الکتروکاردیوگرام

الکتروکاردیوگرام

اسلاید 1: الكتروكارديوگرامدكتر طوبي كاظميدانشیار قلب وعروقمركز تحقيقات قلب و عروق دانشگاه علوم پزشكي بيرجند18اسفند 1389

اسلاید 2: الكتروكارديوگرام

اسلاید 3: تعريف :ترسيم و ثبت فعاليت الكتريكي قلبكاغذ الكتروكارديوگرافي:كاغذ شطرنجي مخصوصي است كه داراي خطوط افقی و عمودي به فاصله 1mm بوده كه در حالت استاندارد كه دستگاه با سرعت 25mm/sec مي‌باشد,زمان هر خانه كوچك 0.04sec است.

اسلاید 4: نكات قبل از گرفتن الكتروكارديوگرامقبل از گرفتن ECG، در مورد بي‌خطر بودن آن با بيمار صحبت كنيد.بهتر است بيمار 5 دقيقه قبل از آن استراحت كند.اتاق بدون سر و صدا باشد.بهتر است همزمان از وسايل برقي در اتاق استفاده نشود. (يخچال ـ بخاري برقي ـ راديو)تخت الكترو، بزرگ و راحت باشد.سيم اتصال به زمين دستگاه وصل باشد.سيم ليدها بايد آزاد باشد و كشيده نشود.

اسلاید 5: نكات قبل از گرفتن الكتروكارديوگرام 8.الكترودها با بدن بيمار كاملاً تماس داشته و روي استخوان و مناطق برجسته نباشند.9.بيمار در وضعيت سوپاين (خوابيده به پشت) قرار گيرد.10.اگر قطع عضو، بانداز يا سوختگي وجود داشت، ليدها به نزديكترين محل منتقل شود و اين مسئله روي نوار قلب قيد شود.11.در بيماران با دكستروكاردي، جاي دست راست و چپ عوض شده و ليدهاي جلوي قلبي به سمت راست منتقل شوند.12.قبل از گرفتن مجدداً سرعت دستگاه، ولتاژ و محل ليدها را چك كنيد.13.دقت كنيد كه در هر ليد حداقل 3 كمپلكس پشت سر هم گرفته شود تا تفسير آن براحتي امكان‌پذير باشد.14.بهتر است لید 2طولاني (D2 Long)جهت بررسی ریتم و ریت گرفته شود .

اسلاید 6: طرز بستن ليدهاقرمز: دست راستسياه: پاي راستزرد: دست چپسبز: پاي چپبر اساس اين نقاط، اشتقاق‌هاي 12 گانه استاندارد بوجود مي‌آيد

اسلاید 7:

اسلاید 8: 1ـ ليدهاي انداميدست راست، دست چپ =DI دست راست، پاي چپ =DII دست چپ، پاي چپ =DIII (Augmented) تقويت شده دست راست = aVRتقويت شده دست چپ = aVLتقويت شده پاي چپ = aVF

اسلاید 9: 2ـ ليدهاي جلوي قلبيچهارمين فضاي بين دنده‌اي كناره راست استرنوم: V1چهارمين فضاي بين دنده‌اي كناره چپ استرنوم: V2فضاي بين V2 و V3 : V4پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط ميدكلاويكل چپ: V4پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط آگزيلر قدامي چپ: V5پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط آگزيلر مياني چپ: V6

اسلاید 10: ليدهاي جلوي قلبي

اسلاید 11: در بيماراني كه شك به آنفاركتوس خلفي داريم در ليدهاي V7 و V8 مي‌گيريم:پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط آگزيلر خلفي چپ: V7پنجمين فضاي بين دنده‌اي در خط ميداسكاپولاي چپ: V8در بيماراني كه شك به آنفاركتوس بطن راست داريم، ليدهاي جلوي قلبي راست را مي‌گيريم:V2 = V1RV1 = V2Rبين V2R و V3R = V4Rپنجمين فضاي بين دنده‌اي خط ميدكلاويكولر راست = V4Rپنجمين فضاي بين دنده‌اي خط آگزيلر قدامي راست = V5Rپنجمين فضاي بين دنده‌اي خط آگزيلر مياني راست = V6R

