اختلالات عملکرد جنسی

اختلالات عملکرد جنسی

اسلاید 1: اختلالات عملکرد جنسیدکتر سید علی آذینعضو هیئت علمی جهاد دانشگاهیپژوهشگاه رویانگروه اپیدمیولوژی و سلامت باروریazin@royaninstitute.org

اسلاید 2: طبقه بندی اختلالات عملکرد جنسی تا حد زیادی منطبق با چرخه پاسخ جنسی در انسان شکل گرفته است.در همه موارد زیرگروه هایی مطرح شده اند:اختلال دائم در طول زندگی (Lifelong)اختلال اکتسابی (Acquired)اختلال به شکل عمومی و یا در همه موارد (Generalized)اختلال به شکل موقعیتی و یا در برخی موارد (Situational)اختلال مرتبط با عوامل روان شناختی (Due to Psychological Factors)اختلال مرتبط با ترکیبی از عوامل (Due to Combined Factors)

اسلاید 3: این زیرگروه ها به درمانگر کمک می کند تا تشخیص علل احتمالی و درمان مناسب در مسیر درستی قرار گیرد.مثلاً اختلالات اکتسابی و عمومی (در همه موارد رابطه جنسی) بیشتر تغییری در توانمندی بیولوژیک فرد را مطرح می کند (مثلاً ابتلاء فرد به دیابت طی سال های اخیر). در مقابل، اختلالات موقعیتی، معمولاً نشاندهنده صحت عملکرد جسمی و دخالت عوامل روانی اجتماعی در فرد، شریک جنسی و یا رابطه بین آن دو است. (البته گاه می توانند جسمی باشند.)

اسلاید 4: طبقه بندی اختلالات عملکرد جنسی بر اساس DSM IV TRاختلالات میل جنسی (Sexual Desire Disorders )اختلال میل جنسی هایپواکتیو (Hypoactive Sexual Desire Disorder )اختلال انزجار (بیزاری) جنسی (Sexual Aversion Disorder )اختلالات برانگیختگی (تحریک) جنسی (Sexual Arousal Disorders )اختلال برانگیختگی جنسی در زنان (Female Sexual Arousal Disorder )اختلال نعوظ در مردان (Male Erectile Disorder )اختلالات ارگاسم (Orgasmic Disorders )اختلال ارگاسم در زنان (Female Orgasmic Disorder)اختلال ارگاسم در مردان (Male Orgasmic Disorder)انزال پیش از موقع (Premature Ejaculation)

اسلاید 5: طبقه بندی اختلالات عملکرد جنسی بر اساس DSM IV TRاختلالات درد جنسی (Sexual Pain Disorders )نزدیکی دردناک (Dyspareunia)واژینیسم (Vaginismus)اختلالات جنسی مربوط به وضعیت کلی پزشکی (Sexual Dysfunction Due to General Medical Condition)اختلالات جنسی مربوط با مصرف مواد(Substance –Induced Sexual Dysfunction)اختلالات جنسی طبقه بندی نشده (Sexual Dysfunction Not Otherwise Specified)

اسلاید 6: اختلالات میل جنسی (Sexual Desire Disorders ) به لحاظ ادبی، کلمات متنوعی مترادف عبارت Sexual desire به کار می روند. مثلاً :لیبیدو (libido)، علاقه (interest)، رغبت (urge)، اشتیاق (appetite)، هوس (lust)، غریزه (instinct)میل جنسی کم (low sexual desire) نیز گاه با عباراتی مثل بی احساسی جنسی (sexual apathy)، خستگی یا کسالت جنسی (sexual malaise)، بی اشتهائی جنسی (sexual anorexia) عنوان می شود.

اسلاید 7: در این موضوع سوالاتی مطرح هستند:میل جنسی طبیعی (نرمال) چیست؟آیا مثل قد و وزن انسان ها توزیع نرمال دارد؟ در کار بالینی، اغلب موارد مراجعه کننده با مشکلات مربوط به کاهش میل جنسی، بطور واضحی در انتهای منحنی نرمال جای می گیرند.آیا میل جنسی در مردان و زنان به لحاظ کمی و کیفی یکسان است؟تفاوت های هورمونی بین دو جنس (از نظر نوع و زمان بندی ترشحی) پاسخ به این سوال را مشکل تر هم می کند. آیا میل جنسی با شواهد ذهنی (افکار و احساسات) اندازه گیری می شود و یا شواهد عینی (اعمال فرد) و یا هر دو؟گاه فرد بدون آن که خود تمایل چندانی داشته باشد؛ ولی برای کسب رضایت طرف مقابل درگیر فعالیت جنسی می شود.

اسلاید 8: اختلال میل جنسی هایپواکتیو (Hypoactive Sexual Desire Disorder)نقصان و یا کمبود میل و یا افکار مربوط به فعالیت جنسیقضاوت در مورد این نقصان و یا کمبود، با ملاحظه عوامل موثر بر عملکرد جنسی مثل سن و چهارچوب زندگی فرد، به عهده درمانگر است.اختلال باعث ایجاد ناراحتی و مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.اختلال عملکرد جنسی با اختلال دیگری در Axis I (بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد. ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله دارو) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نباشد.

اسلاید 9: اختلال انزجار (بیزاری) جنسی (Sexual Aversion Disorder)انزجار شدید دائم یا راجعه نسبت به هرگونه (یا تقریباً هرگونه) تماس جنسی ژنیتال با یک شریک جنسی و اجتناب از آناختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.اختلال عملکرد جنسی با اختلال دیگری در Axis I (بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد.

