مدیریت خطر واکنشی – پیشگیرانه

مدیریت خطر واکنشی – پیشگیرانه

اسلاید 1: 2به نام خدا مدیریت خطر واکنشی- پیشگیرانه دانشگاه علوم پزشکی استان مازندرانمعاونت درمان دفتر بهبود کیفیت و حاکمیت بالینی

اسلاید 2: چارچوب ارائه مطلب در این دورهلزوم توجه به مدیریت خطر در نظام سلامت مدیریت خطر واکنشی (تحلیل علت ریشه ای )چیست؟مدیریت خطر پیشگیرانه(FMEA) چیست؟

اسلاید 3:

اسلاید 4: سیستم ارائه خدمات بهداشتی درمانیسیستم های امروز بهداشت و درمان پیچیده تر- ریسک بیشترمداخلات و فناوری ها پیچیده ترمحدودیت منابعفشارهای صنفیافزایش حجم کارافزایش انتظارات بیمارانافزایش دادخواهی ها و هزینه های خسارت .............

اسلاید 5:

اسلاید 6: ایمنی بیمار مهم است؟شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیمار در مراکز بهداشتی درمانی در وضیعت مطلوبی قرار ندارد

اسلاید 7: فراوانی و شیوع خطا های پزشکیعوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت ، 2006) نویسندهمحلتعداد بیمارستانهای مورد مطالعهتعداد پذیرش در بیمارستان  میزان عوارض جانبی (٪ از پذیرش)  Brennan et al. (1991)United States 51208643.7Wilson et al. (1995)Australia 281417916.6*Vincent et al. (2001)England 2101410.8Schioler et al. (2001)Denmark 1710979.0Davis et al. (2001)New Zealand 13657911.2Michel et al. (2004)France 777814.5Baker et al. (2004)Canada 2037457.5* later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6% * later recalculated to 10.6%

اسلاید 8: میزان عوارض جانبی 2-4 درصد به چه معنی است؟ Brenan (2000)ارزش 0.1% : 1 ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو 16،000 نامه گم شده در هر ساعت 22،000 چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 20،000 تجویز دارو اشتباه هر سال 500 عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50 نوزاد در هنگام تولد هر روزدر 20-40 ضرب شود میزان خطای 2-4 درصد را نشان می دهد

اسلاید 9:

اسلاید 10: Design out the problem (design solution)

اسلاید 11: Problems with labelling

اسلاید 12: Improving Labelling and Packaging reduce errors A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs

اسلاید 13:

اسلاید 14: مدیریت ریسک (خطر) چیست؟   مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

اسلاید 15: مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان

اسلاید 16: مدیریت ریسک در مراقبت سلامتمدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

اسلاید 17: علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سلامتافزایش ایمنی بیمارافزایش انتظارات بیمار ، متخصصان و کارکنانفشارهای رقابتی در بازار سلامتفشار مداوم هزینه های داخلی ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی دولت مطالبه میشود

اسلاید 18: افزایش سطح شکایات ، ادعاها و شکایت های قانونیبررسی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیت منفی را نشان می دهدتحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد

اسلاید 19: رویکردهای مدیریت خطر

اسلاید 20: رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای واکنشی و ”پیشگیرانه ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی)گذشته نگر –درس گیری و عدم تکرار جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (پیشگیرانه )

اسلاید 21: به این دو عقیده توجه نمایید:- با هر سطحی از آموزش ، مهارت ، تجربه و انگیزه ممکن است خطا نمائیم . - با توجه به ماهیت رفتار انسان ، امکان خطا است .

اسلاید 22: از این دو عقیده غیر علمی حذر کنید : بی نقصی و کامل بودن : اگر ما به اندازه کافی سعی کنیم ، دچار خطا و اشتباه نمی شویم . اگر ما افراد را به خاطر خطا مرتکب شدن تنبیه کنیم ، آنها در آینده خطای کمتری مرتکب می شوند.

