کوروناویروس

کوروناویروس

اسلاید 1: کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانه MERS-CoV1

اسلاید 2: 10 سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس (SARS) پا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت. پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد.شش كوروناويروس انساني تا كنون شناخته شده كه دو تا آلفا و 4 تا بتاكوروناويروس هستند. (SARS و MERS بتاکوروناويروس هستند)مقدمهکوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بيماري هاي متنوعي در بسياري از حيوانات مي شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند.2

اسلاید 3: كشف كوروناويروس جديددر بهار ، 1391 تعدادي پزشك و پرستار اُردني به بيماري مرموزي مبتلا شدند و 2 نفر از ايشان فوت شدند؟؟؟در تابستان 1391، یک پزشک عربستانی، نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به هلند ارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نمایدو بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد.3

اسلاید 4: تاريخچه پيدايش و گسترش SARS4

اسلاید 5: گسترش و مرگ و مير سارسسارس به سرعت در چندين كشور جهان گسترش يافت و به طور متوسط منجر به فوت 10 درصد از مبتلايان شد. 5

اسلاید 6: گسترش سارس از يك هتل در هنگ كنگ6

اسلاید 7: 24 September 2012تا ابتدای مهر 1392 موارد بیماری در 9 کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده به این ویروس 130نفر شده است که باعث مرگ حدود 45% بیماران (58 نفر) شده است: اردن، عربستان، امارات متحده عربی، قطر، انگلستان، فرانسه، ایتالیا و تونساین ویروس جدید که در سپتامبر 2012 كشف شد در ابتداEMC (به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود، بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشد: MERS-CoV7 111نفر از این بیماران در عربستان تشخیص داده شده اند (49 مورد مرگ)

اسلاید 8: 8

اسلاید 9: گروه غالب بيمارانتا مدتی قبل گمان می شد که اغلب بيماران مذكر بوده اند (تقريبا سه برابر زنان) اما این پراکندگی تغییر کرده است9طيف سني 2 تا 94 سال و ميانگين سني 56 سال بوده است.

اسلاید 10: شرايط موثر در مرگ و مير10دياليزسن بالا و قواي جسماني ضعيفشيمي درماني سرطانآسم و بيماري هاي مزمن تنفسينارسايي كليه، كبد، قلب، تنفسيديابت كنترل نشدهبیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصاً با سن بالا و یا بیماری زمینه ای بوده اند: شیمی درمانی ، مصرف کورتون طولانی، دیابت کنترل نشده، دیالیز، و ...دیالیز نه تنها راه ابتلا در طغیانهای بیمارستانی در استان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر بالایی همراه می باشد!!73% از فوت شدگان بیماری زمینه ای داشته اند درحالیکه در بین زنده ماندگان 41% بوده است.

اسلاید 11: میزان بیماری همزمان در گروه های سنی11

اسلاید 12: طغيان هاي استان شرقي عربستانموارد روزافزون بيمار شديد تنفسي در مراجعه كنندگان به بيمارستاني در شرق عربستان و فوت 60 درصد آنها و استمداد عربستان از سازمان هاي بهداشتي معتبر جهان باعث شد تا تيم هاي بهداشتي بين المللي گوناگوني به عربستان اعزام شوند.12

اسلاید 13: 13

اسلاید 14: طغيان در بخش دياليز و آي سي يوگسترش بيمارستاني در بخش دياليز و از بخش دياليز به آي سي يو و بخش هاي ساير بيمارستان ها14

اسلاید 15: برقراري اقدامات كنترلي در كل بيمارستان Aبرقراري اقدامات كنترلي در بخش دياليز15

اسلاید 16: خوشه ها و موارد بیمارستانیتا کنون 26% موارد انتقال بیمارستانی رخ داده است که نیمی از آنها در پرسنل پزشکی بوده استتا کنون 14 مورد گروهی (خوشه ای) گزارش شده (2 تا 34 نفره) که هر 14 نفر اول شروع کننده خوشه مرد بوده اند و 13 نفر از آنها فوت شده اند. 16

اسلاید 17: گزارش موارد بیمارستانی بزرگترین گزارش موارد بیماری که تا کنون منتشر شده است بطور خلاصه نشان می دهد که:از بین 47 بیمار 98% بیماری زمینه ای داشته اند که 68 % دیابت 34% فشار خون، 28% بیماری قلبی، 49% بیماری کلیه داشته اند و 72% بیش از یک مشکل زمینه ای داشته اند.98% تب، 83% سرفه، 72% تنگی نفس داشته اند (مراقبت SARI) (علائم غیر تنفسی مانند گوارشی: اسهال 26% و تهوع 21% بوده است)17

