فوریت های پزشکی در شرایط خاص قبل از زایمان

فوریت های پزشکی در شرایط خاص قبل از زایمان

اسلاید 1: فوريتهاي پزشكي در شرايط خاص قبل از زايمان

اسلاید 2: ارزيابي كلي بيمار ماماييارزيابي اوليه : مانند ساير بيمارانتاريخچه اطلاعات كلي : G , P ,G.A, EDC ، سابقه سزارين يا هر گونه مشكلات زنان ومامايي، سابقه دريافت مراقبتهاي بارداري، سونوگرافي ها، داروهاي مصرفي و حساسيت دارويي، بيماريها، آخرين معاينه، بررسي درد و خونريزي وا‍ژ‍ينال، Ph.ex

اسلاید 3: نكات اداره كلي بيماران ماماييبا جان 2 نفر سروكار داريد و سلامتي جنين بستگي به سلامت مادر دارد.حفظ آرامش خود، برخورد حرفه اي و رفتار دوستانهحفظ حريم خصوصي و آرامش بيماراولويتهاي فيزيولوژيك مانند ساير شرايط اورژانسي است(ABC).تمركز فعاليتها بر روي راه هوايي و گردش خون (اكسيژن با غلظت بالا، راه وريدي بزرگ با كاتيتر بزرگ در وريد بزرگ، مايع درماني، برقراري دو راه وريدي در صورت خونريزي يا شوك، كنترل دقيق قلب، دادن پوزيشن راحت به بيمار(بعد از 24 هفتگي: خوابيده به پهلوي چپ))دادن مسكن در صورت درد: اكسيد نيتروژن ارجح است اما مخدرها مثل مرفين در دسترس ترند.انتقال به بيمارستان مجهز مادر و نوزادي در صورت لزومهماهنگي با بيمارستاني كه قرار است به آنجا انتقال دهيد.

اسلاید 4: شرايط خاص قبل از بارداريتروماآپانديسيت و كوله سيستيتخونريزي: سقط، حاملگي خارج رحمي، دكولمان، جفت سر راهيبيماريهاي طبي: فشار خون بالا، هيپوتانسيون ارتوستاتيك، ديابت زايمان زودرس

اسلاید 5: تروماشايعترين علت غير مامايي مرگ در زنان باردار. مرگ مادر مرگ جنين شوك مادر مرگ جنين در 80-70% مواردبرخي انواع: سقوط، تصادف با وسايل نقليه موتوري، سوء استفاده جسميشيوع: 7-6% بارداريهاخانمهاي باردار ترومايي بيش از غيرباردار در معرض تهديد حيات هستند(به دليل افزايش خون رحم)تروماي مستقيم شكم سقط، دكولمان، زايمان زودرس، پارگي رحم، مرگ جنينهمه بيماران 20 هفته و بالاتر كه شرح حال تروما مي دهند بايد به بيمارستان منتقل شوند.خونريزي واژينال / تندرنس شكمي پس از تروما شك به آسيب جدياقدام: - بستن گردنبندکولار C شكل و بي حركت نگهداشتن بيمار روي تخته پشتي - اكسيژن(معمولا 15 ميليمتر جيوه) ، دو راه وريدي، پوزيشن خوابيده به پهلوي چپ ، ارزيابي مكرر بيمار - كنترل جنين

اسلاید 6: آپانديسيت و كوله سيستيتدرد شكم شكايت شايع اين بيماران است اما در جايي غير از زنان غير باردار.معاينه شكمي مشكل است (به دليل بزرگي رحم و نيز جابجايي رحم)هر بيمارباردار با درد شكم بايد توسط پزشك معاينه شود.

اسلاید 7: خونريزيHemorrhage دلايل خونريزي در بارداري: سقط حاملگي خارج رحمي دكولمان جفت سر راهيدو نكته:1- علت دقيق خونريزي واژينال را نمي توان در صحنه مشخص كرد.2- خونریزی واژینال با از دست دادن جنین همراه است و این شرایط از نظر روحی برای بیمار بسیار پراسترس است لذا داشتن رفتار حرفه ای در مراقبت از بیمار ضروری است.

