آلرژی غذایی

آلرژی غذایی

اسلاید 1: تغذیه درمانی پزشکی در واکنشهای معکوس غذاییتالیف: دکتر نیاز محمدزاده هنرورعضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

اسلاید 2:

اسلاید 3: مقدمهشواهد بیانگرتغییرات رژیمی در 20% افراد بدلیل تشخیص ARF می باشدتغییرات رژیم غذایی مدرن بهمراه استعداد ژنتیکی در معیار سنجی واکنشهای غذایی وسایربیماری های در حال افزایش مزمن نظیر آسم وبیماریهای اتوایمیون موثر می باشند.شواهد بیانگر تغییرات رژیمی در 20% افراد بدلیل تشخیص ARF می باشد.چرا که که این موارد تاثیر بسیارعمیقی درکیفیت زندگی افراد برجای می گذارند.

اسلاید 4: راهکارهای درمانی واکنش‌های معکوس غذایی بسیار پیچیده بوده و این امر وابسته به نوع واکنشی است که بدن هر فرد در برابر مصرف غذا نشان می دهد، درعین حال واکنش‌های چندگانه درگیر در این پاسخها نیز پروسه درمانی را تحت تأثیر قرار می دهد.* تحلیل جمله فوق : آلرژی بیش از اینکه به غذاها وابستبه باشد به افراد و ژنتیک آنها وابسته است.مثال : علائم ناشی از آلرژی‌های غذایی به طبیعت افراد نسب به غذا به خودی خود بیشتر وابستگی نشان می دهد و تنوع و شکل علائم از فردی تافرد دیگر بسیار متفاوت می‌باشد برای مثال فردی که به بادام زمینی حساسیت دارد بعد از مصرف آن علائم تهدید کننده حیات با نام آنافیلاکسی ایجاد می‌کند، این در حالی است که مصرف همان بادام زمینی در افراد دیگر هیچ نوع نشانه ای ایجاد نمی‌نماید.در واکنشهای معکوس غذایی توجه به علائم بالینی در درمان موثر می باشد.

اسلاید 5:

اسلاید 6: تعاریف مهماصطلاح واكنش معكوس غذايي شامل :عدم تحمل غذايي و حساسيت زياد غذائي (آلرژی) است هردو حالت منجربه علائم ناراحت کننده وتاثیرات عمیق سلامتی می گردند.Food Allergy یا Hypersensivity :یک واکنش معکوسی است که به واسطه سیستم ایمنی معمولا دراثر پروتئین غذایی یا hapten (یک مولکول کوچک که منجربه ایجاد واکنشهای ایمنولوژیک تنها درشرایطی می گردد که به یک پروتئین ناقل بزرگ متصل گردد.)علائم ناشی ازآلرژی های غذایی به طبیعت افراد نسب به غذا به خودی خود بیشتروابستگی نشان می دهد

اسلاید 7: نکات مهمی در ارتباط با آلرژیاپی توپ، بخش اصلی یک آلرژن می باشد که به مولکول های ایمنی متصل می گردد. برخی از کربوهیدرات ها می توانند بعنوان یک آلرژن عمل کرده و بعنوان اپی توپ های کربوهیدراتی شناخته می شوند. این اپی توپ های کربوهیدراتی مسئول بخش اعظم واکنش های متقاطع (crossreactivity) بین آلرژن ها می باشند. این واکنش ها احتمالا زمینه ساز ایجاد واکنش های آلرژی، در اثر مصرف محصولات حاصل از اصلاح ژنتیکی و یا مهندسی ژنتیک می باشند.

اسلاید 8: تعریف آلرژی بسیار گسترده می باشد و شامل هر نوع واکنش ایمونولوژیک به اجزاء غذا که منجر به علائم می گردند می باش. این واکنش های غذایی شامل موارد زیر می باشند: واکنش هایی که منجر به تحریک تولید IgE خاص می گردند.واکنش هایی که در نتیجه ترشح واسطه های التهابی در پاسخ به IgE تولیدی در برابر مواد غیرغذایی مانند گرده های استنشاق شده یا لاتکس ایجاد می گردند.واکنش هایی که در نتیجه واسطه های التهابی آزاد شده از گرانولوسیت ها مانند ائوزینوفیل ها در لوله گوارشی ایجاد می شوند.انتروپاتی های پروتئین غذایی ناشی از پروتئین موجود در شیر یا سویابیماری های مرتبط با غذا مانند انتروپاتی حساس به گلوتن (بیماری سلیاک) که دارای اجزاء ایمنی می باشد.

اسلاید 9: Food sensitivityزمانی که مشخص نیست علت واکنش ها به دلایل ایمونولوژیک و یا ناشی از نقص بیوشیمیایی یا فیزیولوژیک می باشد، اصطلاح کلی حساسیت غذایی (food sensitivity) استفاده می گردد.

اسلاید 10: تعاریف مهمعدم تحمل غذائي : عدم تحمل غذایی نیز واکنش معکوسی نسبت به غذا می باشد که با درگیری سیستم ایمنی همراه نمی باشد و علت آن روش پردازش غذا در بدن ویا نوع ترکیب ویژه ای است که ممکن است درغذا وجودداشته باشد. عدم تحمل غذایی درنتیجه وجود واکنشهای توکسیک، فارموکولوژیک، متابولیک، هضمی ،روانی ویا آیدیوپاتیک نسبت به غذا ویا ماده شیمیایی موجوددرغذا ایجاد می گردد:برای مثال فردی که عدم تحمل به شیر دارد این امر می تواند ناشی از کاهش عملکرد آنزیم مورد نیاز برای هضم لاکتوز باشد نه صرفا ترکیب پروتئینی موجود در شیر

اسلاید 11: تعاریف مهمتئوری Sensitive-related illness : افرادی که درمعرض برخی مواد سمی ومخرب قرار می گیرند ممکن است دچارحساسیت دربرابر غذاها، مواد استنشاقی و مواد شیمیایی گردند.

اسلاید 12: تعاریف مهمOral Mucosal Tolerance :مواد غذایی از منابع خارجی گیاهی یا حیوانی واردبدن می گردند،که درشرایط عادی بدن آن را مواد بیگانه ولی سالم Foreign but Safe تشخیص می دهد، چنین حالتی عمدتا درنتیجه فرآیندی به نام Oral Mucosal Tolerance بوجود می آید که پروسه ای است که درزمان هضم و جذب غذادربدن ایجاد می شود، منظور ازتحمل میزان تحمل بالینی و ایمنولوژیکی فرد در برابر مواد غذایی می باشد.

اسلاید 13: شمای کلی واکنشهای معکوس غذایی

اسلاید 14: اتیولوژی1- ژنتیک و اپی ژنتیک: کودکان بالای 4 سالی که هردو والد آنها علائم آلرژی را داشتند 3 برابر بیشتر از کودکانی که پدرو مادر آنها هیچ نوع علائم آلرژی نداشته اند، احتمال ابتلا به آلرژی های غذایی را نشان می دهند با این حال، استعداد ژنتیکی به تنهایی میزان ابتلا به آلرژی غذایی را توجیه نمی کند و فاکتورهای اپی ژنتیکی ممکن است بیان ژنتیکی آلرژی غذایی و آتوپی را تغییر دهند. قرار گرفتن در معرض برخی عوامل محیطی در اوایل کودکی مانند رژیم غذایی، سیگار کشیدن مادر یا خانواده، آلودگی هوا و یا مواجهه میکروبی ممکن است از طریق مکانیسم های اپی ژنتیک، باعث القای استعداد درازمدت و درنتیجه ابتلا به علائم آلرژیک شوند2-مواجهه با آنتی ژن : مواجهه دستگاه گوارش با آنتی ژن غذایی و متعاقب آن تنظیم ویا سرکوب ایمنی از جمله پیش نیازهای لازم برای ایجاد تحمل غذایی یا تحمل دهانی غذایی می باشد، به نظر می رسد آلرژی غذایی در زمان از بین رفتن تحمل دهانی غذا ایجاد می شود

اسلاید 15: عوامل موثر در آلرژیعوامل مختلفی نظیر : عوامل ژنتیکی، اپی ژنتیک، انسجام سد روده ای، میکروفلور ساکن روده، عوامل مادرزادی، اوایل جنینی و اویل تولد مانند زایمان سزارین و عدم تغذیه با شیر مادر، استرس، فاکتورهای روانی، ورزش، فاکتورهای محیطی و فیزیولوژیکی مانند تغییرات در سطوح هورمونی در پاسخ منحصر به فرد بدن به غذا و یا هر ترکیب موجود در غذا موثر بوده و نهایتاً منجربه تشخیص عامل مظنون بعنوان دوست یا دشمن برای بدن می‌گردد.

اسلاید 16: اتیولوژیمواجهه با آنتی ژن و تحمل دهانی: انسان ها روزانه در معرض صدها مولکول خارجی در غذا و محیط قرار می گیرند. قرار گرفتن در معرض این مولکول های خارجی در مجاری گوارشی معمولا باعث تنظیم یا سرکوب سیستم ایمنی می گردد که زمینه ساز ایجاد تحمل به غذا یا مولکول های غذایی می گردد و به صورت تحمل دهانی شناخته می شود که بواسطه چندین نوع سلول های ایمنی شامل سلول های عرضه کننده آنتی ژن (مانند سلول های دندریتیک و ماکروفاژ ها) و سلول های T تنظیمی (Treg cells)، که سرکوب کننده های مهم پاسخ های ایمنی هومورال و سلولی می باشند صورت می گیردبنظر می رسد آلرژی غذایی در زمان ازبین رفتن تحمل دهانی غذا ایجاد می شود و غذای مصرف شده بعنوان آلرژی عمل کرده و باعث ایجاد واکنش های باواسطه ایمنی می گردد. میزان آنتی‌ژن و عوامل محیطی نیز می تواند بر ایجاد آلرژی غذایی موثرباشد، اثرات آنتی ژن های غذایی با سایر آنتی ژن ها ممکن است اثرات تجمعی داشته باشند. به عنوان مثال علائم بالینی آلرژی های غذایی با تشدید آلرژی های استنشاقی درنتیجه تغییرات فصلی و محیطی افزایش می یابد، بطور مشابه فاکتورهای محیطی ، سموم، ،مصرف تنباکو، استرس، ورزش ممکن است علائم بالینی آلرژی‌های غذایی را افزایش دهد.

