراه عوام#ل ديگ#ر ممك#ن اس#ت ساير باكتريه#ا (مانن#د اس#ترپتوكوك پنوموني#ه و هموفيلوس آنفلوانزا) را ك#ه می توانند سندرمهاي مشابه ايجاد كنند را پوشش دهد. ‏ پن#ي س#يلين 18( Gت#ا 24ميليون واح#د داخ#ل وريدي روزانه) هنوز جايگزي#ن قاب#ل قبول#ي براي بيماري مننگوكوك#ي تأيي#د شده در اكثر كشوره#ا محس#وب م#ي شود .در عي#ن حال ،شيوع مننگوكوك هاي با حس#اسيت كاه#ش يافت#ه نس#بت ب#ه پن#ي س#يلين در حال افزاي#ش است و مقاومت خيلي باال به پني سيلين گزارش شده است. درمان ‏ ‏ ‏ 30 در بيماران#ي ك#ه ب#ه داروهاي -βالكتام آلرژ#ي دارن#د ،كلرامفنيكل (mg/kg 100-75روزان##ه) جايگزي##ن مناس##بي اس##ت ،مننگوكوك هاي مقاوم به كلرامفنيكل از ويتنام و فرانسه گزارش شده اند. فلوروكينولون هاي جدي#د ترگات#ي فلوكس#اسين ،موكس#ي فلوكس#اسين و ژمي فلوكس#اسين د رمحي#ط آزمايشگاه تأثي#ر عال#ي بر ض#د نايس#ريا مننژيتيدي#س ،به همراه نفوذ قاب##ل قبول در CNSدارن##د و ظاهراً در مدلهاي حيواني اميدواركننده هستند. بيماران مبتال ب#ه مننژي#ت مننگوكوك#ي باي#د حداق#ل ب#ه مدت 5روز درمان ضد ميكروب#ي درياف#ت كنند .در حال#ي ك#ه درمان گلوكوكورتيكوئي#د براي مننژيت بالغي#ن مورد اختالف نظ#ر اس#ت ،بس#ياري از متخص#صين در ص#ورت امكان قبل از شروع درمان آنت#ي بيوتيك#ي دگزامتازون تجوي#ز م#ي كنن#د ،اي#ن طرح درماني mg 10وريدي 15ت#ا 20دقيق#ه پي#ش از دوز نخس#ت آنت#ي بيوتي#ك و سپس هر 6ساعت به مدت 4روز است. درمان بيماران مبتال ب#ه مننگوكوكس#مي برق آس#ا اغل#ب دچار نش#ت منتش#ر ماي#ع به فضاهاي خارج عروق#ي ،شوك واختالل عملكرد چندي#ن ارگان م#ي شوند.ضع#ف عضله ميوكارد ممكن است برجسته باشد. درمان حمايت#ي ،گرچ#ه هنوز در كارآزماي#ي تص#ادفي كنترل شده ب#ا پالس#بو مطالعه نشده است ،توصيه مي شود. اقدامات اس#تاندارد عبارتن#د از احياء ب#ا ماي#ع ب#ه مقدار زياد (گاه#ي ت#ا چندي#ن ليتر در 24س#اعت اول نياز م#ي شود) ،ونتيالس#يون انتخاب#ي و داروهاي پرس#ور .بعضي از مؤلفان همودياليز و يا هموفيلتراسيون ،زودرس را توصيه مي كنند. پالس#ماي ي#خ زده تازه اغل#ب ب#ه بيماران#ي ك#ه خونريزي گس#ترده داشت#ه و يا پارامترهاي انعقادي شديداً مختل دارند ،تجويز مي شود. بس#ياري از متخص#صين اروپاي#ي آنت#ي تروم#بين IIIرا ب#ه چني#ن بيماران#ي تجويز كرده اند .بيماران مبتال ب#ه مننگوكوكس#مي برق آس#ا ك#ه عليرغ#م احي#ا شدي#د ب#ا مايع، 31شوك در آنه##ا پابرجاس##ت ،باي##د ت##ا هنگام انجام تس##تهاي ذخيره آدرنال با گلوكوكورتيكوئيد اضافي درمان شوند (هيدروكورتيزون mg/kgهر 6ساعت). درمان پروتئي#ن Cفعال شده براي اس#تفاده در بيماران مبتال ب#ه سپسيس شدي#د و اختالل عملكرد بي#ش از ي#ك ارگان مجاز اس#ت ،با وجود اي#ن ب#ه طور رس#مي در بيماران