اصول چهارگانه و ابزارهای تحلیل اخلاق

اصول چهارگانه و ابزارهای تحلیل اخلاق

اسلاید 1: اصول چهارگانه و ابزارهاي تحليل اخلاقدکتر واشقانی فراهانیاخلاق پزشکي گروهدانشگاه علوم پزشکي تهران

اسلاید 2: مردی 78 ساله با COPDزمانی که یکسال پیش با تشخیص پنومونی بستری شده بود، در برگه رضایت نامه عدم استفاده از ونتیلاتور را امضا نمود.او برای بهبود وضعیت تنفسی اش در یکسال گذشته کار درمانی تنفسی انجام می داد بعلت مشکلات تنفسی در بخش اورژانس بیمارستان بستری شده و در ICU به دستگاه ونتیلاتور وصل شده بود. پزشک مراقبتهای اولیه به رضایت نامه بیمار استناد می کند ولی همسرش می خواهد برای تداوم زندگی همسر هرکاری لازم است برای بیمار انجام گیرد.

اسلاید 3: زایمان زودرس در خانمی 25 ساله خانم متاهل، حاملگی خواسته، تحصیلات بالا، آماده زایمان در هفته 27 حاملگی برای جلوگیری از زایمان زودرس جهت درمان با توکولیتیک بستری شده است. با توجه به احتمال بروز موربیدیتی همراه در نوزاد، بیمار درخواست می کند که اگر نوزاد زودتر به دنیا آمد، هیچ اقدامی جهت احیای نوزاد انجام نگیرد چه باید کرد؟

اسلاید 4: فرد 30 ساله با شکستگی مهره C4 یک آقای 30 ساله، باربر کشتی، بدنبال سانحه ای در عرشه کشتی دچار شکستگی و آسیب نخاع در سطح C4 شده است بدنبال جراحی و ریکاوری، به بخش بازتوانی منتقل شده است در هشتمین روز بازتوانی، خواهان جدا شدن ونتیلاتور می باشد (26 روز بعد از حادثه) خانواده درجه اول و نامزد او در محل حاضر می باشند.

اسلاید 5: بحثمسئولین یک مرکز بهداشتی متوجه می شوند که یکی از پرستاران آن مرکز مبتلا به ایدز بوده ولی آن را از سایرین مخفی نموده است. آیا می بایست نام این پرستار را در اختیار رسانه ها قرار داد؟ باوجود شانس ابتلای پایین، آیا می بایست تمام بیمارانی را که این پرستار در درمان آنها شرکت داشته را از این موضوع مطلع ساخت.

اسلاید 6: بحثیک متخصص نازایی طی نامه ای می خواهد بداند که آیا بیمارش می تواند جنسیت فرزندش را انتخاب نماید، چرا که این بیمار برای متعادل کردن خانواده اش خواستار فرزند دختر است.

اسلاید 7: اصول اخلاق پزشکی چیست؟ و چگونه به ما در تصمیم گیریها کمک می کند؟

اسلاید 8: تئوریهای اصلی اخلاقسودمندگراییوظیفه شناسیقانون طبیعتتقواتئوری عدالت Rawlتئوری مراقبت Gilligan

اسلاید 9: تئوریهای وظیفه شناسیبرخی اصول به خودی خود درست می باشند- بدون توجه به عواقب آنتئوریهای عواقبعواقب به تنهایی درستی و غلط بودن را مشخص می کند. - greatest happiness of the greatest number.

اسلاید 10: اصول Bioethicsاصل احترام به حق انتخاب بیماراصل عدم اضراراصل سودرسانیعدالت

اسلاید 11: صداقتوظیفه بیان واقعیتراستگویی، صداقت.