اسلاید 17: عملکرد و محیط میکروبی دستگاه گوارشنفوذپذیری ومحیط میکروبی دستگاه گوارش دارای نقش حیاتی در بیماری های آلرژیک می باشد، که هر دو می توانند منجربه افزایش نفوذپذیری روده گردند، که به نام نشت روده ای شناخته می شود.که می تواند به صورت وجود مقادیر بسیار زیاد میکروب در روده و یا بهم خوردگی محیط میکروبی طبیعی روده منجربه اختلال در عملکرد سیستم ایمنی گردند، بافت لنفوئیدی روده GLAT بزرگترین بافت لنفوسیتی موجود در بدن می باشد، میزان نفوذپذیری روده در سالهای اولیه نوزادی بالا و با افزایش سن کاهش می‌یابد، نشت روده‌ای بهمراه نفوذپذیری زیاد روده و عدم تعادل میکروبی محیط روده‌ای منجربه نفوذ آنتی ژن و حضور آن در سیستم لنفوئیدی روده و ایجاد حساسیت می‌گردد سایر فاکتورها نظیر بیماری‌های روده‌ای، سوتغذیه، نارس بودن نوزاد و نقص سیستم ایمنی منجربه افزایش خطر نفوذپذیری روده وگسترش احتمال آلرژی غذایی می گردد.

اسلاید 18: پاتوفیزیولوژی پاتوفیزیولوژی پایه پاسخ های ایمنی را می توان در سه فاز توضیف نمود : تخریب تحمل دهانی، حساس شدن به آلرژن و واکنش نسبت به آلرژن که منجر به ایجاد علائم آلرژی می گردد. سایر مکانیسم هایی که در حال بررسی می باشند شامل افزایش pH معده، فعالیت مستقیم مواد شیمیایی بیواکتیو، افزایش حساسیت عصبی- روده ای و اثرات اسمزی همراه با اتساع روده می باشند. نارسایی و یا ازدست دادن تحمل دهانی موجب حساس شدن به آلرژن ها می گردد.

اسلاید 19: زمانی که یک ماده غذایی یا مولکول قبلا بعنوان ایمن شناسایی نشده باشد، مرحله دوم، حساس شدن (sensitization) اتفاق می افتد که سلول های ایمنی در اولین مواجهه با آلرژن، به آن پاسخ نشان می هدند. این وقایع بوسیله پاسخ Th-2 و درگیری سلول های دندریتیک و اپی تلیال مشخص می گردد.مرحله سوم شامل واکنش مجدد به آلرژن در هر زمان که همان ماده خارجی یا آلرژن به بدن وارد می شود، می باشد و سلول های ایمنی با ترشح واسطه های التهابی یا مواد شیمیایی دفاعی باعث ایجاد علائم آلرژی می شوند.

اسلاید 20: ایمنی سلولی وهومورال1-لنفوسیت ها (فرماندهی وکنترل) : الف: سلولهای B : که از مغزاستخوان منشا می گیرند.ب: سلولهای T : که از مغزاستخوان منشا می گیرند وسپس به تیموس جهت بلوغ انتقال می یابند. این سلولها به Th1 (تنظیم عملکرد سلولهای B درارتباط با تولید آنتی بادیها ) وTh2 (واسطه گری درامر پاسخ های آلرژیک با تنظیم تولید Ig-E حساس به آلرژنهای غذایی توسط سلولهای B می باشد.) * این دونوع سلول مسئول اصلی ایمنی هومورال وایمنی بواسطه سلول می باشند.2-مونوسیت ها وماکروفاژها : سلولهای فاگوسیتوزکننده اصلی در بدن بوده، ماده بیگانه رابلعیده، تجزیه کرده و مولکولهای ویژه ای ازاین مواد را درسطح خود(اپی توپ) بروز می دهند که این بخش توسط سلولهای Tتشخیص داده می شود.3-گرانولوسیت ها : دارای گرانولهای داخل سلولی و یا مجاری کوچک ذخایر شیمیایی دفاعی یا واسطه های التهابی می باشند که بدن را دربرابر پاتوژنهای مهاجم محافظت می نمایند.ايمني هومورال با آنتي­بادي ها (ايمونوگلوبين­ها) در ارتباط است كه نقش مهمي در آلرژي غذايي دارند. آنتي­بادي­هاي مختص يك آنتي ژن غذايي توسط لنفوسيت­هاي B در پاسخ به حضور آنتي­ژن ساخته مي­شوند. پنج كلاس آنتي بادي شناخته شده عبارتند از: IgG, IgE, IgD, IgA, IgM.

اسلاید 21:

اسلاید 22: انواع واکنشهای ایمنولوژیک ایجادشده توسط ایمنوگلوبولین Eواکنشهای آلرژی غذایی ایجاد شده توسط ایمنوگلوبولین E دارای شروع سریع می باشد و در طول چند دقیقه و یا ساعت بدنبال مواجهه با آنتی‌ژن شروع می‌شوند.طیف وسیعی ازعلائم در ارتباط با این نوع آلرژی غذایی مشاهده می گردد که اغلب دستگاه گوارش، تنفس و پوست را درگیر نموده و ممکن است از علائمی بسیار ساده تا علائم تهدید کننده زندگی متغیر باشد.

اسلاید 23: انواع واکنشهای ایمنولوژیک ایجادشده توسط ایمنوگلوبولین Eتعدادی از غذاها بعنوان مسئول قسمت عظیمی از واکنش‌های آلرژی غذایی ایجاد شده توسط ایمنوگلوبولین E در نظر گرفته می‌شوند که شامل شیر، تخم مرغ، بادام زمینی، مغزها، سویا، گندم، ماهی، حلزون صدف دار و کنجد می باشد.با این حال هر غذای دیگری نیز می تواند منجربه آلرژی غذایی ایجاد شده توسط ایمنوگلوبولین E پس از ایجاد Sensitized نسبت به آن غذا گردد. -آنافیلاکسی القاشده توسط غذا ، آسم، کهیر، اگزما، سندرم آلرژی دهانی، آلرژی لاتکس-میوه، آنافیلاکسی القاشده توسط ورزش (FDEIA) واکنش های ایمنی بواسطه IgE می باشد

اسلاید 24: انواع واکنشهای ایمنولوژیک ایجادشده توسط ایمنوگلوبولین EFAO، بادام زمینی، سویا، ماهی، سخت پوستان، شیر، تخم مرغ، مغزها و گندم را شایع ترین موادغذایی آلرژنیک در کل جهان تعیین کرده است که حدود 90% کل آلرژی های غذایی بواسطه IgE توسط این 8 گروه غذایی ایجاد می گردد. هر کدام از آنها شامل گروهی از مواد غذایی می باشند، بعنوان مثال منظور از ماهی کلا ماهی های باله دار می باشد، اگرچه برخی از ماهی ها مانند ماهی کاد و سالمون نسبت به دیگر ماهی ها اثرات آلرژنیک شایع تری دارند. معمولا افراد با آلرژی به تخم مرغ، نسبت به تخم همه پرندگان واکنش نشان می دهند، بعلاوه هم زرده و هم سفیده تخم مرغ حاوی مواد آلرژن می باشد. سفیده تخم مرغ به نظر می رسد اثرات آلرژنیک قوی تری ایجاد می کند.

اسلاید 25: خیلی مهم به طور کلی، همه آلرژن های غذایی به طور طبیعی در بخش پروتئینی ماده غذایی یافت می شوند. برای مثال آلبومین 2S، پروتئین ذخیره ای و غنی از آمینواسیدهای سولفوردار، آلرژن عمده در بادام زمینی، آجیل برزیلی، دانه کنجد، گردو، دانه آفتابگردان و خردل می باشد. به طور مشابه چندین آلرژن گسترده در مواد پروتئینی آلرژنیک وجود دارد مانند پاروآلبومین (parvalbumin) در ماهی و تروپومیوزین (tropomyosin) در سخت پوستان

اسلاید 26: انواع واکنشهای ایمنولوژیک ایجادشده توسط ایمنوگلوبولین E1-آنافیلاکسی القاشده توسط غذا2-سندرم آلرژی دهانیOAS 3-افزایش حساسیت سریع دستگاه گوارش4-پروفیلین وآلرژی نسبت به لاتکس5-آنافیلاکسی القاشده توسط ورزش

اسلاید 27: تعدادی از غذاها بعنوان مسئول قسمت عظیمی از واکنشهای آلرژی غذایی ایجادشده توسط ایمنوگلوبولین E درنظرگرفته می شوند که شامل شیر،تخم مرغ،بادام زمینی، مغزها (بادام-فندق)،سویا،گندم، ماهی و حلزون صدف دار می باشد.