مبتال ب#ه مننگوكوكس#مي برق آسا تست نشده است. ب#ه عل#ت پاتوفيزيولوژ#ي ،بيماران مبتال ب#ه مننگوكوكس#مي ممكن اس#ت گروه#ي باشن#د ك#ه ب#ه احتمال بيشت#ر از تجوي#ز پروتئين C فعال شده سود مي برند. پروتئي#ن Cفعال شده در بيماران مبتال ب#ه مننژي#ت نباي#د به كار رود ت#ا زمان#ي ك#ه شواه#د ديگري فراه#م شود مبن#ي بر اينكه دارو در طي التهاب مننژها خونريزي داخل مغزي ايجاد نمي كند. 32 پيش آگهي : ‏ زمان#ي ك#ه بيماران براي اولي#ن بار مورد معاين#ه قرار م#ي گيرن#د ،مهمترين تظاهرات بالين#ي ك#ه منج#ر ب#ه مرگ بيمار م#ي شون#د عبارتند از شوك ،راش هاي پورپوري#ك ي#ا اكيموزي ،ك#م بودن و ي#ا ط#بيعي بودن لكوس#يت هاي خون ،سن > 60سال و كوما. ‏ عدم وجود مننژي#ت ،وجود ترومبوس#يتوپني ،غلظ#ت هاي پايي#ن آنت#ي تروم#بين يا پروتئي#ن Sو Cدر خون ،و پايي#ن بودن ESRو CRPني#ز ب#ا افزايش ميزان مرگ و مير بيماران همراه مي باشند. ‏ برعك#س ،بيماران#ي ك#ه قب#ل از بس#تري و مراجع#ه ب#ه بيمارس#تان آنت#ي بيوتيك درياف#ت كرده ان#د ب#ا ميزان مرگ و مي#ر پايي#ن تري (در بعضي از تحقيقات) همراه بوده اند. 33 پيشگيري : 34 ‏ واكس#ن هاي مننگوكوك پل#ي س#اكاريدي :تنه#ا ي#ك تزري#ق واكس#ن پلي س#اكاريدي مننگوكوك 4ظرفيت#ي (سروگروپ هاي Y, W-135, C, 80 )Aتا 95درصد افراد با ايمني سالم را ايميونيزه مي كند. ‏ اطفال ≤ 3ماه م#ي توانن#د براي پيشگيري از بيماري سروگروپ A واكس#ينه شون#د ،ول#ي ب#ه چن#د دوز واكس#ن نياز اس#ت ،در غي#ر اينصورت واكسن در اطفال زير 2سال مؤثر نيست. ‏ طول دوره ايمني واكسن در بالغين احتماالً كمتر از 5سال است. ‏ در حال حاضر واكسن مؤثري براي سروگروپ Bوجود ندارد. 35 پيشگيري : ‏ عالوه بر افرادي ك#ه نق#ص اجزاي انتهاي كمپلمان ي#ا پروپردي#ن دارند، افراد مبتال ب#ه آنم#ي س#لول داس#ي ،افرادي ك#ه طحال ندارن#د ي#ا اسپلنكتومي شده اند بايد اين واكسن 4ظرفيتي را دريافت كنند. ‏ واكس#يناسيون همچني#ن براي نيروهاي نظام#ي ،مس#لماناني ك#ه ب#ه ح#ج مي رون#د و افرادي ك#ه در ماههاي خش#ك س#ال (ژوئ#ن ي#ا دس#امبر) به بخشهاي آفريقا در جنوب صحرا يا ساير مناطقي اپيدمي بيماري مننگوكوكي سفر مي كنند توصيه مي گردد. ‏ كميت#ه مشاوره در زمين#ه فعالي#ت هاي ايمونيزاسيون ( )ACIPدر مراك#ز كنترل و پيشگيري بيماري ( )CDCواكسيناسيون افراد تازه وارد ب#ه كال#ج را ك#ه در خوابگاه ه#ا زندگ#ي خواهن#د كرد توص#يه مي كند. به طور كلي ،واكسن بايد تنها براي اشخاص > 2سال تجويز شود. پيشگيري : تست هاي غربالگري از نظر نقص اجراي انتهايي كمپلمان بايد براي بيماراني كه .1 .2 .3 .4 .5 سابقه خانوادگي مننگوكوكي يا گنوكوكي منتشر دارند، در بيماراني كه عود مجدد بيماري دارند، در بيماراني كه اولين مورد در سن ≤ 15سال روي مي دهد، در بيماراني كه عامل بيماري غير از سروگروپ A، Bيا Cباشد در اعضاي خانواده بيمار سابقه نقص كمپلمان باشد، .