اسلاید 10: اختلال اول از مورد دوم شایعتر است. ولی هر دو در زنان شایع تر از مردان دیده می شوند.کمبود میل جنسی در 10 تا 15 درصد از زنان (در کشورهای مختلف) گزارش شده است. در ایالات متحده شیوع تا 20 درصد گزارش شده است. (***)فروید کمبود میل جنسی را به سرکوب در مرحله فالیک و عقده اودیپ حل نشده نسبت می داد.از نظر فروید برخی مردان که در مرحله فالیک تکامل روانی جنسی متوقف شده اند ممکن است از تماس با اندام تناسلی زنان وحشت داشته باشند. (ادامه ترس از اختگی)فقدان میل جنسی می تواند به علت استرس مزمن، اضطراب و یا افسردگی باشد. (***)

اسلاید 11: خودداری از روابط جنسی (Abstinence) به مدت طولانی گاه می تواند به مهار تکانه های جنسی بیانجامد.فقدان میل جنسی ممکن است بیان خصومت نسبت به شریک جنسی باشد و یا نشانه ای از بدتر شدن روابط بین آن دو.وجود میل جنسی به عوامل متعددی وابسته است. آسیب دیدن و یا فقدان هرکدام از این موارد می تواند به کاهش میل جنسی بیانجامد:میل بیولوژیک اعتماد به نفس کافیتوانایی پذیرش یک نفر به عنوان شریک جنسیتجارب جنسی خوب قبلیوجود یک شریک جنسی مناسبروابط خوب غیر جنسی با شریک زندگی

اسلاید 12: اگرچه در جمع بندی مطالعات مختلف در جهان زوج های ازدواج کرده بطور متوسط 3 بار در ماه نزدیکی داشته اند، ولی تنوع در نوع رابطه و تواتر روابط جنسی بین زوج ها به حدی زیاد است که نمی توان هیچ شاخص ویژه ای برای آن مشخص نمود. درمانگر باید به دو نکته توجه ویژه داشته باشد:شرایط قبلی بیمار و میل جنسی در اوشرایط بوجود آمده باید باعث ایجاد ناراحتی برای فرد شده باشد.میل جنسی در زوجین به ندرت دقیقاً مثل یکدیگر است. مثل سایر جنبه های زندگی مشترک، زن و شوهر باید در این مورد نیز تعامل مناسب داشته باشند.

اسلاید 13: شایعترین شرایط پزشکی منجر به کاهش میل جنسی (جدا طبقه بندی می شوند) :بیماری هایی که باعث کاهش تستوسترون می شوند:در مردان : برداشتن بیضه ها و یا آسیب به آنها/ آتروفی بیضه ها به علت سن/ cryptorchism دوطرفه/ هیدروسل/ واریکوسل/ کموتراپی/ رادیاسیون لگن/ اورکیت ناشی از اوریون/ ضایعات هیپوفیز و یا هیپوتالاموس/ بیماری آدیسوندر زنان : برداشتن دوطرفه تخمدان/ آدرنالکتومی/ هیپوفیزکتومی و یا ضایعات آن/ کموتراپی/ بیماری آدیسون/ مصرف داروهای ضد آندروژنشرایط منجر و یا همراه با هایپرپرولاکتینمی :آدنوم هیپوفیز/ هیپوتیروئیدی/ سیروز کبدی/ افسردگی/ سایکوز/ برخی موارد ناباروری شرایطی که غیرمستقیم بر میل جنسی اثر می گذارد مثلاً ایمپوتنس در مردان به علت دیابت، بیماری پیرونی، پریاپیسم و یا علل منجر به دیسپارونیا در زنان مثل کمبود استروژن به علت منوپاز سنی و یا اکتسابی (جراحی/ رادیاسیون و...)، اندومتریوز، واژینیت و STIsشرایط پزشکی منجر به درد مزمن و یا خستگی مزمن یا ایجاد اختلال در تصویر بدنی از جمله سرطان ها، آرتریت ها، بیماری های قلبی ریوی مزمن، نارسایی کلیه، نوروپاتی های محیطی و...

اسلاید 14: شایعترین داروهایی که می توانند میل جنسی را کاهش دهند:داروهای ضدآندروژندر سرطان پروستات، آندومتریوز و مصرف برخی داروهای شیمی درمانی مثل آدریامایسین، متوتروکسات و سیس پلاتینداروهای اعصاب و روانSedative/hypnotics : با دوز بالا و مزمن/ از جمله الکل، بنزودیازپین ها، باربیتورات هامخدرها : مثل متادون، مورفین و ...ضد افسردگی ها (SSRIs ، سه حلقه ای ها، لیتیوم و کاربامازپین)نورولپتیک ها از جمله فنوتیازین و هالوپریدول (با افزایش سطح پرولاکتین)داروهای قلبی (برخی داروهای ضد فشارخون مثل اسپیرونولاکتون، متیل دوپا، کلونیدین/ بتابلوکرها و کلسیم بلوکرها)سایر داروها : سایمتیدین، لوواستاتین، کورتیکواستروئیدها

اسلاید 15: موضوعات روانی اجتماعی مرتبط با کمبود میل جنسی:مشکل در تعامل بین زوجین (در زنان موثرتر از مردان)مقیدات مذهبیشخصیت وسواسی (می تواند باعث مشکل شدن ابراز عواطف و یا تماس فیزیکی باشد.)ترس از حاملگیترس و یا انزجار جنسی مثلاً مرتبط با یک سابقه خشونت جنسی در کودکی و یا بزرگسالیسندرم بیوه ها (Widower’s syndrome)مهارت های جنسی ضعیف در شریک جنسیMadonna/Prostitute Syndromeاختلال در میل جنسی در بسیاری از موارد چند علتی است.

