مدیریت خطر با رویکرد گذشته نگر

صفحه 1:
بم للد ترس طرم مدیریت خطر با رویکرد گذشته نكر تحلیل علل ريشه ای وقایع ‎(Root Cause Analysis)‏ دکتر مجتبی صداقت 

صفحه 2:
تحلیل علل ريشه ای Root Cause Analysis-RCA 

صفحه 3:
چارچوب ارائه مطالب در این دوره تحلیل علل ريشه ای چیست؟ چرا تحلیل علل ريشه ای انجام می دهیم؟ تتوری زیربنایی تحلیل ريشه ای علل کدامست؟ فرایند انجام تحلیل علل ريشه ای چگونه است؟ مروری بر ابزارهای مورد استفاده در تحلیل علل ريشه ای چند نمزین ارائه راه حل ها 

صفحه 4:
سیستم ارائه خدمات بهداشتی و درمانی + سیستم امروزه بهداشت و درمان پیچیده تر است - ریسک بیشتر * بیماران پیرتر و بیماری آنها پیچیده تر شده است. مداخلات و فناوری های پیچیده . * محدودیت های منابع ۰ فشارهای صنفی - افزايش حجم کار: ايش انتظارات بیماران > افزا + هزینه های ناشی از خسارت ها و دادخواهی ها سبب هرز منابع مالی می ‎anf‏ 

صفحه 5:
چرا ایمنی بیمار مهم است ؟ < شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی و درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد. References: + Brennan et al incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients N EnglJ Med1991; 324: 370-376 + Thomas et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry1999; 36: 255 24 + Wilson et al The quality of Australian health care study Med J Aust1995; 163:458 -471 = Vincent, Neal and Woloshynowych BMJ 2001: 322: 517-519 

صفحه 6:
خطای انسانی چیست ؟ < با هر سطحی از آموزش. مهارت. تجربه و انگیزه ممکن است خطا نماییم. با توجه به ماهیت رفتار انسان. امکان خطا است. 

صفحه 7:
از اين دو عقيده غير علمى حذر كنيد: «بى نقصى و كامل بودن: اكر ما به اندازة كافى سعى كنيم: دجار خطا و اشتباه نمى شويم. «اكر ما افراد را به خاطر خطا مرتكب شدن تنبي آنها در آينده خطاى كمترى مرتكب مى شوند. 

صفحه 8:
< افرادی که مرتکب خطا می شوند. || ‎١‏ علت اصلى بروز خطاها ضعف ها و | بی دقت وابی بالات هستند. ‎gall‏ موجوه دزسیست‌ها سجر | ‎ri‏ تمرکز بر سیستمها به جای افراد < یادگیری از خطاها ۱ ‏سرزنش و تنبیه فرد خطاکار ‎ ‏| + کتار گذاشتن فرد خطاکار - ایمنی ‏۱« تفییر در سیستم -بهبود ایمنی .| ‎ ‎ 

صفحه 9:
>» Adverse event ‏رویداد ناگوار‎ + > Sentinel event ‏+رویداد فاجعه آمیز‎ > Near miss or close call 9" ‏بود که‎ nae 4 > Medical error ‏جطای پزشکی‎ 4 ‏+قصور و کوتاهی‎ > Negligent > Violation, Fraud » Safety ‏ایمنی‎ + 

صفحه 10:
* رویداد ناگوار ‎(Adverse Event)‏ صدمه ای که در اثر اقدامات درمانی و در فرآیند درمان به بیمار وارد می شود و ارتباطی با بیماری زمینه آی وی ندارد. بروز این رویدادها در بیمارستان» می تواند مدت زمان بستری بیمار را افزایش داده و یا باعث ایجاد ناتوانی (/0152011101) در بیمار در زمان ترخیص گردد. * رويداد فاجعه آميز ) ‎(Sentinel Event‏ رويداد ناكوارى دور أز انتظارى كه منجر به مرك يا جراحت جدى جسمى يا روانى مى كردد. * رويداد توويك به خطا يا شبه حادثه (ااهء عوماء - 055 ۳62۲) رويداد یا موقعیتی ک که در آن به ‎dee‏ جراحت و صدمه ای وارد تشده و علت أن هم شانس بوده است. اين شانس هم مى تواند ناشى از قوى بودن بیمار یا مدلخله به مققغ یکی از کادر درماتی باشد seine commizsion 

صفحه 11:
Sentinel Events انجام پروسیجر بر روی بیماراشتباه يا عضواشتباه ابزار جراحی بجا مانده در بدن آمبولی درون عروقی منجر به مرگ واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری ۸80 

صفحه 12:
Sentinel events * مرك و مير مادران در طول يا بعد از زایمان ۴ تحویل کودک به خانواده غیر * خودکشی بیمار دربخش بستری ™ خطای ذازوین متجرایه مرگ بیماز 

صفحه 13:
+ خطا ‎pac (Error)‏ موفقیت اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه و يا نقص در خود برنامه - خطای پزشکی 2۲۳۵۲ ۷/60]621):هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد. چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد. ”انواع خطاهای پزشکی: تشخیصی, درمانی, پیشگیری و سایر خطاها (ارتباطی: مرتبط با تجهیزات؛ تقص کرسایر سیستمها) 

صفحه 14:
* خطای فعال (۲۵[۱1۲6 ۸6۷۷6) : اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارات دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات متو ستعيض داسته باهد. این اقتامات:باآیمخ تمتاثر اراعواملی اهتجون تحسگی: استرس بار کاری زیاد و آموزش ناکاقی هستند. ‎lols : (Latent Failure) oly clas *‏ كه از کنترل مستقیم عملگر خارچند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می یاشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف, نصب نادرست تجهیزات. نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند؛اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست. ‏* اقدام ‎(Unsafe Act) Gol‏ : اقدام یا عدم اقدامی که خارج از حیطه یک سیاست يا پروسیجر صورت می گیرد و ریسک صدمه. آسیب. خطا یا پیامد ناگوار را افزایش می دهد. 