بايد انجام شود 36 كموپروفيالكسي ضد ميكروبي : ‏ 37 ميزان حمل#ه بيماري مننگوكوك#ي در تماس هاي نزدي#ك خانوادگ#ي ي#ا ساير تماس هاي نزدي#ك بيماران 400برابر بيشت#ر از جمعي#ت عموم#ي اس#ت .افرادي كه در تماس نزدي#ك ب#ا بيمار هس#تند باي#د پروفيالكس#ي ب#ا ريفامپي#ن ،سيپروفلوكساسي، اوفلوكس#اسين ي#ا آزيترومايس#ين درياف#ت نماين#د .تزريق داخ#ل عضالني منفرد س#فترياكسون ني#ز مؤث#ر اس#ت .تماس نزدي#ك شام#ل افرادي اس#ت ك#ه در يك منزل زندگ#ي م#ي كنن#د ،تماس در مهدكودك ه#ا و ه#ر فردي كه در معرض ترشحات دهان#ي بيمار قرار بگيرد ،تماس هاي موقت#ي خطرس#از نيس#تند .پروفيالكس#ي بايد هر چه زودتر پس از شناسايي بيمار تجويز شود. احتياط هاي ايزوالسيون : مركز كنترل و پيشگيري بيماري ها توصيه مي كند كه بيمار مبتال به بيماري مننگوكوكي كه بستري شده است 24ساعت اول بستري از نظر تنفسي ايزوله شود. 38 كنترل همه گيري : هم#ه گيري بيماري مننگوكوك#ي در جامع#ه ي#ا تشكيالت ب#ه صورت بروز س#ه مورد ي#ا بيشت#ر در عرض ≥ 3ماه در افراد همكار يا افرادي ك#ه در ي#ك منطق#ه بدون تماس نزدي#ك زندگ#ي م#ي كنن#د ،تعريف مي شود. ب##ه عالوه ميزان حمل##ه بيماري اولي##ه بايد از 10مورد در 100000نف#ر بيشت#ر شود و س#وش هاي نايس#ريا مننژيتيديس جدا شده از بيماران بايد از نظر نوع مولكولي يكسان باشند. در زمان بروز چني#ن هم#ه گيري هاي#ي ،باي#د واكس#يناسيون در سطح وس#يع در نظ#ر گرفت#ه شود و پروفيالكس#ي وس#يع ممك#ن است براي كنترل هم#ه گيريهاي مدارس و ي#ا س#اير مؤس#سات به كار رود. مشاوره ب#ا مس#ؤولين بهداش#ت عموم#ي براي انجام چني#ن فعاليتهايي توصيه مي شود. 39 THE END 40 عفونتهاي گونوكوكي 41 عفو#نتهاي گونوكوكي : • تعريف : – يك عفونت منتقله از راه اپي تليوم جنسي است – اشكال شايع :سرويسيت ،پروكتيت و كونژونكتيويت – عدم درمان ،عفونت در اين محل ها منجر به عوارض موضعي چون اندومتريت ،سالپنژيت ،آبسه هاي لوله اي – تخمداني ،بارتولينيت ،پريتونيت و پري هپاتيت در زنان ،پري اورتريت و اپيديديميت در مردان و افتالميانئوناتروم در نوزادان شود. – گنوكوكسمي منتشر غير شايع است كه با تظاهرات 42 ضايعات پوستي ،تنوسينويت ،آرتريت و (موارد نادر) اندوكارديت يا مننژيت خود را نشان مي دهد. منفي ،غير متحرك و بدون اشكال اسپوردار است كه به صورت جفت (دوتايي) رشد مي يابند. 43 اپيدميولوژي : • گنوره يك مشكل عمده سالمت عمومي در سراسر جهان به شمار مي آيد و عامل قابل مالحظه اي از بيماريزايي در كشورهاي در حال توسعه است و ممكن است نقشي در افزايش انتقال HIVبازي كند. • .