اسلاید 16: مداخلات درمانی ممکن در اختلال میل جنسی:در سطح مراقبت های اولیه شاید بهترین توصیه آن باشد که زوجین بجای کشمکش بر سر داشتن روابط جنسی، تا مدتی بر روی روابط عاطفی بهتر با یکدیگر تمرکز نمایند. ابراز محبت، بدون آن که الزاماً به پیامد جنسی منجر شود، گاه باعث آرامش و بازگشت میل به رابطه جنسی در فرد مبتلا می شود. (Transition activities) (*)با توجه به تفاوت های فردی، زوجین باید تشویق شوند تا در مورد انتظارات جنسی از یکدیگر ( و فاکتورهای موثر بر آن مثل خستگی، اشتغال فکری با کار و مسئولیت هایی مثل بچه داری و ...) با هم صحبت کنند و مسیر مذاکره تا مصالحه را تمرین نمایند.باید به اختلالات جنسی دیگر همزمان هم توجه کرد (مثلاً اختلال در ارگاسم). رفع این مشکلات ممکن است بر میل جنسی اثری نگذارد ولی حداقل یک رابطه را قابل قبول تر می کند.

اسلاید 17: درمان های تخصصی احتمالیجبران کمبود تستوسترونمشاوره تخصصی و روان درمانی (مثلاً سابقه وجود ترومای جنسی)Bremekinotide استنشاقی که با اثرات مغزی ممکن است ”تمایل جنسی را در مردان و زنان افزایش دهد، در مرحله چهارم کارآزمایی بالینی است.Clomiphene و Tamoxifen هر دو به علت خواص ضداستروژنی و بالا بردن GnRH باعث افزایش تستوسترون و افزایش لیبیدو می شوند. زنان مبتلا به سرطان پستان که با تاموکسیفن درمان می شوند، افزایش میل جنسی را گزارش کرده اند. نباید فراموش شود که تاموکسیفن خطر سرطان رحم را افزایش می دهد.

اسلاید 18: اختلالات برانگیختگی (تحریک) جنسی (Sexual Arousal Disorders)اختلال برانگیختگی جنسی در زنان (Female Sexual Arousal Disorder)ناتوانی مستمر و یا راجعه در کسب و یا حفظ لیز شدن/ پاسخ احتقانی به انگیزش جنسی تا تکمیل فعالیت جنسیاختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.اختلال عملکرد جنسی با اختلال دیگری در Axis I (بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله مصرف دارو و یا سوءمصرف آن ) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد.

اسلاید 19: تمرکز بر بعد فیزیولوژیک تحریک جنسی (lubrication) باعث غفلت از ابعاد ذهنی (subjective) آن شده است. برخی مطالعات نشان می دهند که این دو موضوع الزاماً همیشه با یکدیگر منطبق نیستند.الگوی تغییرات هورمونی در سیکل جنسی ماهانه، علاوه بر میل جنسی، بر برانگیختگی جنسی نیز موثر است و این موضوع در زنان مختلف متفاوت است.در ارزیابی بیمار باید به اختلالاتی که سطوح هورمون هایی همچون تستوسترون، استروژن، پرولاکتین و تیروکسین را تحت تاثیر قرار می دهند توجه نمود.مصرف داروهای آنتی هیستامین و یا آنتی کولی نرژیک ها (از جمله ضدافسردگی های سه حلقه ای) حتماً باید مورد توجه قرار گیرد.

اسلاید 20: ناآگاهي از فيزيولوژي جنسي و عدم ارتباط مناسب زوجين، در این حیطه نیز مشکل غالب است و آگاهی بخشی، ساده و مفیدترین مداخله.استروژن موضعی (به اشکال کرم، ژل، قرص یا رینگ واژینال) از نازک شدن مخاط واژن پیشگیری کرده و لوبریکاسیون را تسهیل می کند. (قرص و رینگ با توجه به اینکه سطح سرمی قابل توجهی ایجاد نمی کنند برای درمان بیماران مبتلا به کانسر پستان مورد توجه قرار گرفته اند.)استفاده از ژل لوبریکانت محلول در آب، ساده ترین و برای اغلب زوج ها در دسترس ترین توصیه است. (تسهیل مستقیم و غیرمستقیم لوبریکاسیون)

اسلاید 21: اختلال نعوظ در مردان (Male Erectile Disorder )ناتوانی مستمر یا راجعه برای کسب و یا حفظ نعوظ کافی تا تکمیل فعالیت جنسیاختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.اختلال در نعوظ با اختلال دیگری در Axis I (بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله مصرف دارو و یا سوءمصرف آن ) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد.به این اختلال در عرف، ”ناتوانی جنسی“ (Impotence) نیز گفته می شود. از بکار بردن این واژه باید تا حد ممکن خودداری کرد. همانگونه که بکار بردن کلمه سرد مزاجی (frigidity) برای زنان دیگر قابل قبول نیست.

اسلاید 22: نوع اكتسابي آن در 20- 10% از مردان گزارش شده است . ( افزايش بروز با افزايش سن )متاسفانه عوامل مختلفی (رسانه ها، ادبیات، تبلیغات، عرف و ...) دست در دست هم داده اند تا توانایی یک مرد در کسب نعوظ، به عنوان بخشی از هویت مردانه او شناخته شود. شاید به همین دلیل بیش از 50 درصد از مردانی که دنبال درمان مشکلات جنسی هستند به این علت مراجعه نموده اند.

