مراقبت از بيماران ترمینال

صفحه 1:


صفحه 2:
مراثبت از بیماران ترمینال دتتر علر. کاظسیان درك ات عرق رفك 

صفحه 3:
۱۱ #بيمار ييشرونده غير قابل درمان و ييشرفته 0512000 Rt [Ptr a Pt Pag Pee nS #علائم يا مشکلات متعدد که شدید. چند عاملی و تال قیالع 1 SP Seay ‏دور‎ 

صفحه 4:
۱۱ #بقاي مورد نظر کمتر 2 ماه #كيفيت زندكي بر مبناي درجه بندي كانوفسكي زير 40 ل امس ‎ee he‏ 22 اه 

صفحه 5:
جنبههاي اخلاقي در برخورد با بيماران ترمينال #حقيقت كوبي Ae NCS bd anton مراقبت‌هاي پیشرفته بره و کمك به خودكشي © استفاده مناسب از درمانهاي طولاني كننده حيات 

صفحه 6:
و راهكارهاي اصلي ۶ کنترل علایم * حمايت‌هاي روحي رواني 0 eS 

صفحه 7:
اصول اخلاق يزشكي ‎a‏ اصل حودمختاری © تصميمات بايد توسط بيمار و يس از دادن اطلاعات كافى اخذ شود. ‎(lg‏ سن لصا الاو عن تا ی انعد تعن كو جسم أو ضرر بزند. ‏#به علت سختي ا ا ا ا | ‎ROC OP RSI ETY‏ ا ا ۱ (ولی) اخذ مىشود. ‎۱ S ok eer) ‏ظرفیت‎ * 

صفحه 8:
اصول اخلاق يزشكي - اصل نفع رساني ا ل ال ا ا براي بیمار دارد. 

صفحه 9:
اصول اخلاق بزشكي 6ص ضرر رسانى ا ا 2 

صفحه 10:
اصول اخلاق يزشكي - اصل عدالت #مسائل فرهنگي - اجتماعي - قومي - اقتصادي و ... نباید باعث تبعیض ارائه خدمات درمانی شود. 

صفحه 11:
كنترل درد و ساير علاثم ‎wil‏ * اصل اخلاقي: نفع رساني *هیج بيماري نباید با درد یا شکایت قابل درمان دیگر بمیرد. #لزوم کنترل خوب شکایات بیمار قبل از پرداختن به مسائل ص ل ‎ecard‏ لا ا ا ‎Fees Capen eee‏ قطعي در ضمن انجام درمان تت #انر دوگانه درمان‌هاي علامتي (مثل آنالژزيكهاي مخدر و 0 

صفحه 12:
استفاده از درمان‌های طولانی کننده حبات از لحاظ اخلاقي قطع و عدم شروع يك اقدام درماني ©اقدامات هرمانى بيهوده ‎pee‏ اقدامات: 8 . تهويه مصنوعىء تغذيه و هیدراتاسیون مصنوعي. جراحي, دياليز» آنتي بيوتيك. ‎om‏ 0 

صفحه 13:
ار رت بیمار ‎(ep)‏ و خانوادة او بلید در تصمیم گيري راجع به ادامه یا قطع این انها دخالت داشته باشند. قن يزشك در اين تصميمكيري. نقش حامي و راهنما است. © يزشك بايد با درمانهاي درخواستى نابجا برخورد كند. © رشك نمي تواند اقداماتي را كه مخللف مصالح عاليه فرد است انجام دهد. * پزشك بر مبناي ارزشهاي خود تصميم كيري مي كند. 13 

صفحه 14:
‎OLS Cee SLB Merced‏ رب ‎oe Ren aye oe eee ‏هدف تعیین شده مورد نظر‎ ° ‏*بر چه مبنايي تصمیم بگیریم‎ ‏بر اساس خواست بيمار‎ epee reece ‏بر مبناي تلاش براي كاهش درد و رنج بيمار بر مبناي نظر بقراط براي حفظ حیات بیمار 