كاهش در بروز كلي گنوره در اياالت متحده طي دهه گذشته ،ممكن است بازتاب استفاده روز افزون كاندوم در نتيجه تالش هاي بهداشت عمومي براي پيشگيري از HIVباشد. • در حال حاضر باالترين ميزان حمله در اياالت متحده در گروه سني 20تا 24سال است كه %75تمام موارد در اين سنين روي مي دهد .با انطباق براي تجربه جنسي ،خطر در ميان زنان 15تا 19 سال فعال جنسي ،باالترين مقدار است. • 44 • مطالعات در #آفريقا به طور واضح نشان داد كه STDs غير اولسراتيو همچون گنوره يك عامل خطر مستقل بر#اي انتقال HIVاست. • گنوره از مردان به زنان به طور مؤثر بيشتر انتقال مي يابد تا به شكل مخالف.# • ميزان انتقال به يك ز#ن به دنبال تماس جنسي غير محافظ با يك مرد مبتال 40تا %60است. 45 • تعداد زيادي از مبتاليان هستند كه غير عالمتدار بوده و يا شكايات اندكي دارند و ناديده انگاشته مي شوند .اين افر#اد، برخالف افراد عالمتدار ،فعاليت جنسي خود را ترك نمي كنند و بنابراين به انتقال بيماري ادامه مي دهند. 46 تظاهرات باليني • • • • • • • • • • 47 عفونت گنوكوكي در مردان : تظاهرات گنوره در زنان : سرويست گنوكوكي : واژينيت گنوكوكي : عفونت هاي تناسلي گنوكوكي : گنوره آنوركتال : گنوره فارنژيال گنوره در زنان حامله ،نوزادان و كودكان : آرتريت گنوكوكي (: )DGI عفونت گنوكوكي در افراد مبتال به : HIV عفونت گنوكوكي در مردان • • • • • اورتريت حاد شايعترين تظاهرات باليني گنوره در مردان است. دوره كمون معمول به دنبال مواجهه 2 ،الي 7روز است ،اگر چه فاصله مي تواند بلندتر باشد و در برخي از مردان بدون عالمت باقي بماند. ترشحات پيشابراه و سوزش ادرار ،معموالً بدون تكرر وفوريت ادراربا ترشحات كم و موكوييدي است اما طي يك تا دو روز فراوان و چركي مي شود. تظاهرات باليني اورتريت گنوكوكي معموالً نسبت به اورتريت غير گونوكوكي شامل اورتريت ناشي از كالميديا تراكوماتيس شديدتر و آشكار است. بيشتر مردان عالمت دار مبتال به گنوره به دنبال درمان مي گردند و عفونت را متوقف مي نمايند .باقي مردان كه عمدتا ً بدون عالمت هستند ،به همراه مرداني كه در دوره كمون بيماري باشند به عنوان منبع گسترش عفونت عمل مينمايند. 48 • قبل از عصر آنتي بيوتيك ها ،شكايات مربوط به اورتريت در حدود 8هفته وجود داشت. • اكنون اپيديديميت ،يك عارضه ناشايع است و به ندرت پروستات گنوكوكي روي مي دهد يا ابداً وجود ندارد. 49 تظاهرات گنوره در زنان : • سرويست موكوييدي – چركي شايعترين تشخيص STDدر زنان آمريكاست و ممكن است توسط نايسريا گنوره آ ،كالميديا تراكوماتيس و ساير ارگانيسم ها ايجاد شود. • ممكن است سرويسيت همزمان با واژينيت كانديديايي يا تريكومونايي همراه باشد .