اسلاید 28:

اسلاید 29:

اسلاید 30: آنافیلاکسی القاشده توسط غذا این آنافیلاکسی یک پاسخ ایمنی حاد، شدید وگاهی کشنده می باشد که معمولا درطول دوره زمانی کوتاهی بعداز مواجهه با آنتی ژن ایجاد می گردد، ارگانهای زیادی را تحت تاثیرقرارمی دهد وعلائم آن شامل اختلالات تنفسی ، دردشکمی، تهوع،استفراغ،سیانوز ،آریتمی،کاهش فشار خون، آنژیوادم، اسهال، ایست قلبی و مرگ می تواند باشد.در آمریکای شمالی بیشتر آنافیلاکسی القا شده توسط غذا دربالغین بدلیل مصرف بادام زمینی و مغزها، ماهی و صدف ایجاد می گردد در کودکان این واکنش در نتیجه مصرف بادام زمینی و مغزها شایع تر می باشد اگرچه در اثر مصرف شیر نیز گزارش گردیده است. بادام زمینی شایع ترین آلرژن غذایی در واکنش های آنافیلاکتیک کشنده می باشد.افراد مبتلا به این نوع واکنشها باید از اپی نفرین تزریقی استفاده نمایند چراکه اپی نفرین این واکنشها را حتی با حضور آسم می تواند معکوس ومتوقف نماید. تاخیر استفاده از اپی نفرین منجربه افزایش خطر واکنشها دوفازی با بازگشت مجدد علائم درطی 4-12 ساعت بعد ازشروع شده وحتی منجربه مرگ گردد.

اسلاید 31: سندرم آلرژی دهانی(OAS) یا سندرم گرده-غذا (PFS)سندرم آلرژی دهانی(OAS) یا سندرم گرده-غذا (PFS) درنتیجه اثروتماس مستقیم آلرژنهای غذایی ایجادشده و معمولا در مناطق حلق دهانی محدود می گردد وندرتا سایرارگانهای را نیز درگیر می نماید. واکنش علیه غذا معمولا درنتیجه وجود آلرژنهایی با ساختار مشابه گرده های غذایی ایجادمی شود، حساسیت اصلی درنتیجه واکنش به گرده ها ایجاد می گردد نه غذاها نشانه ها اغلب سریع ودر دقایقی اندک پس از مصرف غذای مظنون بوقوع می پیوندد، علائم شامل خارش و تحریک بدنبال بلع وگاهی تاولهایی است که بدنبال مصرف غذاهاایجاد وحدود 30 دقیقه بعدفروکش می نماید.

اسلاید 32: سندرم آلرژی دهانی(OAS) یا سندرم گرده-غذا (PFS)سندرم OAS عمدتا درافرادی با سابقه وجود همزمان آلرژنهای فصلی،التهاب غشای مخاطی بینی درنتیجه تماس با Birch pollen، Ragweed pollen و یا Grass pollen وبدنبال مصرف میوه ها، سبزیجات و مغزها بیشتردیده می شود.میوه ها وسبزیجات پخته خوب تحمل می گردد چرا که واکنش ها در نتیجه واکنشهای متقاطع پروتئین ها با پروتئین های غذایی ایجاد می گردد این نوع پیوندها در برابرحرارت ناپایدار می باشند.

اسلاید 33: به دلیل اینکه واکنش ها بلافاصله بعد از مصرف ماده غذایی خام ایجاد می گردند، بیشتر افراد قادر به تشخیص ماده غذایی مسئول می باشند. با این حال درصوتیکه مشخص نباشد، رژیم حذفی OAS و به دنبال آن چالش دقیق با مقادیر کم ماده غذایی بر روی لب ها و مشاهده هر گونه واکنش سودمند می باشد. تنها از مصرف مواد غذایی ایجاد کننده واکنش های آلرژیک باید اجتناب شود.

اسلاید 34:

اسلاید 35: سندروم لاتکس-میوه یا لاتکس-غذا (Latex-Fruit or Latex-Food Syndrome) :لاتکس های لاستیکی طبیعی [Natural rubber latex (NRL)] در دستکش های لاستیکی لاتکس، پوشاک، سر بطری ها، اسباب بازی های لاستیکی، باندهای لاستیکی و بسیاری لوازم دیگر در محیط وجود دارند که دارای پروتئین هایی هستند که می توانند بسیار آلرژیک باشند. واکنش آلرژیک، بواسطه IgE می باشد و اغلب در کارکنان بخش سلامت و یا سایر افرادی که از دستکش های لاتکس استفاه می کنند مانند آرایشگاه ها، خدمات نظافت، افرادی در صنعت لاتکس و یا در افرادی که تحت عمل های جراحی متعدد در معرض دستکش و یا لوازم جراحی لاتکسی قرار می گیرند (68% کودکان مبتلا به اسپینابیفیدا)، دیده می شود

اسلاید 36: سندروم لاتکس-میوه یا لاتکس-غذا (Latex-Fruit or Latex-Food Syndrome) :. علائم آلرژی به NRL شامل درماتیت، اگزما، آنژیوم ادم، احتقان بینی، آسم و در موارد شدید آنافیلاکسی می باشد. به نظر می رسد 70-50% افراد با آلرژی به لاتکس، دارای IgE هایی هستند که باعث ایجاد واکنش متقاطع با آنتی ژن های غذایی، بخصوص میوه ها می گردد و منجر به علائم آلرژیک سندروم لاتکس-میوه یا لاتکس- غذا می گردد. علائم آن مختلف می باشد و بسیاری از آن ها شبیه آلرژی به NRL می باشد. هر فرد با آلرژی به NRL به آلرژن های واکنش های متقاطع لاتکس پاسخ متفاوت می دهد. شایع ترین مواد غذایی برای واکنش های آلرژیک لاتکس- ماده غذایی در جدول زیر فهرست شده اند. بسیاری از متخصصان توصیه می کنند برای اطمینان بیشتر افراد با NRL از مصرف این مواد غذایی خودداری کنند. مدیریت آلرژی نیز بر اساس رژیم حذفی می باشد که با اجتناب از مواد غذایی که برای آن فرد واکنش گر می باشد، شروع می گردد.

اسلاید 37:

اسلاید 38: Profilins ویا آلرژی نسبت به لاتکس

اسلاید 39: آنافیلاکسی وابسته به غذای القا شده توسط ورزش:آنافیلاکسی وابسته به غذای القا شده توسط ورزش(FDEIA) یک شکل متمایزی از آلرژی های فیزیکی می باشد که ماده غذایی مضرتنها درصورتی می تواند واکنش آلرژیک ایجاد نماید که شخص درفاصله زمانی 2-4 ساعت پس از صرف غذا ورزش نماید و غذاها درصورت عدم ورزش مشکلی بوجود نخواهند آورد.*ظاهرا این حالت دردختران نوجوان وزنان جوان شیوع بیشتری نشان می دهد.، غذاهای دریایی، برخی میوه ها، شیر، کرفس و بخش گلیادینی موجود در گندم (*گندم، حلزون صدف دار، کرفس و هلو) و سایر غذاها در زمره غذاهای ایجادکننده این سندرم قرارمی گیرنددر FDEIA ترکیب حساسیت غذایی وورزش عامل اصلی ایجادکننده علائم احتمالا با مکانیسم افزایش نفوذپذیری دستگاه گوارش، توزیع مجدد جریان خون وافزایش اسمولالیته می باشد. شیوع و عوامل دخیل دراین سندرم درحال بررسی می باشند.

اسلاید 40: واکنشهای غیر وابسته به ایمنوگلوبولین E ویا واکنشهای آنتی بادیهای ترکیب شدهاختلالاتی که هر دو واکنش بواسطه و غیر وابسته به IgE را درگیر می کنند تحت عنوان ترکیبی شناخته می شوند و شامل آلرژی به پروتئین شیر گاو (CMPA) ازوفاژیت ائوزینوفیلی (EoE) گاستروانتریت ائوزینوفیلی (EGE) درماتیت آتوپیک می باشد.

اسلاید 41: آلرژی به پروتئین شیر گاو (CMPA) آلرژی به پروتئین شیر گاو در دوران کودکی شایع می باشد. در 7-2% کودکان زیر یکسال گزارش شده است. واکنش های وابسته به IgE معمولا به راحتی تشخیص داده می شوند به دلیل اینکه کهیر، آنژیوادم، اگزما، علائم گوارشی و تنفسی در طول 2 ساعت بعد از مصرف شیر گاو برزو می کند. درحالیکه واکنش های غیروابسته به IgE به دلیل فاصله بیشتر بین مصرف شیر و ظهور علائم، تشخیص مشکل تری دارند. گاهی اوقات علائم بعد از 20 ساعت بروز می نمایند که ممکن است شامل رفلاکس معدی روده ای (GERD)، اگزما، گریه های مداوم، اسهال و یبوست باشد.مواجهه به CMP می تواند از طریق فرمولا و یا شیرمادر باشد بدین ترتیب که مادر در رژیم خود شیر گاو مصرف کرده باشد واکنش های وابسته به IgE در بیشتر کودکان تا 5 سالگی و غیروابسته به IgE تا 3 سالگی باقی می مانند

اسلاید 42: واکنشهای ایجاد شده بواسطه سلولها : سندرم انتروکولیت القا شده توسط پروتئین های غذایی(FPIES ) : یک واکنش پیچیده ایجادشده بواسطه ایمنی سلولی FPIES می باشدکه عمدتا در نوزادان مصرف کننده فرمولا دیده شده وبا مصرف شیرگاو و فرمولای تهیه شده از سویا تحریک می گردد، ایجاد پاسخهای ایمنی درزمان مصرف شیر بز وگوسفند نادر بوده ولی احتمال وقوع در مصرف این شیرها نیز وجود دارد.بعضی مواقع سندرم FPIES درنوزادان شیرمادرخوارنیزدیده می شود،که احتمالا در نتیجه پروتئین موجوددرشیر مادر که از طریق رژیم غذایی اووارد شیرگردیده است، ایجاد می شود.

اسلاید 43: بیماری گاستروانتریت ائوزینوفیلیک (EGID) EGID شامل گروهی از اختلالات GI می باشد که در آن تجمع ائوزینوفیل ها قابل تشخیص می باشد. ازوفاژیت ائوزینوفیلیک (EOE) و گاستروانتریت ائوزینوفیلک (EGE) بیماری های التهابی می باشند که با نفوذ ائوزینوفیل ها به مری، معده یا روده مشخص می گردند. تشخیص آلرژن خاص همیشه امکان پذیر نمی باشد. تقریبا نیمی از بیماران به EGE دارای مشخصات آتوپیک می باشند. در هر سنی می تواند رخ دهد و علائم آن به راحتی با اختلالات عملکردی گوارشی اشتباه گرفته می شود. اجرای یک رژیم حذفی با هدف تشخیص و خارج کردن آنتاگونیست های غذایی در ارزیابی تغذیه و مدیریت EGID سودمند می باشد. سوزش سردل با مصرف الکل در 30% بیماران اتفاق می افتد، بنابراین حذف الکل می تواند مفید باشد.