اسلاید 23: دلایل بروز خطا

اسلاید 24: تحلیل علل ریشه ای (ROOT Cause Analysis- RCA) چیست ؟تحلیل ریشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای است که هدفش شناختن علت(علل) واقعی یک مساله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت (علل) می باشد.

اسلاید 25: RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است. RCA فرایندی تجسسی – پرسشی است. RCA به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند.

اسلاید 26: علل دخیل در وقوع رویداد / حادثه-Factors Contributoryعواملی که برروی عملکرد اثرگذاشته و منجر به ارائه خدمات غیر ایمن و بروز یک رویداد یا حادثه می گردد. این علل به صورت زیر تقسیم می گردد:

اسلاید 27: عوامل تاثیر گذار Influencing factors: فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند،اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه /رویداد مورد نظر نشود ،هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود.عوامل سببی(یا علی)causal factors : فاکتورهایی هستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع رویداد می گردد.

اسلاید 28: علت ریشه ای چیست ؟علت (علل )ریشه ای مهمترین بروز حادثه (عوامل سببی یا علی )می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ،مثلابروز یک خطا در یک فرایند ،جلوگیری خواهد کرد. علل ریشه ای ، زمینه را برای بروز علل سطحی (علل واضح یا بلافصل ) یک مساله ایجاد می نماید. به عبارت دیگر علل سطحی ،خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند. تحلیل علل ریشه ای ، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر علت (علل) بروز یک پیامد مشخص ،را بررسی نماید.

اسلاید 29: شناسایی علل ریشه ای ارتباط بین علل سطحی و علل ریشه ایعلت ریشه ای علتی است که اگر برطرف گردد مساله شناسایی شده یا به طور کامل حذف می شود با این که میزان وقوع آن تا حد چشمگیری کاهش می یابد (هم در داخل بخش ها هم در سطح کل سازمان )

اسلاید 30:

اسلاید 31: هدف از اجرای تحلیل ریشه ای یادگیری از ریسک ها(رویدادهای ناگوار و فاجعه آمیز) با هدف حذف یا کاهش میزان احتمال یا شدت پیامد بروز آنها در آینده

اسلاید 32: تحلیل علل ریشه ایبرای این که بفهیم : 1- چه اتفاقی افتاده است ؟What happened 2- چگونه اتفاق افتاده است ؟ How it happened3- چرا اتفاق افتاده است ؟ Why it happenedشناسایی علل: ( سطحی - ریشه ای) چه کاری می توانی انجام دهیم که این اتفاق یا حادثه در آینده مجدداروی ندهد؟کاهش میزان وقوع مجدد حادثهتمرکز بر بهبود عملکرد سیستم ها / فرایند ها نه افراد

اسلاید 33: استفاده عاقلانه از نوآوری و خلاقیت در مدیریت خطرات

اسلاید 34:

اسلاید 35:

اسلاید 36:

اسلاید 37:

اسلاید 38: 39

اسلاید 39: 40

اسلاید 40: 41

اسلاید 41: 42

اسلاید 42: 43

اسلاید 43: 44

اسلاید 44: 45

اسلاید 45: 46.

اسلاید 46: 47

اسلاید 47: 48

اسلاید 48: 49

اسلاید 49: 50

اسلاید 50: 51

اسلاید 51: 52

اسلاید 52: 53

اسلاید 53: 54

اسلاید 54: 55

اسلاید 55: 56

اسلاید 56: 57

اسلاید 57: 58

اسلاید 58: 59

اسلاید 59: 60

اسلاید 60: 61

اسلاید 61: 62

اسلاید 62: 63

اسلاید 63: 64

اسلاید 64: 65

اسلاید 65: 66

اسلاید 66: 67

اسلاید 67: 68

اسلاید 68: 69

اسلاید 69: 70

اسلاید 70: 71

اسلاید 71: 72

اسلاید 72: 73

اسلاید 73: 74

اسلاید 74: 75

اسلاید 75: 76

اسلاید 76: 77

اسلاید 77: 78

اسلاید 78: 79

اسلاید 79: 80