اسلاید 23:

اسلاید 24: تحريك پوستي آلت / پرينه / اسكروتوم و حتي ساختمان هاي داخلي همچون اپيتليوم آزرده مجرا / مثانه و پروستات و همچنين پر بودن مجاري جنسي و يا التهاب آنها عصب پودندال و شبكه ساكرالمغزنخاع كمريمحرك هاي رواني و تحريكات حاصل از ساير حواسErection : انبساط شرايين و شبكه ترابكولار و فيبرهاي عضلات صاف در اجسام غاري و اسفنجي و پر شدن سينوزوييدها و همچنين لوبريكاسيون مجرا در اثر پيام هاي پاراسمپاتيك از بخش ساكرال نخاع

اسلاید 25: Mechanism of Erection Chemical PathwayGuanylate cyclasecGMPPDE5GTPGMPPenile erectionRelaxcGMP = cyclic guanosine monophosphate; GTP = guanosine triphosphate; PDE5 = phosphodiesterase type 5.

اسلاید 26: اتيولوژي :عضوي مشكلات نورولوژيك / مصرف داروها (بويژه SSRIs و داروهاي ضد فشارخون و يا مولد هايپرپرولاكتينمي مثل نورولپتيك ها )/ افزايش تحريكات سمپاتيككمبود تستوسترون/ افزايش پرولاكتين/ سیروز کبدی/ نارسایی مزمن کلیه/ نارسایی قلبیمشكلات اندوتليال يا وريدي ( وجود نعوظ صبحگاهي در رد علل عضوي كمك كننده است. ) (این گروه بطور جداگانه طبقه بندی می شوند.)رواني احساس بي كفايتي يا نامطلوب بودنترس و اضطراب (و ايجاد سيكل معيوب) (به ویژه موضوع Performance anxiety ) مشکلات در روابط غیرجنسی زوجین/ خشم (*)عللي همچون Madonna Putana complex وجود يك سوپرايگوي سختگير و یا سایر آسیب پذیری های تکاملی (سابقه abuse، مشکل در هویت جنسی و ...)علل عضوي رواني

اسلاید 27: در جوانان و میانسالان، معمولاً علل روان شناختی مطرح هستند.وجود نعوظ صبحگاهي، یا فقدان مشکل در شرایط خودارضایی و یا رابطه با شریک جنسی دیگر، در رد علل عضوي كمك كننده است.در این اختلال علل عضوی و روان شناختی می توانند به شکل توام مطرح باشند و بخصوص علل عضوی، علل روانی را تشدید کنند.

اسلاید 28: ریسک فاکتورهای اختلال در نعوظ (ED) عضوی:افزایش سنمصرف دخانیاتهایپرلیپیدمیهایپرتانسیوندیابتهایپرهموسیستئینمیجراحی پروستاتحتی در حضور علل واضح عضوی برای ED همیشه باید به عوامل همزمان روان شناختی و یا مشکلات روان شناختی متعاقب یک اختلال عملکرد و تاثیر آن ها بر زندگی و روابط فرد توجه ویژه داشت.

اسلاید 29: تاکید می شود که در ارزیابی ED به موضوع مدت اختلال (همیشگی و یا اکتسابی)، شرایط اختلال (موقعیتی، مثلاً در ارتباط با همسر و یا عمومی) و وجود نعوظ صبحگاهی باید توجه ویژه داشت.نبود مشکل در معاینه فیزیکی و در صورت نیاز آزمایشگاهی، درمانگر و بخصوص بیمار را قانع می کند که مشکل عمدتاً منشاء روان شناختی دارد. به موارد زیر باید توجه ویژه شود:مشکلات هورمونیآتروفی بیضه ها / ژنیکوماستی/ گالاکتوره/ کم پشت شدن موهای بدن و ریشاختلالات میدان بینایی/ هایپرپیگمانتاسیون پوستعلائم اختلالات تیروئیدی (اندازه تیروئید، کاهش انرژی عمومی و ...)مشکلات عروقینبض های ضعیف در اندام ها/ سردی اندام ها/ ریزش مو در اندام تحتانیشواهدی مبنی بر هایپرلیپیدمیمشکلات نورولوژیکدرگیری مهره های لومبوساکرال (بویژه S2 تا S4 )/ نوروپاتی های انتهایی

اسلاید 30: مداخلات درمانی پیشنهادی در ED با علل روان شناختی:دادن اطلاعات دقیق و اصلاح نگرش ها و انتظارات در مورد توانایی و رضایت جنسی از جمله در این حیطه ها: آناتومی و فیزیولوژی اندام های جنسی و سیکل پاسخ جنسیموضوع خودارضاییتفاوت دو جنس در پاسخ های جنسیتاثیرات سن، بیماری ها و داروها بر مراحل سیکل جنسی

اسلاید 31: کاستن از Performance anxiety با استفاده از تکنیک هایی مثل Sensate focus (تمرین تمرکز بر لمس و احساس، بدون قصد نهایی برای نزدیکی، تا آمادگی زوجین برای ادامه رابطه تا مرحله نزدیکی). به این ترتیب فشار روانی روی فرد و نگرانی او در مورد توانایی انجام نزدیکی کاهش می یابد. (البته محدودیت های خود را دارد به ویژه در افراد مسن)Script modification (اصلاح آنچه بین زوجین اتفاق می افتد)پرداختن به تعامل و ارتباط بین زوجین (صمیمیت، کنترل، نحوه حل مشکلات و اعتماد)

اسلاید 32: مداخلات درمانی پیشنهادی در ED با علل عضوی:درمان اختصاصی بیماری زمینه ای:درمان هیپوگنادیسم و یا هایپرپرولاکتینمیکنترل بهتر دیابت شروع و پیشرفت مشکل را به تاخیر می اندازد؛ ولی در حل مشکل فعلی چندان کمک کننده نیست.داروهای خوراکیIntracovernosal injectionsUrethral suppositoriesوسائل کمکی برای نعوظ از جمله vacuum devicesپروتزهامداخلات جراحی

