مدیریت ریسک فرآیند درمان بیماران جراحی قلب
اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیماسفند 89 چهارمین همایش کشوری بیمارستان امروز - بیمارستان فردا حاکمیت بالینی و توسعه نظام سلامتمدیریت ریسک فرایند درمان بیماران جراحی قلب در بیمارستان اکباتان همدانارائه دهندگان :افشين فرهانچي ، زهره رحيمي، احسان ثقه ای ، فرشاد فراهاني دلجو
اسلاید 2: بيماري قلبي به عنوان اولين عامل مرگ و مير در کشورهاي صنعتي و دومين عامل مرگ و مير در ايران مشخص شده است . ضرورت انجام تحقیق :منبع :سايت آمار واطلاعات سازمان بهداشت و درمان كشور
اسلاید 3: سالانه ۳۵ تا ۵۰ هزار مورد عمل جراحی قلب در ایران انجام می شود ، در حالی که در کشور چین با یک میلیارد و ۳۰۰ میلیون نفر جمعیت هم همین تعداد عمل جراحی قلب انجام می شود. ضرورت انجام تحقیق :
اسلاید 4: اهداف تحقیق :ارائه روش سيستماتيک که ضمن شناسايي ريسکهاي موجود در بخش جراحي قلب، مناسبترين راهکارها را جهت کنترل و کاهش ريسکها در راستاي افزايش سلامتي و کاهش هزينه هاي بيماران ارائه نمايد.
اسلاید 5: ریسک یعنی ...
اسلاید 6: تکنیک ها و رویکردهای مختلف مدیریت ریسک :
اسلاید 7: ویژگی های موردنیاز متدولوژی تحقیق
اسلاید 8: تکنیک ها مورد استفاده در تحقیق
اسلاید 9: پروژه مدیریت ریسک در بیمارستان اکباتان همدان بر فرایند و فعالیتهای مربوط به جراحی قلب باز از زمانی که یک بیمارقلبی کاندیدای عمل قلب باز می شود تمرکز دارد.تشکیل تیم چند تخصصی مدیریت ریسک : تعیین محدوده پروژه
اسلاید 10: توصیف گرافیکی فرایند ها 1 زیر فرایند 3 زیر فرایند 5 زیر فرایند 5 زیر فرایند 3 زیر فرایند 3 زیر فرایند 2 فعاليت10 فعاليت9 فعاليت21 فعاليت12 فعاليتخطاها
اسلاید 11: حدود 430 مورد خطا (Failure Mode ) برای 130 فعاليت با استفاده از روشهای زیر مشخص گردیده شد برگزاری جلسات گروهی و اجماع نظرات خبرگان و تیم مدیریت ریسک بررسی کتابخانه ای متون علمی در رابطه با جراحی قلببررسی میدانی و سایت ویزیت از بخشهای مختلف توسط اعضا تیم لیست نمودن نقاط بالقوه خطا
اسلاید 12: تحلیل کمی ریسک ها شدت اثر خطاشدت اثر خطاشدت اثر خطاشدت اثر خطاشدت اثر خطاشدت اثر خطااحتمال وقوع خطارویداد فاجعه باررویداد مهمرویداد متعادلرویداد ناچیزاحتمال وقوع خطامکرر161284احتمال وقوع خطاگاه به گاه12963احتمال وقوع خطاکم8642احتمال وقوع خطابه ندرت4321Hazard score
اسلاید 13: رویداد مهم ( خطا باعث نارضایتی زیاد بیمار می گردد )در حدود امتیاز 7 روش FMEAرویداد فاجعه بار ( خطا باعث مرگ و جراحت می گردد ) در حدود امتیاز 10 روش FMEAپیامدهای بیمار:کاهش دائمی عملکرد بدن (حسی، حرکتی، فیزیولوژیک، فکری) بیریختی، مداخله جراحی لازم است، افزایش مدت اقامت برای بیش از 3 بیمار ، افزایش سطح مراقبت برای بیش از 3 بیمارپیامدهای همراهان و بازدیدکنندگان بیمار:بستری شدن در بیمارستان برای یک یا دو همراه یا بازدیدکنندهپیامدهای کارکنان:بستری شدن در بیمارستان برای 1 یا دو نفر پرسنل و یا تعداد بیشتر برای افرادی که زمان آنها تلف گردد یا جراحتی پیدا کنند پیامدهای تجهیزات و یا تسهیلات : خسارت برابریا بیشتر از 1000 میلیون ريالپیامدهای بیمار:مرگ یا از دست دادن دائم و عمده یک عملکرد بدنی (حسی، حرکتی، فیزیولوژیک ، یا فکری )خودکشی، تجاوز، واکنش همولیتیک انتقال خون، جراحی بر روی بیمار اشتباه و یا بخشی از بدن بصورت