اسلاید 12: رعایت محرمانه بودن اطلاعاتاحترام به دانش ویژه افراداحترام به ”شخصیت“ سایرین

اسلاید 13: احترام به حق انتخاب بیمارقوانین فردیتصمیم فردیخصوصیات فردی بیمار:ارزشهااهدافعلائق و تمایلاتتجارب

اسلاید 14: این اصل بر پایه احترام به انتخاب بیمار و مراقبین بهداشتی و همسو سازی آن با ارزشها، وجدان ، مذهب و ایمان فرد می باشد.احترام به حق انتخاب بیمار

اسلاید 15: احترام به حق انتخاب بیمار (خودمختاری) بر قابلیت فرد اشاره داردسن قانونی برای تصمیم گیریافراد صغیر و خودمختاریسن دهنده رضایتموارد استثنا برای تصمیمها در مسائل باروریتوانایی برای فهم مسائل پزشکی و مرتبط ساختن آن با برنامه زندگی و موارد تقدمسازگاری منطقی با اهداف فرداحترام به حق انتخاب بیمار

اسلاید 16: نداشتن صلاحیت و مشکلات مربوطنداشتن صلاحیت : تعریف حقوقیناتوانی: تعریف بالینیتوانایی بیمار فراز و نشیب داردتوانایی و قابلیت تصمیم گیری در این زمان را دارد؟نیاز به وکیل جایگزینی قضاوتبهترین اصول جالب

اسلاید 17: مشکلات در ارزیابی خودمختاری بیمارانبیماران با تروما به نخاع در سطوح C3-C4 بدنبال حادثه 90% خواستار قطع ونتیلاتور می باشند.آیا این یک تصمیم خودمختار می باشد.

اسلاید 18: به دنبال بازتوانی 95% بیماران به زندگی امیدوار بوده و دیگر خواستار قطع ونتیلاتور نمی باشند.مشکلات در ارزیابی خودمختاری بیمارانNEJM Vol. 328, no. 7 Feb. 18, 1993

اسلاید 19: اجزای خودمختاری1- انتظارات2- درک3- رهایی از محدودیتهای خارجی4- رهایی از محدودیتهای داخلی

اسلاید 20: عمدزمانیکه بیمار به انجام یک رویه پزشکی یا درمان رضایت می دهد چه انتظاراتی دارد.پزشک چه انتظاراتی دارد.

اسلاید 21: درکچه مقدار کفایت می کند؟اطلاعات جامع در مقابل اطلاعات مقتضی

اسلاید 22: محدودیتهای خارجیزندانی هاوضعیت اقتصادیموقعیت جغرافیایی

اسلاید 23: محدودیتهای داخلیالکلیسم – اعتیادمشکلات ذهنیدرد مزمنترس

اسلاید 24: خودمختاری1- توانایی و قابلیت فکر کردن، تصمیم گرفتن و اقدام نمودن2- نداشتن توانایی مغزی = نداشتن اختیار3- خودمختاری در مقابل پدرسروریزمانیکه بیمار خود مختار نیست- برخوردی بوجود نمی آید.زمانیکه بیمار خودمختار می باشد- رویه زیر سوال می رود.

اسلاید 25: توانایی تصمیم گیری1- توانایی درک و فهمیدن اطلاعات ارائه شده مربوط به درمان را داشته باشند و2- توانایی سنجیدن ارزشها و اهداف خود را داشته باشد.3- توانایی برقراری ارتباط با مراقبین بهداشتی را داشته باشدیک بیماری زمانی قدرت تصمیم گیری داشته و می تواند درمانی را بپذیرد یا رد نماید که:

اسلاید 26: اصل عدم اضرارآسیب نرساناز آسیب دوری کناز آسیب جلوگیری کن

اسلاید 27: بنا بر این اصل مراقبین بهداشتی می بایست از هر اقدامی که موجب آسیب دیدن بیمار گردد، دوری نماید. احتمال تحمیل آسیب به بیمار در زمینه پزشکی تنها زمانیکه ثانویه به سایر ارزشهای اخلاقی – بخصوص زمانیکه مزایای آن بر آسیب ارجحیت داشته باشد، قابل توجیه است.The Gross Clinic, 1875اصل عدم اضرار

اسلاید 28: ” آسیب نرسان“” اولین اصل در بیمارستان آن است که نباید هیچ آسیبی به بیمار برساند.“Florence Nightingale

اسلاید 29: اصل عدم اضرار اشتباهات پزشکیحدود 44000 تا 98000 بیمار سالیانه بر اساس اشتباهات پزشکی جان خود را از دست می دهند.نشان داده شده است که اشتباه در تجویز دارو به تنهایی مسئول 7000 مورد مرگ در سال می باشد.I.O.M.To Err Is Human, 2000