صفحه 15:
درمان‌هاي بي‌نتیجه با ناسود‌مند #تحریف کمی: درماني که پزشك بر مبناي تجربه شخصي یا تجربه مشترك با همکاران یا در نظر گرفتن اطلاعات تجربي گزارش شده به اين نتيجه برسد كه در 100 مورد اخير درمان مورد نظر بي‌فایده است. ۱ ‏ل م‎ eR Ap قابل قبرل ‎ay‏ 1 © تعريف کیفی: اقدامى كه نتولند منجر به رسيدن به هدف تعيين شده Be آن شود. این هدف باید به طور معقولاذ 3 3 ‎ee errr ne Cee dey‏ 

صفحه 16:
درمان‌هاي بي‌نتیجه با ناسودمند #درمان‌هلیی که احتمال نتیجه گرفتن از آن‌ها بسار نکم انست. #مرمان‌هايي که تأثیر آن‌ها قطعي است ولي در نتیجه آن اختلاف نظر وجود دارد (مثل باقىماندن بيمار در بيهوشى ‎(alle‏ 

صفحه 17:
‎edt ods‏ رت رت تست ‎Cae‏ اصلء توجه به حفظ سلامت فرد و توجه به ارائه درمانهاي مناسب است. ‎| ‎۱ ‎yo ‏ام‎ a SL ‏ار‎ CEST Ce cS ‎| 

صفحه 18:
درمان‌هليي که احتمال نتبجه گرفتن ّن بسیار کم است نك در ‎oes Can een‏ لست * اين درمانها نبايد به بيمار ييشنهاد شوند. را را لل 1 ۱۳ تنش شدید رواني و اخلاقي براي بیمار. خانواده و کادر درمان * توجه به احتمال كشيده شدن مسئله به مراجع قانوني 

صفحه 19:
درمان‌هايي که تأثیر آن‌ها قطعي است ولي در نتبجه اختلاف نظر هست ۱ حفظ آن ارزشمند و ضروري است. * انسانها نمىتوانند به جسم خود آزار و اذيتى وارد كنند. © تصمیم راجع به ادامه درمان‌هاي فوق, براساس نكات ذكر شده و با توجه به خواست بيمار (ولى) و همراهان به صورت جمعى بايد اتخاذ شود. 

صفحه 20:
‎nC, Te Std‏ وت ‎۰۳۹۰ ‎ON) gee ‎RCC Neri‏ 0 0 الك ‎70000 ‏انتقال به‎ © oy e ‏د_تمامى موارد بايد به بيمار وهمراهان اطمينان دا دكه در صبورت تصميم به قطع يك اقدام. ‎OYE ey Se Lt oe‏ ل 0 ‎20 

صفحه 21:
درخواست بر اي: * درمانهاي آزمايشي * درمانهايي كه ضريب موفقيت آنها معلوم نيست و در عين حال ‎CELE NY‏ ا 1 اكت © درماني كه احتمال موفقيت لّن كمتر از استاندارد ولى بيش ‎CI‏ 

صفحه 22:
اقدام استاندارد پزشکي ها اقدامي که حداقل توسط تعداد قابل قبولي از پزشکان مجرب به کار رود. اقدام الل مناسب اقداماتي كه در محدودة استانداردهاي يزشكي قرار كيرند. 

صفحه 23:
* بيمار (ملي) ميتولند از بين امكانات درملني قلبل قبول يكي را انتخاب کند. * يزشك نبايد اقدامي را كه به نظر او ضد درمان است انجام دهد. ‎anes‏ ا ا ا ل اك ‎once pee ley |‏ 7 ا ‎Oty‏ 

صفحه 24:
برخورد با یک درمان درخواستی از سوی بیمار (ولی ) با ار * روش مربوطه چقدر مورد استفاده است؟ 20 * آيا شواهد كافي دال بر مؤثر بودن و بي خطر بودن آن وجود دارد؟ ون من توانايي انجام اين درمان را دارم؟ ا ا شن © آيا اقدام به آن 

صفحه 25:
oor ene ‏التبللللاااس يي‎ | 0 ‏ل‎ bs 

صفحه 26:
تصمیم گيري جایگزین ظرفیت ۱ 1 * ارزيابي از میزان دانش و واقعیت پذيري تصمیم گیرنده جایگزین ‎ES eo Ree Sy cen oe‏ © تصميمكيري مشترك براساس مصالح عاليه بيمار 26 