اسلاید 33: داروهای خوراکیSildenafil 100mg (Viagra) : زمان رسیدن به حداکثر غلظت: 1 ساعتنیمه عمر: 4 ساعتمنع مصرف همزمان با نیترات هادر حدود 50 درصد از مردان با سابقه پروستاتکتومی رادیکال و مبتلایان به دیابت وابسته به انسولین طولانی، کارایی چندانی ندارد.عوارض احتمالی: سردرد، flushing، سوءهاضمه (نوروپاتی اوپتیک به شکل نادر گزارش شده است.)Vardenafil 20mg (Levitra) :زمان رسیدن به حداکثر غلظت: 7/0 ساعتنیمه عمر: 4 ساعتTadalafil 20mg (Cialis):زمان رسیدن به حداکثر غلظت: 2/0 ساعتنیمه عمر: 5/17 ساعت

اسلاید 34: Phentolamine خوراکی :مهار نسبی سمپاتیک و شل شدن عضلات صافعوارض جانبی همچون هیپوتانسیون، تاکیکاردی، Dizziness مجوز FDA ندارد.Sublingual Apomorphine :وازودیلاتاسیون با تاثیر بر اعصاب اتونوم/ احتمال تهوع و تعریق در حد قابل تحملتاثیر بعد از حدود 20 دقیقه در صورت تحریک جنسی کافیمجوز FDA ندارد.

اسلاید 35: Penile injection & Urethral suppositoriesبطور موضعی و حتی بدون تحریک جنسی عمل می کنند.Alprostadil که نوعی پروستاگلاندینE است، موجب وازودیلاتاسیون می شود.اثر طی 2 تا 3 دقیقه و پایداری اثر گاه تا یک ساعتعوارض ناشایع و گذرا مثل کبودی در آلت و تغییر در تست های کبدیاحتمال ایجاد پریاپیسم و یا اسکلروز وریدهای ریز آلت وجود دارد.

اسلاید 36: Topical creamمراحل کارآزمایی بالینی برای چند محصول موضعی برای تخفیف ED در حال انجام است.کرم حاوی آمینوفیلین، ایزوسورباید دی نیترات و co-dergocrine mesylate (ترکیبی از آلکالوئیدهای ارگو)ژل حاوی Alprostadil و ترکیباتی که جذب پوستی را بهتر می کند.کرم حامی Alprostadil برای مصرف واژینال در زنان دچار اختلال arousal امتحان شده و نتایج امیدوار کننده بوده است.

اسلاید 37: یک نکته مهم:در حالی که نام مواد و یا ترکیبات فراوانی برای بهبود عملکرد جنسی در بین مردم مطرح می شود (از جمله ریشه گیاه جینسنگ، یوهیمبین، کوکائین، آمفتامین ها، الکل، کانابیس، تریاک و ...) اما هیچ کدام به این منظور قابل توصیه نیست و اکثر آنها با مصرف دراز مدت می توانند عملکرد جنسی فرد را به شدت مختل نمایند.

اسلاید 38: External vacuum devicesدر بیماران بدون مشکل عروقی قابل استفاده است. خلاء ایجاد شده خون را به آلت می کشد و حلقه ای در قاعده آلت از خروج سریع آن جلوگیری می کند. این فرآیند و نتیجه آن برای برخی از زنان چندان رضایت بخش نیست.وسیله مشابهی به نام EROS برای ایجاد نعوظ در کلیتوریس ساخته شده است که برخی مطالعات استفاده از آن در درمان مشکل arousal را مثبت ارزیابی کرده اند.

اسلاید 39: مداخله جراحیمثلاً جراحی بایپس عروقی در موارد خاصی از انسدادتعبیه پروتز (Male prostheses) (دائم و یا قابل اتساع)Penile injectionتزریق داخل اجسام غاریPGE-1PapaverinePhentolamine

اسلاید 40: اختلالات ارگاسم (Orgasmic Disorders ) اختلال ارگاسم در زنان (Female Orgasmic Disorder)تاخیر مستمر یا تکرار شونده، یا فقدان ارگاسم در پی مرحله انگیزش جنسی طبیعی. زن ها از نظر شدت تحریک لازم برای ایجاد ارگاسم با یکدیگر تفاوت های وسیعی دارند. تشخیص اختلال در ارگاسم در زنان باید متکی بر قضاوت درمانگر مبنی بر پائین تر بودن ظرفیت ارگاسمی زن نسبت به آنچه با در نظر گرفتن سن، تجربه جنسی و کافی بودن تحریک جنسی دریافتی او متعادل شمرده می شود باشد.اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.اختلال در ارگاسم با اختلال دیگری در Axis I (بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله مصرف دارو و یا سوءمصرف آن ) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد.

اسلاید 41: نکته :به لحاظ فیزیولوژیک، ارگاسم ناشی از تحریک کلیتورال و یا واژینال تفاوتی با یکدیگر ندارند (برخلاف اعتقاد فروید)؛ اگرچه بعضی از زنان ارگاسم متعاقب نزدیکی رضایت بخش تر تلقی می شود.کینزی نشان داد که تنها 5 درصد از زنان متاهل بالای 35 سال هرگز ارگاسم را به هیچ طریقی تجربه نکرده اند.شيوع كلي 30% تخمين زده مي شود. (به ويژه زير 35 سال)فرم اولیه آن (lifelong & generalized) تنها در 5 تا 10 درصد از زنان دیده می شود. (اغلب به علت آگاهی محدود)نوع lifelong & situational (به ویژه فقدان ارگاسم تنها در شرایط نزدیکی) شایعترین فرم آن است.نوع acquired & generalized در جمعیت عمومی شایع نیست و باید به بیماری ها و مصرف دارو و مواد روان گردان توجه ویژه شود.