ا 50 • زنان مبتال به نايسريا گونوره آ معموالً عالمت دار مي شوند. • به هر حال ،زناني كه بدون عالمت باقي مي مانند يا تنها شكايات خفيفي داشته باشند،ممكن است براي بررسي هاي پزشكي با تأخير عمل نمايند. • اين شكايات شامل ترشحات كم از واژن است كه ممكن است از سرويكس ملتهب (نه واژينيت يا واژينوز) منتج شده باشد و سوزش ادرار (اغلب بدون فوريت يا تكرار ادرار) كه ممكن است با اورتريت گنوكوكي مرتبط باشد. • اگرچه دوره كمون گنوره در زنان در مقايسه با مردان كمتر تعيين شده است، معموالً شكايات طي 10روز از عفونت بوجود مي آيد و حادتر و شديدتر از سرويسيت كالميديايي است. 51 عوارض سرويست گنوك#وكي • ممكن است عفونت گنوكوكي با توليد ديس پارونيا و دردكمر به عمق پا ،قسمت تحتاني شكم گسترش يابد. • در اين موارد ،مهم اين است كه به يك تشخيص PIDتوجه شود و درمان براي بيماري تجويز گردد. • ممكن است در بيماران تب ،لكوسيتوز و افزايشي در ميزان ESRيا CRPديده شود. 52 واژينيت گنوكوكي : • مخاط واژن زنان سالم توسط اپي تليوم سنگفرشي مطبق پوشيده شده است و معموالً توسط نايسر#يا گونوره آ مبتال نمي شود .به هرحال ،واژينيت گنوكوكي مي تواند در زنان بدون استروژن روي دهد (به طور مثال دختران قبل از# بلوغ و زنان يائسه)، 53 تشخيص افتراقي عفونت هاي تناسلي گنوكوكي • تظاهرات باليني عفونت هاي گنوكوكي غير عارضه دار به شدت از عفونت هاي تناسلي ناشي از كالميديا تر#اكوماتيس تقليد مي كند .اگرچه شكايات ناشي از عفونت هاي كالميديايي خفيف تر هستند ،اغلب دو عفونت به تنهايي با معاينه باليني غير #قابل افتراقند .عفونت همراه نايسريا گونوره آ و كالميديا تر#اكوماتيس حداكثر تا %40موارد ديده مي شود. • 54 گنوره آنوركتال : • به خاطر آناتومي زنان كه اجازه مي دهد اگزوداي سرويكس به ركتوم گسترش يابد ،گاهي اوقات نايسريا گونوره آ از ركتوم زناني كه دچار سرويسيت گنوكوكي غير عارضه دار هستند ،يافت مي شود. • معموالً اين زنان غير عالمتدار هستند .اما گاهي اوقات پروكتيت حاد با تظاهراتي چون درد آنوركتال يا خارش، تنسموس ،ترشح چركي از ركتوم و خونريزي ركتال وجود دارد. • 55 گ#نوره فارنژيال : • • • • • 56 معموالً گنوره فارنژيال بدون عالمت يا خفيف است .اگرچه گاهي اوقات فارنژيت عالمتدار با لنفادنيت گردني روي مي دهد. روش اكتساب مواجهه جنسي دهاني – ژنيتال است ،كه البته تماس جنسي دهاني -ژنيتال آلت مردانه نسبت به تماس دهاني با ناحيه تناسلي زنانه ،روش مؤثرتري در انتقال بيماري محسوب مي شود. مهم است كه در بررسي فارنژيت يك تاريخچه جنسي دقيق از بيمار گرفته شود تا در نتيجه يك كشت نيسرياگنوره منسابي نيز قابل انجام شود. در يك فرد داراي ريسك فاكتور ،ابتال حاد به HIVنيز بايد در تشخيص افتراقي فارنژيت مدنظر قرار گيرد. • اغلب موارد بيماري به طور خودبخود بهبود مي يابند و انتقال بيماري از فارنكس به نواحي تناسلي نادر است. • عفونت فارنژيال تقريبا ً هميشه با عفونت ژنيتال همراهي دارد. • ممكن است عفونت به طور قابل مالحظه اي منجر به تورم پلك ،هيپرمي شديد و كموزيس و ترشح چركي فراوان شود. • رنگ آميزي گرم و كشت از ترشحات چركي ،تشخيص را ثابت مي كند .