صفحه 15:
طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن) انواع اصلی خطاها 

صفحه 16:
4 ie ot By Hage lke مدل ينير سوئیسی : جیمز ربزن 

صفحه 17:
Swiss Cheese theory exercise ts ‎ras‏ یت ‎ 

صفحه 18:


صفحه 19:
$ Come (ROOT Cause Analysis-RCA) cf ata) Jule Jules تحلیل ريشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای است که هدفش شناختن علت (علل) واقعی یک مسأله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت(علل) می باشد. Anderson & Fagerhaug (2000) 

صفحه 20:
» Contributory, influencing or causal factors ,are things that contributed to the incident. ‎١‏ عوامل تاثیرگذار 368015؟ ۱0۶/16061۳8 : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند. اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه ارویداد مورد نظر نشود. هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود (65کناه 0۲۵۷۴0۵/6 ‎.Cimmediate-‏ ‏+ عوامل سببی ( با علی) 8368075 ا52لا۵» فاکتورهایی هستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع رویداد می گردد ( 62۱4565 ۲۵۵ ). ‎ 

صفحه 21:
Symptom of the problem. “The Weed” Above the surface (obvious) The Underlying Causes “The Root” Below the surface (not obvious) 

صفحه 22:
تحلیل علل ريشه ای * برای این که بفهمیم چه اتفاقی افتاده است: ۲ چگونه اتفاق افتاده است: ۳ _ چا اتفاق اقتاده است؟ شناسایی علل: ‎whe‏ What happened? How it happened ? Why it happened ? ريشه ای چه کاری می توانی انجام دهیم که ان اتفاق یا حادثه در آینده مجدداً روی ندهد؟ کاهش میزان وقوع مجدد حادثه تمرکز بر بهبود عملکرد سیستم: ها/ فراینذها نه اقران 

صفحه 23:
Basic elements of a good RCA investigation WHAT HOWit WHY it happened happened happened 0 ‏سب ا‎ alae act(CDPs/SDPs) 8 )أع 6603 ۶ 06۷610۵۳۱6۱۲ 50101100 

صفحه 24:
فرایند اجرای تحلیل علل ربشه ای Root causes analysis process 

صفحه 25:
فرایند تحلیل علل ريشه ای . شروع فرایند تعریف رویداد (حادثه) ۱ ”. جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) اطلاعات ۳ شناسایی مسائل *. تحلیل اطلاعات د._ ارائه راه حل ها 

صفحه 26:
شروع فرایند جمع اوری و نگاشت اطلاعات شناسابی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمت تحلیل حادثه - شناسابی عوامل دخیل در حادثه -علل ريشه ای ارائه راه حل ها و پيشنهادات اجرای راه حل ها 1 — نوشتن گزارش تحقیق 

صفحه 27:
گام نخست - شروع فرایند تشكيل نيم 

صفحه 28:
رویکرد تیمی تیم متشکل از ۳-۴ نفر عستقل دارای شناخت در حوزه بالینی بين وشته اى دارای مهارتهای تحقیق و بررسی حداقل یکی از افراد در مورد فرایند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشد. ‎persons‏ 3-4 ‎Independence‏ ‎Insight into clinical area‏ ‎Multidisciplinary‏ ‎Investigation skills‏ One of which should be {u'\y treined in incident investigation 

صفحه 29:
ترکیب اعضای تیم ۶ افراد تزدیک به رویداد يا مسأله ۶ افرادی که در اجرای تغییرات بالقوه. نقشی حیاتی دارند. + رهبر تیم با داشتن دانشی گسترده که مورد قبول و احترام اعضای تیم + فردی با اختیارات تصمیم گیری + اقراد با زمینه های دانشی 

صفحه 30:


صفحه 31:
مشخص كردن رويداد ‎٠»‏ كام اول» تعريف و مشخص كردن رويداد است. * دراين مرحله بايد تا حد امكان اين كه جه اتفاقى افتاده (يا اين كه نزديك بوده جه اتفاقى بيفتد) دقيقاً مشخص و معلوم كردد. ‎٠‏ مسأله تا حد امكان بايد به طور اختصاصى و شفاف تعريف كردد. ‎ 

صفحه 32:
+ این که عملاً چه اتفاقی افتاده را خیلی ساده. شفاف و مشخص سئوال کنید. ۶ در این مرحله به دنبال این باشید که چه چیزی اتفاق افتاده نه اين که چرا این اتفاق افتاده است. é. مانند: عمل جراحی بر روی تقطه تادرستی از بدن انجام شد. 2 بیمار خودش را به دار آویخت و خودکشی کرد. لا بیمار بیش از حد مجاز دارو دریافت 3,5 ‎(overdosed)‏ + یک ابزار مناسب در این مرحله بارش افکار (0۳۵10500۳۳0/8) است. 

صفحه 33:
مساله ای که به خوبی تعریف شود. به ما مى كويد كه جه اتفاق اشتباهی افتاده و بر پیامدهای انفاق اشتباه متمرکز می شود (نه بر این که چرا این حادثه اتفاق افتاده است). 

