روش های نوین گزارش نویسی

روش های نوین گزارش نویسی

اسلاید 1: روشهای نوین گزارش نویسی صغری عبابافکارشناس ارشد بیهوشی

اسلاید 2: ثبت گزارش بر اساس الگوی« POMR » شامل 4 بخش اصلی می باشد:1) Date Base Information 2) Problem List Diagnostic-p 3)Initial plan Theraputic-p Educational-p 4) Progress Note - Narrative note-SOAP-SOAPIE-PIE- Flow sheet5) Summary Discharge

اسلاید 3: تشکیل پرونده بر اساس الگوی «Source oriented record » یک روش سنتی تشکیل پرونده می باشد دراین روش ابتدا مشخصات بیمار در فرم پذیرش ثبت میگردد Admission sheet این مشخصات شامل : نام و نام خانوادگی ، جنسیت، سن ، آدرس، شماره تلفن ، وضعیت تأهل ، تعداد فرزند ، شغل ، زمان و تاریخ بستری سابقه بستری و ... برگه بعدی برگ یا فرم دستورات پزشک است که« Physicians » سپس برگ تاریخچه سلامتی Health History توسط پزشک معالج تکمیل میگردد. بعد از این برگ فرم گزارشات پرستار قرار می گیرد که Nurse record انجام برگه ثبت گزارشات اختصاصی برگه Speciefic record اشاره به مداخلات اختصاصی مانندنتایج آزمایشات رادیوگرافی ، اسکن ، MRI بیهوشی عمل جراحی و ... دارد.

اسلاید 4: روش دیگر تشکیل پرونده استفاده از الگوی «PORM » می باشدکه این نوع پرونده 4 بخش اصلی دارد که شامل بخشهای زیر است:اطلاعات پایه ( فرم پذیرش – تاریخچه پزشکی – تاریخچه پرستاری)Date base,Informationلیست مشکلات Problem Listطرح های مقدماتی Diagnostic-p طرح های آموزشی 3)Initial plan Theraputic-p طرح های درمانی Educational-p طرح های تشخیصی4) Progress Note یاداشتهای سیر بهبودی - Narrative note یاداشتهای توصیفی

اسلاید 5: این یادداشت ها شــــامل بررسی مشکلات بیمـــار بر اساس الگوی PIE- SOAP- SOAPIE و یا SOAPIER می باشد. Flow sheet چارتهای حیاتی برگ خلاصه پرونده در زمان ترخیص Summary Dischargeاطلاعات پایه شامل :فرم پذیرشHistoryPhysicians History N ursing

اسلاید 6: کسب مجموعه اطلاعات محدودیت ها Mininum Data set اطلاعات مربوط به توانایی های بیمار در انجام کارهای روزانه ، ثبت تست های آزمایشگاهی و مشاوره می باشد.لیست مشکلات (PL) : توصیف اهداف پزشک در درمان ، لیست توصیه های پزشک به پرستار ، طرح های درمانی ، تشخیصی ، آموزشی (تعیین نیازهای آموزشی ) طرح مراقبتهای پرستاری و طرح مراقبتهای بالینی با توجه به لیست مشکلات تهیه شده می باشد.

اسلاید 7: یادداشتهای توصیفی در ارتباط با مشکل بیمار با استفاده از الگوهای مختلف ذکر شده تهیه میگردد که مثال روشنگر مطلب میباشد:مشکلات بیماری که دچار توده در سینه چپ است.مشکل حل شده لیست مشکلتاریخ شروعشماره مشکل21/8 حل شدهتوده در سینه چپ20/81اضطرارب در ارتباط20/820با عدم تجربه قبلیجراحی سینهعمل جراحی برداشتن 21/83قسمتی از سینه درد در ارتباط با 21/84برش جراحیگزارش توصیفی از مشکلات بیمار و راهبردهای حل آن بر اساس الگوی SOAP و PIE ساعت 330 ، 20/8مشکل اضطراب در ارتباط با نقص آگاهی و عدم تجربه قبلی جراحی سینه

اسلاید 8:

اسلاید 9: F.S چارتهای حیاتی شامل: V.S.I.O فرم بیهوشی ، برگه های بررسیهای ویژه میباشد .

اسلاید 10: (Summary Dischargr)برگه خلاصه پرونده بطور کلی وضعیت بیمار را از بدو ورود( شکایت اساسی) و اقدامات ویژه مانند تستهای تشخیصی , تشخیص روشهای درمانی و مراقبتهای لازم را گزارش نموده و وضعیت سلامت و نیازهای مراقبتی و روانی و اجتماعی را که شامل موارد زیر میباشد , خلاصه می نماید.

اسلاید 11: و نهایتاً مرکزی که در صورت لزوم بیمار به آن مراکز اعزام میگردد.یک نسخه برگه خلاصه پرونده در اختیار بیمار قرار می گیرد برگه ای که اطلاعات کاملاً تخصصی را در ارتباط با وضعیت سلامتی و مشکلات وی و پیگیری های درمانی در اختیار وی قرار می دهد . مددجو ضن استفاده از راهنمایی های این برگه در امر درمان می تواند زمان مراجعه به مراکز درمانی برگه فوق را در اختیار مسئولین بهداشت و درمان قرار دهد.

اسلاید 12: موفق باشید. ««من ا... التوفیق»

اسلاید 13: موفق باشید. ««من ا... التوفیق»