اسلاید 30: اصل سود رسانیدر جهت منافع بیمار اقدام کنبا توجه به اهداف معمول پزشکیبا احترام به اصول و ارزشهای بیمار

اسلاید 31: بنابر این اصل اقدامات مراقبین بهداشتی می بایست در جهت حفظ منافع بیمار بوده و کمترین آسیب را به بیمار وارد نماید.The Agnew Clinic, 1889اصل سود رسانی

اسلاید 32: این اصل مدعی وظیفه کمک به سایرین می باشد.در حوزه علم پزشکی، عدم تلاش برای سودرساندن به دیگران، روابط حرفه ای بین مراقبین بهداشتی و بیماران را تحت شعاع قرار می دهد.پدرسروریپدرسروری ضعیفپدرسروری قویاصول سود رسانی

اسلاید 33: 3 محدودیت در اصل سودرسانینیاز به احترام به خودمختاری بیمار و پزشک در مدیریت درمان متفاوت استنیاز به اطمینان از بهداشت با پرداخت هزینه های بالا فراهم نمی گرددنیاز به تفکر به حقوق دیگران

اسلاید 34: اصل عدالت” به هرکسی آن چیزی را بده که می بایست داد.“با توجه به:شایستگینیازتساویتوانایی برای همکاری

اسلاید 35: بنابراین اصل مراقبین بهداشتی می بایست با عدالت و احترام به حقوق سایرین، با قبول قوانین پذیرفته شده اخلاقی، و در زمینه همکاری در منابع کمیاب با بیماران برخورد نماید.اصل عدالت

اسلاید 36: اصول اخلاقیPRIMA FACIE DUTYاصول وسیع بوده و بصورت جملات کلی وظایف را مشخص می سازدآنها بیانگرایده آلهای اخلاقی در حالت کلی می باشند و برای موضوع خاصی طراحی نشده اندACTUAL DUTIESاصول برای یک موقعیت واحد در یک شرایط بالینی خاص طراحی شده اندارزش این اصول با توجه به زمینه ای که در ان قرار گرفته ، مشخص می شود

اسلاید 37: به عنوان دستورالعمل اخلاقی قابل اجرا، وظیفه فرد در برخورد با موارد خاص را مشخص می سازد.در ارزیابی اصول مراقبتهای بهداشتی، تداوم و یکسانی داشته باشد.اصول اخلاقی

اسلاید 38: محدودیتها در اصولاحتمال بیش از حد ساده اندیشیاحتمال استفاده از یک اصل به عنوان تکخالنیاز به حفظ تعادل بین اصول مختلفروشی برای مشخص نمودن حق تقدم وجود نداردزمینه را برای طبیعت ” سفسطه گرایانه“ آنالیزهای اخلاقی فراهم نمی آورد

اسلاید 39: فراهم آوردن برخوردی سازنده یا برای ارزیابی وظایف اخلاقی فرد در یک مورد خاص.فرض بر این است که تقوا به عنوان جزیی از اخلاق می باشد ، که آن را برای انجام کار درست هدایت می نماید.اصول اخلاقی

اسلاید 40: اصول و پاکدامنیاصول خودمختاری و احترام به حق انتخاب بیماراصل عدم اضراراصل سودرسانیاصل عدالتتقوااحترام به سایریننداشتن شرارتخیرخواهیهمدردی ، انصاف

اسلاید 41: روش تجزيه و تحليل Caseهاي اخلاق باليني

اسلاید 42: مدل تصمیم گیری: (ADPIE) AssessmentEvaluateDiagnosePlanningImplementationOn-going AssessmentOn-going DiagnosisOn-going Planning On-going ImplementationOn-going Evaluation

اسلاید 43: مدل تصمیم گیری اخلاقی HustedHusted, G.L., & Husted, James H. Ethical Decision Making In Nursing, 1991, Mosby St. Louis, MO, pp. xi.