صفحه 34:
کار گروهی «در کیس هایی که پیش رو دارید. پس از خواندن سناریو در یک جمله رویداد را تعریف کنید. 

صفحه 35:
کم دی ۳ جمع آوری و نگاشت اطلاعات Gathering & Mapping Information. 

صفحه 36:
جمع آوری اطلاعات Gathering Information 

صفحه 37:
< اطلاعات “عامل حياتى” در قراب ‎cou! (investigation)‏ ۸ ۶۰ درصد از وقت شما ذر فرایند بزرسی باید در این گام.صرف شود. 

صفحه 38:


صفحه 39:
افراد افرادی که مستقیماً در حادثه مورد نظر درگیر هستند + افراد شاهد < کارکنان بالینی و منشی های بخش ها 1 + کارکنان پشتیبانی-اداری + کارکنان خدمات اجتماعی, داوطلیین و موسسات خصوصی (در موارد مقتضی) + بیمار خانواده بیمار. استفاده کنندگان از خدمت (در موارد مقتضی) 

صفحه 40:
چگونه اطلاعات لازم را در این مرحله جمع آوری کنیم؟ « مصاحبه ها یکی از بهترین روش های جمع آوری اطلاعات + مستندات مکتوب ۶ اظهار نظر شهود + مرور گذشته نگر پرونده های بالینی 

صفحه 41:
آماده شدن برای مصاحبه 0 برنامه مصاحبه را مشخص کنید: ۰ مرور داده هایی که قبلاً جمع آوری شده اند * نوشتن سئوالات پرسشنامه + مشخص کردن نحوه ثبت و ضبط داده ها + اختصاص ۲۰/۰- ۱۵ وقت به حرف زدن و 1 ۸۵- ۸۰ به شنیدن لا براى ياسخ به سئوالات مصاحبه شونده خود را آماده کنید. لامحل انجام مصاحبه را مشخص کنید. 

صفحه 42:
خطاهاى شايع در مصاحبه ‎١‏ يرسيدن سئوالات جهت دار (005أغوع نان 856 عاءأبو) + قطع کردن سخنان مصاحبه شونده ‎١‏ مصاحبه كننده خود را محدود و مقيد به ساختار مصاحبه نمايد. ‏۶ اظهار نظرهایی که بار قضاوتی دارند ( جواب های مثبت و منفی ) ‏+ توالی ذهنی مصاحبه شونده هماهنگ با توالی سئوالات مصاحبه کننده ‎ ‎ 

صفحه 43:


صفحه 44:
0 اناه 3 مدار ‎Documentation eS‏ كزارش وقوع حادثه استراتژی ها. پروتکل هاء گایدلاین ها و پروسیجرها پرونده کیس ( پزشکی, پرستاری. روانی. اجتماعی و داده های ممیزی مرتبط( مدیریت ریسک. بهداشت وایمنی) مدارک مربوط به آموزش کارکنان و نظارت بر عملکرد آنها گردش کار کارکنان و گزارش های روزانه مدارک مربوط به نگهداری تجهیزات پزشکی 

صفحه 45:
حدس می زنید چه اتفاقی افتاده است؟ 

صفحه 46:


صفحه 47:
محل وقوع رویداد (5[66) - ايزوله كردن محل وقوع حادثه - عكس كرفتن - كشيدن كروكى محل حادثه - مشخص كردن محل تجهيزات و افراد - بازسازى صحنه وقوع رويداد 

صفحه 48:


صفحه 49:
تجميدات ‎LT >‏ در این حادثه دستگاه/ تجهیزاتی هم دخیل بوده است؟ ۱ * دستگاه ثبت ضربان قلب جنین ۳9 / * فشارسنج * پمپ های تزریق 6 شوک * ونتیلاتور مانیتور های قلبی ECG ‏دستگاه‎ ۰ * سایر دستگاه ها 

صفحه 50:
شروع فرایند جمع اوری و نگاشت اطلاعات شناسابی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمت تحلیل حادثه - شناسابی عوامل دخیل در حادثه -علل ريشه ای ارائه راه حل ها و پيشنهادات اجرای راه حل ها 1 — نوشتن گزارش تحقیق 

صفحه 51:
گام دوم ‎Gathering & Mapping‏ ‎Information‏ 

صفحه 52:
All accidents must be reported. - explain exactly 2 . what happened F ‏سف‎ 3 aie? 5 

صفحه 53:
پس از جمع آوری اطلاعات بایستی به توصیف رویداد بپردازيم : ه این توصیف باید اطلاعاتی در مورد زمان, مکان و چگونگی رخداد حادثه مورد نظر در اختیار قرار دهد و باید شامل موارد زیر باشد: 7 توصیفی مختصر از آن چه رخ داده است. 7 شناسايى حوزه ها یا خدماتی که تحت تاثیر اين حادثه قرار گرفتند. توجه: مراقب باشید که در این مرحله به دنبال نتیجه گیری (چرا ‎(le‏ نباشید. 