اسلاید 44: واکنش های غیروابسته به IgE این نوع واکنش ها با واکنش های تاخیری یا مزمن همراه هستند و معمولا قبل از 6 ماهگی در نوزادان تغذیه شده با شیرخشک بروز می نماید البته موارد کمی نیز در نوزادان تغذیه شده با شیر مادر گزارش شده است. در درماتیت آتوپیک سندرومانتروکولیت القا شده توسط پروتئین غذایی (FPIES) پروکتوکولیت القا شده توسط پروتئین غذایی (FPIP) هموسیدروز ریوی القا شده توسط شیر گاو (Heiner syndrome) و انتروپاتی القا شده توسط پروتئین غذایی واکنش‌های ایمنی ایجاد شده بواسطه سلول‌ها می‌باشند که بدون واسطه‌گری ایمنوگلوبولین E در پاسخ به قارچ‌ها، ویروس‌ها، سلول‌های توموری و سایر سلول‌های خارجی ایجاد می‌گردد

اسلاید 45: مکانیسم این عملکرد ازطریق سلولهای T کمکی یا Th ها که TNF-alpha ترشح می کنند انجام می گیرد. در پاسخ Th1 ترشح TNF-alpha و سطوح پایین TGF-β که سایتوکاین درگیر در ایجاد تحمل به مواد غذایی می باشد، مشاهده می گردد و در نهایت منجر به عدم تحمل ایمونولوژیک و واکنش سیستم ایمنی بعنوان یک عامل تهدید کننده بیگانه نسبت به ماده غذایی می شود. همان طور که انتظار می رود، تست های IgE خاص آلرژن در تشخیص این اختلالات سودمند نمی باشد.

اسلاید 46: واکنشهای ایجاد شده بواسطه سلولها : سندرم انتروکولیت القا شده توسط پروتئین های غذایی(FPIES ) :عمدتاً در نوزادان مصرف کننده فرمولا و شروع آن حوالی 6 ماهگی دیده می شود، و با مصرف شیرگاو و فرمولای تهیه شده از پروتئین سویا تحریک می گردد، ایجاد پاسخهای ایمنی در زمان مصرف شیر بز وگوسفند و موادغذایی جامد نادر بوده ولی احتمال وقوع نیز وجود دارد.بعضی مواقع سندرم FPIES در نوزادان شیر مادرخوار نیز دیده می شود، که احتمالاً در نتیجه پروتئین موجود در شیر مادر که از طریق رژیم غذایی او وارد شیرگردیده است، ایجادمی شود. علائم در نوزادان شامل، تهوع، اسهال، رشد ضعیف و افت سطح هوشیاری می باشد. میزان Ig-E در این بیماری ارزش تشخیصی ندارد*نوزادان باید از فرمولاهای کازئین به میزان گسترده هیدرولیز شده (EHF) استفاده نمایند، درصورت عدم تحمل این نوع فرمولا استفاده از فرمولاهای المنتال توصیه می گردد.*.

اسلاید 47: سندرم انتروکولیت القا شده توسط پروتئین های غذایی(FPIES) نوزادان شیر مادر خوار باید به مصرف شیر مادر ادامه داده و مادر باید شیر گاو، سویا و یا سایر موادغذایی مشکوک را از رژیم غذایی خود حذف نماید.FPIES معمولاً تا 2 سالگی برطرف می‌گردد

اسلاید 48: پروکتیت یا پروکتوکولیت القا شده توسط پروتئین غذایی (FPIP) در FPIP مدفوع خونی و موکوسی در نوزادان به ظاهر سالم، اغلب حدود سن 2 ماهگی مشاهده می شود. معمولا به تدریج کاهش می یابد و به ندرت به سمت آنمی پیشرفت می کند. مواد غذایی محرک رایج شامل پروتئین شیر گاو یا پروتئین سویا در فرمولاهای نوزادان می باشد و معمولا حذف آن از رژیم نوزاد مشکل را برطرف می نماید. در نوزادان تغذیه شده با شیر مادر، ادامه تغذیه با شیر مادر و حذف این مواد غذایی از رژیم مادر توصیه می گردد. در نوزادان تغذیه شده با فرمولا، باید از فرمولاهای کازئین به میزان گسترده هیدرولیز شده (EHF) استفاده نمایند، در صورت عدم تحمل این نوع فرمولا استفاده از فرمولاهای المنتال توصیه می گردد. خونریزی معمولا در طول سه روز بعد از تغییر فرمولا یا تغییر در رژیم مادر برطرف می گردد. در بیشتر موارد FPIP به مرور زمان و بطور خودبخود در 2-1سالگی بهبود می یابد و مواد غذایی مشکوک را می توان با بررسی وجود خون در مدفوع کودک، به تدریج وارد رژیم کودک نمود.

اسلاید 49:

اسلاید 50: عدم تحمل غذایی : 1-عدم تحمل غذایی یا واکنشهای حساسیت غذایی غیرآلرژیک تحت عنوان ARFs درنتیجه مکانیسم های غیر ایمنولوژیک نظیرسموم، واکنشهای متابولیکی و انطباقی خاص بوجود می اید.2-و معمولا در اثر موادشیمیایی با وزن مولکولی پایین و اجزاء فعال بیولوژیک مواد غذایی تحریک می گردد. علائم عدم تحمل غذایی مشابه آلرژی و شامل علائم دستگاه گوارش، تنفس و پوستی و تظاهرات نورولوژیک مانند سردرد می‌باشند.از نظر بالینی تشخیص افتراقی مابین عدم تحمل غذایی و واکنش‌های آلرژی غذایی حائز اهمیت می باشند، زیرا آلرژی های غذایی برخلاف عدم تحمل غذایی، می توانند باعث واکنش های آنافیلاکسی تهدید کننده زندگی را در پی داشته باشد

اسلاید 51: عدم تحمل لاکتوز عدم تحمل نسبت به دی ساکارید لاکتوز شایعترین نوع عدم تحمل غذایی می‌باشد، که در اکثر موارد در نتیجه کاهش ژنتیکی آنزیم لاکتاز ایجاد می گردد. تخمین زده شده است که حدوداً 75% از جمعیت جهان به هیپولاکتازمیا دچار می باشند. نفخ و درد شکمی، احساس بادکردگی و اسهال حدود چند ساعت بدنبال مصرف لاکتوز معمولاً مشاهده می گردد. بدلیل مشابه بودن علائم عدم تحمل لاکتوز با آلرژی نسبت به شیر گاو معمولاً اشتباه تشخیص داده می شود. با این حال باید در نظر داشت که افراد مبتلا به آلرژی نسبت به شیر گاو علائمی در سایر ارگان ها، مانند مجاری تنفسی، پوست و درموارد شدیدتر واکنشهای آنافیلاکسی سیستمیک نیز بروز می نماید.يادآوري: رژيم درماني و تشخيص عدم تحمل به لاكتوز

اسلاید 52: عدم تحمل فروکتوز و ناتوانی در هضم پلی مر های فروکتوز (FODMAPs) ناتوانی در سوءهضم و سوء جذب فروکتوز، الیگوساکاریدها، دی ومونوساکاریدها و پلی‌اولها (FODMAPs) دیده شود.که شامل قندها وپلی اولهایی نظیر سوربیتول. مالتیتول و ... می باشد. مصرف مقادیر بالای FODMAPs منجربه اسهال، کرامپ و نفخ می گردد. این حالت در افرادی مبتلا به سایر بیماری های زمینه ای دستگاه گوارش نظیر سندرم روده تحریک پذیر بیشتردیده می شود.

اسلاید 53: واکنشهای افزودنی های غذایی و فارماکولوژیکی واکنشهای معکوس غذایی درنتیجه افزودنی ها و ترکیبات فارماکولوژیکی فعال موجوددرغذاها ممکن است ایجادگرددطیف وسیعی از علائم مشابه آلرژی درنتیجه مصرف آمینهای فعال نظیر هیستامین و تیرامین، سالیسیلات، کارمین (عصاره انگور قرمز) ، رنگهای غذایی مصنوعی مانند FD و C#5، نگهدارنده ها نظیر اسید بنزوئیک، بنزوئات سدیم، BHA وBHT، نیترات،سولفات و مونوسدیم گلوتامات MSG دیده می شود.

اسلاید 54: هیستامینهیستامین یک آمین بیولوژیک می باشد که از طریق عملکردهای مهمی به صورت اندوژن تولید می شود. در واکنش های آلرژیک یا در واکنش های دفاع فیزیکی بعنوان اولین واسطه التهابی آزاد می گردد و باعث وازودیلاتاسیون، اریتما، افزایش نفوذپذیری غشای سلولی، سرکوب فعالیت گوارشی، خارش، کهیر، آنژیوادم (تورم بافتی)، کاهش فشارخون، تاکی کاری، درد قفسه سینه، احتقان بینی، آبریزش بینی، conjunctivitis (آبریزش، قرمزی و تحریک چشم ها)، سردرد، ضعف، گیجی و تحریک پذیری می گردد.مواد غذایی حاوی مقادیر زیاد هیستامین شامل غذاهای تخمیر شده، گوجه فرنگی، توت فرنگی، sauerkraut، پنیر های کهنه، گوشت و ماهی فرآوری شده، نوشیدنی های الکلی مانند شامپاین و شراب و غذاهای کهنه می باشند.