اشتباه پیامدهای همراهان و بازدیدکنندگان بیمار:مرگ یا بستری شدن در بیمارستان بیشتر از 3 روزپیامدهای کارکنان :مرگ یا بستری شدن در بیمارستان بیشتر از 3 روزپیامدهای تجهیزات و یا تسهیلات :خسارت برابر یا بیشتر از2500 میلیون ريالگروهتعریفمکرراحتمالا بلا فاصله یادر عرض مدت کوتاهی رخ می دهد ( ممکن است چندین بار در 1 هفته اتفاق بیافتد )گاه به گاهاحتمالا رخ خواهد داد (ممکن است چندین بار در 1 ماه رخ می دهد)کمامکان رخ دادن دارد اما کم ( ممکن است چندین بار در فاصله زمانی 1ماه تا 1 سال رخ دهد )به ندرتبعید است که رخ دهد ( ممکن است گاهی اوقات در 1 سال اتفاق افتد )Probabilityseverity
اسلاید 14: بکارگیری الگوریتم درخت تصمیم گیری جهت توقف فرایند و یا ادامه فرایند جهت تحلیل ریشه ای ریسک ها صورت می پذیردتحلیل کیفی ریسک الگوريتم درخت تصميم گیری
اسلاید 15:
اسلاید 16:
اسلاید 17: تحلیل و تعیین دلایل ریشه ای ریسک ها با استفاده از رویکرد حل مساله توصیف مشکلتجزیه و تحلیل مشکلآسیب به بیمار در حین انتقال
اسلاید 18: تمامي دلايل ريشه اي ايجاد كننده خطا يك به يك به مانند ریسک ها مورد تحلیل قرار می گیرندتجزیه وتحلیل کمی و کیفی دلایل ریشه ای دلايل ريشه ايارائه راهكارتجزيه و تحليل دلايل
اسلاید 19: با تجزيه و تحليل دلايل خطا(ريسك) راه كارهاي كنترلي مناسب جهت بهبود خطا در راستاي مديريت آن ارائه و مورد ارزيابي قرارمي گيرد. در این مرحله از تکنیک خلاقیت TRIZ نیز استفاده گردیده شد . طراحی اقدامات بهبود راهكارهاي ارائه شده در مديريت ريسكهاي انتقال بيمارمدیریت فضاآموزش و آگاهیفرایندیابزاری و تکنولوژیک
اسلاید 20: مدیریت فضاآموزش و آگاهیفرایندیابزاری و تکنولوژیکتهیه برانکاردهای مجهز به مانیتورینگ-- برانکاردهای مجهز به جای مخصوص اتصالات بیمار ( چست باتل و لوله معده وکیسه ادرار و ..)برانکارد مجهز به امکانات تجویز دارو و سرم برانکاردهای موتوردار که بدون نیروی انسانی قابل حرکت باشندقابلیت قطعه قطعه شدن و ضدعفونی کردن برانکاردامکان مانیتورینگ بیمار حین انتقالتخت های مجهز به سنسورهای ضربه ای و حساس به پوزیشناستفاده از پوشش های یک بار مصرف برانکارد جهت غیر ممکن ساختن حمل بیمار با پارچه های موجودبدسایدهای مناسب برانکارد که تمامی اندام های در معرض خطر را پوشش دهداستفاده از پوشش مناسب برای بیمار استفاده از تخت ها و برانکاردهایی با قابلیت پوزیشن های متعدد- تهیه و تدوین دستورالعمل انتقال و نصب برای مطالعه عموم- تاسیس واحد مجزای انتقال مجهز به برانکارد اختصاصی واختصاص کادر مخصوص با همراه داشتن تلفن های بی سیم- نصب تابلو دیجیتال و دادن امکان ردیابی بیمار به متقاضیان برای پیشگیری از توقف های بی مورد- تهیه چک لیست مخصوص که در واحد تحویلی و دریافتی تکمیل گردد- آموزش بیمار و دادن اطلاعات در رابطه با انتقال صحیح و استاندارد - آموزش بیماربران در زمینه انتقال استاندارد - استفاده از بیمار بران درمانی - آموزش و اطلاع رسانی به همراهان- ایجاد اصطکاک در مسیر- تعیین راه مجزا از مسیرهای رفت و آمد برای انتقال بیماران- رنگی نمودن مسیر انتقال- رفع ناهمواری های سطوح- طراحي مسیرهای کم شیب- طراحی مناسب مکان بخش ها بطوریکه انتقال به حداقل میزان ممکن برسد و مسیرها کوتاه گردد- دورو جدا نمودن مسیر انتقال از مسیر عبور و انتظار همراهان بیمار
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.