همچنين بايد كشت هاي ژنيتال انجام شود. 57 گنوره در زنان حامله ،نوزادان و كودكان : • گنوره در زنان حامله مي تواند پيامدهاي جدي براي مادر و شيرخوار #داشته باشد .بنابراين ،تعيين اوليه و ريشه كني بيمار#ي در مادر بسيار حائز اهميت است. • شناسايي زودهنگام گنوره در حاملگي ،جمعيت در خطر# ساير ،STDsبخصوص عفونت كالميديايي و سيفليس ر#ا نيز #شناسايي مي كند. • اين ز#نان بايد در سراسر #دوران حاملگي به دقت براي اين عفونت ها تحت مراقبت قرار گيرند. 58 • • • • 59 شايعترين شكل گنوره در نوزادان افتالميا نئوناتروم است كه در مواجهه با ترشحات عفوني سرويكال در هنگام زايمان ايجاد مي شود. تجويز چشمي يك عامل پروفيالكتيك (به طور مثال قطره چشمي نيترات نقره %1يا تركيب چشمي شامل اريترومايسين يا تتراسيكلين) براي نوزاد روش اثربخشي است كه از افتالميا نئوناتروم پيشگيري مي كند اما براي درمان آن مؤثر نيست و نياز به رژيم هاي سيستميك آنتي بيوتيك دارد. تظاهرات باليني آن حاد است و در 2الي 5روز اول تولد شروع مي شود. زخم هاي قرنيه كه به كدورت قرنيه يا سوراخ شدن آن منتج مي شود ممكن است به چسبندگي هاي قدامي ،پان افتالميت و كوري بيانجامد. • • • • • 60 كلونيزاسيون فارنژيال در %35از شيرخواران با گنوره چشمي ديده شده است و در اين موارد غالب ترين عالمت، سرفه مي باشد. آرتريت سپتيك شايعترين تظاهر عفونت سيستميك يا DGI در نوزادان است .سپسيس ،مننژيت و پنوموني به صورت نادر ديده مي شوند. هر نوع STDدر كودكان پس از دوره نوزادي احتمال سوء استفاده جنسي را مطرح مي كند. در بيشتر موارد سوء استفاده شدگان ،حمله كنندگان مذكر شناخته شده به كودك مي باشد. همچنين تمام كودكان مبتال به عفونت گنوكوكي بايد براي عفونت كالميديايي ،سيفليس و احتماالً عفونت HIVمورد بررسي قرار گيرند. سندروم آرتريت درماتيت • ضايعات پوستي ( 3-20پاپوت –پتشي ).....-تب وپلي آرترالژي • علت گنوكوكسمي • كشت مفصل (. )- • علت كمپلكس ايمني در گر#دش • كشت خون )+( %50 61 آرتريت سپتيك • نايسريا شايعترين عامل ايجاد ار#تر#يت سپتيك در 16-50 ساله ها • كشت مايع مفصل ()+ • كشت خون ()- 62 عفونت گنوكوكي در افراد مبتال به : HIV • • • • 63 ارتباط بين گونوره و اكتساب HIVدر چندين مطالعه اي كه بخوبي طراحي شده بودندو به طور عمده در كنيا و زئير نشان داده شده است. STDهايغير اولسرا#تيو ،ا#نتقا##ل HIVرا ت###ا 3ي##ا 4ب###را#بر ا#فزا#يش ً #حتما##الب###ه #خ#اطر ا#فزا#يشال#نه #گ###زينيويروسدر ا#فراديا#ست ميدهند و ا ك#ه #دچار اورتريتي##ا س##رويسيتهستند. HIVك#ه #ب###ا ا#ستف#اده #از ،PCRب###ه #طور ش##ايع #در محتويمنيمردا#ن مبتال ب###ه #اورتريتگ###نوكوكيب###يشاز مردا#نمبتال ب###ه #اورتريتغير گ###نوكوكيديده #ميش##ود. نه تنها گنوره انتقال HIVرا افزايش مي دهد ،بلكه ممكن است خطر فردي اكتساب HIVرا افزايش دهد. تشخيص آزمايشگاهي : • تشخيص سريع عفونت گنوكوكي در مردان ممكن است با رنگ آميزي گرم اگزوداي پيشابراه بدست آيد. • تعيين ديپلوكوك هاي داخل سلولي گرم منفي معموالً حساسيت و ويژگي بااليي در تشخيص اورتريت گنوكوكي در مردان عالمتدار دارد ،اما تنها در حدود %50در تشخيص سرويسيت گنوكوكي حساسيت دارد. • • • • 64 متأسفانه ،#وجود يا عدم وجود ديپلوكوكهاي داخل سلولي گرم منفي در اسمير سرويكس ،به# طور دقيق پيش بيني كننده بيماران مبتال به گنوره نمي باشد و تشخيص در اين مورد بايد براساس كشت يا ساير روشهاي تشخيصي غير كشت مناسب باشد. حساسيت كشت منفرد اندوسرويكس در حدود 80الي %90با توجه به كيفيت محيط و كافي بودن نمونه هاي باليني است. كشت دوم شانس تشخيص را افزايش مي دهد. اگر يك سابقه اي از تماس جنسي ركتال وجود داشته باشد ،بايد يك سواب از ديواره ركتوم جهت كشت ارسال گردد (بدون آلودگي با مدفوع). • گاهي اوقات تست هاي پروب اسيد نوكلئيك براي تعيين مستقيم نايسريا گنوره آ ،جايگزين كشت در نمونه هاي ادراري – تناسلي مي شوند. • مطالعاتي كه كاربرد سيستم روب اسيد نوكلئيك ر#ا در بخش هاي سرپايي جهت غربالگري STDها ارزيابي مي كنند، نشان داده اند كه اين تست ها حداقل ،حساسيت تكنيك هاي كشت متداول دار#ند و ممكن است جايگزين هزينه – اثر بخش كشت ،به خصوص در افراد مذكر پرخطر باشد. 65 • • • • • • • 66 بخاطر مسائل قانوني ،روش ترجيح داده شده براي تشخيص عفونت گنوكوكي در كودكان ،كشت استاندارد است. نمونه هاي سرويكال در مورد دختران قبل از بلوغ توصيه نمي شود. آزمون هاي غير كشت براي عفونت گنوكوك در مورد استفاده از نمونه هاي بدست آمده از حلق يا ركتوم كودكان مبتال توسط FDA تأييد نشده است .). كشت خون بايد در موارد مشكوك به DGIتهيه شود. احتمال كشت خون مثبت پس از 48ساعت از گذشت بيماري كاهش مي يابد. گنوكوك ها را مي توان از افيوژن مفصلي كه محتوي كمتر از μL 20000لوكوسيت است بدست آورد اما ممكن است از افيوژن هايي كه محتوي بيش از μL 80000لوكوسيت هستند ،تهيه گردد .