اسلاید 55: در عدم تحمل هیستامین به دلایل زیر واکنش بیش از حد نسبت به هیستامین ایجاد می گردد1) برخی مواد غذایی به طور طبیعی حاوی مقادیر بالایی هیستامین، یا پیش ساز آن هیستیدین می باشند2) برخی افراد به دلیل کمبود آنزیم های دی آمین اکسیداز (DAO) یا هیستامین-N- متیل ترانسفراز (HNMT) توانایی غیرفعال کردن یا متابولیزه نمودن هیستامین را ندارند؛ 3) آمین های دیگری وجود دارند که واکنش هیستامین را تحت تاثیر قرار می دهند. مواد غذایی مانند توت فرنگی،سفیده تخم مرغ،حلزون صدف دار، افزودنی های غذایی نظیرتارترازین، نگهدارنده ها مانند بنزوات منجربه آزادشدن هیستامین از ماست سلها می گردد. عدم تحمل یا حساسیت به هیستامین در صورت حذف احتمال علل آلرژیکی بعنوان عامل مظنون در نظر گرفته می شود.

اسلاید 56:

اسلاید 57: تیرامینتیرآمین ترکیب مشتق شده از تیروزین بوده و منجربه واکنشهای معکوس در افراد مصرف کننده مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز(MAOI) که مهارکننده تجزیه تیرآمین می‌باشند، می‌‌گردد. این مورد یک مثال از ARF های شدید می باشد که در اثر تداخل غذا و دارویی ایجاد می گردد. خوشبختانه مهارکننده های مونوآمین اکسیداز امروزه کمتر از گذشته مصرف می گردد. حساسیت به تیرامین در افرادی که MAOIs استفاده نمی کنند،احتمالا به دلیل کمبود مونوآمینو اکسیداز ایجاد می گردد. مصرف مواد غذایی حاوی تیرامین همچنین می تواند منجربه سردردهای میگرنی و کهیر مزمن در افراد حساس به تیرامین می‌گردد که پاسخ افراد وابسته به دوز می‌باشد.*تیرآمین در برخی غذاهای تخمیرشده نظیر پنیر کهنه، شراب، سرکه و به صورت طبیعی در جگر مرغ، موز، بادمجان، تمشک، آلوبرقانی و گوجه‌فرنگی وجود دارد

اسلاید 58: واکنش‌های افزودنی‌های غذایی افزودنی های غذایی مانند سالیسیلات ها، کارمین (عصاره قرمز دانه)، طعم و رنگ دهنده های مصنوعی، نگهدارنده ها مانند بنزوئیک اسید، سدیم بنزوات،هیدورکسی انیزول بوتیلیت (BHA)، هیدروکسی تولوئن بوتیلیت (BHT)، نیترات ها، سولفیت ها و مونوسدیم گلوتانات (MSG) می تواند باعث ایجاد واکنش های معکوس در برخی افراد گردد.سولفیت ها واکنش به سولفیت ها، شایع ترین واکنش در افراد مبتلا به آسم می باشد و منجر به مجموعه ای از علائم در در افراد حساس به سولفیت می گردد که شامل درماتیت، کهیر، کاهش فشارخون، درد شکمی، اسهال و واکنش های آسمی و آنافیلاکسی تهدیدکننده زندگی می باشد. مکانیسم این واکنش ناشناخته می باشد.

اسلاید 59: مونوسدیم گلوتامات (MSG) واکنشهای ناخواسته و معکوس که با مصرف مونوسدیم گلوتامات دیده می‌شود تحت عنوان سندرم رستوران چینی شناخته می شود، که علت این نامگذاری مصرف زیاد این ماده در غذاهای چینی می باشد. علائم نظیر سردرد، تهوع، برافروختگی و دردشکم و آسم پس از مصرف دراین سندرم گزارش گردیده است. مونوسدیم گلوتامات به صورت طبیعی گوجه فرنگی، پنیر پارمیسان و قارچ یافت می‌شود. نتایج حاصله از مطالعات دوسوکور مرتبط با غذاها (DBPCFC) بیانگر این امر می‌باشدکه علائم حاصل از مونوسدیم گلوتامات علائم دائمی، مشخص، ثابت و شدید نمی‌باشند، با این حال، یافته های اخیر مطالعات حیوانی و انسانی نشان می دهد که مصرف MSG ممکن است یک عامل زمینه ساز در افزایش خطر چاقی، مستقل از فعالیت فیزیکی و کل کالری دریافتی باشد. اما با در نظرگرفتن شک و تردیدهای موجود در ارتباط با این ماده طعم دهنده بعنوان یک ماده چاق کننده ، تجویزآن توسط متخصصین تغذیه باید با در نظر گرفتن حساسیت نسبت به این ماده باشد.

اسلاید 60:

اسلاید 61:

اسلاید 62:

اسلاید 63:

اسلاید 64:

اسلاید 65: سموم غذایی وآلودگی های میکروبی دلایل دیگری که منجربه عدم تحمل غذایی می گردد می تواند به اشتباه به عنوان آلرژی های غذایی در نظر گرفته شود. مسمومیت غذایی و وجود سموم در غذاها به علت آلودگی میکروبی منجربه تهوع، استفراغ، اسهال، دردشکمی، سردرد و تب می گردد، بسیاری از اپیزودها ویژگی خود محدودکننده داشته و از طریق بررسی تاریخچه پزشکی باید از آلرژی متمایز گردد. در مواردی که علائم مشخص کننده توکسین غذایی یا آلودگی میکروبی نمی باشد، رژیم حذف یک نوع ماده غذایی و به دنبال آن چالش غذایی ممکن است مورد نیاز باشد.

اسلاید 66: فاکتورهای روانی و رفتاری نقش آلرژی های غذایی و عدم تحمل‌ها در بسیاری از اختلالات مانند اضطراب، افسردگی، سردردهای میگرنی، اختلال بیش فعالی و نقص توجه و اختلالات خلقی در حال آشکار شدن می باشد. افزایش نفوذپذیری روده، dysbiosis، تولید نوروترانسمیترها و پاسخ سیستم ایمنی روده ای بعنوان عوامل زمینه ساز در حال بررسی می باشند. اگرچه ارتباط دقیق علائم غذایی مشخص نگردیده است با این حال مشاهده گردیده است که خودداری از مصرف برخی غذا براساس تجربه شخصی فرد می تواند مفید تلقی گردد. درمان مناسب وضعیت تغذیه‌ای را بهبود می بخشد

اسلاید 67: ارزیابی : تشخیص ARF نیازمند مشخص نمودن غذاهای مظنون ویاترکیبات غذایی،دلایلی مبنی برایجاد واکنشهای معکوس توسط غذا و تعیین پاسخهای ایمنولوژیک وغیر ایمنولوژیک می باشد.*اولین ابزارتشخیصی تاریخچه بالینی بسیار دقیق می باشد که بدنبال آن آزمایشات مناسب باید انجام گردد.آزمایشات بیوشیمیایی منجرحذف موارد غیرآلرژیک می گردد.آزمایشات شامل شمارش سلولهای خونی ورده بندی آنها، تست مدفوع با حضور ماده احیاکننده و وجود تخم ،انگل و یا خون کامل درآن، تست هیدروژن تنفسی، میزان نفوذ پذیری روده، تست ژنتیکی برای بیماری سلیاک و یا حساسیت به گلوتن،تست رشد بیش از حد باکتری درروده، تست کلرعرق و سیستیک فیبروزیس می باشد.*آزمایشات تشخیصی به تنهایی نباید استفاده گردد و استفاده آنها بهمراه ارزیابی تاریخچه پزشکی، فیزیکی وتغذیه ای مفیدترمی باشد.

اسلاید 68: تست های ایمنولوژیک الف: Skin Prick Test : دراین تست پوست خراشیده شده و آلرژن در زیر پوست در تماس با Ig-E اختصاصی آلرژن قرار داده می شود. این تست درکودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک کنتراندیکاسیون دارد.غذاهایی که بیشترین ویژگی آلرژن بودن را نشان می دهند: شیر، تخم مرغ، بادام زمینی، سویا، گندم، حلزون صدف‌دار، ماهی و مغزها می باشند که عمده ترین علت ایجاد نتیجه مثبت در تست Skin Prick Test می‌گردد.

اسلاید 69: تست های ایمنولوژیکب: آنتی‌بادی موجود در سرم: تست RAST ،ELISA ،FEIA وCAP-FEIA تست‌های خونی برای ارزیابی مقدار آنتی‌بادی‌های اختصاصی برای آلرژن های خاص می باشند.* تست CAP-FEIA برای 6 ماده غذایی (تخم‌مرغ، شیر، بادام زمینی، ماهی، گندم و سویا (سویا کاملاً مشخص نشده است)) تأیید گردیده است.* در کودکانی که آلرژی آنها توسط آزمایش DBPCFCs تشخیص داده شده است نیزمی تواند مفید واقع گردد.

اسلاید 70: تست های ایمنولوژیکبدنبال این آزمایش باید رژیم پرهیز و حذف غذایی وکنکاش یاDBPCFCs به منظور تکمیل پروسه تشخیصی انجام گردد.ج) سایر آزمایشات: اندازه گیری ایمنوگلوبولین G وALCAT وMRT و...