اسلاید 12: تفسير ECGهميشه بياد داشته باشيم كه ECG وسيله‌اي براي كمك به تشخيص بيماري‌هاست و سعي كنيم كه هميشه ECG را با شرح حال و علايم باليني بيمار تطبيق داده و سپس تفسير كنيم.در تفسير ECG ، 12 نكته را بررسي كنيد:تطبيق نام بيمار و ECG مورد نظربررسي استاندارد ابتداي ECGدقت در صحيح بستن ليدهاتعيين ريت قلبيتعيين ريتم قلبيتعيين محور QRSبررسي موج Pبررسي فاصله PRبررسي كمپلكس QRSبررسي قطعه T و STبررسي QTبررسي موج U

اسلاید 13:

اسلاید 14: بررسي استاندارد ابتدايECG (Calibration) در ابتداي هر ECG بايد استاندارد آن هم رسم شود، كه شامل ولتاژ و زمان مي‌باشد. ولتاژ استاندارد mm10 و زمان استاندارد (سرعت دستگاه mm/sec 25) است.اگر ولتاژ استاندارد اشتباهاً mm5 باشد، باعث تشخيص اشتباه Low Voltage خواهد شد.اگر ولتاژ استاندارد اشتباهاً mm20 باشد، باعث تشخيص اشتباه هيپرتروفي خواهد شد.اگر سرعت دستگاه نسبت به حالت استاندارد، كم يا زياد باشد، باعث كوتاه و يا طولاني شدن فواصل شده و باعث تفسير اشتباه ECG خواهد شد.

اسلاید 15: الكتروكارديوگرافي طبيعي

اسلاید 16: دقت در صحيح بستن ليدهاشايعترين اشتباه تكنيكي، جابجا بستن ليدها بخصوص جابجايي ليد دست راست و دست چپ مي‌شود.به DI و aVR دقت كنيد: در حالت نرمال موج P و QRS در DI مثبت و در aVR منفي است؛اگر اين حالت برعكس بود:1-      ممكنست دكستروكاردي باشد.2-      احتمال بيشتر اشتباه بستن ليد است.3-      محل ليدها را مجدداً چك كنيد.

اسلاید 17: تعيين ريت قلباگر ريت منظم بود: 1500/تعداد خانه‌هاتي كوچك و يا 300/تعداد خانه‌هاي بزرگ اگر ريت نامنظم بود (مثلاً در فيبريلاسيون دهليزي)، تعداد كمپلكس را در 6 ثانيه مي‌شماريم و در 10 ضرب مي‌كنيم.اگر PVC داشت، تعداد PVC در ريت قلبي محاسبه نمي‌شود.اگر ريتم قلب بيمار متغير باشد، براي هر كدام ريت جداگانه محاسبه شود.

اسلاید 18: تعيين ريتم قلبيريتم سينوسي نرمال (NSR)به ليدهاي DII و aVR نگاه كنيد:موج P در DII مثبت و در aVR منفي مي‌باشد.به دنبال هر P، كمپلكس QRS وجود داشته باشد.PR نرمال باشد.ريت بين 100ـ60 در دقيقه باشد.اگر ريتم اين ويژگي‌ها را نداشت، ريتم سينوسي نخواهد بود.

اسلاید 19: تعيين محور قلب

اسلاید 20: در ليدهاي اندامي ليدي كه QRS در آن ايزوالكتريك است را پيدا كنيد. (يعني نيروهاي مثبت و منفي آن با هم برابر است) محور QRS منطبق بر ليد عمود بر آن خواهد بود.

اسلاید 21: اگر QRS ايزوالكتريك نبود، دو ليد عمود بر هم (معمولاً aVF و V1) را در نظر گرفته و با توجه به ولتاژ QRS در آن ليدها، بردار محورها را رسم كنيد كه همان محور QRS خواهد بود.

