برنامه کشوری غربالگری بیماری فنیل کتونوری

برنامه کشوری غربالگری بیماری فنیل کتونوری

اسلاید 1: برنامه كشوري غربالگري بيماري فنیل کتونوریویژه مراقبین سلامت

اسلاید 2: تاریخچهبیماری را دکترایوار آزبورن فولینگ نروژی در سال 1934 شناسایی کرد.خانمی با دو کودک بیمار خود به ایشان مراجعه کرد.در حالی که پسر 4ساله اش نمی توانست راه برود،صحبت کند،غذا بخوردو چشمانش را روی چیزی متمرکز کند و دفع ادرار و مدفوعش هم غیر ارادی بود.

اسلاید 3: فنيل کتونوري نوعي اختلال متابوليک ارثي ومادرزادی استنوزاد مبتلا به علت کمبود آنزیم کبدی فنیل آلانین هیدروکسیلاز قادر نیست اسیدآمینه فنیل آلانین را به اسیدآمینه تیروزین متابولیزه نماید. هیپرفنیل آلانینمی ( HPA) در98٪حالات دراثراشکال درهیدروکسیلاسیون فنیل آلانین بوجودمی آید.در نتیجه در ادرار مبتلایان به این بیماری موادی به نام فنیل کتون دفع میشود که حاصل هضم ناقص فنیل آلانین است.به همین جهت بیماری را فنیل کتون اوری(phenyl keton uria) نامیده اند.تعریف بیماری:

اسلاید 4: فنیل آلانین(فی) از مواد ضروری برای سلامت انسان استمصرف ترکیبات پروتئینی از جمله شیرخشک های معمولی وبه میزان کمتر در شیرمادربه افزایش شدید غلظت خونی فنیل آلانین وتجمع آن در بدن بیمارمنجر میشود اثرات تجمع فنيل آلانين و متابوليت هاي آن در خوناختلال رشدعقب ماندگي ذهني

اسلاید 5: این گروه از بیماری ها بصورت نوع اتوزوم مغلوب منقل می شوند. جهش در کروموزوم 12 باعث بروز آن میشود.بیش از 500 موتاسیون درمولکول فنیل آلانین شناخته شده در بیماری pku هردوژن عامل هضم فنیل آلانین معیوب است.درهردوجنس بصورت یکسان دیده می شودپدر ومادر بیماران هرکدام فقط یکی از این عوامل معیوب را دارند وزمانی متوجه ناقل بودن می شوند که یک کودک بیمار درآن خانواده متولد شده است.متولدین از والدین ناقل: 25%احتمال بیماربودن، 25%احتمال سالم بودن 50%احتمال سالم ناقلژنتیک بیماری فنیل کتونوری

اسلاید 6: Three-dimensional structure of phenylalanine hydroxylase (PAH) enzymeFigure of chromosome 12 giving the approximate location of PAH on the long portion. (PAHs location is denoted by red marker).

اسلاید 7: شیوع بیماری های متابولیک ارثی وفنیل کتونوری درایران : اگرچه هریک ازبیماری های متابولیک ا رثی نادرهستند لیکن تعداد وتنوع آنها زیاد است. به این دلیل مجموعاًگروه پرتعداد وشایعی را تشکیل می دهند.بیماری های متابولیک ارثی کشنده هستند ودرمواردی که زنده می مانند درمان بسیارسخت وکیفیت زندگی اضفه شده ناشی ازدرمان ناچیزاست.بیماری های متابولیک ارثی بخش عمده ای از بیماری های اتوزومال رسسیوهستند ( 10 درهر1000تولدزنده) وبه همین دلیل تحت تاثیر ازدواج های فامیلی افزایش می یابند این یکی از دلایل عمده افزایش این دسته از بیماری ها درایران است.PKUدرراس بیماری های متابولیک ارثی قراردارد وهم اکنون درایران ازهر6000 تولد یک مورد مبتلا به pku میباشد.

اسلاید 8: عوارض عدم تشخيص و درمان به موقعاین نوزادان درزمان تولد طبیعی هستند وعلائم واضحی ندارنداستفراغ ( اولین علامت) وشک به استنوز پیلوربثورات اگزماییتشنجگردن نگرفتن ٬ راه نيفتادن و عدم تکلمعقب ماندگي ذهني بیقراری علائم بارز بيماري تغيير رنگ موي سر و مژه ها به رنگ روشن بدون سابقه خانوادگی در90٪مواردبي قراري ( بیش فعالی) حرکات بدون هدف؛ حرکات ریتمیک وترمور(حرکات لرزشی)بوي زننده (بوی کپک زدگی ) ومخصوص ادرار و عرق بدن (Mousy Odor) به علت تولید فنیل استیک اسیدمهمترین وگاهی تنهاعلامت این بیماری مشکلات عصبی است.در1/3 موارد علائم عصبی خفیف بوده وبصورت افزایش رفلکس بابینسکی یک طرفه باشد. تشنج در25٪موارددیده می شود. ودر80٪ موارد اختلال درنوارمغزی وجوددارد.