اسلاید 8: سقط Abortion تعریف: خروج جنین قبل از هفته 20 حاملگیشایعترین علت خونریزی در نیمه اول حاملگیانواع :1- خودبخودی (10-20% حاملگیها) 2- القائیعلل : ناهنجاریهای تولید مثلی مادر- ناهنجاریهای کروموزومی- داروها- نقایص جفتی- عفونتهای مادر و ..علایم : کمردرد – درد کرامپی شکم- خونریزی واژینال (اغلب همراه با دفع لخته و نسج)اقدام : - پوزیشن راحت، اکسیژن و راه وریدی(مایع درمانی) - ارزیابی BP و میزان V.B (Vaginal Bleeding) - حفظ نسج یا هر لخته دفع شده - حمایت روحی بیمار و خودداری از کلمات غلط مرسوم - نشان دادن جنین دفع شده به والدین در صورت تمایل آنها - کلامپ کردن و بریدن بندناف در صورتیکه جنین دفع شده اما جفت دفع نشده

اسلاید 9:

اسلاید 10:

اسلاید 11:

اسلاید 12:

اسلاید 13: حاملگی نابجاEctopic Pregnancy تعریف : لانه گزینی رویان در خارج از اندومتر رحم(95% در لوله های رحمی) . مسئول 10% مرگ مادرانشیوع: 1/44 تولدهای زندهعلل: بیماری التهابی لگن، EP قبلی، جراحی قبلی لگن یا لوله رحمی (مثل TL)، اندومتریوز، IUDو ...علایم : درد تیز و تندرنس شکمی، درد شانه سمت مبتلا(بدلیل خونریزی شکمی)، سنکوپ، خونریزی واژینال، شوک ، آخرین پریود متفاوت از بقیه پریودها(4-6 هفته قبل با خونریزی کم و کوتاه مدت و قهوه ای رنگ)اقدام : تهدیدی برای جان مادر است پس: - به سرعت منتقل نمایید زیرا گاهی جراحی فوری لازم است. - اکسیژن و مایع درمانی وریدی - پوزیشن ترندلنبرگ نکته : برای هر زمانی در سن باروری که بیمار درد قسمت تحتانی شکم دارد EP را مدنظر داشته باشید.

اسلاید 14:

اسلاید 15:

اسلاید 16: دکولمان Placenta abruptionتعریف : جداشدن زودتر از موعد جفت از محل لانه گزینی طبیعی در دیواره رحمشیوع: 1/120 تولدهای زندههم برای مادر و هم برای جنین تهدید کننده است. 30-20% مرگ جنین.انواع کامل: خونریزی شدید و هیپوتانسیون شدید مرکزی(شدید) : درد تیز و ناگهانی ، شکم سفت( خون بین جفت و دیواره رحم محبوس خواهد شد. حاشیه ای (نسبی) : خونریزی واژینال بدون دردعلت: ناشناخته. علل احتمالی: مولتی پاریتی، فشارخون بالا، تروما، کوکائین، سن بالای مادر، دکولمان قبلیاقدام : یک اورژانس مامایی تهدید کننده حیات است پس: - انتقال سریع به بیمارستان مجهز زنان و نوزادان - پوزیشن خوابیده به پهلوی چپ، اکسیژن و دوراه وریدی فوری و شروع مایع درمانی

اسلاید 17:

اسلاید 18: جفت سر راهی placenta previaتعریف : لانه گزینی غیرطبیعی جفت در نیمه تحتانی دیواره رحم که منجر به پوشاندن کامل یا ناقص سوراخ دهانه رحم می شود.شیوع : 1/250(4%)علل : ناشناخته. علل احتمالی: سابقه جفت سر راهی، مولتی پاریتی، سن بالای مادر، اسکار رحمی ، جفت بزرگ،نقص در رشد ونمو عروق دیواره رحمعلایم : بی علامتی، خونریزی واژینال روشن و بدون درد با رحم نرم (شاه علامت)، سابقه خونریزی واژینال در ابتدای بارداری، داشتن مقاربت یا معاینه واژینال قبل از شروع خونریزی تشخیص قطعی : با سونوگرافیاقدام: اگر از قبل تشخیص داده شده است: - استراحت - اکسیژن، مایع درمانی وریدی، کنترل مداوم VSو FHR - انتقال به بیمارستانی با قابلیت جراحی درمان قطعی: سزاریننکته: انجام معاینه واژینال در این بیماران ممنوع است.