اسلاید 22: انحراف محور به چپ (LAD)علل:LAHBInf MIبعضي از موارد LVHLBBBASD پريموم يا ضايعات مادرزادي بالشتك آندوكارديموج دلتاي بزرگ در DII WPW Synd

اسلاید 23: انحراف محور به راست (RAD)LPHBPul. HTN(High Lat. MI (aVL/I QS,QR بعضي از موارد RBBBدر بچه‌ها و بالغين جوان

اسلاید 24: Bizarre QRS Axis (+150o to –90o)اشتباه بستن ليدهادكستروكارديبعضي از بيماريهاي كونژنيتال كمپلكس مثل جابجايي عروق بزرگ (TGA)بعضي از موارد VT

اسلاید 25: موج Pموج P ناشي از دپولاريزاسيون دهليزهاست كه ابتدا از دهليز راست شروع شده و تمام دهليز چپ را در بر مي‌گيرد.براي بررسي موج P دو ليد را بايد بررسي كنيم:ليد DII و V1ليد V1 نسبت به تغييرات موج P حساستر (Sensitively) و ليد DII اختصاصي‌تر (Specified) است. در حالت نرمال، P در DII قله گردي داشته و ارتفاع آن حداكثر 2.5mm و زمان آن 0.10sec خانه كوچك) مي‌باشد. در حالت نرمال، P در V1 مي‌تواند مثبت، منفي و بيشتر به صورت بيفازيك است كه قسمت اول آن مربوط به دهليز راست و جزء دوم (انتهايي) آن مربوط به دپولاريزاسيون دهليز چپ است. در مورد دهليزها، تغييرات حجم و فشار بيشتر باعث ديلاتاسيون حفره دهليز مي‌شود تا ايجاد هايپرتروفي، لذا به آن) LAE (Left Atrium Enlargment و RAE مي‌گوييم.

اسلاید 26: Pموج

اسلاید 27: ليد DII و V1ليد V1 نسبت به تغييرات موج P حساستر (Sensitively) و ليد DII اختصاصي‌تر (Specified) است. در حالت نرمال، P در DII قله گردي داشته و ارتفاع آن حداكثر 2.5mm و زمان آن 0.10sec خانه كوچك) مي‌باشد. در حالت نرمال، P در V1 مي‌تواند مثبت، منفي و بيشتر به صورت بيفازيك است كه قسمت اول آن مربوط به دهليز راست و جزء دوم (انتهايي) آن مربوط به دپولاريزاسيون دهليز چپ است. در مورد دهليزها، تغييرات حجم و فشار بيشتر باعث ديلاتاسيون حفره دهليز مي‌شود تا ايجاد هايپرتروفي، لذا به آن LAE (Left Atrium Enlargment) و RAE مي‌گوييم.

اسلاید 28:  LAEدر ليد DII، زمان موج P از sec 0.10 بيشتر مي‌شود، اگر موج P زمان بيشتر از sec 0.10 داشته باشد و قله آن دو قسمتي به شرطي كه فاصله دو قله بيشتر از sec 0.04 باشد، 100% اختصاصي براي LAE است.در ليد V1، بزرگي دهليز چپ، باعث تغييرات در قسمت انتهايي P مي‌شود كه به صورت حداقل sec 0.03 *1 مي‌شود.عمقزمان

اسلاید 29: علل LAEبيماري‌هاي دريچه ميترال (MR-MS)بيماري‌هاي دريچه آئورت (AI-AS)HTNCHF

اسلاید 30: RAE در DII: ارتفاع موج P از 2.5mm بيشتر مي‌شود.در ليد V1: ارتفاع قسمت ابتدايي موج P بيشتر از 1.5mm مي‌شود.