صفحه 54:
جدول شخص -زمان رویدادنگاری داستانی 

صفحه 55:
رویداد نگاری داستانی (روایتی) 0۲0001082۷ ۱۵/۲۵/۱۷۵ <شرح یک واقعیت: این که به ترتیب تاریخ و ساعت چه اتفاقاتی افتاده به بیان دیگر "داستان " رویداد یا حادنه را بیان می کند. ۰ مناسب برای موضوعات غیر پیچیده و در فاز ابتدایی مسائل پیچیده ۶ به عنوان بخشی از گزارش نهایی نحقیق * درک آن راخت است. * فرمت پذیرفته شده برای ارائه اطلاعات است. ۰ نقطه ضعف ؟ 

صفحه 56:
Narrative chronology در تاریخ ۱۳۸۸/۲/۲۶ ساعت ۸ شب بیمار ( مرد - ۲۸ ساله ) با ناراحتی در اپیگاستر به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. ساعت ۸:۳۰ توسط رزیدنت کشیک معاینه شد و تشخیص گاستریت برای وی داده شد. ساعت ‎٩‏ شب بیمار مرخص شد. در تاریخ ۱۳۸۸/۲/۲۷ در ساعت ۱۱ صبح بیمار مجدداً با درد شدید به درمانگاه بیمارستان مراجعه می کند و توسط پزشک کشیک معاینه می شود. پزشک دستور تهیه نوار قلبی از بیمار می دهد. 

صفحه 57:
Timeline or Tabular Timeline ‏خط زمانی‎ ۶ ابزاری است که به ما نشان می دهد در هر نقطه از زمان چه اتفاقی افتاده است. + با کمک این ابزارد می توان توالی رویدادهای رخ داده را به صورت ترسیمی (نموداری) نمایش داد. + درک و فهم کیسهای پیچیده را راحت تر می کند. ۶ این اجازه را به تیم می دهد که شکاف های اطلاعاتی و مسائل موجود در فرايند ارائه خدمت را شناسایی نماید. + پرای برخی کیسهای طولانی ( مانند کیسهای بیماران روانی) ممکن است ‎BBLS coulis‏ 

صفحه 58:
ine 

صفحه 59:


صفحه 60:


صفحه 61:
مبتنی بر جدول ‎Tabular Timeline‏ چه اتفاقی افتاده است؟ چه کاری انجام شده است؟ اطلاعات اضافی جه كار درستی انجام ‎fa‏ جه جيزى به خوبى عمل کرد؟ چه کار اشتباهی انجام شد چم ‎Acie‏ درستی عمل نکرد؟ 

صفحه 62:
مقال: کپیسن خانم ۶۵ ساله با مشکلات هر دو زانو توسط ارتوبد ویزیت و نياز به جراحی هر دو زانو ۲ تشخيص اناذه شد. منتهی پزشک ارتوید با توجه به وضعیت زانوی راست. اولویت بزقامه بالینی تهوة ۱ مبتن یرسجرلحین باق رات در ابتفا کناشت. ‎Sly lang AS Bley‏ بخقی شد راند.بخش کمام شده,بود و بخش قلوغ بود: طیّق.بزنامه این یفن انترن بخش باید محل عمل جراحی را مشخص کند. آن روز روز جرخش انترن ها و ورود نترن های جدید به بخش ارتوپدی بود. باراین تعیین محل عمل محل عمل توسطط نترن ازشدا که اولین زونوزود خود را به بخش تجزیه می کرب: اتجام شید تسرد با استفاده از مداد علامتگذاری ساق پای راست را به جای زانوی راست علامتگذاری پرستار بخش به بیمار یک جوراب آنتی امبولی داد و از وی خواست که آن را قبل از عمل بپوشد. بیمار پس از هماهنگی پرستار بخش با اتاق عمل جهت جراحی به آنجا منتقل گردید. از آنجا که "برنامه جراحی " بیمار مزیور در فرم مقرر پرونده توسط جراح و رزیدنت های وی لأسيل لشسيوف حر اناق سل اير لازيديه عسل سراي اجام لخدي زاتوی جتت نمود. و اطلاعات کافی به بیمار در این زمینه ارائه ند 

صفحه 63:
زمان چه انفاقی افتاده است؟ ‏ زانوى راست بايد تحت بیمار وارد ‏ انترن بخش جراحی ناحیه عمل جه كارى انجام شده ‏ عمل جراحی قراركيرد. بيمارستان شد را مشخص کرد است؟ ‎site marking‏ روز ول در بخش ارتویدی. به جای اطلاعات اضاقى اين كه محل عمل در زاتوى يعار علامت بخورد. ساق با بيمار مت ‎ga‏ ی شوت تیا محل عمل. باايك ساق بند آنتى آمبولى بسته مى شود.( عدم وجود رویه مشخصی در بخش در خصوص آموزش نحوه ‏ 0201408 هااعید كاراموزان تازه وارد ). جه كار درستى انجام شد؟ ريسك عمل جراحى به جه جيزى به خوبى عمل خوبی برای بیمار توضیح كرد؟ داده شد. چه کار اشتباهی انجام محل عمل به درستى شد؟ چه چیزی به - درستی عمل نکرد؟ ‎ea ae‏ 

صفحه 64:
کار گروهی ** در کیس های پیش رو مشخص كنيد از جه منابعى بايد اطلاعات لازم را كسب کرد 8 0 با بكار كيرى ابزار خط زمانى روند وقوع رويداد را ترسيم كنيد 

صفحه 65:


صفحه 66:
۶ در زمان بررسی یک رویداد یا حادثه متوجه ضعف ها و نقانصی می شویم که در حین فرایند ارائه خدمت وجود داشته اند. این دسته از مسائل » در دو طبقة کلی "مسائل مرتبط با مراقبت* 0۲۵0۱6۳5 061۱۷6۲۷ 68۲6 و ”مسائل مرتبط با خدمت “01016175 ‎w ule service delivery‏ كيرند. شناسايى اين مسائل؛ تيم را در امر تحليل و يافتن علل ريشه ای آنها کمک هی نهاند: 