اسلاید 18: حج تمتع 1391مطالعات برخي كشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرين، بر روي موارد علامتدار (تب و سرفه و ...) هيچ موردي از ابتلا در سفر را نشان نداد. البته در اين مطالعات تعداد نمونه بررسي شده كافي نبود و فقط موارد علامت دار بررسي شده بودند18

اسلاید 19: موارد بدون علامت و خفيفابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بيماري خفیف و كم علامت و كشف موارد بدون علامت در پرسنل پزشكي و اطرافيان تماس يافته نشان داد كه تعداد بيماران در جامعه ممكن است بيش از موارد فعلي باشد و رعايت موازين بهداشتي در بيمارستان در مورد تمام بيماران اهميت بيش از پيش يافت.27 نفر (21%) تا کنون بی علامت و یا کم علامت بوده اند19

اسلاید 20: پرستاران زن جوان افزایش موارد بدون علامت و کم علامت و کاهش میزان کشندگی بیماری محاسبه شده؛ 49%=‍CFR

اسلاید 21: از ماه ژوئن تا سپتامبراز ماه مارس تا ماه میاز ابتدای شروع همه گیری در 2012 تا قبل از ماه مارس 2013تنها 17 مورد در جهان گزارش شده استنسبت زن به مرد: 0/67 که 0/33 در گروه اول و 1/08 در گروه دوم بوده است (به دلیل اضافه شدن موارد فزاینده خفیف از پرسنل پزشکی که اغلب زنان جوان بوده اند) {البته خانم پرستار جوان فیلیپینی در عربستان فوت شده است} {18% پرسنل بیمار شده تا کنون مذکربوده اند}میزان بستری در ICU: 63% و 33%CFR: 58% و 27% میانگین 45% {بطور متوسط این میزان در زنان 24% و در مردان 52% بوده است}از ماه ژوئن تا سپتامبر 18 مورد بی علامت و کم علامت کشف شده اند درحالیکه قبل از آن 9 نفر بوده اند.21تفسیم روند اپیدمیولوژیک سال 2013 به دو گروه

اسلاید 22: مقايسه سن و جنس و روند بيماري22توزيع سنيروند زماني بيماريدر فصل گرما مورد بيماري گزارش نشده استامسال موارد بيماري در فصل گرما نيز گزارش شد

اسلاید 23: نمودار تعداد موارد بر حسب زمانحج تمتع

اسلاید 24: افزایش چشمگیر موارد: تهدیدی برای سفر حج24

اسلاید 25: موارد عربستانتا کنون 8 مورد از مدینه گزارش شده است33 درصد از مبتلایان پرسنل پزشکی بوده اندپرسنل پزشکی می توانند منشا انتقال به سایرین شوند (پخش کننده)25CountriesCases (Deaths)France2 (1)Italy1 (0)Jordan2 (2)Qatar5 (3)Saudi Arabia108 (47)Tunisia3 (1)United Kingdom (UK)3 (2)United Arab Emirates (UAE)6 (2)Total130 (58

اسلاید 26: آیا MERS زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن چيست؟با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده است که این ویروس نیز همانند سارس، مخزن حیوانی دارد.اما از آنجا که خفاش ها معمولا تماس نزدیک با انسان ندارند باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید (در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند)برای MERS مخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند، اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند. درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به انسان منتقل شود.26

اسلاید 27: نزدیکترین ویروس شناخته شده به کوروناویروس جدید در آفریقای جنوبی دیده شدNeoromicia zuluensisدر ژن RdRpكوروناويروس هاي جدا شده از غنا و چين 5.5% تفاوت سكانس ژنتيكي با MERS داشتند و ويروس جدا شده در اروپا نيز 1.8% اختلاف داشت.اما PML-2011 كه در تحقيقات 2011 و 2012 جدا شده بود تنها 0.3 درصد تفاوت دارد.

اسلاید 28: کدام حیوان مخزن است!نمونه خون 349 حيوان از كشورهاي عمان، هلند، اسپانيا و شيلي شامل شتر يك كوهانه عربي (هندي)، گاو، بز و گوسفند و شترهاي نژاد ديگر (شترهاي دو كوهانه باختر،‌شتر بدون كوهان لاما و آلپاكا آمريكاي جنوبي) مورد تحقيق و بررسي قرار گرفت.تمام 50 نمونه خون شترهاي يك كوهانه عربي كشور عمان از نظر ويروس MERS-CoV مثبت گزارش گرديد (بين1/320 و 1/2560)FAO در بيانيه اي اعلام نمود از اعلام شتر بعنوان مخزن قطعي پرهيز شود. هرچند كشف كوروناويروس نزديك به MERS در جغرافياي نزديك و با گستره فراوان آنرا بعنوان مخزن احتمالي بيماري درصدر ليست قرار داده است.