اسلاید 9: اقدامات مورد نیاز جهت کنترل بیماریالف) غربالگری ب) پیشگیری

اسلاید 10: مراحل غربالگری فنیل کتونوری در نوزادان

اسلاید 11: الف) غربالگری مفهوم مثبت آزمایش غربالگری اولیه مفهوم مثبت آزمایش تایید HPLC ( مقدارفنیل آلانین در نمونه خون 4 وبالاتر و مقدار فنیل آلانین درنمونه پاشنه پا برروی فیلتر پیپر برابر 3/4میلی گرم بردسی لیتر وبالاتر )

اسلاید 12: PKUPhe > 20 mg/dl classic PKU → Diet therapyPhe > 10-20 mg/dl mild PKU → Diet therapyPhe : 4 - 10 mg/dl → Hyperphenylalaninemia repeat → > 7 mg/dl Diet therapy

اسلاید 13: این بیماری ( PKU وسایر HPA )دربدوتولد با اندازه گیری فنیل آلانین خون قابل تشخیص است.چگونه : با ریختن چندقطره از خون مویرگی برروی کاغذ فیلتر وارسال آن به آزمایشگاه منتخب غربالگری چه زمانی : 72 ساعت بعدازتولد نوزاد(بعدازتغذیه نوزادباشیرمادر)چرا 72 ساعت: جهت کاهش نتایج منفی کاذب آزمایش تاییدHPLC چیست ؟تشخیص :

اسلاید 14: منفی کاذبغربالگری قبل از 72 ساعت وقبل از تغذیه کافیدیالیز، تزریق خون تغذیه خوراکی یا وریدی با مواد كم پروتئین، NPO بودن ***نمونه گيري و آزمايش در8-14 روزگی درنوزادان بستری شده به شرط رفع مشکل وتغذیه با شیر به مقدارلازم وکافی

اسلاید 15: مثبت کاذبدر حالاتي نظير بیماریهای کبد، نارسی نوزاد، ابتلاي مادر بهPKU، هیپرالیمانتاسیون، آزمايش غربالگري مي تواند بصورت كاذب مثبت شود.نكته: همچنين اشکالات تکنیکی مي تواند بصورت كاذب منجر به مثبت يا منفي شدن آزمايش غربالگري نوزاد شود. در اين موارد نيز بايد نمونه گيري و آزمايش غربالگري تكرار و نتايج مجدداً ارزيابي شود.

اسلاید 16: هدف : پیشگیری وکنترل بیماری های متابولیک ارثی درکشور به میزان 20% درسال اززمان تثبیت برنامه درجمعیت هدف غربالگری نوزادانشناسایی فرصت طلبانه وارجاع کودکاندرمان استانداردپیشگیری ژنتیک درخانواده وخویشاندان استراتژی :

اسلاید 17:

اسلاید 18: ب) پیشگیری 1- والدین بیماران ارجاع والدین توسط چه کسانی باید صورت گیرد؟والدین بیماران باید به کجاارجاع داده شوند؟درواحد مشاوره ویژه ژنتیک شهرستان چه اقداماتی برای والدین بیماران انجام می شود؟مشاوره ژنتیک تشکیل پرونده ژنتیک ورسم شجره نامهارجاع بیمار ووالدین بیمار به آزمایشات PND1 به منظور تعیین موتاسیونارجاع به آزمایش PND2 درصورت وقوع بارداری درمادربیمار درهفته 10 بارداری به منظور بررسی موتاسیون درجنینپیگیری سقط جنین مبتلا تا16 هفتگی درصورت تمایل والدین !2- خویشاوندان درمعرض خطر بیمارخویشانی که ازدواج فامیلی نزدیک نموده یاقصد این نوع ازدواج رادارند***چه کسانی درمعرض خطر تولد نوزاد مبتلا به بیماری PKUهستند؟والدین بیماران و خویشانی که ازدواج فامیلی نزدیک نموده یاقصد این نوع ازدواج رادارند

اسلاید 19: آیا می توان بیماری را پیشگیری کرد؟ با انجام آزمایش ژنتیک دربیمار و والدین، نقص ژنتیکی تشخیص داده می شود. در صورتی که این نقص مشخص شود،بررسی جنین در حاملگی های بعدی مادر امکان پذیر استبا مشخص شدن نقص ژنتیکی، امکان مشاوره ژنتیک با افراد فامیل بیمار که قصد دارند با یکدیگر ازدواج کنند نیز وجود خواهد داشت. در صورت تشخیص ابتلای جنین به بیماری،امکان سقط وجود خواهد داشت.اگر یک زوج(هر دو نفر) ناقل بیماری باشند براساس اطلاعات کسب شده در مشاوره ژنتیک می توانند برای زندگی آینده خود تصمیم بگیرند.