صفحه 67:
تکنیک گروه اسمی < معمولاً پتن از جلسات:بارشن افکاز: از این روثن جهت کاهش تعیاد:موارج: لینست تهیه شده استفاده می شود تا لیستی قابل مدیربت که شامل مهم ترین عوامل است: به دنت آید: + چه موقع از این روش استفاده می شود ؟ ” به منظور نشویق کلیه افراد گروه در ارائه ایده " دستیابی به توافق میان افراد گروه در مورد ایده هایی که برای تحلیل بیشتر. بايد پیگیری شوند 

صفحه 68:
مراحل اجرای روش گروه اسمی ۶ ارائه نظرات توسط اعضای تیم + جمع آوری ایده ها ( شفاهی و کتبی ) > شفاف سازی ایده ها . گروه بندی آنها و بحث در مورد آنها «رآی گیری: انتخاب ۵ مسأله مهم از دید اعضای گروه ( اعضای گروه به مساله مهم ۵ امتیاز و به مسأله کم اهمیت ۱ امتیاز تخصیص دهند). + شمارش آرا و تهیه لیست اولویث ها 

صفحه 69:
شروع فرایند جمع اوری و نگاشت اطلاعات شناسابی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمت تحلیل حادثه - شناسابی عوامل دخیل در حادثه -علل ريشه ای ارائه راه حل ها و پيشنهادات اجرای راه حل ها 1 — نوشتن گزارش تحقیق 

صفحه 70:


صفحه 71:
بزارهای سور استقاذه بزای شفاسازی افواملن ‎ALS REA‏ ابزار ينج جرا نمودار استخوان ماهى/ نمودار جریان داده ‎SE‏ بچارچوب عوامل دخیل در | تحلیل مانع بارش افکار 

صفحه 72:
fishbone - ale ‏نمودار استخوان‎ ttle pw yo D ‏مساله (608يا 508 ) مورد نظر‎ 2558 : ‏در تیغه های اصلی‎ ٠ ‏گروه های مختلف عوامل دخیل در حادثه ارویداد(۵0075) ۳۷مالطنتاو)‎ : ‏در هر تیغه کوچک‎ ٠١ ‏علل ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی‎ ‏هر ماهی برای شناسایی عوامل دخیل مربوط به یک مسأله است.‎ 

صفحه 73:
1 » » > » 1 1 » 0 عوامل دخیل در وقوع حادثه عوامل مرتبط با بیمار عوامل شخصی عوامل مرتبط با وظیفه عوامل ارتباطی عوامل اجتماعی و مرتبط با تیم عوامل مرتبط با آموزش عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات عوامل مرتبط با شرایط کاری عوامل مدیریتی و سازمانی Contributory Factors 

صفحه 74:
jig عوامل عرتيط با رتباطات ‏ كلاس ۳ ‎Seas)‏ استخوان ماهی - طبقه بندی عوامل دخیل در یک رویداد عوامل موتبط با وليقدة ‎‘eat‏ ‏#رسيجرها ‎uit‏ ‏اسیستمهای کمک به تصمیمگیوی. رح ید (AS oe le ‏مسا قبزیکی‎ ‏مسائل روا‎ ers عوامل استرائؤيك و ‎aa‏ ‎tej iglesia‏ ‎walang‏ ‎‘ene‏ ‏الى كد اوسشيط غرع مزا eee a وس ‎pep‏ ‏أوضعيت باليتي ‎pen‏ ‏موم فيزکی عوامل ذهتی ری ‎ido hiss‏ له یا 

صفحه 75:
1 ۲۲ 5 1 Bios ۱3 ‏تبرت‎ هنا ‎‘National Patient Safety Agency‏ Informatio into fiva typos: Clinical condition Social factors Physical factors ‘Mental and psychological factors Interpersonal relationships Example: The patient did not understand the risks of treatment due to his poor understanding of the English language and no interpreters were avaiable Click Next to continue ee Contributory factors - NPSA framework The key part of the analysis is to kentify the coninbutory factors Wying behind each CFF has categories and components relating to exploring incidents, click each categ} 

صفحه 76:
عوامل مرتبط با بیمار عوامل مرتبط با یمار در پنج گروه تقسیم بندی می شوند: ۰ عوامل ذهنی و روانشناختی روابط بین فردی + Clinical conditions + Social factors ~ Physical factors ~ Mental and psychological factors - Interpersonal relationships 

صفحه 77:
مثال a ‏به علت که بیما فارسی صحبت‎ ‏نمی‎ ‎2 ‏وی‎ ‏کند. نيم داده نشد.‎ ‏خیص‎ ۱ woes 2 ‏ی به درستی‎ 1 ‏ری وی ب‎ : : 0 ‏ی‎ 

صفحه 78:
tory factors - NPSA framework Individual ‘The key part of the analysis isto identify the contnbutary factors lying behind each problem,| Factors CFF naz categories and components relating to explonng meidants, Click each category to finu نم ۰ Psychoiogical Issues © Personality Example: ۵ staff nurse experiencing problems with hearing and micheara handover instructions 19 patient. Clik Next to continue 

صفحه 79:
عوامل فردی ۶ این دسته از عوامل مختص فرد (یا افرادی) هستند که در حادته/ رویداد مورد نظر درگیرند.منند خستگی, استرس و کم تجربگی ‎١8‏ این دسته ازتعوافل بذا له طبقه کل تقسبیم می توق ‏عوامل فیزیکی عوامل روانی عوامل مرتبط با شخصیت ‎+ Physical issues + Psychological issues + Personality ‎ 

صفحه 80:
مثال عوامل فردی مثال: پرستار بخش مشکل شنوایی دارد و دستوراتی را که در مورد بیمار داده شده . به خوبی نمی شنود يا اشتباه می شنود. 