به ندرت ارگانيسم ها از خون ومايع سينولاير در بيماري مشابه بدست آورده مي شود. درمان : • سفالوسپورين هاي نسل سوم ،سفكسيم (به صور#ت خوراكي) و سفترياكسون (به صورت داخل عضالني) ،هر دو به صورت تك دوز اساس درمان با اين گر#وه آنتي بيوتيكي بر#اي عفون گنوكوكي غير #عارضه دار پيشابر#اه، سرويكس ،ركتوم يا حلق مي باشد. 67 • درمان تك دوز سيپر#وفلوكساسين ،افلوكساسين يا لووفلوكساسين به عنوان رژيم خط اول مؤثر است. 68 • • • • • 69 بخاطر اينكه عفونت همزمان با كالميديا تراكوماتيس به طور مكرر روي مي دهد ،بايد رژيم هاي درماني اوليه با يك عامل به طور مثال، اريترومايسين يا داكسي سيكلين ،مؤثر بر ضد عفونت كالميديا تركيب شود. زنان حامله مبتال به گنوره بايد درمان همزمان با يك آنتي بيوتيك ماكروليد براي عفونت احتمالي كالميديا دريافت كنند. يك تك دوز يك گرمي آزيترومايسين ،منجر به يك ميزان درمان با قابليت پذيرش كمي ( )%93براي عفونت گنوكوكي مي گردد و نبايد به تنهايي تجويز شود. عفونت گنوكوكي غير عارضه دار در مبتاليان به آلرژي به پني سيلين كه نمي توانند كينولون ها را تحمل نمايند با يك تك دوز اسپكتينومايسين درمان مي شوند. مبتاليان به عفونت هاي غير عارضه دار كه رژيم توصيه شده را دريافت مي كنند ،نيازي براي پيگيري و چك كردن پاسخ به درمان ندارند. • فارنژيت گنوكوكي عالمتدار مشكل تر از عفونت تناسلي ريشه كن مي شود. • عفونت هاي گنوكوكي چشمي در كودكان بزرگتر و بالغين بايد يا تك دوز سفترياكسون در تركيب با شستشوي ملتحمه با سالين درمان شوند و بيماران بايد تحت يك ارزيابي افتالمولوژيك دقيق با معاينه المپ اسيليت قرار گيرند. • مننژيت گنوكوكي و اندوكارديت گنوكوكي بايد در بيمارستان با دوز باالي داخل وريدي سفترياكسون ( 1تا 2گرم هر 12ساعت) درمان شود .درمان بايد به مدت 10تا 14روز براي مننژيت و حداقل 4هفته براي اندوكارديت ادامه يابد. • در تمام مبتاليان كه بيش از يك بار DGIرا تجربه كرده باشند، ارزيابي نقص كمپلمان ضروري است. 70 پيشگيري و كنترل : • • • • • • • 71 كاندوم اگر استفاده شود ،پيشگيري مؤثري را در برابر انتقال و اكتساب گنوره به همراه ساير عفونتهاي منتقله از راه جنسي ايجاد مي كند. برخي از تركيبات اسپرم كش استفاده شده در ديافراكم يا اسفنج هاي سرويكال آغشته شده به نانوكسي نول ،9مقداري محافظت در برابر گنوكوره يا عفونت كالميديايي ايجاد مي كنند .به هرحال ،استفاده مكرر از تركيباتي كه حاوي نانوكسي نول 9مي باشند ،با پارگي مخاط ارتباط دارد كه ممكن است به طور معكوس خطر عفونت HIVرا در افرادي كه مواجهه دارند ،افزايش دهند. تمام بيماران بايد شريك جنسي خود را براي ارزيابي و درمان ارجاع دهند. بايد بيماران از نزديكي پرهيز كنند تا اينكه درمان كامل شوند وخود و شريك جنسي شان شكايتي نداشته باشند. بايد تأكيد بيشتري روي پيشگيري در آموزش بهداشت عمومي ،مشاوره فردي بيمار و اصالح رفتار گردد. افرادي كه از لحاظ جنسي فعال هستند ،بخصوص نوجوانان ،بايد از لحاظ STDها غربال شوند. در حال حاضر هيچ واكسن مؤثري براي گنوره در دسترس نيست اما تالش هايي براي آزمايش كردن يك واكسن پوريني در حال بررسي است. 72