اسلاید 71:

اسلاید 72:

اسلاید 73:

اسلاید 74:

اسلاید 75: تغذیه درمانی پزشکی: یک تاریخچه کامل شامل تاریخه قبل از تولد، روش تولد، روش تغذیه اولیه (شیر مادر یا فرمولا)، وضعیت پزشکی کنونی، داروهای مصرفی، مکمل های غذایی، الگوی ورزش، عوامل سبک زندگی و معاینه فیزیکی با تمرکز تغذیه ای، در ارزیابی بیماران ARFs بسیار مهم می باشد. اندازه های آنتروپومتریک برای نوزادان و کودکان باید بر نمودارهای رشد رسم و در ارتباط با اندازه های قبلی ارزیابی گردند.از آنجایی‌که کاهش رشد وزن نسبت به قد بیانگر سوء جذب، آلرژی و عدم تحملها می باشد، الگوی رشد و ارتباط آن با نقطه شروع علائم باید کشف گردد. علائم بالینی سوتغذیه شامل ارزیابی ذخایر چربی و عضلانی بدن باید ارزیابی گردد

اسلاید 76: الف)یادداشت علائم وغذاها 1-یادداشت 7 روزه ویا 14 روزه علائم وغذاها روش بسیار مفیدی در تشخیص ARFsمی باشد.این یادداشتها درعین حال برای مشخص نمودن احتمال وجود عدم کفایتها وکمبودها نیز می تواند مفید واقع گردد.2-این یادداشتها شامل : زمان مصرف غذاها، مقدار و میزان غذای مصرفی، یادداشت تمام اجزای غذایی درصورت امکان، زمان شروع علائم با در نظرگرفتن زمان مصرف غذا و مصرف هرنوع مکمل و دارو قبل و یا بعداز شروع علائم می باشد. سایر فاکتورها نظیر استرس،فعالیت بدنی، وضعیت دفع و خواب نیز می تواند اطلاعات با ارزشی بعنوان بخشی از عوامل موثردرARFفراهم نماید.3-مکانی که واكنش معکوس غذایی درآن رخ داده است نیز مهم می باشدچراکه می تواند درارتباط با احتمال قرارگیری غذاها در معرض آلرژنها اطلاعات دور از انتظاری برای ما فراهم آورد،ویا اطلاعاتی در ارتباط با اندیکاسیون واکنشهای غیر غذایی ارائه نماید.4-واکنشها گاهی درحالتی بوجودمی آیند که هیچ نوع آلرژنی در مواد غذایی یافت نشده وواکنش دراثر حیوانات خانگی و یا فاکتورهای شیمیایی و محیطی ایجاد می گردد. 5-هرچه اطلاعات بیشتری از یادداشتهای غذایی در مورد ARF کسب گردد بهمان اندازه این ابزارارزیابی مفیدتر خواهدبود. یادداشتها 1 الی 2 هفته ای غذا و علائم می تواند بعنوان اطلاعات زمینه ای برای مداخلات آینده نیز مورد استفاده واقع گردد.

اسلاید 77:

اسلاید 78: ب :رژیم غذایی حذفی(پرهیز غذایی): 1-رژیم غذایی حذفی ابزار مهمی در تشخیص ودرمان ARF در زمان استفاده همزمان ازآن بهمراه تاریخچه کامل و ارزیابی های تغذیه ای می باشد.2-دریک رژیم حذفی استاندارد موادغذایی مظنون در طول یک دوره مشخصی که عموما 4-12 هفته می باشد از برنامه غذایی فردحذف شده و بدنبال آن دوباره به برنامه غذایی اضافه گردید و فاز بررسی احتمالی غذاهای آلرژن شروع می گردد.3-درطول دوره حذف تمام اشکال مربوط به یک غذا مانند شکل پخته،خام و مشتفات پروتئینی ان حذف می گردد.و غذاهای مصرفی وکلیه علائم در طول این دوره یادداشت می گردد.،این امربه منظور اطمینان از حذف قطعی تمام اشکال غذایی و کفایت رژیم غذایی انجام می گردد.4-رژیم غذایی حذفی برای هرفرد به صورت اختصاصی باید طراحی گردد و درهردوره تنها یک یا دو نوع ماده غذایی حذف می گردد تابهبود علائم ارزیابی شود.5-اگرچندین نوع غذا مسئول ومظنون باشند، یک رژیم حذفی سخت باید اجرا گردد.هرغذای موجو د د ر لیستی که مظنون درنظرگرفته می گردد،بایستی با غذایی که احتمالا منجر به واکنش نمی گردد باید جایگزین شود.

اسلاید 79: ب :رژیم غذایی حذفی(پرهیز غذایی):6-فرمولاهای المنتال، غذاهای دارای خواص دارویی و فرمولاهای حاوی خاصیت آلرژن کمتر (Hypoallergenic ) می توانند بعنوان حمایتهای مکمل تغذیه ای با رژیم غذایی حذفی مورداستفاده واقع گردند.7-یک فرمولای المنتال کالری با کیفیت بالاتر دریک شکل سهل الهضم تامین ومنجربه بهبود وضعیت تغذیه ای می گردد.بدلیل عدم خوشمزه گی و هزینه بالا، این نوع رژیم فقط درتعداد محدودی از موارد کاربرددارد.8-بعداز طراحی فاز حذفی، غذاها تک تک به برنامه رژیمی فرد افزوده گردیده وبیماربه دقت از نظرعلائم بررسی می گردد. اگر علائم همچنان بعداز حذف غذاهای مظنون باقی مانده باشند،سایر عوامل ایجاد کننده علائم باید مدنظر واقع گردد.9-درصورت وجودنتایج مثبت تست پوستی یا نتایج آزمایشات خونی مرتبط با Ig-E اختصاصی آلرژن و بهبود صریح علائم درطول رژیم غذایی حذفی، پرهیز غذایی تازمان ایجاد یک ارزیابی گفتاری برای یافتن چالشهای غذایی (Food challenge ) مناسب ادامه یابد.یک oral food challenge منجربه تایید یا رد وجود ارتباطات بین علائم غذایی می گردد. درصورتی که علائم تنها با حذف چندین ماده غذایی بهبود یابد؛multiple food challenge موردنیاز می باشد.

اسلاید 80:

اسلاید 81:

اسلاید 82: Oral Food Challenge(oral food challenge ) روشی برنامه ریزی شده تحت کنترل تیم پزشکی است که درآن علائم ازبین رفته و بیمار هیچ نوع آنتی هیستامینی مصرف ننموده است.غذاها یک بار در روز و در طی روزهای متفاوتی موردبررسی واقع می گردند که درآن فرد درحین این کشمکش مورد پایش دقیق تیم پزشکی بود وگمان می کند رژیم حذفی درحال اجرامی باشد.*3 نوع challenge غذایی آزادانه وجوددارد که در آن غذاها اجازه استفاده آزادانه را دارامی باشند:الف) challengeغذایی یک سو کور ویا کشمکش غذایی پلاسبو-کنترل: دراین نوع کشمکش بیمار ازغذای مصرفی خود بی خبربوده واین تست به همراه حداقل یک دارونمایا پلاسبو صورت می گیرد.ب) challenge غذایی دو سوکور پلاسبو-کنترل: که درآن هم کلنیسین وهم بیمار ازنوع غذای مصرفی بی خبر بوده واین تست حداقل بهمراه 1 الی 3 پلاسبو انجام می گردد.ج) challenge گفتاری آزادانه: غذای مظنون بدون هیچ گونه تغییری بهمراه بیان نوع غذا به بیماردریک شکل طبیعی ودوز تدریجی تحت نظرپزشک به بیمارداده می شود. مقادیر افزایش یافته تدریجی که منطقی بوده ولی تهدیدکننده حیات نمی باشد هر 15-60 دقیقه یکباربه فردداده می شود.هدف تحمل مصرف 6-10 گرم از غذای خشک ویا 80 میلی لیتر از نوشیدنی مظنون که در غالی یک غذای پوشاننده ترکیب شده است، می باشد.*بسیاری از واکنشهای آلرژیک درطول 2-1 ساعت پس از مصرف غذایی دیده می شود.*واکنشهای ایمنولوزیکی غیروابسته به ایمنوگلوبولین E گاهی 24 ساعت بعداز Challenge غذایی دیده می شود

اسلاید 83: Oral Food ChallengeDBPCFC تأمین کننده نتایج عینی با حذف تأثیرات بیرونی وخارجی ارائه می نماید.این تست زمانی ویژگی استاندارد می‌یابد که تلاشی در جهت برقراری ارتباط بین علائم و غذاها برای اثبات وجود آلرژی غذایی انجام شود. این تست برای هر فرد به صورت اختصاصی باید اجرا گردد.

اسلاید 84: Oral Food Challengeدر این نوع تست یک نوع غذا مانند سس سیب یا آب انگورباغذایی که قابل تحمل برای فرد می باشد مخلوط می‌گردد، که این حالت منجربه پنهان شدن غذای مظنون می‌گردد. حالت مخفی نمودن بایدازنظررنگ، مزه و یا بافت غذایی انجام گردد و بیمار به هیچ وجه نباید تفاوت ماده غذایی آلرژن یا مظنون را با پلاسبو تشخیص دهد. همواره تیم پزشکی اورژانس برای هرنوع مداخله‌ای در صورت بروز واکنش‌ها باید در محل آماده باشند.درصورت منفی بودن نتیجه DBPCFC یک تست آزادانه (Open Challenge) انجام گردد که یک سهم غذایی از غذای مظنون به بیمار ارائه گردد و نکته جالب این است که واکنشها در هنگام مصرف آگاهانه دیده می شود درحالی که در مصرف غذایی ناآگاهانه مشاهده نمی گردد..