صفحه 81:
0۱ ۱ ‏اله‎ ‎5 - ‏8لامامم!‎ Sa afety Contributory factors - NPSA framework The key part of the analysis is to identify the contributory factors lying behind eack CFF has categories and camponents relating to exploring incidents, click each category to 5-5 forenoon Sa) Task factors are grouped ‘+ Guidelines and Policies ‏ح-‎ = Decision making, » aids ‘= Task design Example: The algorithm for managing respiratory arrest had a vital campanent missing Click Next to continue 

صفحه 82:
عوامل مرتبط با وظیفه + عواملی هستند که در ارائة فرایندها و خدماتی ايمن و اثربخش. می توانند کمک کننده:و موقر باشند در سه گروه کلی جای مي گیرند: < گاید لاین ها و خط مشی ها + وجود سیستم های تصمیم یار + طراحی وظیفه 

صفحه 83:
عوامل مرتبط با وظیفه مثال الگوریتم نحوه کنترل ایست تنفسی موجود در بخش ناقص می باشد. 

صفحه 84:
1 ee براءئه5 عدابرهمصا - كتمع واءه! عواءوامع Contributory factors - NPSA framework The key part of the analysis is to identity the contributory factors lying behind each CFF has eategories and components relating to exploring Incidents, Click each categy Communications factors are grouped into three types: + verbal 2 9 Example: Relatives interpret GP's instructions to patient wrongly dus to limited understanding of language. Click Next to continue 

صفحه 85:
عوامل مرتبط با ارتباطات عوامل مرتبط با ارتباطات در سه گروه طبقه بندی می شوند: ۴ کلامی + غیر کلامی ۶ نوشتاری 

صفحه 86:
عوامل مرتبط با ارتباطات + کلامی : دستورات تلفنی + غیر کلامی : ایما و اشاره ها ۶ نوشتاری: دستخط نامناسب - ناکامل بودن نوشته 

صفحه 87:
دست خط پزشک ناخوانا بود و سبب اشتباه تکنسین داروخانه گردید و داروی دیگری برای بیمار به بخش فرستاده شد. 

صفحه 88:
1 ۲۲ 5 1 ‎ase‏ رت دا ‎Contributory factors - NPSA framework The key part of the analysis is to identify the contributory factors lying behind each 6 CFF has categories and camponents relating to explonng incidents, Click each categary to, ‎‘+ Role congruence: ‏ح-‎ Leadership + Support and cultural factors. ‏نت ‎Example: Multi-discipinary ‎i team rarsly met and the weekly Directorate meeting was for doctors only, ‎GaSe em) ‏وت‎ ‎Click Next to continue ‎sok ‏ه‎ ۰: ۵ ‎ 

صفحه 89:
عوامل مرتبط با تیم و عوامل اجتماعی عوامل مرتبط با تیم در سه گروه کلی جای می گیرند: + شفافیت نقشهای شغلی( وطایف مشخص شغلی, آگاهی افراد از شرح وظائف شغلی) * رهبرى (بالینی و مدیریتی) ۰ عوامل حمایتی و فرهنگی (مرتبط با خطاء تعارض, افراد جدیدالورود. شبکه سازی. فرهنگ باز, حمایت های لازم) 

صفحه 90:
عوامل مرتبط با تجهیزات و منابع اين عوامل, مرتبط با عملکرد صحیح و ایمن تجهیزات و دستگاه های پزشکی و ‎cot ee‏ این دسته از عوامل در جها ر طبقه جاى مى كيرئده + نمایشگر دستگاه « یکپارچگی + محل قرار گیری + قابلیت استفاده ‎Visual display‏ ‎Integrity‏ ‎Positioning‏ Usability 

صفحه 91:
متال سطح اکسیژن بیمار پایین افتاده و باعث ایست تنفسی در بیمار گردید. الارم دستگاه ونتیلاتور خراب بود. 

صفحه 92:
1 ۲۲ ی 1 5 ل تبرت ۱3 وامع rs, CFF has categories and campanents relating to exploring incidents, click each category to find Gut mare. Working conditions factors are grouped inta four types: + Administrative ‘= Design of physical ‘equipment = Staffing time Example: Previous medical records were not available fr clinical staff to plan treatment and care for an emergency admission, therefore delaying clinical decisions and treatment Click Next to continue sof 17 ۵ 

صفحه 93:
عوامل مرتبط با شرایط کار عوامل بر توانابى افراد براى فعاليت در سطح مطلوب و بهینه در محل کار تأثیر گذارند. عوامل مربوط به وضعیت کار در چهار گروه تقسیم بندی می شوند: * عوامل اداری و اجرایی * طرح و چیدمان تجهیزات فیزیکی ۰ کارکنان ( و تعدادآنها) ۰ زمان و ساعات کاری - Administrative - Design of physical equipment + Staffing + Time 

صفحه 94:
مثال نشتتگی پوستار بهعلت شرفت تهای طولاتی تأشی از گمبود پرنستل عتجر به يك خطای دازویی گزدید: 