اسلاید 19:

اسلاید 20: بيماريهاي طبي داخليبارداري مي تواند سبب تشديد هيپرتانسيون، ديابت،دبيماري قلبي، تشنج و اختلالات عصبي عضلاني شود.هيپرتانسيونانواع در حاملگي: - پره اكلامپسي، اكلامپسي - فشارخون گذرا - فشارخون مزمن - پره اكلامپسي سوار شده بر روي فشارخون مزمن

اسلاید 21: پره اكلامپسي(مسموميت حاملگي)شايعترين هيپرتانسيون در بارداريشيوع: 5% بخصوص در خانمهاي شكم اول، سن نوجواني يا بالاي 35 سال، ديابتي ها، چندقلويي و سابقه پره اكلامپسيانواع: - خفيف: هيپرتانسيون + ادم + پروتئينوري - شديد: BP>160/110 + ادم منتشر، پروتئينوري شديد، سردرد، اختلال بينائي، ادم ريه، كاهش برون ده ادراري و ...تعريف هيپرتانسيون: افزايش فشارخون سيستول به ميزان حداقل 30 ميليمترجيوه و افزايش فشارخون دياستول به ميزان حداقل 15 ميليمترجيوه بيش از حد پايه كه حداقل دوبار به فاصله 6 ساعت گرفته شده (اگر فشارخون پايه را نداشتيم BP>140/90 به عنوان هيپرتانسيون در نظر گرفته مي شود)علت: ناشناخته. احتمالا وازواسپاسم غيرطبيعي عروق( هيپرتانسيون مادر، كاهش خونرساني جفتي، كاهش رشد جنين و هيپوكسي جنيني)خطرات: خونريزي مغزي، آمبولي ريه، دكولمان، DIC، نارسايي كليه

اسلاید 22:

اسلاید 23: اكلامپسيتعريف: تشنج + پره اكلامپسيتفاوت با صرع: در اكلامپسي ، ظاهر ادماتو و افزايش فشارخون شديد دارند اما در صرع ، سابقه تشنج قبلي دارند و از داروهاي ضدتشنج استفاده مي كنند.

اسلاید 24: فشارخون مزمنBP>140/90 كه قبل از هفته 20 حاملگي پديدار شود يا بعد از 42 روز از زايمان پابرجا بماند.علت : نامعلوم. هدف از درمان : پيشگيري از پره اكلامپسيپره اكلامپسي سوارشدهتبديل فشارخون مزمن به پره اكلامپسي و سپس اكلامپسيفشارخون گذراافزايش فشارخون گذرا طي زايمان يا 10 روز اول بعد از زايمان

اسلاید 25: اقدام در هيپرتانسيوناخذ شرح حال كامل و پرسيدن علائم پره اكلامپسي خفيف و شديدمعانه فيزيكي و بررسي ادم و رفلكسها و ...چكBP و FHRو PRمادردرمان قطعي: زايمان در پره اكلامپسي: حفظ آرامش مادر، چراغها خاموش، خوابيده به پهلوي چپ، راه وريدي با سرم نرمال سالين(يا رينگر لاكتات)، انتقال به يك مركز مجهز بدون آ‍ژير و آلارم و...، در صورت لزوم: تجويز هيدرالازين(آپرسولين) و سولفات منيزيم توسط پزشكدر اكلامپسي: دادن اكسيژن و بازنگهداشتن راه هوايي، تزريق دوز اوليه سولفات منيزيم( 2-5 گرم در 50-100 سي سي سرم و تزريق آهسته وريدي. اگر تشنج كنترل نشد: تزريق ديازپام يا ساير آرامبخشها + بررسي علائم دكولمان و ادم ريه و انتقال سريع به يك مرکز مجهز زنان و نوزادان

اسلاید 26: سندرم افت فشارخون در حالت خوابيده به پشتدر سه ماهه سوم و با علامت گيجي سر رخ مي دهد.اقدام: - سؤال در مورد اين پوزيشن، خونريزي و يا از دست دادن مايع- اگر علائم كاهش مايع(كاهش تروگور پوستي يا تشنگي) وجود دارد: دادن اكسي‍ژن و نرمال سالين وريدي- اگر علائم كاهش مايع وجود ندارد: پوزيشن خوابيده به پهلوي چپ و يا بالاتر بودن لگن راست- مانيتور قلبي مادر- چك تغببرات ارتوستاتيك: افت BPو افزايش PR در تغيير حالت از خوابيده به ايستاده