اسلاید 31: عللRAE بيماريهاي انسدادي ريههيپرتانسيون ريه به هر علتينارسايي بطن راست

اسلاید 32: سيستم هدايتي قلبهيس باندلشاخه راستشاخه چپ

اسلاید 33: براديكاردي سينوسيداروها:بتا بلوكر،كلسيم بلوكر،ديگوكسين درمانسن بالاورزشكارانبيماري گره سينوسي دهليزي

اسلاید 34: برادیکاردی سینوسیمیتواند طبیعی باشدمیتواند ناشی از دارو باشدباید به دنبال علت زمینه ای بود

اسلاید 35: PR فاصله ازشروع موج Pتاشروع كمپلكسQRS طبيعي: 0.12 - 0.20s   كوتاه < 0.12s PR PRطولاني: :>0.20s

اسلاید 36: Short PR: < 0.12sPreexcitation syndromes AV Junctional Rhythms Ectopic atrial rhythms originating near the AV node Normal variant

اسلاید 37: Short PRWPW:Delta waveShort PRQRS widening

اسلاید 38: طولاني PR: ≥0.20sFirst degree AV block Second degree AV block : Type I (Wenckebach) Type II (Mobitz) Complete (3rd Degree) AV Block :::AV dissociation

اسلاید 39: AV بلوکهای گره هدایت ایمپالس از گره سینوسی را به تاخیر می اندازداگر گره AV،اجازه عبور ایمپالس را ندهد،هیچ کمپلکسQRSدیده نمی شود.کلاسهای بلوک گره AVدرجه1،درجه2،درجه3

اسلاید 40: انواع بلوك

اسلاید 41: بلوك درجه يك دهليزي بطني (1º AVB): زمان تحريك ناپذيري گره دهليزي بطني بيش از حد طبيعي است ، امواج با تأخير از گره AV عبور مي كند. .

اسلاید 42: بلوک AVدرجه اولفاصله PRثابت استبیشتر از 2/0 ثانیه استهمه ایمپالسها،هدایت می شوند

اسلاید 43: بلوك درجه يكداروها:بتا بلوكر،كلسيم بلوكر،ديگوكسين ورزشكارانبيماري گره سينوسي دهليزيبعد از اعمال جراحي قلبسن بالاhttp://www.emedu.org/

اسلاید 44: بلوك درجه يك

اسلاید 45: بلوک AVدرجه دوم تیپ Iگره AV ایمپالس ها را بتدریج آرامتر هدایت می کند تا جایی که هیچ ایمپالسی را هدایت نمی کند فواصل PRبطور پیشرونده زیاد می شود تا جایی که هیچ کمپلکس QRS ایجاد نمی شود.

اسلاید 46: بلوك درجه دو دهليزي بطني ونكباخ در بلوك درجه دو دهليزي بطني ونكباخ: زمان تحريك ناپذيري گره دهليزي بطني به تدريج طولاني و طولاني تر مي شود تا در يك سيكل قلبي امكان هدايت امواج از طريق گره AV به طور كامل از بين مي رود.در ECG : فاصله PR به تدريج طولاني تر مي شود تا جايي كه يك موج P هدايت نشده ايجاد مي شود.

اسلاید 47: بلوک AVدرجه دوم تیپIIفاصله PRثابت استگره AVمتناوبا و بتدریج بعضي ایمپالسها را هدایت نمی کند

اسلاید 48: بلوک درجه دوم تیپ2http://www.emedu.org/

اسلاید 49: گره AVهیچ ایمپالسی را هدایت نمی کند.ضربان دهلیزی و بطنی،با سرعت ذاتی خود هستند.هیچ همراهی بین موجهای Pوکمپلکسهای QRSوجود ندارد.بلوک AVدرجه سوم

اسلاید 50: بلوك درجه 3

اسلاید 51:

اسلاید 52:

اسلاید 53:

اسلاید 54: بلوكهاي شاخه ايزمان كمپلكس از حد طبيعي بيشترنماهاي خاص در ليدهاتغييرات ثانويه ST-T

اسلاید 55: بلوكهاي شاخه اي

اسلاید 56: LBBBعلل

اسلاید 57: RBBBhttp://www.emedu.org/علل

اسلاید 58: ST Elevation in LBBB

اسلاید 59:

اسلاید 60:

اسلاید 61:

اسلاید 62:

اسلاید 63: نحوه اداره بلوكهاي شاخه اي

اسلاید 64: هيپرتروفي بطني

اسلاید 65: هيپرتروفي بطن چپ

اسلاید 66: هيپرتروفي بطن چپ

اسلاید 67: هيپرتروفي بطن راست

اسلاید 68: هيپرتروفي بطن راست

اسلاید 69: هيپرتروفي بطن راست

اسلاید 70: هيپرتروفي بطن راست

اسلاید 71: هيپرتروفي بطن راست

اسلاید 72: Ecg in ACS

اسلاید 73: Lead Localization

اسلاید 74: محل ليدهاي جلوي قلبي

اسلاید 75: ST segmenthttp://www.emedu.org/

اسلاید 76: ST segment depressionDavid Arnall, Ph.D., P.T. (2000)

اسلاید 77: تشخيصالكتروكارديوگرافي12ليدي لازم استRhythm Strip12-Lead ECG

اسلاید 78: عروق تغذيه كننده قلب

اسلاید 79: Anatomy

اسلاید 80: Anatomical Leads

اسلاید 81: Arrangement of Leads on the EKG

اسلاید 82: Anatomic Groups (Septum)

اسلاید 83: Anatomic Groups (Anterior Wall)

اسلاید 84: Anatomic Groups (Anterior Wall)

اسلاید 85: Anatomic Groups (Lateral Wall)

اسلاید 86: Anatomic Groups (Inferior Wall)

اسلاید 87: Anatomic Groups (Summary)

اسلاید 88: Views of the HeartSome leads get a good view of the:Anterior portion of the heartLateral portion of the heartInferior portion of the heart

اسلاید 89:

اسلاید 90:

اسلاید 91:

اسلاید 92: STEMI EvolutionHyper acute T waves - minutesST elevation (Injury/Acute MI) - hoursDeep Q waves with ST elevation (Recent MI) - daysQ waves with T wave inversion (Age indeterminant) - weeksQ wave with normalization of T wave (Old) - months

اسلاید 93: ST ElevationThe ST segment elevation may fuse with the QRS and T wave - yielding a “Tombstone” complex.

اسلاید 94: Reciprocal ST DepressionST depression often develops at in leads “opposite” the sight of infarction.Known as “reciprocal depression. Can be helpful to confirm STEMI.May represent “mirror image” phenomenon.

اسلاید 95:

اسلاید 96: Acute Anterior LAD artery distributionST elevationsReciprocal depressions

اسلاید 97:

اسلاید 98: Acute Inferior Infarct Right Coronary Artery DistributionST elevationReciprocal depression

اسلاید 99:

اسلاید 100: Inferior/Posterior Infarct

اسلاید 101: Acute Lateral MI Left Circumflex or Diagonal arteryST elevationsReciprocal depressions

اسلاید 102: Old Lateral Infarct

اسلاید 103: Posterior Infarct vs. LAD IschemiaFlip orUse aMirror!ST Depressions V1-V3Represent ST Elevations“behind” V1-V3

اسلاید 104: Inferior STEMIRight sided leads with ST elevation

اسلاید 105: Anterior ST Elevation MI

اسلاید 106: Anterior ST Elevation MI

اسلاید 107:

اسلاید 108:

اسلاید 109: Posterior MI

اسلاید 110: Posterior MI with Posterior Leads

اسلاید 111:

اسلاید 112: Inferior STEMI

اسلاید 113: RV Infarction

اسلاید 114: Anterior ST Elevation MI

اسلاید 115: الكتروكارديوگرافي

اسلاید 116: الكتروكارديوگرافي

اسلاید 117: انفاركتوس حاد قدامي

اسلاید 118: انفاركتوس حاد تحتاني

اسلاید 119: با تشكر از صبر وحوصله شما

اسلاید 120: پايان