صفحه 95:
1 ۲۲ د 1 5 aie ۱۳۱ Seer Contributory factors - NPSA framework The key part of the analysis is to identify the contnbutory factors hing behind each proble CFF has categories and components relating to explnng incidents, click each categary to fin out mare. (C=) These factors are grouped into fiva typos: ‘+ Organizational structure ‏ح-‎ = Policy, standards, » goale ‘= Externally imported ted risks ۳ 7 ۱ 2 = Pronties Example: The ambulance crew would nat lift 20, Click Next to continue sok sot17 ۵ 

صفحه 96:
عوامل استراتژیک و سازمانی این دسته از عوامل در بطن سازمان ها جای دارند . معمولاًقابل رویت نیستند ويس از وقوع رویداد یا حادثه ای خود را نشان می دهند. یک و سازمانی در پنج دسته جای می گیرند. ساختار سازمانی 51۷6007۵ ‎tional‏ Organi خط مشى هاء استانداردها و اهداق ‎Policy , standards, goals‏ Safety culture iss! Sin,3 ریسک های ناشی از محیط 15,¢ ‎Externally imported risks‏ اولویت ها ‎priorities‏ 

صفحه 97:
متال پرستار تازه ورود به علت ترس از توبیخ شدن اشتباه ارش نکرد. دارویی را که مرتکب شده بود. گزا 

صفحه 98:
JCAHO Root Causes of 1918 Sentinel Events 95 - 02 Pemewoferes 0 10 20 30 40 S80 60 70 Comma ae 0 ‏میدش‎ Asay fino Stalag eves ‏سس‎ ‎Competes توس ات مه ‎Capsticks‏ د ‎052000000 ‎ 

صفحه 99:
5 Whys - (why-why chart ) l= ay sly! ابزاری که به کاربران این امکان را می دهد تا با پرسیدن چراهای متوالی علت/علل هر مساله (60۳-50۳) را شناسایی ‎seas‏ * مناسب برای حل مسائل غیر پیچیده و ساده * استفاده راحت و آسان ۰ ۲-۵-۷ چرا پشت سر هم 

صفحه 100:
مزيت هاى بكار كيرى ۷۶ 5 « بعمایر هناسایی‌خال ریته ان ساله کیکمی کند. + به شما در تعیین روابط بین علل ريشه ای یک مسأله کمک می کند. > یکی از ساده ترین ابزارهای تحلیل است که که تکمیل آن نیازی به محاسياك: أمارى تذارده ۶ بکارگیری و بلاگیری آن راخت است: > مناسب برای کار گروهی و فردی + نقطه ضعف ؟ 

صفحه 101:
نحوه انجام تکنیک ۷/۳۷5 5 ۱- مساله را به صورت مشخص بنویسید ۲- با استفاده از متدهای مناسب (بارش افکار-افکارنویسی) از اعضای تیم بپرسید که "چرا این اتفاق افتاده است؟ * یا " چرا اين علت, علت این مساله بوده است؟ * 7 (اگر بیش از یک جواب پیدا کردید؛ هر یک از جواب ها باید به صورت مجزا شود ۳- اگر جواب این چرامنیع و خاستگاد مسأله را مشخص تنمود . سئوال چرا؟ را مجدداً تکرار کنید و چوآب آن را بنویسید. ۴ فرایند سئوالات را به صورت فلیپ چارت توسیم کنید. ۵- اگر اعضای ی تیم به توافق نرسیدند که علت ريشه ای مسأله را پیدا کرده اند. دوباره به كام سوم بركرديد و این چرخه را تکرار کنید تا علل ريشه ای مسأله خود را تمایان ‎las 7‏ ین چرا ها متکن ات آو نیتم میرب رآ ‎ 

صفحه 102:
فرایند انجام ۱۸۷۳۷۰ 5 Why? 

صفحه 103:
نمونه ای از ۵ چرا برای دریافت قبض جریمه چرا ؟ در منطقه يارى مجاز: بيش از ‎٠١‏ ‏دقیقه پارک کردم صندو فروشگاه خراب بود صندوق به موقع وسط کارخانه عربوطه نبرویس نشدد امت, نانوايى فراموش كرده يود كه قرارداك تعمير و نگهداری صندوقش را به موقع تمدید 

صفحه 104:


صفحه 105:
ارم کیان ارف را اووغامت یال مهار پس اعدا ‎Sights cols‏ ‎WHY? He thought that the day‏ staff had been aware of condition since return form WHY? Because on theatre observation chart “N” had been WHY? Because “N” is ae recorded throughout letter for “normal” but he assumed it meant ‘numb ‏سي‎ ‎WHY? Because there was no key on the neurological _ pe observation chart Root Cause... 

صفحه 106:
شبه حادثه ( ۲0155 06۵۲) : به علت درست مشخص نکردن محل عمل» نزدیک بود عمل جراحی در موضع اشتباه انجام شود. علت مستقیم: خطای انسانی/ سطح مهارت چرا؟ کارآموز تازه وارد به بخش, از سباست بیمارستان در مورد مشخص نمودن موضع عمل, قبل از عمل آگاهی نداشت. چرا؟ در بخش پروسیجری برای آموزش به تازه واردین به پخش وجود نداشت. چرا ؟ تا کنون به ما چیزی در این مورد گفته نشده بود. 