اسلاید 44: سفسطهروشی اخلاقی که برای حل مسائل در شرایط خاصی که وضعیت قضیه تغییر یافته و یا تضاد وظایف بوجود آمده باشد از اصول کلی اخلاق استفاده می نماید

اسلاید 45: نوعی آنالیز می باشد که معتقد است در برخی موارد خاص(پارادیم)، همه افراد در ارتباط با درستی و یا اشتباه بودن راه حل اتفاق نظر دارند، هرچند دلایل مختلفی داشته باشند. موارد دیگر با توجه به شباهت و تفاوتشان با این موارد خاص مورد آنالیز قرار می گیرند.سفسطه

اسلاید 46: ”... از آنجا که مسائل اخلاقی خوب بودن را در شرایط و محیطی خاص ممکن می دانند، آنالیز آنها با استفاده از روشهای استدلال مبتنی بر قیاس و پارادیم ،به ایجاد نظریات کارشناسانه ای درباره وجود و شدت برخی واجبات اخلاقی، محصور در قوانین کلی که در عین حال جهان شمول یا غیر قابل تغییر نیستند، منجر گردیده است.سفسطه

اسلاید 47: دو روش در استدلال اخلاقیاستدلال قراردادینتایج خاصی از اصول کلی و جهان شمول استنباط می شوند.درستی و واقعیت از اصول کلی به سمت نمونه های خاص در جریان می باشند.اصول کلی آغازگر نقطه بنیادی برای نقاط پایانی خاص می باشند.استدلال عملی (سفسطه)نتایج در نمونه های خاص به میزان شباهت آنها با مسائل قبلی می باشنددرستی و واقعیت برپایه موارد قبلی که برای حل مسائل بعدی بکارگرفته می شوند، بستگی دارد.تجربه و عواقب آن راهنمای فعالیتهای بعدی می باشد.

اسلاید 48: Formal Argument ModelUniversal Principle(Major Premise)Minor Premises Specifying The Present InstanceThe Necessary Conclusion About The Present Instance

اسلاید 49: Practical Argument ModelGeneral Warrant (based on similar precedents)Particulars Of The Present CaseProvisional Conclusion About the Present CaseMay Be Challenged By Exceptional Circumstances

اسلاید 50: موارد معمول استفاده از سفسطه در پزشکیمسائل دادگاهیتشخیص و درمانتقدم بخشی به اصول prima facie در زمان آنالیز موارد خاصی که به کمیته اخلاق پزشکی ارجاع شده است – بخصوص زمانیکه این اصول به تداخل در التزامات منجر گردند.

اسلاید 51: پارادیم در آنالیز مسائل اخلاقیClinical Ethics, 4th Edition

اسلاید 52: روش Four Boxاندیکاسیونهای پزشکی برای مداخلهکیفیت زندگیتمایلات بیمارمسائل وابسته بقراین

اسلاید 53: اندیکاسیونهای پزشکیمشکل پزشکی، تشخیص و پروگنوز بیمار چگونه است؟بیماری حاد، مزمن، بحرانی و یا قابل برگشت می باشد؟اهداف درمان چیست و احتمال موفقیت آن به چه میزان می باشد؟در صورت عدم موفقیت درمان، اقدام بعدی چه می باشد؟چگونه می توان از آسیب بیمار جلوگیری نموده و در جهت سود وی اقدام نمود؟

اسلاید 54: تمایلات بیمارانتمایلات بیمار در قبول با رد درمان چگونه است؟آیا بیمار از مزایا و عواقب درمان مطلع است، آیا رضایت نامه را امضا نموده است؟آیا بیمار توانایی تصمیم گیری داشته و یا شواهدی دال بر ناتوانی وی موجود می باشد؟آیا بیمار کفیل یا رییس مستقیم دارد؟

اسلاید 55: کیفیت زندگیدورنمای زندگی طبیعی با و بدون درمان چگونه است؟مواردی که باعث پیش داوری مسئولین در ارزیابی کفایت زندگی بیمار می شود؟حتی در درمان موفقیت آمیز، چه نقایص فیزیکی، روحی و اجتماعی برای بیمار باقی می ماند؟آیا بیمار تمایل به ادامه زندگی دا رد؟

اسلاید 56: شواهد وابسته به قراینتاثیر مسایل خانوادگی بر نحوه درمانتاثیر پزشک و پرستارتاثیر مسائل اقتصادی، مالی و کمیابتاثیر مسائل مذهبی و فرهنگیتاثیر مسائل حرفه ای ، قانونی یا وابسته به اصولهرگونه توجیه برای نقض محرمانگییا اقدام بر خلاف میل بیمار؟