صفحه 27:
زط كردن درمان توسط ييمار *اشكال در برقرارى ارتباط #اشکال در اعتماد فاکتور روانی و بیماربهای روانی مثل افسردگی رس ی بای بر .۱ 23 كلك اختلال در_ارتباط با بيما 

صفحه 28:
اتانازي و كمك به خودكشي ۱ زندكي فرد ديككر براي ختم رنج او در صورتي که آن عمل عامل مرگ او باشد. ‎ern C pare‏ ا ا ل كمك ديگري که به صورت عمدي راه خودكشي و وسائل آن یا هر دو را در اختیار او می‌گذارد. 

صفحه 29:
اتانازي Peg AE pT gee een Tes nee Ch Toes.) © انانارى غير قعال اخوددارى ار ادامة درمان هاى رای 0 5 ب ب ۰ 0 ‏ل ا‎ ihe ‏دسترس بیمار به‌طوري که بتواند به راحتي وسيلة تم‎ ‏خود را فراهم آورد مي‌باشد‎ 

صفحه 30:
بل ۱۵ ها 9 استناد به اصل خودمختاري و نفع رساني (كاهش درد و رنج بيمار) * حق بيمار براي انتخاب زمان و نحوة مرك * قطع درمان‌هاي طولانی کننده حیات همان اتانازي است. 

صفحه 31:
202000 | ee URS IIe ceca at Ror Canes coe Eee reer Crap ait a nC CME MES ECDC) ‏اشاعه اتانازي مک و فزاينده‌اي باعث افزایش قتل‌هاي‎ © yw ‏كت‎ ‏ا رن‎ 010 6 

صفحه 32:
از نظر اسلام | © جسم بيعار امانتي.به دست اوست كه بايد بر اساس مصالح عاليه أن عمل نماید.لذا بیمار ا اقدامي براي او ضروري است از آن امتناع نمايدء كرجه در صورت امتناع بيمارء يزشك نمي تولند او را به زور وادار به درمان كند. لاا لا دست بردارند. * ایجاد مانع براي حيات با عدم كمك به رفع موانع تفاوت جنداني نمي كند. 

صفحه 33:
دلايل درخواست اتانازى ‎a‏ لللسس | * جلوكيري از تحمل درد و رنج © افسردكي ۶ تمایل به حفظ کنترل شخصي * ترس از وابستگي به دیگران * ترس از تحمیل شدن به دیگران 

صفحه 34:
برخورد با درخواست اتانازي لس سبل ل لت * تمام سعي ‎ey oA) a‏ ا 1 شود. ‎nes corn i‏ ا ل ا ‎CIRC oO cy ant‏ ‎ee eee Shere) cd‏ Dee Sh cel ‏دی در ایجاه‎ 

صفحه 35:


1 مراقبت از بيماران ترمينال دكتر علي كاظميان مركز مطالعات اخالق پزشكي 2 بيمار ترمينال ‏بيمار پيشرونده غير قابل درمان و پيشرفته ‏فقدان احتمال عاقالنه پاسخ به اقدامات درماني فعال ‏عالئم يا مشكالت متعدد كه شديد ،چند عاملي و قابل تغيير باشند. ‏بقاي مورد انتظار كمتر از 6ماه 3 بيمار ترمينال ‏بقاي مورد نظر كمتر 2ماه ‏كيفيت زندگي بر مبناي درجه بندي كانوفسكي زير 40 ‏نارسايي اعضا اصلي ‏عوارض end stageغير قابل برگشت 4 جنبه‌هاي اخالقي در برخورد با بيماران ترمينال حقيقت گويي رضايت ظرفيت تصميم‌گيري مراقبت‌هاي پيشرفته اتانازي و كمك به خودكشي استفاده مناسب از درمان‌هاي طوالني كننده حيات 5 هدف اصلي در درمان بيماران ترمينال ‏ايجاد راحتي براي بيمار ‏مراقبت خوب از بيمار راهكارهاي اصلي ‏ ‏ ‏ ‏ كنترل عاليم حمايت‌هاي روحي رواني ارتباط صادقانه تيم‌هاي تركيبي 6 اصول اخالق پزشكي -اصل خودمختاري تصميمات بايد توسط بيمار و پس از دادن اطالعات كافي اخذ شود. بيمار طبRق تعاليRم اسRالمي حRق ندارد تصRميماتي را اخRذ كنRد كRه به جسم او ضرر بزند. بRه علRت سRختي ارتباط بيRن پزشRك و بيمار ترمينال در بسياري از موارد تصRميمات بRا كمRك خانواده يRا تصRميم‌گيرنده جايگزيRن (ولي) اخذ مي‌شود. ظرفيت تصميم‌گيري در بيمار بايد در نظر گرفته شود. 7 اصول اخالق پزشكي اصل نفع رساني پزشكان بايRد كاري را انجام دهنRد كRه بيشتريRن نفع را براي بيمار دارد. 8 اصول اخالق پزشكي اصل عدم ضرر رساني دادن ناركوتيك‌هRا براي كاهRش درد و احتمال تضعيف سيستم تنفسي 9 اصول اخالق پزشكي اصل عدالت مسRائل فرهنگRي – اجتماعRي – قومRي – اقتصادي و ...نبايد باعث تبعيض ارائه خدمات درماني شود. 10 كنترل درد و ساير عالئم باليني اصل اخالقي :نفع رساني هيچ بيماري نبايد با درد يا شكايت قابل درمان ديگر بميرد. لزوم كنترل خوب شكايات بيمار قبRل از پرداختRن بRه مسائل ديگر و مسائل روحي – رواني و اجتماعي توجRه بRه سRاير اقدامات بRه منظور افزايRش طول عمRر يا درمان قطعي در ضمن انجام درمان عالمتي اثRر دوگانRه درمان‌هاي عالمتRي (مثل آنالژزيك‌هاي مخدر و 11تضعيف سيستم تنفسي) استفاده از درمان‌هاي طوالني كننده حيات ‏از لحاظ اخالقRي قطRع و عدم شروع يRك اقدام درماني يكسان هستند. ‏اقدامات دRرماني بيهوده بعض ي از اقدامات ،CPR :تهويRه مصRنوعي ،تغذيه و هيدراتاسRيون مصRنوعي ،جراحRي ،دياليRز ،آنتRي بيوتيك، تست‌هاي تشخيصي ،انتقال به ICU 12 استفاده از درمان‌هاي طوالني كننده حيات بيمار (ولي) و خانوادة او بايRد در تصميم‌گيري راجع به ادامه يا قطع اين درمان‌ها دخالت داشته باشند. نقش پزشك در اين تصميم‌گيري ،نقش حامي و راهنما است. پزشك بايد با درمان‌هاي درخواستي نابجا برخورد كند. پزشRك نمي‌توانRد اقداماتRي را كRه مخالRف مصRالح عاليRه فرد است انجام دهد. پزشك بر مبناي ارزش‌هاي خود تصميم‌گيري مي‌كند. 13 استفاده از درمان‌هاي طوالني كننده حيات تصميم به قطع يا عدم شروع يك مداخله خاص هدف تعيين شده مورد نظر بر چه مبنايي تصميم بگيريم بر اساس خواست بيمار خواست همراهان بر مبناي تالش براي كاهش درد و رنج بيمار بر مبناي نظر بقراط براي حفظ حيات بيمار 14 درمان‌هاي بي‌نتيجه يا ناسودمند تعريف كمي :درمانRي كRه پزشRك بر مبناي تجربRه شخصRي يRا تجربه مشترك بRا همكاران يRا در نظRر گرفتRن اطالعات تجربRي گزارش شده به ايRن نتيجRه برسRد كRه در 100مورد اخيRر درمان مورد نظر بي‌فايده است. – تعريف ديگRر :اقدامي كRه در بيش از %99موارد موفقيت‌آميز نيست .