اسلاید 85: Oral Food Challengeبسیاری از واکنشهای آلرژیک درطول 2 ساعت پس از مصرف غذایی دیده می شود.واکنشهای ایمنولوژیکی غیروابسته به ایمنوگلوبولین E گاهی 24 ساعت بعد از Challenge غذایی دیده می شود، بنابراین پایش در این دوره ضروری می باشد.با توجه به اینکه گاهی واکنشهای آنافیلاکسی و تهدید کننده زندگی درنتیجه مصرف آلرژنها دیده می شود این آزمایشات با مراقبت کامل و تحت نظر تیم درمانی باید انجام گردد

اسلاید 86: خوددای از مصرف غذای غیر مطمئن: برخلاف عدم تحملهای غذایی که فرد قادر به مصرف مقادیر اندکی از غذاهای مظنون می باشد در آلرژی های غذایی چنین امکانی وجود ندارد. پرهیز کامل از مواد غذایی آلرژن تنها راه درمان تأیید شده برای آلرژی های غذایی می‌باشد، واکسنهای غذایی برای اجتناب از این حالت درحال بررسی در سطح حیوانات آزمایشگاهی می‌باشد.مطالعات اخیر بیانگر القای تحمل ویژه مصرف دهانی (SOTI) مواد غذایی متهم درمقادیر کم از طریق دستگاه گوارش و افزایش تدریجی آن در طول زمان می باشند.70-80 % کودکان مبتلا به آلرژی نسبت به شیر و تخم‌مرغ قادر به تحمل پروتئین های گرما دیده و پخته (دناتوره شدن) می‌باشند درحالی که شکل خام آن را به هیچ وجه نمی‌توانند تحمل نمایند.بررسی برچسب‌های غذایی و آگاهی از ترکیبات موجود در مواد غذایی، آگاهی از لغات کلیدی و هشداردهنده نیز امری بیار مهم در آلرژی‌ها و عدم تحمل‌های غذایی می‌باشد.

اسلاید 87: خوددای از مصرف غذای غیر مطمئن و غیرسالم (unsafe) برای کودکان در مدارس باید آموزشهای لازم ارائه و برنامه غذایی آنها در ارتباط با غذاهای ارائه شده در مدارس تنظیم گردد و در صورت عدم مطابقت مشاوره‌های لازم صورت پذیرد.یکی ازعلل ایجاد آلرژی علی رغم رعایت نکات توصیه شده آلودگی غذاهای بی خطر با آلرژنها می باشد.(مانند آلودگی های ایجاد شده توسط ظرف بستنی،سالاد ومحل قطعه قطعه کردن گوشت).کارخانه های فرآوری مواد گیاهی و رستورانها لوازم ویژه ای را جهت تولید دو محصول ویژه یعنی کره بادام زمینی وکره بادام استفاده می‌نمایند علی رغم رعایت اصول بهداشتی آلودگی های خفیفی از آلرژنها باقی می ماند و یا در رستورانها از یک روغن بارها برای سرخ کردن مواد غذایی متفاوت استفاده می شود.

اسلاید 88: برای کودکان در مدارس باید آموزشهای لازم ارائه و برنامه غذایی آنها در ارتباط با غذاهای ارائه شده در مدارس تنظیم گردد و در صورت عدم مطابقت مشاوره‌های لازم صورت پذیرد.یکی ازعلل ایجاد آلرژی علی رغم رعایت نکات توصیه شده آلودگی غذاهای بی خطر با آلرژنها می باشد.(مانند آلودگی های ایجاد شده توسط ظرف بستنی،سالاد ومحل قطعه قطعه کردن گوشت).کارخانه های فرآوری مواد گیاهی و رستورانها لوازم ویژه ای را جهت تولید دو محصول ویژه یعنی کره بادام زمینی وکره بادام استفاده می‌نمایند علی رغم رعایت اصول بهداشتی آلودگی های خفیفی از آلرژنها باقی می ماند و یا در رستورانها از یک روغن بارها برای سرخ کردن مواد غذایی متفاوت استفاده می شود.

اسلاید 89:

اسلاید 90:

اسلاید 91:

اسلاید 92: چگونگی بررسی برچسب های غذایی: 1- حذف تخم مرغ2-حذف شيرگاو3- حذف گندم4-حذف بادام زميني5-حذف سويا

اسلاید 93: چگونگی بررسی برچسب های غذایی

اسلاید 94:

اسلاید 95:

اسلاید 96:

اسلاید 97:

اسلاید 98:

اسلاید 99: نکته مهمنکته بسیار مهم: زمانی که غذایی از برنامه فرد حذف می گردد، منابع آلترناتیوی از مواد مغذی حذف شده باید فراهم م گردد:برای مثال زمان حذف تخم مرغ ازرژیم غذایی فردمنبعی از کولین،ویتامینD ،پروتئین و انرژی باید جایگزین گردد.

اسلاید 100: بهبودی دستگاه گوارشی وبازگشت تعادل ایمنی: *70% سیستم ایمنی بدن در بافت لنفوئیدی موجوددردستگاه گوارشی(GALT) واقع گردیده است،بنابراین تلاش درجهت بهبودی روده منجربه بازگشت تعادل ایمنی وتنظیم پاسخهای ایمنولوژیک بدن می گردددرپاره ای مواقع پس ازبازگشت سلامت روده ازرژیم غذایی چرخشی Rotation Diet استفاده می شود که درآن پس از تشخیص غذاهای بوجودآورنده واکنشهای معکوس، این مواد غذایی با یک برنامه چرخشی بدون ایجاد علائم وارد رژیم غذایی فرد می گردند: نتایج تعدادی مطالعه مقدماتی بیانگرمفیدبودن رژیم های چرخشی بهمراه پروبیوتیک ها دربیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر که غالبا مبتلا به اسهال می باشند،است.

اسلاید 101: درمان های جدید واکسن های ایمونوتراپی غذایی یک درمان احتمالی در آینده برای تکمیل اجتناب از آلرژن های غذایی می باشد، که البته هنوز در حال آزمایش است. تحقیقات اخیر به شواهد امیدوار کننده ای دست یافته اند بدین ترتیب که با وارد نمودن ماده غذایی مشکوک از طریق مجرای گوارشی در مدت زمان دقیقه و سپس افزایش به مدت زمان بیشتر می تواند سبب القای تحمل دهانی ویژه[specific oral tolerance induction(SOTI)] گردد. چندین درمان احتمالی در حال بررسی می باشند از جمله ایمونوتراپی دهانی، زیرزبانی و پوستی، ایمونوتراپی ترکیبی داروهای ضد IgE و گیاهی چینی، ایمونوتراپی پروتئین اصلاح شده، داروهای کمک کننده و تکمیلی، واکسن های DNA و تجویز helminth (کرم های روده های).

اسلاید 102:

اسلاید 103: کفایت تغذیه ای کفایت رژیم غذایی فرد از طریق برنامه ریزی برپایه پایش رشد بیمار، وضعیت تغذیه ای و یادداشت غذایی و علائم باید مورد ارزیابی و توجه واقع شود. حذف یک ماده غذایی براساس تشخیص درست یا نادرست منجر به تهدید وضعیت سلامت تغذیه ای در فرد مبتلا به آلرژی خواهد گردید.سو تغذیه و رشد ضعیف در کودکانی که رژیم غذای حذفی ناکافی مصرف می نمایند دیده می شود ومکملیاری با ویتامین و مینرال بویژه زمانی که چندین غذا از برنامه حذف می گردد مورد نیاز می باشد.

اسلاید 104: ارزیابی تغذیه به صورت منظم انجام شده وحذف مواد غذایی در صورت امکان مطابق با فرهنگ فرد و جامعه انجام گردد. دراین زمینه حمایت گروه درمانی جهت به حداقل رساندن تغییرات رژیمی و زندگی اجتماعی فرد باید انجام گیرد. قبلا تصور می شد در اکثر کودکان آلرژی غذایی تا سن 3 سالگی برطرف می گردد، ولی امروزه مشخص شده در تمامی موارد دیده نمی شود: برای مثال تنها 11% آلرژی به تخم‌مرغ و 19% آلرژی به شیر در کودکان تاسن 4 سالگی از بین می‌رود این در حالی است که 80% این آلرژی ها تا سن 16 سالگی ناپدید می شود.** بادام زمینی از قانون فوق مستثنی می باشد ،چراکه این آلرژی حالتی مداوم در تمام طول عمر بسیاری از کودکان خواهد داشت، و تنها در20% کودکان با افزایش سن، آلرژی نسبت به بادام زمینی از بین می‌رود

اسلاید 105:

اسلاید 106:

اسلاید 107: آلرژی و رشد کودکانسو تغذیه و رشد ضعیف درکودکانی که رژیم غذای حذفی ناکافی مصرف می نمایند دیده می شود و مکملیاری با ویتامین و مینرال بویژه زمانی که چندین غذا از برنامه حذف می گردد موردنیاز می باشد.احتمال از بین رفتن آلرژی در کودکان تا سن 3 سالگی وجوددارد ولی این حالت درتمامی موارددیده نمی شود: برای مثال 11% آلرژی به تخم مرغ و 19% آلرژی به شیر در کودکان تاسن 4 سالگی ازبین می رود این درحالی است که 80% این آلرژی ها تا سن 16 سالگی ناپدید می شود.** بادام زمینی از قانون فوق مستثنی می باشد،چراکه این آلرژی حالتی مداوم درتمام طول عمر بسیار یاز کودکان خواهدداشت، بااینکه در20% کودکان با افزایش سن آلرژی نسبت به بادام زمینی از بین می رود بااین حال توصیه می شود با ازبین رفتن آلرژی مصرف مداوم بادام زمینی برای حذف تحمل مفید خواهد بود.