اسلاید 29: صنعت گوشت شتر5 كشور اول پرورش دهنده و صادركننده شتر در دنيا كشورهاي آفريقايي هستند. استراليا نيز وارد كننده مهم شتر به خاورميانه است.دو كشور اول توليد كننده و صادركننده گوشت شتر نيز عربستان سعودي و امارات متحده عربي هستند بيشتر شترهاي وارده به عربستان و امارات نيز از كشور عمان كه بواسطه از آفريقا وارد مي شود به اهميت مطالعه فوق الذكر مي افزايد.

اسلاید 30: انتقال انسان به انسانبعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شوداحتمال انتقال درحال حاضر، بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند.واگیری فرد به فرد را اگر در سرخک 18 تا 30 و برای سارس را 1 تا 3 در نظر بگیریم می توان گفت برای کوروناویروس MERS میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دليل است که بعد از گذشت یکسال تنها حدود 130بيمار گزارش شده است، 30

اسلاید 31: سناریوی انتقال و گسترش بیماری

اسلاید 32:

اسلاید 33: R0ميزان واگيري ويروسqمحور طولي نشان دهنده ميزان پيشرفت عفونت قبل از بروز علائم باليني است 01234567891011121314150%20%40%60%80%100%طغيان كنترل شده استكنترل ناموفق و ايجاد همه گيريInfluenzaSmallpoxSARSHIV90% موفقيت در ايزوله نمودناقدامات كنترلي موثر مي تواند شامل محدود نمودن سفر به كشور الوده، بيماريابي فعال در اطرافيان بيمار و ايزوله كردن اطرافيان تماس يافته و بيمار شده باشد.كنترل عفونت در چند بيماري ويروسي

اسلاید 34: رنگ زرد: كشورهايي كه بيشترين زائر حج را دارند

اسلاید 35: خلاصه دانسته هاويروس در خفاش بدست آمده است اما راه انتقال از خفاش به انسان معلوم نيست (مخزن ثانويه؟)راه انتقال بين افراد به درستي روشن نشده استتخمين زده مي شود تعداد مسافران الوده شده تا كنون بيش از 1000 نفر باشند!!!35

اسلاید 36: خلاصه دانسته هااز ابتداي سال 1392 تا كنون تعداد بيماران 5 برابر شده است. بر خلاف سارس، MERS درسلولهاي مختلف بدن تكثير مي شود.36در حال حاضر درمان و واكسن مناسب نداردتنها راه مقابله با اين ويروس آموزش مسافران و رعايت دقيق احتياطات توسط تيم پزشكي در برخورد با بيماران محتمل است

اسلاید 37: برخي تعاريف مورد نيازخوشه : دو نفر يا بيشتر از افرادي كه در عرض 14روز علائم بيماري را از خود بروز مي دهند و در يك مجموعه (مانند مدرسه، محل كار مشترك،‌ يك خانوار، بيمارستان، اقامتگاه مشترك،‌ كمپ موقت يا دائم و پادگان ها) حضور داشته اند تماس نزديك :هركسي كه از بيمار مراقبت نموده باشد، اعم از پرسنل بهداشتي درماني يا اعضاء خانواده بيمار، و يا هركس كه تماس فيزيكي نزديك مشابه (مكالمه چهره به چهره بيش از 15 دقيقه، دست دادن ، روبوسي مخصوصا در فاصله نزديك زير 1 متر بدون استفاده از ماسك مناسب) با بيمار داشته باشد.هركسي كه با بيمار قطعي و يا محتمل (درحاليكه بيمار علامتدار بوده است) در مكان بسته مشترك حضور داشته باشد (اعم از اينكه زندگي كند و يا براي ملاقات درآن مكان حضور يافته باشد )37

اسلاید 38: توصيه فعلي سازمان جهاني بهداشتحداقل درخواست: نمونه گيري در تمام موارد مشكوك مبتلا به بيماري تنفسي شديد كه نياز به ونتيلاتور داشته باشد انجام گردددر هر منطقه اي اگر ظرفيت هاي اقتصادي اجازه مي دهد موارد خفيفتر پنوموني و بيماري تنفسي نيز بررسي مي گردد38