اسلاید 42: اتيولوژي هاي احتمالي :نداشتن آگاهي و اطلاعات لازمبرخی بیماری ها و مصرف برخی داروها ممکن است باعث فرم اکتسابی آن شوند.(مثلاً ابتلا به دیابت و یا مولتیپل اسکلروزیس و یا مصرف ضدافسردگی ها، برخی فنوتیازین ها و بنزودیازپین ها) (این گروه از مشکلات جدا طبقه بندی شده اند.) علل رواني از جمله : ترس از حاملگيطرد شدن از سوي شريك جنسيترس از صدمه به واژنخصومت نسبت به مردان يا شريك جنسياحساس گناه درخصوص تكانه هاي جنسيترس از دست دادن كنترل يا رفتاري خاص در نتيجه ارگاسم و یا معادل دانستن آن با تکانه های پرخاشگری و یا خشونت محدودیت های فرهنگی و اجتماعی (بخصوص نظام تربیتی که توجه به لذت جنسی را برای یک زن پاکدامن ضدارزش تلقی می کند.)

اسلاید 43: مداخلات درمانی ممکن :ارائه اطلاعات مناسب و کافیتشویق زوجین به جلسات exploration که منجر به شناخت بهتر از خود و شریک جنسی می شود. (نکته: sex aids, fantasies, Kegel’s exercises)توضیح در مورد این که رسیدن به ارگاسم حین نزدیکی واژینال بدون تحریک مستقیم کلیتوریس در بیش از نیمی از زنان امکان پذیر نیست. (normalizing & reassurance) (ایجاد اطمینان خاطر در مرد هم ضروری است.)The bridge maneuver : تحریک مستقیم کلیتوریس تا مرز رسیدن به ارگاسم (و یا حتی تجربه آن) درست پیش از نزدیکی واژینال (در این شرایط گاه تماس واژینال به تنهایی برای رسیدن به ارگاسم و یا تکرار ارگاسم کفایت می کند.)

اسلاید 44: اختلال ارگاسم در مردان (Male Orgasmic Disorder)تعریف آن مشابه آنچه در مورد زنان ذکر شد است.عبارات مترادف :Inhibited orgasmRetarded ejaculationدر مجموع شیوع آن بسیار محدود است.برخی محققین معتقد هستند بین انزال و ارگاسم باید تفاوت قائل شد. علیرغم وقوع انزال، گاه کمبود و یا فقدان احساس لذت جنسی همزمان گزارش می شود. (Orgasmic anhedonia)

اسلاید 45: نوع اولیه آن (Lifelong) اغلب با یک سایکوپاتولوژی جدی مرتبط است. مثلاًتعصب و انعطاف ناپذیری ظاهراً مذهبی در فرد (روابط جنسی و اصولاً اندام جنسی را ناپاک می دانند.)بعضاً بطور خودآگاه و یا ناخودآگاه تمایلات زنای با محارم (Incest) و متعاقب آن احساس گناه دارند.موارد محدودی از همزمانی این حالت با اختلال نقصان تمرکز (Attention deficit disorder) گزارش شده است.نوع اکتسابی آن اغلب نشانه ای از مشکلات بین فردی است. مثلاًنوعی سازگاری (coping)با تغییری واقعی و یا خیالی در یک رابطه (مثلاً برنامه ریزی برای داشتن فرزند در حالی که مرد هنوز مردد است؛ از بین رفتن تمایل جنسی نسبت به شریک جنسی)وجود خصومتی ابراز نشده بر ضد شریک جنسیاین اختلال در مردان مبتلا به Obsessive-compulsive disorder با شیوع بیشتری دیده می شود.

اسلاید 46: انزال پیش از موقع (Premature Ejaculation)انزال با تحریک جنسی کم بطور دائم و یا تکرار شونده، قبل، در حین و یا بلافاصله بعد از دخول و قبل از تمایل فرد. درمانگر باید عوامل تاثیرگذار در مدت زمان تحریک جنسی همچون سن، جدید بودن موقعیت و یا شریک جنسی و فراوانی فعالیت جنسی اخیر را مد نظر قرار دهد.اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.انزال زودرس منحصراً مربوط به تاثیر مستقیم مواد (مثلاً قطع اوپیوئیدها) نباشد.عبارات مترادف:Early ejaculation / Rapid ejaculation

اسلاید 47: شیوع این مشکل با میزان تحصیلات مردان نسبت مستقیم دارد. (شاید به علت توجه بیشتر به رضایت شریک جنسی)PE شکایت 35 تا 40 درصد از مردانی است که برای درمان اختلالات جنسی تحت درمان قرار می گیرند. ملاک تشخیصی؟زمان؟!رسیدن همسر به ارگاسم در بیش از 50% موارد؟ (آنگونه که M&J مطرح می کردند؟)داشتن کنترل؟با دقیق شدن در تعریف DSM IV باید به دو نکته توجه کنیم:قبل از تمایل فردقضاوت بالینی درمانگر

اسلاید 48: اتیولوژی های احتمالی:تئوری های سایکودینامیک (نارسیسیسم، عداوت نسبت به زنان یا ترس از واژن)تجارب اولیه (به ویژه همراهی با عجله و عصبی بودن)اضطراب (با مکانیسم های متنوع از جمله تحریک سمپاتیک، عدم تمرکز بر میزان تحریک حسی منجر به انزال و...)فعالیت جنسی در فواصل زیادازدواج و زندگی زناشویی توام با استرستحریک جنسی سریعتراشکال در رفلکس طبیعی انزال (shorter nerve latency time)

اسلاید 49: مداخلات درماني ممكن :ارائه مشاوره (حداقل در 4 جنبه)دادن اطلاعات و آموزش در مورد آناتوموفيزيولوژي و جنبه هاي كلي يك رابطه جنسيتكنيك هاي اختصاصيسازگاري (Adaptation) (Ladies first !)توجه به جنبه هاي روان شناختي موضوع و روابط زوجين(ترجيحاً با حضور زوجين چرا كه گاه جنبه هاي متعددي از ارتباط دچار مشكل است.)