اسلاید 108: پیشگیری از آلرژی های غذایی الف )بارداری ونوزادی: در معرض آلرژن قرارگرفتن:توصیه های سنتی مبنی بر خودداری از مصرف آلرژنها توسط مادر باردار وعدم استفاده از آنها دردوره های اولیه پس از تولد جهت پیشگیری از آلرژی می باشد: با این حال درارتباط با محدودیت رژیم غذایی مادر برای پیشگیری از بیماریهای آتوپیک درنوزاد دلایلی دیده نشده است، محدودیت غذایی برای خودداری از مصرف آلرژنها درطول دوره شیردهی (مصرف شیرمادر) به استثنای احتمال در اگزمای آتوپیک در سایر موارد تاثیری نشان نداد.*تحقیقات بیانگراین امر می باشند که آلرژنها وقتی که مادر در دوره بارداری در محیط سالم بوده و نوزاد از شیرمادر تغذیه می شود توسط نوزاد بهتر تحمل می گردد، تحقیقات اخیر به دنبال روشن نمودن مفهوم تحمل دریافت دهانی وتاثیر تاخیردرشروع غذاهای جامد و آلرژی زا درگسترش بیماریهای آلرژیک می باشند

اسلاید 109: ب)تغذیه با شیرمادر: شیر مادر میزبان ترکیبات فعال ایمنولوژیکی نظیر فاکتور، لاکتوفرین، لیزوزیم ، اسیدهای چرب بلند زنجیر، آنتی اکسیدانها وایمنوگلوبولین A می باشند که هریک ازآنها دارای تاثیر بر عملکردایمنی نظیرتحمل دریافت خوراکی و بازیابی مجدد عملکرد سد مخاطی اپیتلیال روده می باشند.*تغذیه با شیرمادر بدون هیچ نوع محدودیتی در رژیم غذایی مادر به شدت توصیه می گردد ولی نقش دقیق آن درپیشگیری از آلرژی مشخص نشده است. تغذیه انحصاری 3 ماهه با شیرمادر منجربه محافظت دربرابر تنفس صدادار در دوره های اولیه بعد ازتولد می گردد.*برای نوزادانی که خطر بالای ابتلا به بیماریهای آتوپیک دارند نظیر آندسته که در بستگان درجه یک آنها این بیماری وجوددارد تغذیه انحصاری 4 ماهه توصیه گردیده است. ادامه تغذیه با شیر مادر درطول دوره آغاز غذاهای جامد نیز از گسترش آلرژی پیشگیری می نماید.

اسلاید 110: ب)تغذیه با شیرمادرحساسیت به شیرمادرنادربوده ولی گزارش گردیده است،وجود آلرژنها دررژیم غذایی مادر نظیر شیرگاو، تخم مرغ، بادم زمینی که می تواند وارد شیرمادر گردد، ولی نمی تواند حساسیت متعاقب بوجود آورد علت ایجاد آلرژی در برخی نوزادانی می باشند که به صورت انحصاری از شیرمادر تغذیه می شوند.نوزادان ممکن است از یک منبع خارجی مانند مقادیر کم فرمولا دچار حساسیت گردند، بنابراین فرمولای نوزادان تنها در صورتی در طول 6-4 ماه ابتدایی استفاده می گردد که نغذیه انحصاری با شیر مادر به هر دلیلی امکان پذیر نباشد. فرمولای نوزادان برپایه سویا برای پیشگیری از آلرژی هیچ اثر سودمندی نداشته است و حتی برخی نوزادان ممکن است به این فرمولاها واکنش های معکوس نشان دهند.

اسلاید 111: ب)تغذیه با شیرمادرفرمولاهای هیدرولیز شده گسترده ممکن است اثرات محافظتی بیشتری نسبت به فرمولاهای هیدرولیز شده نسبی در پیشگیری از بیماری های آتوپیک داشته باشند. فرمولاهای برپایه آمینواسید نیز ممکن است در مدیریت آلرژی غذایی تشخیص داده شده استفاده گردد، ولی در ارتباط با پیشگیری از واکنش های اتوپیک مورد مطالعه قرار نگرفته است.

اسلاید 112: ج) وارد نمودن غذای جامد تغذیه انحصاری با شیر مادر برای 6 ماه اول شدیدا توصیه می گردد. غذای جامد تکمیلی نباید قبل از 6-4 ماهگی شروع گردد. شواهدی در ارتباط با شروع دیرتر از این زمان برای پیشگیری از بیماری های آتوپیک وجود ندارد حتی در ارتباط با مواد غذایی که به میزان زیادی آلرژنیک هستند مانند بادام زمینی. در مورد تخم مرغ و ماهی نیز این موضوع صادق می باشد. در واقع، نتیجه یک مطالعه اخیر نشان می دهد که شروع زود هنگام بادام زمینی به صورت پودر شده از 11-4 ماهگی و مصرف به میزان 3 بار در هفته، باعث کاهش معنی دار و قابل توجه بروز آلرژی به بادام زمینی در نوزادان با خطر بالا می گردد. اجتناب از مصرف بادام زمینی نسبت به مصرف آن، باعث افزایش بیشتر بروز آلرژی تا سن 5 سالگی می گردد.

اسلاید 113: د:رژیم غذایی اولیه وفاکتورهای تنظیم کننده ایمنی: رژیم غذایی اولیه در آسم وگسترش بیماریهای آلرژیک نقش دارد، شبکه تنظیم کننده ایمنی در نوزاد تنها با تولیدات سیستم میکروبی درارتباط نمی باشد بلکه ترکیبات رژیم غذایی نظیر ویتامین A ،D ،اسیدهای چرب امگا3 ،فولات و سایر میکرونوترینت ها نیز دراین زمینه نقش دارند.

اسلاید 114: و) آنتی اکسیدانها :رژیم غذایی غنی از آنتی اکسیدانها نظیر بتاکاروتنها، ویتامین C، E، روی و سلنیوم می تواند از گسترش آلرژی پیشگیری نمایند،یک ارتباط مثبت مابین وضعیت آنتی اکسیدانی بدن مادر با پاسخهای ایمنی موجوددرخون جفت دیده شده است،* مصرف سبزیجات سبز-زرد،مرکبات وبتاکاروتن دربارداری با کاهش اگزما درنوزادان همراه بوده است ولی درارتباط با تنفس صدادار چنین رابطه ای دیده نشده است *مصرف ویتامین E مادر با تنفس صدا دار درنوزاد ارتباط داشته ولی با اگزما رابطه ای نشان نداده است.** مصرف رژیم غذایی با مقادیر مطلوب آنتی اکسیدانها از طریق دریافت میوه و سبزیجات روشی موثر درکاهش خطر آلرژی می باشد.

اسلاید 115: ویتامین D وپیشگیری ازآلرژی غذایی درکودکان : 1-مطالعات بیانگرافزایش شیوع آلرژی غذایی با افزایش کمبودویتامین D درکودکان می باشد.2-کمبوداین ویتامین دردوره های حساس رشد منجربه افزایش احتمال تجمع جمعیت میکروبی غیرطبیعی درکولون و افزایش احتمال عفونت دردستگاه گوارش نتیجتا افزایش نفوذپذیری روده می گردد این امرسیستم ایمنی راتحت معرض موارد آلرژن قرار می دهد.3-ویتامین D منجربه بهبود تنظیم سیستم ایمنی با ایجادتمایز در سلولهای T گردیده ومنجربه کاهش اختلالات تنفسی Infant Wheezing) ) می گردد.4-مطالعات بیانگر بهبود ایمنی غشای مخاطی، اکولوژی سالم میکروبی و تحمل به آلرژن ها و پبشگیری از آلرژی های غذایی با درمان زودرس کمبود ویتامین D می باشند.

اسلاید 116: ه) فولاتفولات:کمبود فولات منجربه اختلالات زیادی از جمله افزایش فعالیت سلولها ومتعاقب آن پاسخهای ایمنی مرتبط یا Th1 می گردد، امروزه توجه زیادی درارتباط باتاثیرات اپی ژنتیک فولات درگسترش آسم وجوددارد.متیلاسیون DNA و التهاب به نظر می رسد دو مکانیسم اصلی تاثیر فولات بر بروز آسم و آلرژی کودکان باشد. مواجهه با فولات در اواخر بارداری، باعث افزایش کوچکی در خطر آلرژی می گردد.متابولیسم صدمه دیده فولات منجربه گسترش آتوپی می‌گردد ولی معنی‌دار بودن آن مشخص نمی‌باشد.

اسلاید 117: ه) اسیدهای چرب چندغیراشباع: اسیدهای چرب چندغیراشباع: نقش اسیدهای چرب امگا 3 و6 درآلرژی همواره به علت نقش آنها درعملکرد ایمنی و التهاب موردتوجه بوده است.*برخی مطالعات بیانگر اثر مثبت مصرف روغن ماهی درطول بارداری در کاهش آسم، اگزما و حساسیت آلرژیک می باشند، با این حال یک مطالعه اخیر مروری بیانگر نقش غیر محتمل اسیدهای چرب امگا 3 و6 در کاهش حساسیت وآلرژی می باشند،مطالعات بیشتری دراین زمینه لازم می باشد..

اسلاید 118: ه) پره بیوتیک و پروبیوتیک پروبیوتیک ها میکروارگانیسم های زنده می باشند که زمانی که در مقادیر کافی مصرف شوند، دارای اثرات مفید سلامتی برای میزبان می باشند . پره بیوتیک ها شامل اولیگوساکاریدهای قابل تخمیر و غیرقابل جذب می باشند که منجربه رشد و فعالیت باکتریها در کولون و اثرات سودمند بر سلامت می گردند. ترکیب پرو – پره بیوتیک ها تحت عنوان سین بیوتیک ها شناخته می شود.نقش پروبیوتیک ها در آلرژی در حال بررسی می باشد مکملیاری در طول بارداری و اوایل نوزادی باعث کاهش خط اگزما می گردد. نتایج برخی مطالعات از مصرف پروبیوتیک ها در 6 ماه اول زندگی در نوزادان در معرض خطر بالای ابتلا به آلرژی حمایت می کنند، با این حال برای توصیه به مصرف روتین پروبیوتیک ها، نیاز به اطلاعات بیشتری می باشد

اسلاید 119: میزان کم میکروفلور روده و افزایش نسبت انتروباکترها به باکتروئیدها در اوایل نوزادی با حساسیت غذایی و بروز بیماری های آلرژیک از جمله آلرژی های غذایی ارتباط دارد. باکتروئیدها، یکی از اعضا خانواده باکتری ها، باعث تحریک تولید و تجزیه موسین و در نتیجه حفظ سد میکروبی- موسینی می گردد. کمبود اولیه باکتروئیدها در نوزادان مبتلا به درماتیت آتوپیک و آلرژی غذایی گزارش گردیده است