اسلاید 39: تعريف موارد مشكوك1- فردي كه دچار عفونت تنفسي حاد (عفونت ريه (پنوموني كلينيكي يا راديولوژيكي) يا سندرم دشواري تنفسي حاد (ARDS)) شده و نياز به بستري در بيمارستان داشته باشد و بعلاوه يكي از موارد زير باشد:بيماري جزو يك ابتلاي خوشه اي (cluster) باشد كه در عرض 14روز رخ داده باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا اقامت بيمار،‌ مگر اينكه عامل ديگري براي بيماري شناخته شده باشد.بيماري در يكي از پرسنل بهداشتي درماني رخ داده باشد كه در محيطي كار مي كنند كه از يك بيمار مبتلا به عفونت حاد تنفسي مراقبت شده است، علي الخصوص بيماراني كه در بخش مراقبت ويژه (ICU) بوده اند، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت.سير بيماري، علي رغم درمان مناسب، بطور غير قابل انتظاري شديد باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت،‌ حتي اگر علت ديگري براي بيماري تعيين شده باشد، اما آن علت نتوانسته باشد بطور كامل توجيه كننده نماي باليني يا سير بيماري باشد.39

اسلاید 40: ادامه تعريف موارد مشكوك2- فردي با بيماري تنفسي حاد (با هر درجه اي از شدت)، كه 14روز قبل از شروع بيماري سابقه تماس نزديك با يك مورد علامتدار (قطعي يا محتمل) مبتلا به عفونت ويروس كوروناويروس Mers-CoV داشته باشد البته پزشكان بايد به خاطر داشته باشند ممكن است تظاهرات نامعمول غيرتنفسي (مخصوصا در بيماران مبتلا به نقص ايمني) نيز مشاهده شود: ممكن است اين بيماري در مبتلايان به نقص ايمني بصورت اسهال تظاهر يابد.40

اسلاید 41: تعريف ساير موارد مورد محتمل: بيمار مشكوكي كه تماس نزديك با بيمار قطعي داشته باشد ولي نتايج آزمايش قطعي نداشته باشد، مانند مثبت بودن تنها يك هدف ژنتيكي با روش PCR و يا منفي بودن تست به دليل ناكافي و نامناسب بودن نمونه ارسالي يا عدم دسترسي به بيمار يا نمونهمورد قطعي: بيمار مشكوكي كه در تست PCR حداقل دو هدف ژنتيكي بررسي شده، مثبت شده باشد.------------------------------كليه موارد محتمل و قطعي بايد بطور فوري به اطلاع مسئولين بهداشتي منطقه رسيده و در عرض 24 ساعت از زمان دسته بندي بيمار (محتمل يا قطعي)، به مسئول IHR كشوري اطلاع داده شود. 41

اسلاید 42: نمونه هاي مورد نيازهرچند نمونه ترشحات قسمت تحتاني ريه ارجح هستند اما توصيه مي شود كه نمونه هاي متعدد، در زمان هاي مختلف و از قسمت هاي مختلف تهيه شود.نمونه هاي كوروناويروس MERS براي حمل و نقل در گروه B مواد بيولوژيك قرار دارند.42

اسلاید 43: انواع نمونه توصيه شدهنمونه هاي ترشحات تنفسي تحتاني (خلط، آسپيره ترشحات ناي، شستشوي ترشحات برونش): بيشترين تيتر ويروس ترشحات فوقاني دستگاه تنفس : علي الخصوص هنگامي كه امكان تهيه نمونه از ترشحات تحتاني وجود نداشته باشدسرم: دو نمونه به فاصله حداقل 3 هفته از همديگر (تا اطلاع ثانوي و معرفي روش سرولوژي معتبر در فريزر نگهداري مي شود). نمونه اول در هفته اول بيماري تهيه مي گرددمدفوع: در كنار سرم و نمونه ترشحات تحتاني تنفسي از نمونه هاي ارجح محسوب مي شود. اما تا اطلاع ثانوي ارسال نگردد.43

اسلاید 44: بيماريابي در اطرافيان تماس يافته با مورد قطعياگر كسي از اطرافيان در عرض 14 روز بعد از برخورد نزديك علامتدار شده است ضمن اطلاع به مركز بهداشت منطقه و تهيه نمونه هاي لازم (سواب تنفسي و سرم)، بايد در منزل ايزوله بماند و اگر نياز به بستري در بيمارستان دارد بستري گردددر ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد. اگر در عرض 14 روز بعد از تماس علامتدار نشد، نام وي در ليست خطي تماس يافتگان ثبت گردد. 44