صفحه 107:
راه های اجتناب از حوادث يا کاهش وقوع و عوارض آنها: |.انجام ندادن کار ۲.کار را به دیگران سپردن ۳.خود را بیمه کردن ۴.خطر کردن Ble ‏۵ایجاد‎ 

صفحه 108:
موانع» کنترل ها و لایه‌های دفاعی * موانع مبتنی بر اعمال انسان * موانع اجرایی و مدیریتی ۵ وان طبيقى ۶ موانع فیزیکی 

صفحه 109:
8 یر ممتاعم 0 More effective Less effective ۱ ‏لما‎ 

صفحه 110:
قوانع تحلیل علل ریشته ای ۶ فرهنگ تتبية < تأثیر احساسی رویداد بر پرسنل + اطلاعات نا کافی در مورد رویداد + زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند ‎REA‏ ‎٠‏ كمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبود ‎ ‎ 

صفحه 111:
موانع تحلیل علل ريشه ای وقایع + عدم حمایت از طرف رهبران + عدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران + غرور « کمبود دانش 

صفحه 112:
برخی راه حل ها *پروسیجرهای واضح ومشخص که کامها را ‎re 5‏ ,.. کاملاً تعیین و مشخص کرده اند. كاهش واب به حافظه *اتوماسيون ( استفاده از باركد خوان) »کد بندی با استفاده از رنگ ها *طراحی به گونه ای که تنها بتوان کار صحیح کاهش نیاز به هوشیار بودن را انجام داد. *طراحی منطقی ( قرمز برای خطر) کاهش نیاز به محاسبه . *نهیه جداول محاسبه دوز داروها 

صفحه 113:
» » 1 برخی راه حل ها ساده کردن فرایندها و وظائف طراحی مکانیسم های اولیه ردیابی خطا کاهش تعداد افراد در زنجیره عمل آموزش کافی مدیریت استرس و خستگی کارکنان 

صفحه 114:
برنامه عملیاتی اجرای تغییرات + چه کاری می خواهیم انجام دهیم ( هدف مشخص- شر تاثیر آن بر جنبه های مختلف عملکرد) + مسئول اجرا چه کسی خواهد بود؟ ۶ در چه بازه زمانی این کار انجام می شود؟ ( استفاده از گانت چارت) + برای اجرای این اقدام چه منابعی لازم است؟ 

صفحه 115:


صفحه 116:
شروع فرایند جمع اوری و نگاشت اطلاعات شناسابی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمت تحلیل حادثه - شناسابی عوامل دخیل در حادثه -علل ريشه ای ارائه راه حل ها و پيشنهادات اجرای راه حل ها 1 — نوشتن گزارش تحقیق 

صفحه 117:


صفحه 118:
گزارش تحقیق باید موارد زیر را شامل شود: چه رویداد/حادثه ای رخ داده است ؟ "این حادثه ارویداد برای چه کسی افتاده است؟ لاجه زمانی این حادثه‌ارویداد رخ داده است؟ “كجا اين حادثه/رويداد رخ داده است ؟ “اين حادثهارويداد جكونه رخ داده است؟ چرا این حادثه ارویداد رخ داده است؟ علت(علل) ريشه ای بروز حادثه ارویداد کدامند؟ ادات اصلاح و بهبود چه می باشد؟ ( چگونه, چه کسی. چه .( 

صفحه 119:
+ تا حد امکان ساده نوشته شود. + ماهیت حادثه را مشخص کند + به عواقب و پیامدهای حادثه هم اشاره کند ۶ یافته های فرایند تحلیل ريشه ای هم در گزارش آورده شود: مسأله مرتبط با خدمت یا مرتبط با مراقبت- عوامل کمک کننده > جنبه های مثبت مرتبط با حادثه را هم در نظر بگیرد. « پیشنهادات هم آورده شود. از گزازش برای مقاصد یادگیری استفاده کنیك و به اسم افراد در آن نشاره ‎waa‏ - + برنامه عملیاتی همراه با نام افراد مسئول و چارچوب زمانی مشخص برای اجرای راه حلها هم باید در اين گزارش آورده شود. 

صفحه 120:
تاريخ وقوع حادثه ‎Incident date‏ محل وقوع حادته ‎Incident location‏ نوع حادثه ‎Incident type‏ شرح مختصری از حادثه ‎Brief description‏ فرد یا اقرادی که مستقیماً در حادثه درگیر بودند. ‎Person directly involved‏ ناما تاريخ ‎Name / date‏ كاركنان/ استفاده کنندگان یا سابرین ‎User/staff or other‏ موقعیت سازمانی ‎Legal status‏ ذا ‎Other information ear‏ سایر افرادی که مستقیماً در حادثه در گیر بودند ‎Other people directly involved‏ تیم مراقبتی ‎Care team‏ هماهنگ کننده مراقبت ‎care coordinator‏ Consultant Physician ‏شک مشاور‎ other members ‏سایراعقا‎ ‎Family /carers ‏خانواده/ ما‎ Name &relationship pe ‏نام‎ Investigation team ‏تیم تحقیق‎ 

صفحه 121:
جلسات ee USS ‏أقراد حاضر‎ عوامل كمك كننده و عوامل ريشه اى عوامل مرتبط با بيمار عوامل شخصى عوامل مرتبط با وظيقه PE) he عوامل اجتماعی و مرتبط با تیم عوامل مرتبط با أموش عوامل مرتبط با منابع و جهیزات عوامل مرتبط با شرايط كارى عوامل مديريتى و سازماتى پیشنهادات. 1 Source evidences appendices Round table date people present Contributory factors and root causes Patient factors ‘Individual factors Task factors Communication factors ‘Team & Social factors ‘Education & Training factors “Equipment and Resource factors “Working Condition factors *Organisational & management factors Recommendations 

صفحه 122:
سوالة