اسلاید 50:

اسلاید 51: Premature Ejaculation :The Start-Stop Technique:Step 1: Learn your Point of Ejaculatory Inevitability The first step towards lasting longer is learning your “point of ejaculatory inevitability.” Once you’ve reached this point, you are going to ejaculate within 1-3 seconds no matter what (even if you suddenly realize some big men are repossessing your car outside your window). Your task is to learn what your body (especially your penis) feels like when you reach this point. You can do this by masturbating or by having your partner stimulate you to orgasm.

اسلاید 52: Premature Ejaculation :Step 2: Stimulate your penis until you are very aroused The next step is to hold onto the sensations of high arousal without moving to the point of inevitability. By learning to become comfortable with these sensations, you can last longer. One way to help you learn this is to pause stimulation of your penis when you become very aroused and resume stimulating when you are no longer aroused. Continue doing this for ten minutes (even if you have to stop often). At the end of ten minutes stimulate your penis until you ejaculate and enjoy the sensations. You can do this on your own or with your partner but it is best with your partner because this is a team effort. If your partner is stimulating you, signal your partner to stop by saying stop or holding up your hand.

اسلاید 53: Premature Ejaculation :Step 3: Stimulate your penis using a lubricant Once you have become comfortable with the previous step, spend the next session stimulating your penis (or have your partner stimulate you) using a lubricant . This will simulate the feeling of being in a vagina. This will usually feel more arousing and will be more difficult to control. Again, stimulate until you feel very aroused but before you reach the point of inevitability and then stop. After 10 minutes of practicing this step, stimulate your penis until you reach orgasm. Again, pay attention to the sensations and enjoy them. Spend a few sessions practicing this exercise until you feel comfortable to move to the next step.

اسلاید 54: Premature Ejaculation :Step 4: Your partner stimulates you with her body During the next step, ask your partner to stimulate you by rubbing your penis on various parts of her body – like her vagina (without inserting your penis) and breasts. This may be even more stimulating than the previous steps. Continue pausing stimulation when you become aroused. After 10 minutes of starting and stopping, stimulate the penis until ejaculation.

اسلاید 55: Premature Ejaculation :Step 5: Female-on-top position The next step involves intercourse. The female-on-top position is ideal for this next step because men usually feel less sexual intensity in this position. So, with the woman-on-top, insert the penis in the vagina. Again it is your task to signal her to stop when you feel very aroused (before the point of inevitability). As you continue to practice, you will be able to resume regular intercourse again, with fewer and fewer pauses.

اسلاید 56: مداخلات درماني ممكن :درمان دارويي:Paroxetine (Paxil)Serteraline (Zoloft)Clomipramine (Anafranil)در برخي مطالعات با قطع دارو مشكل مجدداً شروع شده است.استفاده از دارو در انواع اوليه قابل توصيه تر است. در انواع موقعيتي (situational) اين مشكل در واقع اغلب سيمپتوم است و بايد به مسئله اصلي پرداخت.در تجويز دارو بايد مرقب تقاضاهاي غيرموجه بود.با توجه به پايين بودن نسبي سن مبتلايان به اين مشكل، درمان دارويي به تنهايي و بدون مداخلات غيردارويي قابل توجيه نخواهد بود.

اسلاید 57: اختلالات درد جنسی (Sexual Pain Disorders)نزدیکی دردناک (Dyspareunia)درد ژنیتال بطور دائم و یا عود کننده مرتبط با نزدیکی جنسی در یک مرد و یا زناختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.مشکل منحصراً به علت واژینیسم و یا فقدان لوبریکاسیون ایجاد نشده باشد و با اختلال دیگری در Axis I (بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله مصرف دارو و یا سوءمصرف آن ) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد.

اسلاید 58: این اختلال در زنان به مراتب شایع تر از مردان است و می تواند با واژینیسم کاملاً مرتبط باشد (ایجاد سیکل معیوب). اما به هرحال دلائل سوماتیک باید رد شوند.”اختلال دیسپارونیا“ نباید به شرایطی که درد علت ارگانیک دارد و یا منحصراً به علت واژینیسم ایجاد می شود اطلاق شود.علل احتمالی:درد مزمن لگن در زنان با سابقه سوءاستفاده جنسی شایع است.اضطراب و تنش به هنگام رابطه جنسی می تواند باعث انقباض غیر ارادی عضلات واژن شود.وجود درد واقعی است و ممکن است باعث خودداری زن از نزدیکی های بعدی شود و در صورت اصرار همسر به این کار، شرایط بدتر نیز خواهد شد.

اسلاید 59: این اختلال اگرچه در مردان کمتر شایع است ولی می تواند در شرایط زیر مشاهده شود:پروستاتیتهرپس تناسلیPeyronie’s disease : بواسطه پلاك هاي اسكلروتيك كه مي توانند موجب انحناي آلت شوند.

اسلاید 60: واژینیسم (Vaginismus)اسپاسم غیرارادی عضلات یک سوم خارجی واژن بطور دائم و یا عود کننده که مانع نزدیکی جنسی می شود.اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود.مشکل نباید با اختلال دیگری در Axis I (از جمله Somatization disorder) قابل توضیح باشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد.