يا در استانداردهاي قابل قبول جامعه قرار نمي‌گيرد. تعريف كيفي :اقدامRي كRه نتوانRد منجRر بRه رسRيدن بRه هدف تعيين شده 15 آن شود ،اين هدف بايد به طور معقوالنه‌اي قابل دسترس باشد. درمان‌هاي بي‌نتيجه يا ناسودمند ‏درمان‌هايRي كRه احتمال نتيجRه گرفتRن از آن‌هRا بسRيار كRم است. ‏دRرمان‌هايRي كRه تأثيRر آن‌هRا قطعRي اسRت ولRي در نتيجRه آن اختالف نظRر وجود دارد (مثRل باقي‌ماندن بيمار در بيهوشي دائمي) 16 اصول اخالقي در تصميم‌گيري راجع به درمان‌هاي بي‌نتيجه اوليRن اصRل ،توجRه بRه حفRظ سRالمت فرد و توجRه بRه ارائه درمان‌هاي مناسب است. توجه به اصل عدم تبعيض توجه به تمايالت بيمار يا تصميم‌گيرنده جايگزين در مورد اقداماتي كه محدوديت زماني دارند ،اقدام شروع شده و در صورت عدم پاسخ در زمان معين قطع گردد. 17 8م است 8يار ك 8ن بس 8ن آ 8مال نتيجه‌گرفت 8ه احت 8ي ك درمان‌هاي شكي در اخالقي بودن كنار گذاشتن اين درمان‌ها نيست. اين درمان‌ها نبايد به بيمار پيشنهاد شوند. در صورت درخواست بيمار و همراهان اين درمان‌ها نبايد انجام شوند. احتمال تنش شديد رواني و اخالقي براي بيمار ،خانواده و كادر درمان توجه به احتمال كشيده شدن مسئله به مراجع قانوني 18 درمان‌هايي كه تأثير آن‌ها قطعي است ولي در نتيجه اختالف نظر هست از نظRر اسRالم حيات انسRاني بسRيار محترم بوده و هRر نوع تالشي براي حفظ آن ارزشمند و ضروري است. انسان‌ها نمي‌توانند به جسم خود آزار و اذيتي وارد كنند. تصRميم راجRع بRه ادامRه درمان‌هاي فوق ،براسRاس نكات ذكRر شده و با توجRه بRه خواسRت بيمار (ولRي) و همراهان بRه صRورت جمعRي بايد اتخاذ شود. 19 درمان‌هاي طوالني كننده حيات ‏CPR  دستورDNR تغذيه و هيدراتاسيون غير خوراكي انتقال به ICU ‏ .... در تمامي موارد بايد به بيمار و همراهان اطمينان داد كه در صورت تصميم به قطع يك اقدام حمايتي ،كليه اقدامات الزم براي راحتي بيمار انجام مي شود. 20 درخواست براي: درمان‌هاي آزمايشي نهRا معلوم نيسRت و در عين حال درمان‌هايRي كRه ضريRب موفقيRت آ ‌ درمان ثابت‌شدة ديگري وجود ندارد درمانRي كRه احتمال موفقيRت آRن كمتRر از اسRتاندارد ولRي بيش از %1 است. 21 اقدام استاندارد پزشكي اقدامي كه حداقل توسط تعداد قابل قبولي از پزشكان مجرب به كار رود. اقدام درماني مناسب اقداماتي كه در محدودة استانداردهاي پزشكي قرار گيرند. 22  بيمار (ولRي) مي‌توانRد از بيRن امكانات درمانRي قابRل قبول يكي را انتخاب كند. پزشRك نبايRد اقدامRي را كRه بRه نظRر او ضRد درمان است انجام دهد. ‏بRا توجRه بRه اصRول فوق پزشكان براي رد درمان‌هاي غيRر مؤثر آزمايشي يا منسوخ شده دليل موجه دارند. 23 برخورد با يك درمان درخواستي از سوي بيمار (ولي ) يا خانواده روش مربوطه چقدر مورد استفاده است؟ افراد پيشنهاد كننده روش چقدر اعتبار دارند؟ آيا شواهد كافي دال بر مؤثر بودن و بي خطر بودن آن وجود دارد؟ آيا من توانايي انجام اين درمان را دارم؟ آيا اقدام به آن در چهارچوب وظائف مؤسسه مربوط هست؟ 24 حمايت از بيمار و خانوادة او چگونه مي‌توانم به بيمار خاص كمك كنم؟ توجه به مسائل معنوي 25 تصميم‌گيري جايگزين ظرفيت تصميم‌گيرندة جايگزين تشريح مناسب وضعيت بيمارو پروگنوز بيماري ارزيابي از ميزان دانش و واقعيت پذيري تصميم‌گيرنده جايگزين حمايت‌هاي رواني از خانواده تصميم‌گيري مشترك براساس مصالح عاليه بيمار 26 رد كردن درمان توسط بيمار اشكال در برقراري ارتباط اشكال در اعتماد فاكتور رواني و بيماريهاي رواني مثل افسردگي سندرم خستگي بيمارستاني مهم‌ترين عامل رد پيشنهاد درماني ،تقريبا ً هميشه يك فاكتور بيروني (اختالل در ارتباط با بيمار) است 27 اتانازي و كمك به خودكشي اتانازي :عمRل عمدي انجام گرفتRه توسRط يRك فرد بRا هدف پايان دادن به زندگRي فرد ديگRر براي ختRم رنRج او در صRورتي كRه آRن عمRل عامل مرگ او باشد. خودكشي كمك شده ( : )Assisted SuicideخودكشRي يRك فرد به كمك ديگري كه به صورت عمدي راه خودكشي و وسائل آRن يا هر دو را در اختيار او مي‌گذارد. 28 اتانازي اتانازي فعال :تجويز داروي كشنده يا هر وسيله ديگر توسط پزشك براي مرگ بيمار اتانازي غير فعال :خودداري از ادامة درمان‌هاي طوالني ميباشد كننده حيات ‌ اتانازي غير مستقيم :قرار دادن دارو به مقدار زياد در دسترس بيمار به‌طوري كه بتواند به راحتي وسيلة خودكشي ميباشد خود را فراهم آورد ‌ 29 8ن اتانازي 8قي مواف استناد به اصل خودمختاري و نفع رساني (كاهش درد و رنج بيمار) حق بيمار براي انتخاب زمان و نحوة مرگ قطع درمان‌هاي طوالني كننده حيات همان اتانازي است. 30 8ن اتانازي مخالفي خودمختاري فرد محدود است و حق تصميم‌گيري فردي نبايد به عنوان مالك اتانازي و كمك به خودكشي به جامعه تصمي ‌م يابد. اشاعRه اتانازي ممكRن اسRت بRه طور فزاينده‌اي باعRث افزايش قتل‌هاي سفارشي شود. خروج از كنترل‌هاي الزم قطع درمان‌هاي حمايتي با اتانازي تفاوت دارد. 31 از نظر اسالم جسRم بيمار امانتRي بRه دسRت اوسRت كRه بايRد بر اسRاس مصRالح عاليRه آRن عمل نمايد .لذا بيمار نمي‌تواند در صورتي كه اقدامي براي او ضروري است از آن امتناع نمايRد ،گرچRه در صRورت امتناع بيمار ،پزشRك نمي‌توانRد او را به زور وادار به درمان كند. پزشكان اجازه ندارنRد تحRت هيRچ شرايطRي از تالش ممكن براي مداواي دست بردارند. ايجاد مانع براي حيات با عدم كمك به رفع موانع تفاوت چنداني نمي‌كند. 32 داليل درخواست اتانازي جلوگيري از تحمل درد و رنج افسردگي تمايل به حفظ كنترل شخصي ترس از وابستگي به ديگران ترس از تحميل شدن به ديگران 33 برخورد با درخواست اتانازي از لحاظ شرعي و قانوني اجازه اقدام نيست تمام سعي براي شناخت زمينه درخواست اتانازي و رفع آن به كار بسته شود. به بيمار اطمينان داده شود كه عالئم او به خوبي كنترل خواهد شد. به وضعيت روحاني بيمار رسيدگي شود. سعي در ايجاد اميد به زندگي در بيمار. 34 35