اسلاید 45: اقدامات لازم جهت پيشگيري از ابتلادستورالعمل كشوري اصول پیشگیرانه و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران محتمل یا قطعی مبتلا به کوروناویروس مطالعه شود.كوروناويروس از راه قطرات تنفسي درشت منتقل ميشود امّا اگراقداماتي كه ذرات ريز آئروسول توليد مي كند انجام شود بايد از ماسك FFP3 استفاده نمود.از راه خون، ‌مدفوع، ادرار نيز منتقل مي شود. 45

اسلاید 46: IPC is not just about PPEVSVS46

اسلاید 47: اقدامات بهداشتي47اقدامات غيربهداشتي كه ممكن است باعث انتقال ببماري گردد

اسلاید 48: نكات بهداشتي هنگام بستري بيمارترجيحا بیماران قطعی یا محتمل در اتاق ايزوله تنفسي فشار منفي بستري گردد.در غير اينصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافی تحت درمان قرار گیرند.وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله باشد.توجه:‌ از اتاق ايزوله فشار مثبت استفاده نشود. اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم، بینی و دهان خود با دست بدون دستکش یا دستکش آلوده (یا احتمالاً آلوده) خودداری کنند.بطور كلي ماسك ان95 در شرايطي لازم مي شود كه آئروسول توليد شود.48

اسلاید 49: اقداماتي كه آئروسول توليد مي كندمانند:‌ برونكوسكوپي، انتوبه و اكستوبه نمودن، تهيه خلط القائي، تهويه بافشار مثبت با ماسك صورت، ساكشن ترشحات راه هوايياگر در اتاقي پروسيجرهاي فوق انجام شود، بايد 20 دقيقه خالي از پروسيجر بگذرد و سپس تميز شود تا بتوان مجدداً استفاده نمود. با توجه به استفاده از فن هايي كه 12 بار دردقيقه هواي اتاق را عوض ميكنند تقريبا 20 دقيقه نياز است تا ميزان ذرات ريز معلق به كمتر از 1% وضع اول برسند.كوروناويروس با اغلب ضدعفوني كننده ها از بين مي رود.ونتيلاتور ها فيلتر قوي داشته باشند و مدارشان تا ممكن است قطع نشودبراي ساكشن از سيستم بسته استفاده شود. از دستگاه بخور بهتر است استفاده نشود. در صورت نياز به عمل جراحي بايد دستگاه بيهوشي فيلتر ضدويروس 99.99% داشته باشد49

اسلاید 50: هنگام مراقبت از بيماران كوروناويروسي MERSتعداد پرسنل بهداشتی درمانی، اعضا خانواده و ملاقات کنندگان را محدود نمایید.در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد، باید سطح آموزش را بالاتر برد.بيمار، بدون دلايل پزشكي ضروري، از اتاق خارج نشود و در اين شرايط بيمار از ماسك جراحي استفاده نمايد و در حداقل زمان جابجايي انجام گيرد.برگه اي بر روي در قرار گيرد كه هر كدام از پرسنل كه قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نمايد. 50

اسلاید 51: احتياطات استاندارد +تماسی + هوابردوقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند (فاصله کمتراز یک متر) یا هنگام ورود به اتاق بیمار (مورد قطعی یا مشکوک):از ماسک مناسب استفاده نمایند (ترجيحاً FFP3).از عینک یا محافظ صورت استفاده نمایند.گان بلند، تمیز، غیراستریل و دستکش (برخی اقدامات پزشکی نیاز به دستکش استریل دارند) بپوشند.قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او دست هایشان را بشویند. بلافاصله بعد از پایان استفاده از وسائل و لباسهای حفاظت کننده باید دستهایشان را بشویند.51

اسلاید 52: تا زمانی که ازنظر پزشکی لازم نباشد باید از بیرون آوردن بیمار از اتاق (مکان) ایزوله خودداری گردد. بهتر است از ابزار تشخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رادیولوژی portable) استفاده گردد. تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته است (مانند تخت و ...) باید تمیز و ضد عفونی گردد.در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد. نكات بهداشتي در تماس با بيمار52

اسلاید 53: بهداشت در اتاقانگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشدشستشو با آب و صابون و يا محلول بر پايه الكل كفايت مي كند.اتاق روزانه ضدعفوني شود، و اتاق ايزوله بايد بعد از بقيه بخش پاكسازي شود. مواد عفوني آلوده بايد طبق دستورالعمل دفع مواد عفوني جمع آوري و حمل و نقل شوند. دفع صحيح مدفوع و ادرار 53

اسلاید 54: با تشكر از صبر و حوصله شما54