اسلاید 61: این اختلال در زنان تحصیلکرده و طبقات اقتصادی اجتماعی بالاتر بیشتر دیده می شود. (*)حتی وقتی فرد تمایل به برقراری رابطه جنسی دارد، ولی بطور ناخودآگاه تمایل ندارد که ورود آلت مرد به واژن (و حتی در معاینه اسپکولوم) را بپذیرد.اتیولوژی های احتمالی:سابقه ترومای جنسی (به ویژه تجاوز جنسی)برخی زنان دارای مشکلات سایکوسکسوال ممکن است آلت جنسی مذکر را یک اسلحه تلقی کنند.درد و یا انتظار یک واقعه دردناک در نخستین تجربه نزدیکی(*)تربیت متعصبانه مذهبی که اصولاً روابط جنسی را گناه آلود می داند.گاه مرتبط با روابط بین زوجین است. زنی که احساس می کند از سوی همسر مورد بی مهری عاطفی و حتی سوء استفاده قرار گرفته است ممکن است ناخودآگاه به این شکل (غیرکلامی) واکنش نشان دهد.

اسلاید 62: مداخلات درمانی ممکن :دادن اطلاعات، آموزش و اصلاح نگرشرد کلیه علل ارگانیک موجد درد در رایطه جنسیتشویق زوج به داشتن رابطه جنسی بدون قصد نزدیکی (گاهی حتی فکر کردن و یا احتمال در پیش بودن نزدیکی برای ایجاد مشکل کافی است.)مداخلات روان شناختی و اصلاح سایر جنبه های زناشوییاستفاده از دیلاتورها و تمرین های مربوطه (لفظ dilator چندان در اینجا مورد ندارد چرا که مشکل آناتومیک وجود ندارد و اشکال در کارکرد یا function است.) گاه درمان دارویی برای کاهش اضطراب کمک کننده است.تمرین Relaxation و تمرینات مرحله ای

اسلاید 63: Step 1: Relax Begin by relaxing. Remember your deep breathing exercises. Tensing and releasing different muscle groups can help too. Use relaxing music. Take a warm bath.

اسلاید 64: Step 2: Gradually insert fingers of different sizes When you feel completely relaxed, insert your smallest finger. Use lots of lubrication. You may be hesitant to do this, especially at first. Notice that you’re feeling tense and take a deep breath to release that tension. While inserting your finger, pay attention to how it feels. Try and keep your finger in for a few minutes. Once you can comfortable insert your finger for five minutes or more, move to the next size finger and do the same. Once you’ve successfully inserted a larger finger for five minutes or more, insert two fingers and do the same. Continue with this until you can insert 2-3 fingers at once. This may take a few weeks. Go at your own pace.

اسلاید 65: Step 3: Gradually insert his penis Once you’ve successfully inserted 3 fingers at once for over five minutes, insert his penis. Begin by inserting it one inch at a time. Remember to relax first. You control the amount of time and depth of penetration. With each insertion, pay attention to how it feels. Continue your deep breathing exercises. With each session, you’re getting your body used to having something inside your vagina. You’re in control. This step will also take a few weeks. Go at your own pace. Soon you will be able to resume intercourse. Take it slow.

اسلاید 66: اختلالات جنسی مربوط به وضعیت کلی پزشکی (Sexual Dysfunction Due to General Medical Condition)به مواردی اطلاق می شوند که اختلال جنسی علاوه بر آن که سبب ناراحتی یا مشکلات بین فردی واضح برای فرد شده است، با تاریخچه پزشکی، علائم بالینی و آزمایشگاهی کاملاً توسط یک اثر فیزیولوژیک مستقیم و یا شرایط عمومی پزشکی قابل توضیح باشد. بعلاوه اختلال دیگر روان شناختی (مثلاً افسردگی ماژور) آن را توجیه نکند.از جمله :علل عضوی برای ED که ذکر شد. (برای تشخیص افتراقی از تکنیک های ارزیابی جریان خون مثل داپلر و یا بررسی عملکرد اعصاب و یا اندازه گیری نعوظ شبانه و آزمون های بیوشیمیایی و هورمونی مناسب استفاده می شود.) (20 تا 50 درصد اختلالات نعوظی)

اسلاید 67: علل عضوی دیسپارونیا مثل :متعاقب جراحی های زنان و زایمانانواع عفونت های تناسلی (واژینیت، سرویسیت، عفونت غدد بارتولن، وستیبولیت، سیستیت) اندومتریوزمتعاقب تغییرات ناشی از یائسگیعلل فیزیولوژیک اختلال ارگاسم در مردان از جمله :بعد از جراحی های ادراری تناسلی (به ویژه پروستاتکتومی)بیماری پارکینسونمشکلات نورولوژیک اعصاب لومبوساکرالمصرف داروهای ضد فشارخون/ ضدافسردگی ها و فنوتیازین هاRetrograde ejaculation همیشه علت بیولوژیک دارد (متعاقب جراحی ادراری تناسلی و یا مصرف داروهای دارای اثر آنتی کلینرژیک)

اسلاید 68: شرایط پزشکی موثر در ایجاد اختلال ارگاسم در زنان از جمله :بیماری های اندوکرین (هیپوتیروئیدی، دیابت، هایپرپرولاکتینمی اولیه)داروهای ضدفشارخون/ ضدافسردگی ها

اسلاید 69: اختلالات جنسی مربوط با مصرف مواد (Substance –Induced Sexual Dysfunction) وقتی که شواهد به دست آمده از شرح حال، معاینه و نتایج آزمایشگاهی حاکی از ارتباط اختلال عملکرد جنسی با مصرف و یا قطع مصرف مواد است. (در محدوده زمانی یک ماه از مصرف و یا قطع آن)الکلآمفتامین ها و مواد مرتبطکوکائیناوپیوئیدهاسداتیوها، خواب آورها و ضداضطراب ها