اسلاید 20: آیا بیماری پی کی یو درمان می شود؟ در صورتی که با گرفتن آزمایش خون از نوزاد بیماری به موقع تشخیص داده شود،می توان با برنامه غذایی مخصوص و مراقبت های لازم او را درمان کرد. میزان موفقیت درمان به زمان شروع و مراقبت های بعد از آن بستگی دارد. هرچه تشخیص و درمان بیماری زودتر آغاز شود،موفقیت بیشتر است.مصرف شیرمخصوص و موادغذایی با فنیل آلانین کم همراه باویتامین ها وموادمعدنی زیر نظر متخصص بالینی و کارشناس تغذیه تنها راه درمان است.به ازای هر ماه تاخیردرشروع درمان 4 نمره از IQ شیرخوارکاسته می شود.( 50 نمره درپایان سال اول زندگی)

اسلاید 21: طول مدت درماندرسال های گذشته بتدریج ازمحدودیت غذایی ازسن 10تا12 سالگی کاسته می شد.اما:اکنون باوربراین است که محدودیت رژیم غذایی درتمام طول عمر به دلیل جلوگیری از اختلال درماده سفید مغز باید ادامه یابد.داروهای کووان ، تتراهیدرو بیوپترین

اسلاید 22: داروهای حاوی فنیل آلانین استامینوفن Acetaminophinآموکسی سیلین Amoxicillin کلستیرامینCholestyramineپنی سیلین وی Penicillin vپسودوافدرینPseudoephedrine تری متوپریم سولفا متوکسازولTrimethoprimsulfametoxazolمتوتروکساتMethoteraxateگایافینزین GayafenazinIbuprofenایبوپروفن Ranitidin , Famotidinدیمن هیدرینات DimenhydronateAnti acid ( Al mg) Lactolose

اسلاید 23: وضعیت بیماری در استان از نیمه دوم سال 85 ،بیمارستان امام خمینی در سطح استان به عنوان بیمارستان منتخب مشخص گردید . تعداد بیماران استان در آن زمان 15 نفر بوده وباانتقال بخش کودکان در اوایل سال 86 به بیمارستان شهیدمطهری در نیمه دوم سال 86 بیمارستان شهیدمطهری ارومیه به عنوان بیمارستان منتخب استان معرفی گردید و همکاری خود رابا مرکز مدیریت بیماریهای غیرواگیر (اداره ژنتیک) آغاز نمود.درمانگاه بیماران pku روزهای چهارشنبه هر هفته در محل درمانگاههای تخصصی بیمارستان شهیدمطهری دایر بوده و بیماران طبق برنامه زمان بندی شده که در اختیار هر بیمار قرار گرفته است به درمانگاه مراجعه نموده وتحت نظر کارشناسان تغذیه و پزشک متخصص مربوطه تحت درمان قرار میگیرند.لازم به ذکر است که شیر رژیمی مورد نیاز بیماران توسط فرمهای مخصوص درخواست شیر هر سه ماه یکبارتوسط کارشناسان تغذیه بیمارستان تنظیم با همکاری کارشناس ژنتیک معاونت بهداشتی ارسال میگردد و پس ازدریافت سهمیه شیر بین بیماران توزیع میگردد.تحقیقات نشان میدهد،در 97% موارد،این بیماران به رژیم درمانی خوب جواب میدهند و تنها در 3% موارد به درمان خوب جواب نمیدهند که این 3% مربوط به بیمارانی است که بیماری آنها مربوط به کمبود آنزیم بیوپترین میباشد که تحت درمان داروئی قرار میگیرند(قرص هایBH4)

اسلاید 24: قوانین وزن گیریدر4-5 ماهگی وزن هنگام تولد دوبرابر می شود.درپایان یکسالگی وزن تولد سه برابر می شود.متوسط وزن زمان تولد : 3/5 کیلوگرم10کیلوگرم درپاین سال اول20 کیلوگرم در5 سالگی 30کیلوگرم در 10 سالگیمتوسط افزایش وزن سالیانه 2-3 کیلوگرم 2 سالگی وبلوغ

اسلاید 25: 5 قانون دررشد قدمیانگین قدتولد: 50 سانتی مترافزایش قد درپایان سال اول زندگی : 25 سانتی متر( قد برابر 75 سانتی متر)متوسط قد درپایان سال دوم زندگی 25 سانتی متر( قدبرابر 90 سانتی مترمتوسط قد درپایان سال سوم زندگی 10 سانتی متر( قدبرابر 100سانتی متر( دوبرابر قدزمان تولد)متوسط افزایش قدسالیانه 5-7/5 سانتی متر از 4 سالگی تابلوغ

اسلاید 26: اندازه دورسرمتوسط اندازه دورسردرهنگام تولد 35 سانتی متر افزایش دورسر درسال اول زندگی : هرماه یک سانتی مترافزایش دورسر درسال دوم زندگی : هرماه دو سانتی مترسپس رشد دورسر کندترشده وحدود 10 سانتی متر دربقیه زندگی

اسلاید 27: خط قرمزها درتکامل نوزادان کودک در2 ماهگی قادربه خندیدن نباشدکودک در9 ماهگی به تنهایی قادربه نشستن نباشدغیرطبیعی بودن رفلکس های grip or grasp در10-12 ماهگیکودک در 18 ماهگی به تنهایی قادربه قدم زدن نباشدو تا6 کلمه یاد نگرفته باشدکودک در2تا2/5 سالگی قادر به گفتن جمله 2-3 کلمه ای نباشد.

اسلاید 28: Thank you!