اسلاید 27: ديابتشيوع: 4%.علت: هورمونهاي بارداري و جفتياقدام:- انجام تست تحمل گلوكز در اولين ويزيت بارداري براي زنان پرخطر( چاقها، سن<35، هيپرتانسيون، سابقه فاميلي ديابت، سابقه نوزاد مرده)- آموزش درمان ديابت و رژيم غذايي و ورزش و چگونگي كنترل سطح قندخون و تزريق انسولين- پايش رشد جنين- شك به هيپوگليسمي در موارد: كاهش هشياري، گيجي، تاكيكاردي- اخذ شرح حال و بررسي علائم كتواسيدوز شامل: تهوع استفراغ، درد شكم، پرادراري، عفونت اخير- چك علائم حياتي مادر و FHR

اسلاید 28: درمان:در صورت قند خون <200 تزريق 1-2 ليتر كلريد سديم 0/9% (نرمال سالين). اگر زمان انتقال طولاني شد: تزريق انسولين رگولار توسط پزشكدر صورت قند خون>60 تزريق نرمال سالين و سپس 25-50 گرم دكستروز 50% وريدي در صورتيكه بيمار هشيار است: دادن آب پرتقال، مايعات شيرين يا شيريني هاي تجاري

اسلاید 29: انقباضات براكستون- هيكسبا شروع هفته 13، انقباضات متناوب رحمي شروع مي شود كه هم رحم را براي زايمان آماده مي كند و هم سبب تقويت گردش خون جفتي مي شود. با نزديك شدن به تاريخ EDC، اين انقباضات بيشتر شده (درد كاذب) و نهايتا به درد زايمان واقعي تبديل مي شود.افتراق درد كاذب و واقعي تنها از طريق معاينه وا‍ژينال و بررسي ديلاتاسيون (باز شدن سرويكس) و افاسمان(نازك و كوتاه شدن سرويكس) امكانپذير است. * تمامي بيماراني كه انقباض رحمي دارند براي ارزيابي بيشتر بايد به بيمارستان منتقل شوند.

اسلاید 30: زايمان زودرس(preterm labor)تعريف: زايمان قبل از 38 هفته كامل بارداري.اهميت: تمامي سيستمها بخصوص ريه ها نارسند. عليرغم پيشرفتهاي زياد در زمينه نارسي، هنوز هم عواقب آن مشكل سازند و گاهي تا پايان عمر باقي مي مانند.علل: 1- علل مادري: بيماريهاي قلبي عروقي، كليوي، فشارخون بالا، ديابت، جراحي شكم در بارداري، ناهنجاري رحم و سرويكس، عفونت، تروما بخصوص شكمي، سابقه زايمان زودرس، سيگار، كوكائين و ..2- علل جنيني: چندقلويي، پلي هيدرآمينوس، عفونت3- علل جفتي: دكولمان، جفت سر راهي

اسلاید 31: علايم: انقباضاتي كه هر 10 دقيقه يا زودتر رخ مي دهند، درد كرامپي زير شكم مثل درد قاعدگي، احساس فشار در لگن، كمردرد، تغيير ترشحات واژناقدام: - تعيين سن حاملگي- شرح حال: احساس زور زدن، آبريزش و...- لمس انقباضات و ثبت شدت(force/strenght)، مدت (duration) و فاصله آنها (interval/frequency)درمان: توقف زايمان زودرس(توكوليز)1- آرامبخشي بيمار: با مخدرها يا باربيتوراتها + استراحت2- مايع درماني وريدي: حدود يك ليتر مايع جهت مهار هورمون ADH3- داروهاي مقلد بتا: سولفات منيزيم، تربوتالين، ريتودرين، نيفديپين عوارض تاكيكاردي، طپش قلب و دردشكم + كورتيكواستروئيدها(دگزامتازون يا بتامتازون ) براي تكامل ريهنكته: * در صحنه توكوليز شامل 1و2 است. مورد 3 گاهي در زمان انتقال از يك مركز به مركز ديگر لازم است.** بيماراني كه دچار درد زايماني زودرس شده اند بايد بلافاصله منتقل شوند + كنترل دقيق و مداوم FHR و V.S مادر